妇幼保健院产前检查知情同意书[范文模版]

第一篇：妇幼保健院产前检查知情同意书[范文模版]

万全县妇幼保健院产前检查知情同意书

1、超声是一种无创伤的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限

性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意

见不等于病理学诊断。

3、超声检查受被检查者各种因素、以及胎儿体积、羊水、胎儿骨

骼声影等多种因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显象也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

4、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度

时，有可能不为超声所显示，胎儿畸形和胚胎发育一样。随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之出现或增大。

5、系统筛查胎儿畸形的时间为18-24周，不是每次检查的目的都

是检查胎儿畸形，而很多时候是检查生长发育。

6、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎

儿畸形，即诊断符合率不能达到100%。

7、超声检出意见仅供临床参考。

8、早孕检查，因受怀孕时间及检查时间所限，部分检查后几天甚

至几周出现宫外孕。

9、为进一步提高诊断率，要求接受检查者到上级医院进一步治疗。

10、接受检查者、家属对以上表示完全理解，并愿意接受检查请孕

妇本人或家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年月日

第二篇：SCFY-QR-GN-016A超声产前检查知情同意书

产前超声检查知情同意书

请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。

2、产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6周NT超声检查）、中晚孕期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级及有限产科超声检查），各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样。早孕（普通超声检查），是指早孕期间的普通超声检查，分为经腹（TAS）及经阴道(TVS)检查两种情况，后者效果优于前者；胎儿（11-13周超声检查），主要用于测量NT等，评估胎儿染色体异常的风险，筛查早期畸形。胎儿（Ⅰ级检查），是对胎儿大小, 胎位, 胎盘等进行简单检查，不对胎儿结构畸形进行筛查；胎儿（Ⅱ级检查），是对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形（包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良）进行筛查，用彩超检查，同时测量脐血流指数，观察胎盘、羊水；胎儿（Ⅲ级检查），是对胎儿主要解剖结构（包括胎儿心脏）进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查，同时详细观察脐带、羊水，是最全面的检查，用高档彩超检查；胎儿（Ⅳ级检查），是在具有产箭诊断资质的机构，由具有产前超声诊断资质的医生在Ⅲ级产科超声检查基础上，用高档彩超检查，主要针对产前超声筛查发现或怀疑的胎儿异常以及具有胎儿异常高危因素的孕妇进行诊断性检查，包括系统产前诊断（除外胎儿心脏部分）及胎儿超声心动图检查；胎儿（有限检查），主要针对床旁急诊或复查病例，针对临床急切需要了解的某些内容及短期可能变化的内容进行检查；胎儿（脐血流）是利用彩超测量脐血流指数，反映脐儿宫内安危状况；胎儿（生物物理评分），也反映胎儿宫内安危状况。

3、早孕（普通超声检查）的检查时间是14孕周以前，以经阴道彩超检查效果最好。胎儿（11-13

+6+6+6周超声检查）的检查时间严格控制地11-13孕周,以CRL为准，用高档彩超经腹检查。胎儿（Ⅰ级检查）的检查时间是14孕周~出生前。胎儿（Ⅱ级检查、Ⅲ级检查、Ⅳ级检查）的检查时间是18孕周~出生前，但以20~24周为最佳检查时间。目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的3次超声检查时机是11～13+6孕、20～24孕周、30～34孕周。请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查时机及类型。

4、卫生部《产前诊断管理办法》规定：根据目前超声技术水平，妊娠16周～ 24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。

5、“围生医学”是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级产

科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。这就是超声检查的局限性。

6、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。

7、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

8、目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全性标准进行。

9、签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。

告之医生签字：

受检孕妇签字：

日期：年月日

第三篇：河源市妇幼保健院知情同意书范本

河源市妇幼保健院

唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者知情同意书

编号：

21-三体综合症（又称唐氏综合症或先天愚型，DS），与神经管缺陷（NTD）均是我国发病率最高，危害极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非遗传而来，因此每个孕妇都有生先天性痴呆儿的可能。患儿一旦出生则根本无法治愈。唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断。孕中期产前筛查要求孕周在14—21周。

本项产前筛查是属一种无创伤的检查。根据孕周选择测定母血中Freeβ–hCG、AFP等指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合评估，得出胎儿罹患DS和NTD的风险度，但并不是确诊。属于大面积的筛查。鉴于当今医学技术水平的限制和患者的个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真历行了工作职责和严格执行操作规程的情况下该项检查仍存在漏检的可能性。筛查DS的预期检出率为75%--85%，NDT的检出率为90%。

筛查结果高风险或“阳性”的报告，表明孕妇怀有21-三体综合症或神经管缺陷胎儿的机率较高，属于高危人群，需作进一步的确诊。筛查结果低风险或“阴性”的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，属低危人群，但并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

经过医生的建议和宣教,患方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险和必要性,并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择的权利。本次妊娠的最终结局患方愿及时与医方沟通。

我已仔细阅读以上内容，对医生的解释表示清楚和理解，经慎重考虑，我（填同意或不同意）做此检查。

患者（亲属）签 名：日期：年月日时分 亲属与病人的关系：亲属身份证号：

检查（治疗）日期：年月日时医生 签 名：

河源市妇幼保健院 唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者申请单 姓名电话：出生日期（阳历）年月日取样日期（阳历）年月日 末次月经（阳历）年月日孕周：周天B超结果：周天 体重———— Kg是否有糖尿病：是 □否 □是否多胎：是 □否 □ 是否有过不良孕产史是□ 否□ 在怀孕期间注射或服用保胎药物名称：检验项目：孕中期唐氏综合征产前筛查 □ 神经管缺陷产前筛查 □送检医生 送检日期（为确保检测的准确性，请孕妇准确提供以上资料）

第四篇：知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

第五篇：知情同意书

知情同意书模板

（注：需通俗易懂）

说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。

研究背景介绍（简写）：

您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。

本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明……

请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义—简写）

（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）：

（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的样品仅用于 研究。）

研究可能的受益：

通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。

需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。

研究风险与不适：

概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

其他治疗干预方式：

告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。

隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护）

如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存多久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。

这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。

费用和补偿：

如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。

自由退出：

作为受试者，您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，自愿决定（继续）参加还是不（继续）参加。参加后，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果继续参加研究，会对您造成严重的伤害，研究者也将会中止研究的进行。

但在参加研究期间，请您提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。如果因为您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

联系方式：

如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与xxx，电话_________________。

试验后利益分享：

当研究结束且研究产品或干预措施已证明安全有效时，他们是否会提供给受试者，何时、如何提供，以及是否要付钱等。

知情同意签字：

我已经阅读了本知情同意书，并且我的医生（签字）已经将此次临床试验的目的、内容、风险和受益情况向我作了详细的解释说明，对我询问的所有问题也给予了解答，我对此项临床研究已经了解，我自愿参加本项研究。

受试者签名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人同意）