人民医院运动会方案

第一篇：人民医院运动会方案

XXX人民医院

举办2012年度金秋运动会活动方案

为了丰富职工的精神文化生活，进一步开展医院全民健身活动，增强干部职工身体素质，加强各科之间相互交流，展示医院团结拼搏、共建和谐的良好精神风貌，根据年度工作安排，经院党委同意，定于10月中旬举办2012年度金秋运动会。

一、指导思想： 以科学发展观为指导，以“创先争优”活动为契机，以强身健体、弘扬正气、促进交流、增进友谊、凝心聚力、鼓舞干劲为目的，以各种文体活动为载体，大力弘扬我院职工吃苦耐劳、乐于奉献、勇于拼搏的精神，进一步推进我院全面快速发展。

二、活动安排

1、组织领导：总负责人：xxx；拔河比赛（负责人）：xxx；登楼（负责人）：xxx；竞走（负责人）：xxx；骑自行车（负责人）：xxx；

2、运动会主题：我运动、我健康、我拼搏、我快乐！

3、运动会时间：2012年10月中旬（具体时间另行通知）。

4、比赛项目：本次运动会共设4个项目。

集体赛：拔河比赛(分男女组，每组10人)；

个人赛： 登楼(分男女组、夫妻组)；竞走(分男女组)；骑自行车(分男女组，自行车自备)；

5、参赛资格及报名办法：凡报名参赛的均应为本院正式在职职工及与本院签订合同的临聘职工，且身体健康者。根据本人能力可多项报名。报名办法：拔河比赛以支部为单位集体报名，填写报名表报党办，其他项目以科室为单位报名，各科在登记参赛人员及项目后，及时将表报党办，以便统计。

6、比赛地点

拔河比赛在医院篮球场；

登楼比赛在病房大楼；

竞走、骑自行车比赛在新医院东门至观光大道；

三、工作要求：各支部、各科室要认真安排，做好选拔、报名、和参赛的各项准备工作；合理安排工作和比赛的关系，做到工作比赛两不误、两促进。参赛队员做到遵守比赛规程，服从指挥，尊重裁判，维护比赛秩序，文明参赛。

四、奖励方法

拔河比赛采用循环淘汰制，各取男、女前3名给予奖励；登楼、骑自行车比赛，均按最优成绩各取冠军一名、亚军二名、季军三名，给予奖励；竞走分男、女两个项目，每个项目按年龄段分三组（一组：35岁以前、二组：35岁—45岁、三组：45岁以上），每组按最优成绩取男、女前3名，给予奖励；

五、注意事项

1、凡因病或因其他特殊原因不宜参加比赛的职工不能勉强参加。参赛者需要上班时要跟科主任、护士长联系协调好，在不影响工作的前提下参赛。

2、运动员本着“友谊第一、比赛第二”的原则参赛，既要赛出水平，更要赛出风格，赛出友谊。

3、具体比赛规则，另行制定。

此次比赛是我院每年一次的一个大型群众性活动，以丰富职工精神文化生活为重点，奖品以鼓励为主。力争通过这次活动，在全院营造出健康向上、文明和谐、团结拼搏的良好氛围，让全院职工以健康的体魄和良好的精神状态投入工作。

二〇一二年十月六日

第二篇：人民医院元宵节方案

北仑人民医院2013年工会系列活动

——“庆元宵·猜灯谜”文化活动方案

元宵节是中国传统节日之一，为丰富广大职工文化生活，活跃节日气氛，展现医务工作者风采，以增强医院职工的凝聚力，营造良好的工会文化氛围，让广大职工欢度一个温馨、愉悦、宽松的元宵佳节，经医院工会委员会研究决定，组织一次“庆元宵·猜灯谜”文化活动，拟订活动方案如下：

一、活动主题：猜灯谜、庆元宵

二、活动时间：2013年2月21日（星期四）16:30

三、活动地点：门诊四楼体检中心

四、活动准备： 1、2月21日前，邵洲杰负责收集各种灯谜，徐芳准备奖励职工的小礼品。

2、场地布置：2月21日下午，邵洲杰协调体检中心和总务科场地问题，悬挂好元宵节灯笼；并且在四周拉上红丝带（初步），将灯谜吊在上面；活动期间张弛负责播放节日音乐，渲染气氛。3、2月21日16:30分，医院工会负责组织猜谜活动，包括人员通知，谜底核对、奖品发放及宣传拍摄等；团委负责维持活动期间的秩序。

