抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报

第一篇：抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报

二0一一年桑植县人民医院关于开展抗菌药物

临床应用专项整治活动的工作汇报

为进一步加强桑植县人民医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证我院医疗质量和医疗安全，根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《湖南省关于切实抓好2011年抗菌药物临床应用专项整治活动各项重点工作落实的紧急通知》（湘卫传电〔2011〕41号）文件要求，我院自2011年5月认真开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，通过活动的不断深入，我们取得了一点成绩，现向检查组各位领导、专家汇报如下：

一、宣传发动 全员参与

我院自今年5月23日接到《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以及《湖南省关于切实抓好2011年抗菌药物临床应用专项整治活动各项重点工作落实的紧急通知》（湘卫传电〔2011〕41号）后，立即采取墙报、板报和院报的形式在全院广泛宣传开展抗菌药物临床应用专项整治活动的重要性。

二、领导重视责任到人

我们的具体做法是：一是明确抗菌药物临床应用管理责任制。成立了领导小组及活动办公室，由院长担任组长、业务副院长任副组长的活动领导小组。组织全院医务人员学习领会文件精神，结合我院实际情况，制定了《桑植县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，方案明确了 1

抗菌药物合理应用控制指标；明确规定了院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；同时明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制。领导小组分解考核项目，落实责任人，确保各项工作落实到位。

三、健全抗菌药物应用管理制度规范临床医生医疗行为

我们的具体做法是：一是建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，将抗菌药物临床合理应用纳入桑植县人民医院纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作专项治理目标考核内容；

二是医院院长与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，科主任与临床医生签定责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

三是开展了对我院抗菌药物的品种、剂型、规格、使用量、金额情况进行了一次深入调查：使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

四是我院认真组织全院医务人员进行抗菌药物临床应用全员培训，培训采取组织全院医务人员收看网络直播、培训班集中讲座和科室自行组织学习培训的方式进行，参加培训的375人次，参训率100%。本院医师和药师培训后参加考核，考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权；明确我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处

方权进行严格限定，明确各级医师和药师使用抗菌药物的处方或调剂权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。明确了我院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；

五是加强抗菌药物购用管理。我院目前正在按照要求对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品质、规格及数量。

六是规定了抗菌药物使用率和使用强度控制在规定范围内。我院认真制定《桑植县人民医院合理使用抗菌药物制度》，建立了细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

七是我院定期开展了抗菌药物临床应用监测与评估，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

八是认真落实抗菌药物处方点评制度。我院抗菌药物领导小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对

50%以上的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对合理使用抗菌药物的医师向全院公示；对使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示；对合理使用抗菌药物的前十名的医师，在全院范围内进行公示。对不合理使用抗菌药物的前十名的医师，在全院范围内进行通报。

四、存在问题及整改措施，建立合理用药长效机制 一是在抗菌药物临床专项整治活动中各科自己查找存在的问题（抗菌药物使用率及使用强度），制定科室整改方案及措施。

二是认真排查梳理各科室抗菌药物临床应用的问题，有针对性地制定整改措施，及时加以整改。要求内科系统重点在使用抗菌药物时掌握适应症，认真甄别非细菌感染性疾病；外科系统重点在I类切口围手术期抗菌药物使用率和使用时间。以此作为突破口，努力使抗菌药物使用各项指标能达到要求。

三是我院拟开展信息化管理（电子病历），建立长效机制，利用科技手段进行监控，建立合理用药长效机制。

我院虽然在开展抗菌药物临床专项整治活动中取得了一些成绩，但离抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求差距甚远，请检查组的各位领导和专家放心，在今后的工作中，我们会一如既往的把我院抗菌药物临床应用专项整治活动开展好，把各项制度落实好，把合理用药长效机制建立好，使抗菌药物临床应用专项整治活动收到预期的成效，让领导满意，让全县人民满意！

第二篇：抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报

抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报

各位领导、专家：

为加强抗菌药物临床合理应用管理，我院按照2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，根据《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部2009年38号文件和临沂市卫生局、苍山县卫生局《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》文件精神，结合我院实际情况，对我院抗菌药物临床应用情况进行自查，现向检查组各位领导汇报如下：

