胸主动脉夹层动脉瘤破裂误诊误治1例分析

第一篇：胸主动脉夹层动脉瘤破裂误诊误治1例分析

【关键词】夹层动脉瘤；误诊误治；医疗纠纷

【中图分类号】r654。3；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主动脉夹层动脉瘤破裂临床上极为少见，容易误诊

误治，又因病情进展迅猛，极易导致病人在未诊断清楚前死

亡。本文报道一例胸主动脉夹层动脉瘤

破裂的患者，因医

院错误的诊治，在未查清病因前连续使用强痛定，导致患者

死亡的案例，并就医疗过失要点进行讨论。

案情简介

2002年某月上午9时许，某县妇女刘某无任何诱因突

然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，立即到当地乡镇医院

就诊，接诊医院大夫见病情严重，当即建议转往上级医院就

诊。并于当日13时被送往某市一退休中医开办的脑病专

科医院，接诊者为该退休中医。在b超、胸腹联透、头颅

ct、心电图等辅助检查未见异常的情况下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痉止痛无效的情况下，肌注强痛定，病人症状缓解。当日晚上12时许，患者再次

出现剧痛，值班大夫(该院聘某卫校毕业生，无行医执业证)

下医嘱，肌注强痛定i00 mg，病人症状缓解。并嘱患者及家

属等天亮上班再行处理。以后分别于凌晨4点、5点又两次

肌注强痛定各i00 nag，让病人坚持一下，等天亮8点上班来

人再说。6时家属发现病人脸色不对，急叫值班医生，经抢

救无效病人死亡。病人住院到死亡历时l8个小时左右。

病历资料摘录：2002年某月某日9时，患者无任何诱因

突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，不缓解，随后出现

上腹部疼痛(疼痛性质患者描述不清)。立即就诊于某乡镇

医院，建议转院治疗，遂转入我院治疗。患者发病以来精神

差，未进饮食，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。查体：一般情

况差，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。查体尚合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿

大，头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等

大等圆，光反射灵敏，耳鼻口未见异常，颈软无抵抗，甲状腺

不大，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软。

上腹部压痛(+)，反跳痛(一)，叩诊呈鼓音。移动性浊音

(一)，肠鸣音弱，脊柱四肢未见异常，生理反射存在。病理反

射未引出。辅助检查：腹部b超：未见异常；胸腹联透：未见

异常；头颅ct：未见异常；wbc：9．7×i0 ／l：心电图示：正

常心电图。鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孑l，多有消化道溃

疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直，肝浊音区

消失，x线腹透膈下游离气体，本患者不考虑此病；急性肠

梗阻，有阵发性绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音。便秘和不能

排气，x线平片示肠梗阻征象，本例可排除此病。治疗计

划：(i)内科疾病护理常规，i级护理；(2)解痉镇痛；(3)抗

炎、补液；(4)xf症支持处理。

法医检验所见：死者女性。双瞳等大等圆，口鼻内无异

物，头面部未见损伤。右手背及左右肘部可见注射针眼及

周围青紫，体表未检见其他损伤。剖检胸设腔：腹腔内脏器

位置正常，未见有损伤、出血。左胸腔内可见淡红色血水。

深层有大量凝血块，共计约i i00 ml，左肺萎陷缩小。纵隔

上方呈青紫色，略增宽。心包内未见出血。主动脉根部浆

膜下可见青紫出血，与纵隔内出血相连。将纵隔心肺及主

动脉胸段全部取出，纵向切开主动脉各段至根部，按血流方

向剖开心脏，心脏结构未见异常，主动脉内壁未见明显异

常。纵隔上段内可见大量积血。以主动脉弓后方为集中，全部组织固定送病理检验。病理检验报告：(i)胸主动脉壁

内可见小钙化灶，肌层与外膜间可见大量出血(夹层动脉

瘤)；(2)左肺充血、水肿伴弥漫性代偿性肺气肿；(3)心肌细

胞部分代偿性肥大伴水肿。根据尸检及病理检验所见，说

明死者生前患有主动脉夹层动脉瘤，系因夹层动脉瘤破裂

引起纵隔出血、胸腔积血致失血性休克呼吸功能障碍而死

亡。

讨论

一、医疗机构未能有效履行转院义务

转院条件：(i)患者的疾病属于医生专门领域之外：(2)