五、活动规则：

1、猜谜活动，必须是现场猜谜，不得将谜面揭下带离活动场地。

2、每个猜谜者猜一个灯谜，必须先到指定兑奖处核对谜底，确认无误后，由工作人员回收谜面，如果未答对将谜面继续挂回原处，工作人员将答对谜面者的姓名和所在工会进行登记，方可颁发奖品。

3、猜对一条谜语兑换一份奖品。为了让更多的员工参与活动，每人次限猜二条。

4、谜语共200条（准备250条）

第1-50条灯谜到一号兑奖桌核对答案（工作人员2人），第151-200条灯谜到二号兑奖桌核对答案（工作人员2人），第201-250条灯谜到三号兑奖桌核对答案（工作人员2人）。第351-400条灯谜到四号兑奖桌核对答案（工作人员2人）

5、奖项设置：

共设置奖品200份，猜对一条谜语兑换一份奖品，奖品兑完，活动结束。

六、活动注意事项：

1、猜谜要有秩序，不要大声喧哗。

2、谜底猜出后，把谜面取下，到指定兑奖处核对答案，如未答对请将谜面挂回原处。

3、对答案要排队守秩序，违反者取消猜谜资格

七、活动费用预算：

1、元宵大灯笼4只，2、红丝带两盘，3、礼品200份，4、A4粉红纸张

合计费用：约

元左右。

第三篇：人民医院品管圈竞赛活动方案

医院品管圈竞赛活动方案

为推动我院品管圈活动的深入开展，促进护理管理和服务质量的进一步提升，经研究决定举行2017人民医院护理品管圈竞赛。实施方案如下：

一、指导思想

本着“保障病人安全、提高护理质量”的宗旨，为各科室的品管圈小组搭建一个相互学习与交流的平台，促进我院品管圈活动科学化、规范化发展，激发广大护士的积极性和创造精神，培养护士自我品质意识，加强提高护理工作效益，营造全员全过程参与质量管理氛围。

二、竞赛事宜 1.主办部门： 护理部

2.竞赛对象：预赛取得前9个品管圈小组 3.竞赛地点：会议中心三层 4.竞赛时间：6月2日下午3：30点

5.竞赛规则：汇报的形式为PPT格式，每圈参加展示的圈员一般不超过3名，时间为10分钟。

6.评分细则：①本次比赛遵循“公开、公平、公正”的原则，请院内专家组成评委组，对竞赛的品管圈小组的原始资料（占60%）和现场汇报（40%）进行综合评价；②实行100分制，评分项目包括：十大步骤的重点、图表应用、语言表达、幻灯效果、时间把握；③比赛限定时间每圈10分钟，每超过1分钟扣除1分，以此累加，由记分员完成；④所发表的文章为加分项目，每发表一篇文章加1分，累计不超过3分，但内容必须与所开展的品管圈主题活动密切相关，并在决赛时提供原件。

三、表彰奖励

1.此次竞赛根据得分由高到低进行排序，评出一等奖2个，二等奖3个，三等奖4个，另设有特等奖、优秀奖、参与奖与组织奖。

2.评选出的一等奖参加山西省医院协会品管圈大赛

四、其他事宜

1.竞赛当天有院领导参会，请各科室护士长，品管圈负责人及护理骨干准时参会。

2.竞赛小组于 5月24日上午10点前将PPT及《成果报告书》交予##处。

3.竞赛人员准时到场，过时视为放弃。

4.竞赛结束后方可离开现场，因特殊原因需提前离场者，须经评委主任批准。

护理部

2017年5月15日

第四篇：姜堰市人民医院绩效考核方案

姜人医院发[2008] 号

姜 堰 市 人 民 医 院 绩效工资考核分配方案

为深化医院分配制度改革，建立以工作岗位性质、技术含量和风险程度、服务数量与质量等要素为主要依据，以服务效率、服务质量、群众满意度为主要内容的综合目标管理责任制考核体系,充分调动全院各级各类人员的积极性与创造性，体现优秀人才的价值，经院部研究调整绩效工资考核分配方案如下：

一、指导思想

通过进一步完善绩效工资考核办法，提高医院的医疗服务质量和效率，提高医院的社会效益;通过成本核算与控制，优化资源配置，促进增收节支，提高经济效益；通过实行绩效工资二次考核，促进相关工作；通过深化医院分配制度改革，逐步建立按岗取酬、按工作业绩取酬的分配机制，充分调动各级各类人员的工作积极性和劳动创造性。