一、加强领导、周密部署

我院根据上级文件精神要求，院领导高度重视，先后召开院长办公会3次、药事管理与药物治疗学委员会2次、抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会一次，进行了统一安排、周密部署，成立了由孟院长任组长、业务副院长人副组长，医务科、护理部、控感办、检验科、药剂科主任任成员的苍山县中医医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组。制定了《苍山县中医医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《实施细则》。领导小组下设办公室，由医务科主任胡文胜任办公室主任，负责具体工作。

二、明确责任、广泛宣传

我院通过抗菌药物临床合理应用等相关知识的培训学习，广泛宣传抗菌药物临床合理应用的重要性，明确了院长和科主任职责，规定了院长为我院抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科室主任为

本科抗菌药物临床应用管理的第一责任人，并由孟院长与各科主任签订了抗菌药物鹿城影院专项整治活动责任书。按照实施方案要求各职能科室按照各自的职责，具体负责对抗菌药物的临床应用进行督导考核、组织落实相关工作。医院抗菌药物临床应用管理小组每年对全院进行抗拒药物临床应用进行知识培训并测评，对全院各临床科室抗菌药物临床应用质量进行检查。检查结果进行通报，并纳入医院综合目标管理与绩效考核挂钩。

三、加强抗菌药物的分级管理和品种的采购管理

1.医院重新修订了药事管理与药物治疗学委员会并召开会议，根据抗菌药物临床应用分级管理原则，对我院现有品种进行了认真遴选，共遴选了33个品种共计44个规格（品种已上报省卫生厅。按照专业技术职称和植物，通过抗菌药物临床合理应用知识培训并考核，培训率达100%，确定了医师使用抗菌药物的处方权限和药师调配权限。

2.制定了《苍山县中医医院抗菌药物目录外品种临时采购使用管理规范》规定了抗菌药物品种规格，严格执行我院《抗菌药物目录》，采购人员不得自行增减，凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必须经由临床使用科室提出申请并注明理由，启动临时采购程序，经药事管理与药物治疗学委员会研究批准后，由药学部门临时一次性购入使用。

四、落实抗菌药物的处方医嘱点评制度，努力要求抗菌药物的使用控制在合理范围之内。

1.我院建立了抗菌药物处方医嘱点评制度，定期组织人员对处方和医嘱进行点评，公示点评结果，对不规范、不合理处方（包括滥用抗菌药物、频繁联合用药、无指征应用抗菌药物、预防用药、超剂量用药等）及时进行有效干预。

2.开展对我院抗菌药物的品种、剂型、规格、用量、金额等情况进行深入调查，包括使用量前10名的抗菌药物品种、门诊抗菌药物处方比例（见附表）、住院患者抗菌药物使用率、I类切口手术抗菌药物预防使用率。严格执行抗菌药物使用率和使用强度，将其控制在合理范围内。

五、存在问题及整改措施

认真排查梳理各科抗菌药物临床应用管理所存在的问题，有针对性的制定整改措施。

外科系统把整改重点放在I类切口手术期抗菌药物的使用率和使用时间。内科系统重点在使用抗菌药物时掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。努力使抗菌药物使用的各项指标达到卫生部要求。

1.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

2.住院患者抗菌药物使用率不超过60%

3.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，时间不超过24小时，时间公职在30分钟至2小时。

各位领导、专家，我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中虽然

取得了一点成绩，但离卫生部抗菌药物临床合理应用控制指标相差甚远，我们要在今后的工作中，把合理用药长效机制建设好、常抓不懈，把此项活动开展好，各项制度落实好，进一步统一思想提高认识，使抗菌药物临床应用专项整治活动达到预期效果，让领导放心，让广大患者满意。

第三篇：医院抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

一、医院基本情况

****区人民医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了****县人民医院。1998年****撤县设区，医院更名为****区人民医院。2009年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为**大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区”发展格局。

****区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积147亩，建筑面积8万平方米。现分设有57个临床医技科室，22个一级诊疗科目，编制床位800张。医院年门诊量36万余人次，年出院量4万余人次，年手术量1.2万余例，2010年业务收入2.49亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。

医院现有卫生技术人员835人，聘用专业技术人员90余人；高级职称有138人，中级职称有305人；现有博士学历2人，硕士学历30人，本科学历428人，研究生在读80人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。

