SCFY-QR-GN-016A超声产前检查知情同意书

第一篇：SCFY-QR-GN-016A超声产前检查知情同意书

产前超声检查知情同意书

请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。

2、产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6周NT超声检查）、中晚孕期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级及有限产科超声检查），各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样。早孕（普通超声检查），是指早孕期间的普通超声检查，分为经腹（TAS）及经阴道(TVS)检查两种情况，后者效果优于前者；胎儿（11-13周超声检查），主要用于测量NT等，评估胎儿染色体异常的风险，筛查早期畸形。胎儿（Ⅰ级检查），是对胎儿大小, 胎位, 胎盘等进行简单检查，不对胎儿结构畸形进行筛查；胎儿（Ⅱ级检查），是对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形（包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良）进行筛查，用彩超检查，同时测量脐血流指数，观察胎盘、羊水；胎儿（Ⅲ级检查），是对胎儿主要解剖结构（包括胎儿心脏）进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查，同时详细观察脐带、羊水，是最全面的检查，用高档彩超检查；胎儿（Ⅳ级检查），是在具有产箭诊断资质的机构，由具有产前超声诊断资质的医生在Ⅲ级产科超声检查基础上，用高档彩超检查，主要针对产前超声筛查发现或怀疑的胎儿异常以及具有胎儿异常高危因素的孕妇进行诊断性检查，包括系统产前诊断（除外胎儿心脏部分）及胎儿超声心动图检查；胎儿（有限检查），主要针对床旁急诊或复查病例，针对临床急切需要了解的某些内容及短期可能变化的内容进行检查；胎儿（脐血流）是利用彩超测量脐血流指数，反映脐儿宫内安危状况；胎儿（生物物理评分），也反映胎儿宫内安危状况。

3、早孕（普通超声检查）的检查时间是14孕周以前，以经阴道彩超检查效果最好。胎儿（11-13

+6+6+6周超声检查）的检查时间严格控制地11-13孕周,以CRL为准，用高档彩超经腹检查。胎儿（Ⅰ级检查）的检查时间是14孕周~出生前。胎儿（Ⅱ级检查、Ⅲ级检查、Ⅳ级检查）的检查时间是18孕周~出生前，但以20~24周为最佳检查时间。目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的3次超声检查时机是11～13+6孕、20～24孕周、30～34孕周。请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查时机及类型。

4、卫生部《产前诊断管理办法》规定：根据目前超声技术水平，妊娠16周～ 24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。

5、“围生医学”是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级产

科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。这就是超声检查的局限性。

6、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。

7、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

8、目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全性标准进行。

9、签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。

告之医生签字：

受检孕妇签字：

日期：年月日

第二篇：妇幼保健院产前检查知情同意书[范文模版]

万全县妇幼保健院产前检查知情同意书

1、超声是一种无创伤的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限

性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意

见不等于病理学诊断。

3、超声检查受被检查者各种因素、以及胎儿体积、羊水、胎儿骨

骼声影等多种因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显象也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

4、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度

时，有可能不为超声所显示，胎儿畸形和胚胎发育一样。随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之出现或增大。

5、系统筛查胎儿畸形的时间为18-24周，不是每次检查的目的都

是检查胎儿畸形，而很多时候是检查生长发育。

6、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎

儿畸形，即诊断符合率不能达到100%。

7、超声检出意见仅供临床参考。

8、早孕检查，因受怀孕时间及检查时间所限，部分检查后几天甚

至几周出现宫外孕。

9、为进一步提高诊断率，要求接受检查者到上级医院进一步治疗。

10、接受检查者、家属对以上表示完全理解，并愿意接受检查请孕

妇本人或家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年月日

第三篇：产前超声诊断知情同意书

桐梓仁和医院

产科超声检查风险知情同意书 患者姓名

性别 年龄 住院号 门诊号 超声ID号 通过医生的讲解和沟通，孕妇方对以下情况表示完全知情和理解：

1、超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2、超声检查能够在合适的孕周检测出大部分胎儿形态与结构异常。但超声检查受被检查者各种因素的影响，包括母体情况，孕周、胎儿体位、羊水，胎儿活动、胎儿骨骼声影等诸多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。同时超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来，因此超声检查不能检测出所有的胎儿畸形，包括胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

3、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大。因此，每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。

4、超声产前诊断包括：系统超声检查、超声心动图检查。系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。胎儿先天性心脏疾病的检查需要进行超声心动图检查。

5、孕妇方根据本人情况和经治医生的建议，选择：系统超声检查/超声心动图检查（在所选择项目上划√）。

6、超声检查意见仅供临床参考。

7、孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：

医生签字： 孕妇亲属签字： 日 期：

日 期：

第四篇：产科超声检查知情同意书

眉山市人民医院

产前超声检查知情同意书

姓名性别年龄科室床号住院号 / 门诊号

1． 超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。

2． 超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。

3． 胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。每次检查仅反映胎儿当时的情况。

4． 产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。

5． 产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。

6． 一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。

7． 目前我院因人员技术和设备不具备针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查。

8． 若在我院的一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。

9．特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，敬请签字：

患者 / 监护人 / 委托代理人签名：医师签名：

与患者关系：

年月日时年月日时

第五篇：产前超声检查知情同意书

产前超声检查知情同意书

孕妇在进行产前超声检查前，请仔细阅读对产前超声检查的以下告知，以便对超声检查有一个客观的认识。

1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据的一种检查技术。但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2.胎儿检查根据发育阶段分为早孕超声检查、中孕超声检查和晚孕超声检查，每一阶段检查的内容是不同的。三个阶段的超声检查不能够互相代替。

3.产前超声检查根据临床的要求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查；常规产前超声检查；系统胎儿超声检查；针对性胎儿超声检查。每个层次的检查内容不同。根据《苏州市产前超声检查与诊断技术规范》标准，我院仅提供一般产前超声检查，检查内容包括：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。需要进一步检查的孕妇，请至上级医院检查咨询。

4.“围生医学”是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过系统胎儿超声检查、针对性胎儿超声检查的筛查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理性的研究还是全新学科，因此还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清，这就是超声检查的局限性。

5.超声是一种物理学影像学检查方法，超声检查时发现的胎儿异常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供临床医师诊断的依据之一，并不是病理学诊断。临床确诊是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合研究结果。

6.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态形成的过程，部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但有些结构和畸形仍不能辨别。

7.每次超声报告只代表当时检查的结果，报告提供的数据与正常参考值作比较后，做出超声提示。超声报告属于有限责任报告，对报告以外的要求不承担责任。

8.严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。

签署本知情同意书谨表示接受检查者对以上告知已理解。

告知医师签字：受检者签名：

日期：日期：