二、考核分配原则

1、实行院科两级考核。

2、坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，向临床一线和技术风险高的科室倾斜，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。

3、绩效工资分配不与药品收入挂钩、不与科室收入直接挂钩。

三、考核单元

考核单元分为临床（科室、诊疗组）、护理、医技科室、门诊科室、行政后勤科室等（含药剂科、供应室、门诊部及咨询台）五个系列。

四、考核内容

主要考核各考核单元的工作量、服务质量、服务效率、服务行为、成本效益以及根据不同时段工作考核重点调整确定的二次考核内容等指标。

（一）工作量的考核

医疗医技科室主要考核诊疗人次或手术台次、实际占用床日（病床使用率）等；行政后勤科室履行岗位职责与完成相关工作任务情况等。

（二）服务质量的考核

主要考核各项服务质量指标达标率、各项报表数据的及时性、准确率等。

（三）服务效率的考核

主要考核医疗文件书写及时性、检查报告单出具及时性、择期手术及时性、传染病和院内感染报告及时性、药占比、三合理规范执行、出院病历归档及时率、各项报表数据和考核结果出具的及时性、管理职能作用发挥（院部布置的各项工作任务落实到位和完成的及时性、职能部门为基层科室服务的及时性）等。

（四）服务行为的考核

主要考核法律法规和院纪院规的遵守、物价政策的执行、廉洁行医、各项便民惠民措施的落实情况、院级以上投诉、服务对象满意度等。

（五）成本效益的考核

主要考核各考核单元的实际收支结余、成本控制（可控支出）情况。

（六）二次考核内容

考核内容由院考核办根据不同时段工作重点调整确定。

五、考核办法

（一）实行双百分考核

对工作量、服务效率、成本效益三项指标实行总分百分考核，工作量和服务效率占50分，成本效益占50分；同时对服务质量和服务行为以及绩效工资二次考核规定的内容也实行总分百分考核。后百分考核总得分率作为前百分考核得分的折扣系数。各考核单元的实际考核得分为前百分考核实际得分乘以后百分考核总得分率。绩效工资二次考核内容目前按姜人医院发[2007]20号文件精神执行。

对工作量的考核，实行完成规定基本工作量的得满分，未完成基本工作量的按比例倒扣分，低于基本工作量的70%不得分，超额完成的按比例加分；对成本效益的考核，实行完成规定基本收支结余的得满分，未完成规定基本收支结余的倒扣分，超额完成的加分，低于规定基本工作量70%时的收支结余为负分。

（二）实行院科二级考核

1、院考核办负责对五个系列各一、二级科室的考核（1）对临床科室的考核

①工作量考核指标：核定各科室门急诊人次或出院病人次或手术台次、病床使用率、病床周转次数等，考核实际工作量增减情况。

②服务质量考核指标：门诊病历和处方书写合格率100%、出院病历甲级率100%、出入院诊断符合率≥95%、手术前后诊断符合率≥90%、危重病人抢救成功率≥84%、差错事故发生率0、无菌手术切口感染率≤0.5%、院内感染率≤8%、传染病漏报率0、院内感染率≤8%和漏报率≤20%等，核心制度执行率100%，考核实际达标率。③服务效率考核指标：各种医疗文件书写及时率100%、择期手术3日手术率≥85%、出院病历归档及时率100%、成份输血率≥90%、严格执行“三合理规范”、药占比达规定要求、各项便民惠民措施及时落实到位等。

④服务行为考核指标：严格遵守法律法规和医院规章制度尤其是医疗核心制度和服务规范、严格执行物价政策、无收受“红包”、“回扣”、私自收费等不正之风、院级以上投诉0、服务对象满意度≥90%等。

⑤成本效益考核指标：核定各科室或诊疗组基本收支结余，考核实际收支结余和可控成本的增减情况。

⑥二次考核内容指标：根据院考核办对不同时段工作重点调整确定的内容。（2）对医技科室的考核

①工作量考核指标：核定各科室基本检查人次或检查项目数等，考核实际服务量增减情况。

②服务质量考核指标：摄片甲级率≥40%、X线检查阳性率≥50%、检查报告单诊断合格率100%、报告数据准确率100%、室间质控达标、差错事故发生率0、传染病漏报率0，核心制度执行率100%等，考核实际达标率。

③服务效率考核指标：检查报告单出具及时规范、各项便民惠民措施及时落实到位等。

④服务行为考核指标：严格遵守法律法规和医院规章制度、服务规范、严格执行物价政策、无收受“红包”、“回扣”、私自收费等不正之风、院级以上投诉0、服务对象满意度≥90%等。

