2014年拜耳青年环境特使活动申请表 胡志仁

第一篇：2014年拜耳青年环境特使活动申请表 胡志仁

拜耳中国青年环境特使

参加“拜耳青年环境特使”活动申请表

申请人详细情况：

姓名：性别： 男□女□ 出生日期：

家庭住址及邮编：

学校地址信箱及邮编：

目前在读年级：

家庭电话号码：

学校宿舍电话号码：

移动电话号码：

电子邮件地址：

护照

有无护照有□无□

如果有，请提供护照详细内容

护照号码：签发日期： 签发地址：有效期：

推荐人详细情况：

姓名：

职称：

职务/部门：

电话号码：

传真号码：

电子邮件地址：

联系地址及邮编：

申请人签名：学校公章：

本学校确认，该学生可以参加11月到德国的实地考察旅行。