无证行医的现场检查笔录样式（五篇模版）

第一篇：无证行医的现场检查笔录样式

无证行医的现场检查笔录样式(一)

 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：

 检查机关：检查时间 2002 年12 月13日 9时10分至10时 30 分

 检查地点：××市××路×号××

 卫生监督员出示证件后现场检查发现：



1、XX未取得《医疗机构执业许可证》从事内科诊疗活动（或xx正在为患者XX

做XX诊疗活动但未见到其《医疗机构执业许可证》）。



2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。



3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证

书》(据张三说他本人未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》)。



4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。



5、见有一个听诊器、一台血压计。



6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄*张照片存档）



7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：„„„



8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以

指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）**号。



9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。

 以下空白

 以上情况属实

被检查人签名：张三卫生监督员签名证件号

2002年12 月 13日年月日

无证行医卫生监督意见书样式

被监督人×××法定代表人/负责人×××

 地址灵宝市函谷路53号

 联系电话：0398-8858885

 监督意见：

 未取得《医疗机构执业许可证》不得开展诊疗活动。

 立即停止诊疗执业活动。

（以下空白)

灵宝市卫生

局（盖章）：

 被监督人签收：

年月日年月日

无证的行医人询问笔录样式

 被询问人：XXX 性别：男年龄：25岁，民族：汉族，身份证编号：XX，工作单位：

XXX，住址：××市××路×号，与被调查人的关系XXX：询问时间 ：2002年 12 月 13 日 13时 25 分至 14 时10分 询问地点：XXXX

 卫生监督员出示证件后询问，询问内容：

 告知：………

 答：听清楚了。

 问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。

 答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电

话：5678243，这家诊所是我开的。

 问：这家诊所开多久？有没有《医疗机构执业许可证》？

 答：我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。

 问：这家诊所共有几个人在给人看病？

 答：就我一个。

第二篇：医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

1、无证行医的现场检查笔录样式

被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：

检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时

分至

时 30 分

检查地点：××市××路×号×× 卫生监督员出示证件后现场检查发现：

1、未见有《医疗机构执业许可证》。

2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。

3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。

4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。

5、见有一个听诊器、一台血压计。

6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄*张照片存档）

7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：„„„

8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）**号。

9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以下空白 以上情况属实

被检查人签名：张三

卫生监督员签名

证件号

2002年12 月 13 日

****年**月**日

2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式

被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：

检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时

分至

时 30 分

检查地点：××市××路×号×× 卫生监督员出示证件后现场检查发现：

1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。

2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。见有妇科检查床1，妇科检查器械1包。

3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供《护士执业证书》，见有郑兰签字的注射单5张。

4、检查室有1台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1 本，里面记录有：检查日期2002/02/12---2002/12/13，共收费13467元。见有B超人员张良签名出具的B超告报单3张，病人名字是-------B 超人员现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。

9、办公室抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以上情况属实

被检查人签名：张三

卫生监督员签名

证件号

2002年12 月 13 日

****年**月**日

无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式

被询问人 性别：年龄：岁，民族：，身份证编号工作单位：，住址：××市××路×号，与被调查人的关系：

询问时间 2002 年 12 月 13 日 13 时 25 分至 14 时

分

询问地点：

卫生监督员出示证件后询问，询问内容：

告知：我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员，这是我们的工作证件（证件号：SD-Q070230016(C)、SD-Q070230138(A)）请你审查，今天对你行医的问题向你了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，你听清楚了吗? 答：听清楚了。

问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。

答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678243，这家诊所是我开的。

问：这家诊所开多久？有没有《医疗机构执业许可证》？ 答：我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。问：这家诊所共有几个人在给人看病？ 答：就我一个。

问：你有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》？哪个医学院校毕业的？ 答：我没有《医师资格证书》和《医师执业证书》，我是祖传行医的。问：这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的？他们分别被你诊断为什么并用什么药治疗？

答：是我看病的病人。李四是腹泻用庆大霉素治疗，王友是感冒用青霉素治疗。问：这32张处方都是你开出的吗？日期对不对？共收了多少钱？有没有给病人开发票或收据？平时有没有记账。

答：是我开的处方，日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记张，就是这本，但没有给病人开过发票或收据。以上笔录我看过属实！

签名和日期

被询问人签名：张三

卫生监督员签名

4、患者、患者家属的询问笔录样式

告知：„„„ 答：听清楚了。

问：请介绍你的个人情况及你来这家诊所的看病情况。

答：我叫李四，今年23岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678000，因为昨晚吃些土笋冻，今天肚子痛，就到这家老乡开的诊所来看病。