⑤成本效益考核指标：核定各考核单元基本收支结余，考核实际收支结余和可控成本的增减情况。⑥二次考核内容指标：根据院考核办对不同时段工作重点调整确定的内容。（3）对门诊科室的考核

①工作量考核指标：核定门诊各考核单元基本诊疗人次，考核实际服务量增减情况。

②服务质量考核指标：医疗文件书写合格率100%、出院病历甲级率100%、疾病诊断符合率≥95%、差错事故发生率0、院内感染率≤8%和漏报率≤20%、传染病漏报率0、核心制度执行率100%，考核实际达标率。

③服务效率考核指标：应诊准时、各项便民惠民措施及时落实到位等

④服务行为考核指标：严格遵守法律法规和医院规章制度、服务规范、严格执行物价政策、无收受“红包”、“回扣”、私自收费等不正之风、院级以上投诉0、服务对象满意度≥90%等。

⑤成本效益考核指标：核定各考核单元基本收支结余，考核实际收支结余和可控成本的增减情况。

⑥二次考核内容指标：根据院考核办对不同时段工作重点调整确定的内容。（4）对护理组的考核

①工作量考核指标：核定各护理考核单元人均病人实际占用床日数等，考核实际服务量增减情况。

②服务质量考核指标：护理文件书写合格率≥90%、差错事故发生率0、病区管理、消毒隔离合格分95分、常规器械消毒灭菌合格率100%、医疗垃圾分类与毁形率100%、整体护理合格分90分、基础护理合格率100%、危重病人护理合格率≥90%、级别护理合格率≥85%、急救物品与器材完好率100%、褥疮发生率0（特殊情况除外）、核心制度执行率100%等，考核实际达标率。③服务效率考核指标：护理文件书写及时率100%、健康教育到位率100%、各项便民惠民措施及时落实到位等。

④服务行为考核指标：严格遵守法律法规和医院规章制度尤其是医疗核心制度、服务规范、严格执行物价政策、无收受“红包”、“回扣”、私自收费等不正之风、院级以上投诉0、服务对象满意度≥90%等。

⑤成本效益考核指标：参照各护理单元所在核算单元（诊疗组或科室）的成本效益指标进行考核。

⑥二次考核内容指标：根据院考核办对不同时段工作重点调整确定的内容。（5）对行政后勤科室的考核

①工作量考核指标：明确各岗位工作职责和工作任务等，考核履职和任务完成情况。

②服务质量考核指标：差错事故发生率0、各项报表数据准确率100%等，考核实际履职和任务完成情况。

③服务效率考核指标：坚决执行院部、党委决议、决定并发挥职能作用、各项报表及时出具、服务工作及时到位、各项工作任务及时完成、各项便民惠民措施及时落实到位等。

④服务行为考核指标：严格遵守法律法规和医院规章制度、服务规范、严格执行物价政策、无收受“红包”、“回扣”等不正之风、院级以上投诉0、服务对象满意度≥90%等。

⑤成本效益考核指标：核定各考核单元可控成本支出，考核实际支出增减。⑥二次考核内容指标：根据院考核办对不同时段工作重点调整确定的内容。

2、科室对各班组或个人的考核 各科室根据医院考核方案的原则制定具体考核细则，考核到组或个人。细则报院考核办审核通过后执行。

六、考核责任主体

医院成立绩效工资分配考核工作领导小组，负责领导和组织全院的考核工作；领导小组下设考核办公室，负责督促各考核小组按各自职责在规定时间内完成各项指标的考核以及考核结果的收集、统计、整理、汇报、出月报等工作。设立医疗与医技、护理、行政与行为、收支结余与成本控制等四个考核小组，分别对各考核单元的工作量、服务质量、服务效率、服务行为、成本效益以及二次考核内容等进行考核。考核采用定期或不定期相结合的办法。

七、分配办法

（一）根据医院运营效益情况,确定全院绩效工资及特殊津贴总额，作为加大考核分配力度。另将人员工资中的地方性岗位津贴纳入绩效工资进行考核发放。

（二）临床（除主诊）、医技、护理、门诊、行政后勤系列按1：0.85:0.85:0.75: 0.65分配系数进行分配，对纳入行政后勤的窗口科室如药剂科、财务部的门诊收费处和住院处按临床除主诊外医生均值的0.7系数分配。

