死胎、死婴处理知情同意书

第一篇：死胎、死婴处理知情同意书

蒲城县中医医院

死胎、死婴处理知情同意书

患者姓名：科别：床号：住院号：

根据有关规定，我院就死胎、死婴处理有关问题向患者及家属告知如下：

一、根据有关文件精神，对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。死胎应当由产妇和家属依法妥善处理。

二、产妇和家属自行处理死胎、死婴应注意以下事项：

1、任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。

2、产妇和家属应当按照《殡葬管理条例》送至殡仪馆火化处理死胎、死婴。

3、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定处理，交由医疗机构集中处理。否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。

三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关规定进行处理，产妇及家属需要承担相关费用。

（）本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择自行对死胎、死婴进行处理。所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。

（）本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择委托医院对死胎、死婴进行处理。并承担所需处理费用。

产妇签字：

受委托人签字：受委托人与产妇关系：

助产士签字：主管医师签字：时间：年月日时分

第二篇：死胎、死婴处置知情同意书

死胎、死婴处置知情同意书

产妇姓名年龄科别床号住院号家庭住址：联系电话：分娩时间：年月日时分 死胎（16周以上、胎重大于500克）□死产 □死婴 □

为维护生命尊严和社会公德，我院就死胎、死婴处理的有关事项向患者及家属告知如下：

一、根据卫生部办公厅（卫办医政发〔2010〕60号）及《传染病防治法》相关文件，要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。

二、处理死胎、死婴要求：

1.任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。

2.产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的，应当按照《殡葬管理条例》要求处理。禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所。

3.如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定，交由医疗机构集中处理。

4.无论是否携带传染病病原体，建议均要深埋或火化。

5.由于处理不当造成传染病传播或其他不良影响的，根据《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等法规，处理方将为此负法律责任。

三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关要求进行处理，产妇及家属需要承担相关费用。医院同时做好交接及登记。1

四、相关释义：

1.死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。（注：16周以下、胎重小于500克的死胎划为病理性废物，不属于此同意书范畴）

2.死产是指产妇在生产开始之后，胎儿被分娩出来之前，因某种原因导致胎儿死亡。

3.死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。

五、处理意见选择

产妇方自行处理□委托医院院处理□

本同意书经产妇与医方共同签字后生效。其内容为真实意愿表示，并确认医方已履行了告知义务，产妇已享有知情权、选择权。

产妇（或其授权人）签字：医生签字：

年月日年月日

本同意书为意见稿，征求医务科、护理部、总务科、产科等部门、科室意见，认同后实施。

各方签字：

医院感染管理科

二Ｏ一三年十月三十日

第三篇：死胎死婴处置方法

死胎死婴处置方法

在我国逐步走向法制化建全的今天，人们的法制意识不断增强，如何处置死胎、死婴是一个值得深入探讨的的问题，在妥善处置问题之前还需要对死胎、死婴的法律界定进行认真的的思考。

死胎、死婴、死产的概念含义。三个词语非常相近，但又有区别。从医学角度来界定，产妇在生产开始之后，胎儿被娩出之前，因某种原因导致死亡的，此时称之为死产，其核心主要是针对生产过程而言；产妇在生产开始之前，因某种原因导致胎儿死亡的，此时称之为死胎，其核心是指胎儿而言。其二者共同之处是在娩出前胎儿已死亡。胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡的，此时称为死婴，从法律意义上来讲，此时婴儿已经具有民事权利能力。

关于死胎、死婴的处理，目前国家尚无明确规定，尽管一些地方政府制定了相关办法，如西安市卫生局制定的《关于加强对医疗保健机构死胎死婴处置管理的通知》（市卫发[2005]31号）明确要求，各级医疗保健机构对于临床实施引产术分娩的死胎和正常分娩发生的死婴，应按照医疗废物交西安市医疗废物集中处理中心处置，任何医疗保健机构不得将死胎、死婴随意处置。但上述处理办法，法律依据不足。死胎、死婴属孕妇的身体附属物，如同产妇分娩后胎盘一样，应当归产妇所有。对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利义务也不适用于死胎；人流、引产、胎死宫内引出的死胎属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废物管理条例》集中处置.但从死胎法律属性方面来考虑，死胎的本质属性是物，可按医疗废物处置，而从民法伦理角度来讲似乎不尽人意，因此，从医疗机构实务处理方面来讲确实感到十分为难，盼望国家对此能有明确的法律界定。对于正常分娩的死婴处理，因死婴从法律概念上来讲已具有民事权利能力，医院应当尊重产妇及家属的意愿，如果产妇愿意将死婴交由医疗机构处理，则可按有关规定集中处理；如果孕妇患有如乙肝、爱滋病等传染病，死婴有可能受到感染者，应行充分告知，如不按废物处理，有可能造成传染病传播危害，说服孕妇及其家属，应接受政府倡导的处理办法，即按国家医疗废物管理办法进行处理。不管采取何种处理办法，在处理死胎、死婴之前，均应填写《死胎、死婴处理知情同意书》，以免发生医疗纠纷。

第四篇：知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

第五篇：知情同意书

知情同意书模板

（注：需通俗易懂）

说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。

研究背景介绍（简写）：

您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。

本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明……

请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义—简写）

（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）：

（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的样品仅用于 研究。）

研究可能的受益：

通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。

需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。

研究风险与不适：

概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

其他治疗干预方式：

告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。

隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护）

如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存多久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。

这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。

费用和补偿：

如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。

自由退出：

作为受试者，您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，自愿决定（继续）参加还是不（继续）参加。参加后，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果继续参加研究，会对您造成严重的伤害，研究者也将会中止研究的进行。

但在参加研究期间，请您提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。如果因为您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

联系方式：

如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与xxx，电话_________________。

试验后利益分享：

当研究结束且研究产品或干预措施已证明安全有效时，他们是否会提供给受试者，何时、如何提供，以及是否要付钱等。

知情同意签字：

我已经阅读了本知情同意书，并且我的医生（签字）已经将此次临床试验的目的、内容、风险和受益情况向我作了详细的解释说明，对我询问的所有问题也给予了解答，我对此项临床研究已经了解，我自愿参加本项研究。

受试者签名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人同意）