医生对患者的诊疗能力不充分或不具备；(3)转院对患者将

发生非常明显的改善效果；(4)转院在可能运送的距离之

内；(5)经患者同意；(6)具备安全转院的条件。本例证实患

者为胸主动脉夹层动脉瘤，从急诊病情特点来看。在乡镇医

院无法医治的情况下，转入上级医院是明智之举。但是乡

第二篇：胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状祝贺语

急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10

~

2，62%

~

91%死于发病后1周。

1夹层动脉瘤的主要病生理特点

主动脉夹层动脉瘤，也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原

因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥

离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有

内膜破裂而是中层出血形成夹层。

主动脉夹层形成的原因很多，动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏

综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主

动脉中层和平滑肌的改变。

在临床病例中，西方国家以高血压为主，既往认为国内病例青壮年多为先天性

中层发育不良如马凡氏综合症等，但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增

高。

动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层是夹层动脉

瘤发病的病理过程。动脉内膜的撕裂多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部，即

左锁骨下动脉开口远侧。撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。内膜一旦撕裂，由于

血流的顺向和逆向冲击，剥离范围会逐渐增大，对高血压患者则更为危险，管壁剥

离血肿蔓延多在内膜与中层的内1/3和外1/3之间发展，使内膜撕裂深达中层，并常

止于中层的1/3，夹层血肿顺行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包导致猝死或心包填

塞致死，或破入主动脉内出现第二个开口，形成主动脉内的假腔流道。

主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤，无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。

主动脉起自主动脉环，沿脊柱偏后，上升部称升主动脉，至右无名动脉分支横

行至锁骨下动脉，称主动脉弓，此后沿脊柱左侧下行称降主动脉，穿过膈肌进入腹

部称腹主动脉，直达左右髂动脉分支。主动脉弓部重要分支的头、颈动脉供应两上

肢及颅脑部的血流，以无名动脉和左锁骨下动脉为标志又分为右弓和左弓。降主动

脉有多个分支，供应脊髓的血液。腹主动脉是腹腔许多脏器血供的分支主干，如左

右肾动脉、肝、脾及肠系膜上动脉等。了解主动脉解剖对于认识和理解夹层动脉瘤的选择治疗极其重要。

夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法，1955年DeBakey将

其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉

可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂

口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉

远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb。Miller等在临

床实践中根据手术需要将夹层动脉瘤分为Stanford

A、B两型，A型包括DeBekay

I、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡

部而向胸主动脉以下蔓延者。

2胸主动脉夹层动脉瘤的诊断

早年对于夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，因而诊出率不高，常

易与急性心梗相混淆。随着对心血管病认识的加深，医务工作者对急性夹层动脉瘤的认识水平不断提高，无创性检查技术不断发展，其诊出率提高，使大部分病人得

到早期诊断。

2.1夹层动脉瘤急性期临床表现

突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦

虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出

现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层

剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。

当DeBekay

I、II型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收

缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等

。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时

可迅速发生心包填塞，导致猝死。当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出

现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉

弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋

间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受

损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。

胸主动脉夹层动脉瘤的体征与实验室检查，除外出现上述合并症一般无特异。

目前已有多种无创性检查应用于临床，可以准确地诊断夹层动脉瘤。

2.2实验室检查

大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现

白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。

2.3影像学检查

2.3.1超声心动图

该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示

出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能

显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动

脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声

心动图（TEE）诊断主动脉夹层动

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脉瘤［2］。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，T

EE的敏感性可以高达78.3%

~

98%，特异性为63%

~

96%。但对远端降主动脉瘤的敏

感性则大为降低，仅为40%左右［3］。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内

血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受

到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹

主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳。

2.3.2X线

胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸

主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在透视下显示扩张性搏动。

2.3.3CT

CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。近年应用超高速CT和螺

旋CT用于诊断胸主动脉瘤，进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻，清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动

脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断

敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主

要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返

流也不能作出判定［4］。

2.3.4核磁共振

该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统

核磁共振（MRI）采用心电门控自旋回波T1加权像，多平面多相位成像。但由于患

者呼吸活动的影响，图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术，克服了以上

缺点，有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。

研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回

波（HASTE）以及三维小角度激发快速梯度回波序列（3D

CE

MRAD）等方法对主动

脉疾病实施快速诊断［5］。Rrata等报告应用非加强影像技术，依靠三维快速自旋

回声技术检查主动脉夹层，结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现［6］。因

而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。

必要时可采用有创检查，如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。

如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行

区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠

脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性，因此近年该检查在临床上的使用率有所下

降，但对于存在主动脉分支闭塞的患者，该检查能够提供有价值的信息。

3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择

对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下

采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿

排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压

mmHg

。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需

要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心

腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不

全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考

第三篇：外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

【关键词】外伤；误诊；误治；医疗纠纷

【中图分类号】d919．4；r6

41【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0087—0

2外伤后又有诊治失误的医疗纠纷案例是法医学鉴定、医疗

事故鉴定及审判或调处的一大难点和重点。现报告5例，并就

其误诊误治的原因、事故责任等进

行简要分析。

案 例

【案例1】 某男，31岁，农民。某日下午2时30分横穿马路

时被微型面包车撞伤，当时无昏迷，诉左胸部疼痛，送某医院就

诊，透视未见异常，被给活血化瘀药物治疗；5时17分，仍觉不

适，左腹疼痛，再次就诊，拍胸片未见异常。开药后让其回家休

息。当晚睡觉时反复翻动，并发出哼声。5日晨5时许，同房间

民工发现其死亡。尸检见左肘关节有4 cm×2 cm创口；左第10、11肋腋前线处肋间肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔积血及凝血

块共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皱缩，脏面有5处破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其间有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

块，小者1．3 cm×1．7 cm。镜检见脾重度贫血，多发性小血肿形

成，周围有较多的中性粒细胞反应性浸润；未见细小动脉硬化、血管畸形、寄生虫病等病变。病理诊断：左肘关节皮肤裂创；左

第10、11肋腋前线处肋间肌出血：腹腔积血及凝血块2 500 ml；

脾破裂出血并多发性小血肿形成。鉴定结论为外伤性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40岁，个体屠夫。某日晨3时骑自行车摔

倒时被车把顶伤左上腹部，当时感腹痛，到某市医院就诊，经对

症处理后嘱回家休息，不适随诊。因症状无好转，于当天上午复

诊，b超示脾破裂、腹腔积液。即被收入院，并于下午1时行剖腹

探查术，术中见腹腔积血2 000 ml、脾破裂，行脾切除术。手术经

过顺利。但术后血压逐渐下降，抢救无效于晚上9时死亡。尸

检见尸体呈贫血貌，腹腔内有血性液体2 500 ml，脾窝处有凝血

块500 ml，各器官贫血。鉴定为急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53岁，保卫干部。某月9日在办公室上班

时被人刺伤右手和右上腹部。急送某医院，诊断为右前臂贯通

创、右上腹部刺创、急性失血性休克，给予清创缝合，保守治疗6

天后，于14日再行剖腹探查术。术中见肝右叶、结肠肝曲破裂。

并有腹膜炎，行结肠修补术。但术后持续昏迷，病情日渐恶化，抢救无效于24日死亡。尸检见腹膜、肠系膜、腹腔器官之被膜

有较多的炎性渗出物和脓苔样物附着，并有急性脾炎、支气管肺

炎、肺曲菌病和肺小脓肿形成。鉴定为外伤致腹壁贯通创、肝右

叶、结肠肝曲破裂后。发生急性弥漫性腹膜炎，致脓毒血症和多

器官感染，终因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36岁，小学教师。某月23日晚11时许在街道天桥行走时被人误刺前额及胸背部，被急送某医院，检查见