（三）新分配人员及合同制医疗、医技、护理人员在取得执业资格或专业技术资格（定级）之前不享受绩效工资；新调进人员（不含引进人才和行政指令性调动人员），半年内不享受绩效工资；行政、后勤合同制人员一年内不享受绩效工资；军嫂休探亲假期间的绩效工资按行政人员均值的0.8统一标准由各考核单元掌握发放；外出进修人员的绩效工资按所在区域（专科）人员的均值发放至科室，由科主任统筹分配；卫生支农人员的绩效工资按所在区域人员的均值发放，1/2发放至个人，另1/2由科主任统筹分配（直接考核到个人的科室、单元另作规定）；因公工伤人员的绩效工资按所在区域人员的均值发放至科室，由科主任统筹分配，其个人的绩效工资按行政人员均值发放；院部返聘离退休专家的绩效工资由科室考核，院部统一发放；在未实行全员竞聘上岗定岗前，对已在本部轮岗的分院人员，其绩效工资按本部现岗位与分院原岗位各占一半发放，培训期间不予发放。

（四）绩效工资的计算方法

1、各系列绩效工资额=全院绩效工资总额提取后的余额×[系列工作人员数×系列分配系数/∑（各系列工作人员数×系列分配系数）]×系列调节系数。

2、各考核单元绩效工资=（本系列绩效工资额/本系列各考核单元考核总分）×考核单元实际考核分。

3、系列调节系数根据各系列各考核内容的考核得分情况确定。对考核单元人均考核分在100分以上的按高于100%的1/2调高系数，考核单元人均考核分在100分以下的按低于100%的1/2调低系数。

4、各考核单元根据其制定的考核细则考核后分配到个人。

八、设院长基金、科主任基金和护士长基金

1、院长基金：计提全院月度绩效工资的5%，由院长统筹安排用于全院管理。

2、主任基金：（1）临床科室：科主任计提科室各诊疗组绩效工资的3%，病区主任计提病区诊疗组绩效工资的2%；（2）门诊部门：门诊部主任计提所属科室绩效工资额的2%，科主任计提绩效工资的3%；（3）护理单元：科主任计提各护理单元绩效工资的3%，各科室护士长计提本科室护理单元绩效工资的2%；（4）行政医技部门：科主任统一计提科室绩效工资的5%。所有计提主任基金由财务部统一提取后下发，用于科室内部管理。各科室必须加强主任基金的监管，做到管理与使用分开，保证使用的透明度。

九、有关要求

1、各科室须于次月2日前将当月考勤表报送院办公室审核统计，院办公室将出勤情况及休假待遇意见于次月5日前送财务科执行。

2、物资、卫生材料等供应部门须于次月10日前将当月各核算单元耗材支出统计表送财务部核算小组。

3、各考核小组须于次月25日前将当月考核结果经考核小组组长审核签字后，报送院考核办汇总；所有考核资料须交考核办存档。

4、考核办于第三月5日前将各考核单元当月的绩效工资考核分配表报送院长审批后交财务部发放。

5、各考核单元在考核分配表审批后5日内填报好本单元个人绩效工资应发数，上报院考核办审核，由财务部根据院办公室的通知扣除相应绩效工资及个人所得税后直接记入个人帐户。

6、院考核小组将在充分征求各科室、单元意见的基础上，结合实际情况制定出具体的与本方案配套的考核细则，力求考核指标的公开、公平。

十、宏观调控

在绩效工资分配方案实施过程中，医院将根据物价调整、设备投入和维修等不确定影响因素，经集体研究，对有关考核指标和绩效工资分配作适当宏观调控，以力求公平、公正。

本方案已经院职代会通过，授权院部在实施过程中作适当调整。本方案从2008年7月1日开始执行。二 O O 八年六月三十日

第五篇：望谟县人民医院质控方案

望谟县人民医院

医疗质量管理与控制实施方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定本实施方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化十四项核心制度的执行力度。将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）医疗质量管理部门要有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、医院质量管理委员会：包括护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会等。各委员会要有工作职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录，以保证各委员会工作的切实开展。

2、医疗质量控制管理科：其主要职责是接受分管院长和医疗质量管理委

员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织召开质控会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；组织检查考核各科室的基础质量、环节质量和终末质量，对存在的问题提出整改意见和干预措施；认真分析医疗质量统计指标和考核结果，及时反馈分析意见和考核结果；定期编辑医疗质量简报和不良事件通报。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医技科室及护理单元是医疗质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能取得实际效果。因此，科室是微观质控的关键层次。在这个层次，首先是科主任、护士长的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控组织的主要职责是：各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有明确的分工，责任落实到人；要有明确的岗位职责、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖惩制度； 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识；参加医疗质控会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调十四项核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。各级医务人员，要按照各自的岗位职责、科室 的规章制度和医疗质量管理要求进行自我管理。

