消化内镜检查知情同意书（xiexiebang推荐）

第一篇：消化内镜检查知情同意书（xiexiebang推荐）

消化内镜检查知情同意书

姓名性别年龄科室床号住院号

一、诊断：

二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：

三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻

四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：

1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；

2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；

3．喉头痉挛，导致呼吸困难；

4．颞下颌关节脱位；

5．检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；

6．因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气

肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；

7．感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；

8．肠系膜撕裂；

9．术中损伤神经、血管及邻近器官；

10．过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；

ll.所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；

12.检查失败可能；

13．其他不可预料的并发症。

告知医师年月日

基于上述情况，我（填同意或不同意）实施该项检查。

忠者或家属签名：与患者关系：

年月日

第二篇：电子纤维支气管镜检查知情同意书

麦盖提县人民医院

电子纤维支气管镜检查知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

岁 科室：

病历号：

诊断：

电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，也已证实它有很高的安全性，但实际操作过程中可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍：

1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。

2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：

①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡； ③感染； ④术后发热；

⑤周围组织或脏器损伤、气胸；

⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风；

⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息； ⑧返流或误吸导致死亡；

⑨其他难以预料的并发症与意外。

一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。

是否同意＿＿＿＿

签名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

3、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。病人中有痰中带血，很少有大量咯血。大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿

签名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！

医师签名：

日期：

****年**月**日

第三篇：纤维支气管镜检查及治疗知情同意书

新 疆 生 产 建 设 兵 团 医 院

纤维支气管镜检查及治疗知情同意书

姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床

住院号/门诊号：ID号：

诊断：

拟定检查、治疗：

纤维支气管镜检查及治疗

麻醉方式：局麻

纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者

治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：

1．麻醉药物过敏所出现的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能

窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。

4．纵膈气肿、气胸。

5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。

6．其他目前医学无法解释的并发症。

您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。在您充分理解以后，你可自

主决定是否接受检查、治疗。请在本文上写明意见并签名。

患者选择意见：

患者（代理人）签名：医师签名：

与患者关系 ：

2013年4月13日2013年4月13日

BYY-038本文书经签名后生效，存病历。

第四篇：消化内镜相关制度

消化内镜相关制度

一、消化内镜室感染管理制度

一、内镜室布局合理，设立病人候诊区、诊疗区、清洗消毒室、内镜储藏室等；内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行；清洗消毒室应当保证通风良好。

二、内镜室建筑面积应当与医院的规模功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米；不同内镜的诊疗工作应当分室进行；清洁消毒应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

三、根据工作需要，配备相应内镜、附件数量及清洗消毒设备，保证所用器械与使用前达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。

四、使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。

五、内镜及附件清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：

1.凡进入人体无菌组织器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入皮损皮肤、粘膜接触的内镜。如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等应当达到高水平消毒，弯盘一人一用消毒。

2、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒或灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。

3、采用化学消毒剂经浸泡灭菌的环境，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按照无菌储存，储镜柜内表面或者镜房墙内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

4、禁止使用非流动水对内镜清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004)的规定。

5、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂侵泡消毒30分钟，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

6、每日诊疗工作开始前，必须对每日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净，干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。

7、操作和清洗内窥镜时应穿防渗漏工作外衣，戴橡胶手套、口罩帽子，有条件应配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

8、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

六、使用中消毒剂浓度应每日定时消毒监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物监测，保证消毒效果并有记录。

七、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。

八、医疗废物处置，按照《医疗废物管理制度》执行。

二、胃镜室的消毒隔离制度

1、分室明确，布局人物流向要合理。

2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

3、活检钳要一人一用灭菌。

4、一次性活检钳严禁重复使用。

5、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器械及物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。

6、内窥镜可选用2%戊二醛侵泡消毒或灭菌，并每日监测其浓度。

7、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌高校、中校等消毒剂。使用化学消毒剂必须了解其性能、作用、使用方法。影响灭菌或消毒效果的因素配置时的有效浓度等。

8、更换灭菌剂时，必须对用于侵泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

三、消化内镜室质量与安全管理制度

一、标准：

1、诊疗操作按照相关消化内镜及时操作规范和流程执行。

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

二、措施：

1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要 的准备（如心理、胃肠道等等）。

2、每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶铣槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。接污袋、口垫等用具应为一次性，一人一用。每天监测使用消毒剂的有效浓度，每季度进行生物学监测并记录。

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报相关部门和领导后进行。

5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、消化内镜室安全管理制度

一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心。

二、严格执行操作规范流程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度。

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期检测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。

第五篇：气管镜知情同意书

支气管镜检查与治疗知情同意书

检查（操作）目的：

口 明确诊断（支气管灌洗、刷检、活检、支气管镜下肺活检、经支气管镜下针吸活检等）口 介入治疗（球囊扩张、电凝、冷冻、支架置入术、电圈套、气道封堵治疗等）支气管镜检查和治疗是呼吸系统的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜诊疗时可能出现主要并发症和意外情况：

⑴麻醉意外

⑵反射性呼吸、心跳骤停

⑶上呼吸道及口腔损伤（疼痛、出血、感染，牙齿及唇部损伤等），喉痉挛或喉头水肿

⑷气道损伤甚至破裂，气道内大出血、窒息，感染及气道失火

⑸心律失常、血压波动、脑血管意外、休克

⑹气胸、纵隔气肿、皮下气肿

⑺支架置入可能造成支架移位、破裂及支架取出困难(8)恶心、呕吐、误吸

(9)检查失败或检查结果阴性

(10)其他_______________

若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。

医师签字

患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。因病情需要，我同意施行支气管镜检查（或治疗），并承担相应风险。

上述谈话记录，如与事实无误请患者（受委托人）阅读后签名。本谈话记录经医患双方签字后生效。

患者本人签名

： __________________ 或委托人签名

：

_________________

与患者的关系：

****年**月**日