前额有一2．5 cm皮肤创口，深达颅骨；右肩胛部有5 em创口，与

右胸腔相通；血压50／30 mmhg。经清创缝合后急行开胸探查

术、右上肺叶修补术，并以“右上肺裂伤、开放性血气胸、失血性

休克、头皮裂伤”收入院。手术顺利，但术后病情不稳。24日出现

癫痫样大发作一次，时诉头痛、胸闷，被诊断为外伤性癫痫。28

日开始出现精神症状，29日神志不清，四肢持续抽动，抢救无效

于30日凌晨3时40分死亡。尸检见前额部创口穿破颅骨、硬脑

膜至右额极，其脑组织创口长1．4 cm，深1．6 citi，创内有小凝血

块，周边脑组织点状出血；脑底有较多黄白色粘稠的脓液约20

ml；镜检见蛛网膜下腔有大量以中性粒细胞为主的炎性渗出物

聚积，亦见纤维素渗出，脑实质淤血、水肿，围血管性浸润多见。

右肺表面有少量黄白色渗出物附着。下叶后侧面有一长1．6 cm、深1．4 cm的创口。病理诊断：开放性颅脑损伤，前额部颅骨贯通

创，右额极脑组织刺创，并发急性化脓性脑膜炎，脑淤血水肿；右

背部胸壁贯通创，右肺下叶刺创并发化脓性纤维素性胸膜炎，融

合性支气管肺炎，肺淤血、水肿；右心室及室间隔心内膜下条纹

状出血；门脉性肝硬变，肝细胞灶性坏死；肾淤血；脾淤血。鉴定

为开放性颅脑损伤(刺创)致严重颅内感染，又并发全身感染而

死于中枢性呼吸循环衰竭。

【案例5】 某女，42岁，下岗工人。某年10月29日不慎在家中从2楼摔下，当即感腰痛、双下肢

无力，但活动尚可，在当地

医院被对症处理后，于11月1日到某市医院就诊，ct检查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后术前检查见腰痛，双下肢

无力，活动障碍，大小便功能障碍。13日上午在全麻下行ll椎

板减压、脊髓探查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术。术中见u

水平硬脊膜破裂，神经纤维外露，椎体后

下缘压迫明显。术后行

常规抗炎、康复治疗。24日出现腹泻、大小便失禁，经内科会诊

为肠炎，予对症治疗。26日下午5时许，患者突发精神差，口唇

发绀，血压未测及。急请内、外科会诊，考虑为休克，原因待查，给以吸氧、心电监护及对症治疗；晚6时10分呕吐胃内容物一

次；8时40分在行右下肢静脉切开术中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，抢救无效，于9时死亡。11月7日血常规：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常规无特殊。11月26日血常规：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化检查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸检见双上肢有8处注射针

眼；右内踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一长16．5 cm 条状

手术切口，缝合20针。右大腿根部有两处疤痕，大者2．5 cm×

2cm。颈胸段脊柱未见异常。第一腰椎上下有两对螺钉钢条固

定，周围无出血或血肿；骨折相应处硬脊膜有一条2．3 cm 长裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及镜检未见损伤。胃和小