三、医疗质量管理的三级结构

（一）基础质量管理。主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。是决策层的管理。

（二）环节质量管理。主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象要采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。是全员管理。

（三）终末质量管理。主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，不断总结经验教训，以质量讲评等形式反馈控制医疗过程，促进医疗质量不断提高。是中层的信息管理。

四、医疗质量管理与控制的范围

（一）医师的工作质量。

（二）护理工作质量。

（三）各医技科室工作质量。

（四）药剂科的工作质量。

（五）门诊、急诊的工作质量。

（六）医疗行政管理质量。

五、医疗质量管理与控制的内容

（一）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症、门诊与出院诊断符合率、门诊病历质量。

（二）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果。

（三）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档。

（四）服务环境与服务质量：服务环境、服务流程、医患沟通。

（五）手术质量：手术前后诊断符合率、麻醉质量、围手术期管理质量（重点是术前讨论、手术适应症、操作规范、风险评估、核查制度、术后观察、并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实）。

（六）医疗收费合理程度：合理收费、平均每门诊人次医疗费用、平均每出院病人医疗费用、单病种医疗费用。

（七）临床用药合理情况：药品质量、处方调配质量、合理用药，特别是合理使用抗生素。

（八）护理质量：基础护理、分级护理、专科护理和护理文件书写质量。

（九）院感管理质量：感染控制环节管理与监测。

六、医疗质量管理与控制的判断标准

（一）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准。

（二）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用。

（三）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死。

（四）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低。

（五）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。

（六）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。

七、医疗质量管理与控制的途径

医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过月（或季度）检查、日常监督检查、开展专项达标活动、病案（历）专审、医疗质量管理

委员会专题会议等五个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。

（一）月（或季度）检查内容

1、临床医疗检查内容包括：门诊病历质量；住院病历质量；处方质量 ；医疗质量管理；业务学习与科研；医疗核心制度执行；“三基”考核；诊疗质量。由医务科、质控科负责检查。

2、医技科室检查包括：科室工作制度执行；设备管理与维修；相关核心制度执行；技术操作规程；业务工作文书质量：质量管理 ；业务学习与科研；“三基”考核。由医务科、质控科负责检查。

3、护理质量检查内容包括：各班职责落实情况；基础护理质量；专科护理质量；病房管理质量；护理文书书写的规范性；药品、器械、物品的管理。由护理部负责检查。

4、院感质量检查内容包括：院感病例报告情况；清洁、消毒、灭菌执行情况；手卫生与自身防范的落实；抗生素的合理使用；一次性无菌物品的规范使用；细菌耐药性的监测；医疗废物的管理。由院感科负责检查。

（二）日常监督检查内容

由科室质控小组进行日常监督检查。重点检查：月（或季度）检查中发现的问题改进落实情况；“三基” 知识培训、技能训练等考核结果；医疗、护理、医技文书质量；医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况；诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题；其他医疗质量问题。

（三）专项达标活动检查

根据当年开展的专题活动进行达标检查，如医疗质量管理年活动；创建二级甲等医院；优质护理活动；创建爱婴医院。

（四）病案（历）专审

由医务科、质控科组织检查，抽调2-3名副高级以上职称医师组成专审组，对运行病历、终末病历进行审查评价。主要考评病历的及时性和完整性；体检的全面性和准确性；上级医师查房的及时性和记录内容的规范性；日常病

程记录的及时性和完整性；治疗知情同意记录的规范性；治疗的合理性。

（五）医疗质量管理委员会专题会议

医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。

八、医疗质量管理与控制结果的应用

（一）质量分析

根据医疗质量管理与控制结果进行综合分析、存在问题分析和月（季度）医疗质量统计分析。主要是对医疗质量统计指标、医疗工作效率、医疗质量管理进行总结性、导向性、对比性和目标性的分析、评价。

（二）信息反馈

将医疗质量管理与控制的结果、分析评价意见和整改措施通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。

（三）兑现奖惩

将医疗质量管理与控制的考评结果进行量化后，作为科室目标责任制考评评分，按月兑现奖惩。

二○一二年六月十九日

附：各级医务人员的职责与要求 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。