问：是谁给你看的病的？ 答：是这个人，叫张三。

问：他说你得了什么病？花了多少钱？

答：他说我胃肠炎要用抗菌素治疗，钱用没算。以上笔录我看过属实！签名和日期

5、医疗机构主要负责人的询问笔录样式

告知：„„„答：听清楚了。

问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。

答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678243，是这家门诊部的负责人，就是《医疗机构执业许可证》上写的负责人。

问：B 超人员郑良和妇科医师李红是你们何时开始聘用的？他们有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》。

答：是今年2月份聘用的，B 超人员郑良今年10月份才参加助理医师资格考试，成绩刚知道有通过分数线，妇科医师李红前天刚拿到《医师资格证书》，还没注册。

问：你们何时起开展B超诊断？何时起开展妇科诊疗活动的？ 答：都是今年2月份开始的。

问：你们《医疗机构执业许可证》上的诊疗科目只有内科和外科，有没有去申请开设B 超和妇科项目？

答：想去申请，但医生资格条件不够，所以还没去申请。

问：这本由B超人员张良签名登记的B超检查登记本，上面记载的检查日期和收费情况，请你看一下有没有错。答：我确认了，没错。

以上笔录我看过属实！签名和日期

第三篇：现场检查笔录范本

XX工商行政管理局 现 场 笔 录

时间：2012年1月5日9时30分至2012年1月5 日9时55分 地点：XXXX路XX号

检查人员： XXX 执法证件号码： XXXXXXX

检查人员： XXX 执法证件号码： XXXXXXX

当事人：

（个人）姓名：XXX

身份证（其他有效证件）号码： XXXXX

（单位）名称：

住所（住址）：

邮政编码：

联系电话：

见证人：

身份证（其他有效证件）号码：

单位或者住址：

邮政编码：

联系电话：

通知当事人到场情况：已通知当事人到场。

出示执法身份证件情况：已向当事人出示执法证件。

告知情况：已告知当事人有申请回避的权利和如是回答询问、提供证据、不得阻扰的义务。

如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况：已

当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有陈述权、申辩权、有权依法要求赔偿及申请行政复议或提起行政诉讼。

当事人的陈述和申辩：无

（续页）

检查情况：１、当事人经营场所位于XXXX乡XX路XX号，经营房屋X间，大约XX平方米。门口有“XXX超市”招牌一个。

2、现场有当事人XXX，消费者X名，正在选购商品。

3、屋内有货架X组，货架上摆放有XX、XX、XX等商品。当事人承认以上货品用于销售。

4、经营场所内未悬挂营业执照，检查人员要求当事人提供营业执照和相关许可证，当事人不能提供。

5、执法人员对现场进行了拍照。

6、执法人员依法对当事人正在销售的食品予以扣押，制

作并当场交付了实施行政强制措施通知书（XX工商强措字〔2012〕1号）和清单（第1号）。

以下空白

第四篇：现场(检查)笔录

现场（检查）笔录

共页 第页

被调（检）查人姓名：年龄：职业：

住址：

调（检）查单位名称：

地址：

被询问人姓名：性别：年龄：

调（检）查时间：年月日时

调（检）查地点：

调（检）查人员姓名：执法证件名称：

记录人：执法证件名称：

检查内容：

调（检）查记录 ：

被调（检）查人签名或盖章：

被调查人拒签事由：

调（检）查人签名或盖章：

见证人签名或盖章并注明其身份。

职务：分至时分执法证件号：执法证件号：年（可续页）

月日

说明：现场检查和制作现场检查笔录的要求：现场检查笔录的正文部分，除按照常规的要求制作外，对下列关系量罚的事项应当做到：（1）对当事人的资格、身份（如是否有法定的许可证、营业执照）要进行记录。（2）对正在现场进行作业的人数或者涉及的人员（如使用的未成年人），要进行清点，并询问、记录有关情况。(3)对违法的规模（如制假的设备数量）进行记录并拍照。（4）对违法涉及的证据（违法使用或者制作的光盘、书刊、信件、假烟、假酒等），要清点数量，记明名称、规格、包装、标识、质量、数量、形状、颜色、质地等，并拍照。（5）对执法人员制止后的情况（是否不听、是否仍在转移物品、是否对抗以及其他异常表现等）要加以记录。(6)依法采取的查封、扣押情况，也要记录。（7）涉嫌违法物品或者书刊要询问来源并记录。

思考：

1.现场检查笔录中是否记录采取的行政强制措施？程序是否合法，如何理解？

行政强制措施以“暂扣”为例，当场扣留用于违法活动的财物或取样作物证的，应列明物品的名称、规格、数量、状况，同时，还应填写扣留财物通知书或抽样取证记录送达当事人。指明要对实施的强制措施进行记录。采取扣留（封存）措施应当注明经本局局长批准，填写“行政处罚有关事项审批表”，在局领导签署批准意见后，才能实施。指明书面审批后，才能实施。