肠肉眼观及镜检未见明显异常。结肠重度水肿．肠壁增厚，粘膜

面可见大小不等的小溃疡和出血点，以乙状结肠和横结肠为重。

镜检见乙状结肠部分粘膜坏死脱落，溃疡形成，部分粘膜面有较

多的纤维素和炎性细胞渗出，粘膜下层重度水肿，肠壁各层均见

较多以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，以粘膜下层为重；其他结

肠均有类似病变，但程度较轻。病理诊断：l1椎板减压、脊髓探

查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术后；急性重症溃疡性结肠

炎，并发轻度腹膜炎；腹腔积液900 ml、胸腔积液500 ml；肝细胞

轻度水变性、脂肪变性并轻度出血坏死；急性脾炎；肾淤血，近曲

小管上皮细胞轻度水变性；脑轻度淤血，水肿；二尖瓣轻度狭窄，心肌间质轻度淤血；肾上腺皮质细胞脂质重度缺失，散在小灶性

出血坏死。鉴定排除手术失误致死的可能，为患急性重症溃疡

性结肠炎，并发感染中毒性休克而死亡。

讨 论

一、外伤后误诊的原因

外伤在临床上和日常生活中很常见，但由于外伤发生的原

因、地点和受伤的部位、数目及其程度不同，因而对伤者的影响

和危害性明显不同。作为临床医生，既要掌握外伤的一般知识

和规律，又要对每例外伤的特殊性有所认识和重视。因此检查

外伤既要全面，又必须有重点。外伤后误诊的主要原因，一是检

查不全面而漏诊。检查时只注意某一部位或某一方面而忽视了

另一(些)部位或方面。如例1是因车祸受伤，本应考虑到损伤的严重性。但医生根据伤者胸痛的自诉，仅对胸部作胸透检查；

当再次就诊时又只作胸部拍片，而未对腹部做进一步的检查。

使脾破裂、腹腔积血这样常见而重要的损伤没有及时被发现而

贻误救治时机。二是检查不全面彻底而误诊。只对伤者做一般

检查，而未认真深入检查，直至明确诊断。如例3的右上腹被刺

伤后只作一般的外表检查，虽然试探了创腔，但不准确，没有探

明是贯通创，更未发现肝右叶和结肠肝曲破裂，故未手术治疗。

例4在治疗了胸部损伤，出现头疼、抽搐后，未对头部进行详细

检查而误诊为外伤性癫痫，因而未能对症治疗。

二、外伤后误治的原因

一是因误诊而误治，如上述例1因未发现脾破裂、腹腔积血

而没有对其进行手术处理；例3因没有查明贯通创并有肝、结肠

破裂而误认为仅是一般的外表损伤，故未及时手术处理肝和结

肠破裂。

二是只治疗某一方面而忽视了其他方面，或者说只治疗其

一而不及其他。如例4的头、胸部均被刺伤，虽然当时必须紧急

处理胸部，但理应继续对头部损伤进行检查和处理，但从入院至

出现明显神经系统症状、体征时，甚至到死亡前均未进一步检查

和治疗头部损伤及颅内感染，而误诊为外伤性癫痫，失去了最后的抢救良机。本例两处创伤仅注意其一，而忽视了对另一创伤

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)的检查处理，是其发生误诊误治的主要原因。例5腰椎骨折的诊断和手术无误，但却忽视了疾病因素，特别是出现了与其损伤

无关的肠道症状后，也未及时检查，进行相应处理，从而错过了

治疗、抢救时机。本例进一步说明，外科医生不仅仅要做好外科的本职工作，还应时刻注意非外科疾病的检查、诊断和治疗。

三是外科手术本身的失误，此或是手术时损伤有关器官、组

织和血管，抑或对手术应该进行处理而未作及时有效的处理。

如例2在明确脾破裂、腹腔积血行剖腹探查、脾切除术后，当天

发生腹腔内急性失血性休克死亡。特别是当该病人术后血压持

续下降、未能有效控制时，没有对腹部及手术情况及时检查和处

理，仅靠输血、输液无力挽救其生命。因此，外科医生对病人术

后的观察、处理极为重要。

四是手术时机选择不当，有时可能无须手术，有时可能因手

术过晚而错失抢救时机。如例3在开始尚未发现腹壁有贯通

创，暂时保守治疗尚可。但后来出现明显的腹膜刺激症。本应及

时手术而未行手术治疗，从而错过了最后抢救时机。到伤后第6

天再行剖腹探查则为时已晚，故手术后持续昏迷直至死亡。如

果在受伤当天发现肝和结肠破裂并进行手术修补，完全有可能

治愈。这说明临床医生把握手术时机的重要性。

三、事故责任分析

本文5例均是外伤后住院期间发生死亡，且5例均进行了手

术治疗。虽然都有外伤在前，每例情况又各不相同，但综合分析

医疗机构都应负不同程度的责任。

例1虽然是车祸在先，但主要损伤是脾破裂出血。由于医

务人员未检查、发现并及时处理较易救治的损伤，终因急性失血

性休克而死亡。应负部分责任。

例2在骑自行车摔倒时被车把顶伤右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除术后，仍因腹腔内持续出血致急性失

血性休克死亡。应负大部分责任。

例3在办公室被他人刺伤右上腹部入院后未检查出是腹壁

贯通创、肝和结肠破裂，给予保守治疗，甚至在出现手术指征后

也未进行手术处理，而发生急性弥漫性腹膜炎，进一步发展为脓

毒血症和全身多器官感染而死亡。应负部分责任。

例4被人误刺头和胸部，医院仅对胸部做了处理而未对头

部损伤做进一步的检查、处理，最后因开放性颅脑损伤致严重颅

内感染，又并发全身感染而死于中枢性呼吸循环衰竭。可见院

方也应负部分责任。

例5的发病虽然与医院的诊治无直接关系，但作为急性肠

炎这样的疾病最后因未发现和及时有效治疗而死于中毒性休

克，也与院方治疗失误有一定的关系，故应负小部分责任。

四、检验鉴定时的注意事项

外伤后发生的死亡，虽然外伤是因，但并非伤后必然死亡。

由于医院误诊误治，使本可得到及时有效的救治而失去或延误

了抢救时机，最终发生死亡。因此，要查明死因和相关责任，首

先必须全面系统地进行尸检，查清损伤和疾病情况及其因果关

系。鉴定时，不能因外伤在先而开脱院方的责任，也不能因有一

定的诊治失误而将责任全部推向医院。要判明诊疗措施是否得

当，认真仔细地分析损伤和误诊误治对机体的影响及其在死亡

中所起的作用，保护医患双方的合法权益，从而为正确调处和审

判这类案件提供客观、公正、实事求是的科学依据。

(收稿：2003一o9—12)