2.如何做好现场检查？如何解决现场检查时间性强、客观性强、干预性强的特性？ 执法实践证明，遵循现场检查的基本要求，有效地组织实施现场检查，可以达到预期的效果。相反，失败的现场检查，可能导致执法机关承担相关法律责任。

一、依法实施现场检查工作现场检查必须依照法律法规授权和法定程序进行，必须有一定的事实依据和相关授权的法律依据，并经办案单位负责人批准。如检查时，执法人员应有２人以上，出示证件，表明身份，向当事人交待其权利义务，制作的笔录、依法提取的证据须经当事人确认签名，扣留财物应出具通知书及清单，注意文明执法等等。只有依法检查，才能确保检查工作及提取的证据合法、有效。

注意两个事项：

一做好现场检查的组织实施工作

１．精密策划。实施检查之前，办案单位应尽量收集情况，做好案情分析。根据具体案件的难易程度，预测、设定工作方案，明确现场指挥员，出发前，要让参加检查的人员熟悉案情，明确本次检查的预期目标，以及每一位参检人员进入现场后的具体位置、任务。对于何时，哪条道路，哪道门进入现场，谁做检查笔录，谁控制重要现场、财物，谁负责对当事人进行教育谈话等等，均应作精心安排。同时，要有几套方案对付可能出现的问题。对规模大、情况复杂的现场或夜间行动，应尽量请公安机关派警力协助。实践证明，只有事前搞好策划，才能临阵不乱，取得预期效果。

２．配合协作。执法人员按预定方案进入现场后，要做到既分工又协作，同心协力地在现场指挥员的组织下，围绕总目标，集中精力，抓紧时间，首先控制现场的人、财、物不走失，然后分头定位检查取证。现场情况千变万化，指挥人员要使自己处于核心机动位置，充分掌握现场情况，灵活调动人员，控制工作进度，尽力以速战速结的方式达到预期目标。

３．重点抓证据。由于现场检查中所取得的证据可靠程度高，因此执法人员在检查中要重点抓好证据收集。检查时，要通过询问、查看、清理，细心收集和控制住现场证据，并须不断地运用已发现的证据，再发掘新证据及涉案财物。与此同时，必须制作好现场检查笔录，以固定现场违法事实。此外，还应当做好对涉案财物的登记保存或封存扣留，以避免危害后果的延续。总之，现场检查是收集证据的重要措施，办案人员必须抓住这一机会把该取的证据尽量取到手，为办案工作的一一步开展打好基础。

二做好对当事人的思想教育工作，防止意外事故

1．执法人员一旦进入检查现场接触当事人，就应当由专人负责，耐心地做好工作，尽量消除当事人的抵触情绪，尤其要避免其别有用心地煽动不明真像的人围攻检查人员。要针对现场事实，依据国家法律法规，指出其违法行为的危害性及所要承担的法律责任，进而指明前途，促其知错改过，配合检查，提供情况和证据。

2．对执法人员制作的现场检查笔录以及收集的证据，要求当事人必须确认签名。对检查时间长，又有条件的现场，可以抓紧时间对当事人或其他现场人员作询问笔录，以固定其陈述的事实。

第五篇：现场检查笔录范本

工商行政管理局现场笔录

时间：2012年1月5日9时30分至2012年1月5 日9时55分 地点：XXXX路XX号

检查人员：XXX执法证件号码： XXXXXXX

检查人员：XXX执法证件号码： XXXXXXX

当事人：

（个人）姓名：XXX

身份证（其他有效证件）号码：XXXXX

（单位）名称：

住所（住址）：

邮政编码：联系电话：

见证人：

身份证（其他有效证件）号码：

单位或者住址：

邮政编码：联系电话： 通知当事人到场情况：已通知当事人到场。出示执法身份证件情况：已向当事人出示执法证件。告知情况：已告知当事人有申请回避的权利和如是回答询问、提供证据、不得阻扰的义务。

如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况：已当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有陈述权、申辩权、有权依法要求赔偿及申请行政复议或提起行政诉讼。

当事人的陈述和申辩：无

（续页）

检查情况：１、当事人经营场所位于XXXX乡XX路XX号，经营房屋X间，大约XX平方米。门口有“XXX超市”招牌一个。

2、现场有当事人XXX，消费者X名，正在选购商品。

3、屋内有货架X组，货架上摆放有XX、XX、XX等商品。当事人承认以上货品用于销售。

4、经营场所内未悬挂营业执照，检查人员要求当事人提供营业执照和相关许可证，当事人不能提供。

5、执法人员对现场进行了拍照。

6、执法人员依法对当事人正在销售的食品予以扣押，制 作并当场交付了实施行政强制措施通知书（XX工商强措字„2012‟1号）和清单（第1号）。以下空白