医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。

医院2008年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；2009年通过ISO9001国际质量管理体系认证；2010年荣获“武汉五一劳动奖状”；连续六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明单位”和“武汉市和谐企业”称号。

二、活动开展情况

遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展3月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：

（一）提高思想认识，加强组织领导

合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优”、“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“治庸问责”活动及落实医药卫生体制改革政策的基础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系

医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》、《抗菌药物预警制度》、《医院处方集》等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。

（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核 今年医院相应组织了《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了《抗菌药物临床合理应用100问》挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，在4月份和6月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共396人次参加考试，对获得前三名的科室和个人予以奖励，对30多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。

（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理 医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有45个品种，61个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟、帕珠沙星等12个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种33个，每个品种未超过2个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前10名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。

（五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设

医院独立设臵感染性疾病科，配备了11名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购臵1台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8月份，抽检200余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。

（六）认真落实抗菌药物分级管理制度

医院制定了《抗菌药物分级管理制度》，建立了《抗菌药物分类目录》，开展了《抗菌药物分级应用的学习培训和考核》，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9月，随机抽查住院和现行病历1075份，除7份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的7名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。

（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度

院药事委员会指导临床药学室及相关部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50余人共计2500余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方112张，占4.4%，其中明显违背抗菌药物应用原则74人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚173人次，处罚金额50000余元。未开展整治活动的1-6月，住院患者抗菌药物使用率为74.4%，开展整治活动后，抽查7-8月份病历4000余份，统计住院患者抗菌药物使用率为63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目标。预防性使用抗菌药物的时机均在术前0.5-2小时内完成，应用时间多在24小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查7-8月份，门诊处方3200余张，使用抗菌药物处方657张，使用率23.8%，逐步接近控制目标，统计7-8月份33个抗菌药物品种的使用强度为80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使用前10名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。

（八）积极开展合理用药知识宣传教育

医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设臵电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。

（九）加强药品安全管理

（十）加大抗菌药物合理应用监管力度 医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。

（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进

长期以来，临床医生应用抗菌药物的观点和习惯存在着明显的不规范和不合理之处，不合理应用抗菌药物现象较为普遍，加之较多群众在应用抗菌药物方面存在着诸多误区，片面认为抗菌药物越高级越有效，致使住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素率、抗菌药物使用时间、使用强度以及联合用药等现象较为突出，短时间内要想这些问题得到根本扭转，达到卫生部控制目标，还有一定难度。整治活动后，我院抗菌药物应用方面的主要指标，如住院患者抗菌药物应用率、Ⅰ类切口预防性使用抗生素率、抗菌药物使用强度、高等级抗菌药物用量等方面虽有较大幅度改善，并逐步接近控制目标，但我们意识到这些改善还很局限，基础还很脆弱，成果还不显著，离整治的目标和任务还有一定差距。院领导充分意识到抗菌药物临床应用整治工作的艰巨性、长期性和复杂性，决心遵照卫生部要求，用三年时间扎实推进抗菌药物专项整治活动各项工作，严格落实各项管理制度，加大监管处罚力度，确保我院抗菌药物临床应用情况得到持续和根本改善，使我院抗菌药物合理应用水平和监管水平达到一个新的高度，为更好地保证药品安全和抗菌药物应用安全、保障人民群众生命健康作出新的更大的贡献。

第四篇：抗菌药物临床应用专项整治活动方案

蒲县人民医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《山西省卫生厅2011年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》（晋卫医政„2011‟40号）有关要求，和全市卫生工作会议精神，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

通过开展全县抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织管理

成立抗菌药物临床应用专项整治领导组，院长亲自挂帅，召开专门会议，把抗菌药物临床应用作为日常工作的抓手，建立监管机制和分析评价制度。

四、主要内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是本院抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

与临床科室负责人分别签定抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。同时要将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

（二）定期对抗菌药物临床应用监测管理。每季度对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等临床应用情况开展统计、公示、评价。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（四）加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数 量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；因特殊感染患者治疗需求，医疗卫生单位需使用本单位采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（六）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，3 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构要定期开展抗菌药物临床应用监测；分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。县人民医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国、全省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国、全省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构要对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。结合本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

二0一一年十月九日

蒲县人民医院

抗菌药物专项整治领导组

组 长：陈姚济（院长 主治医师）副组长：田慧琴（副院长 副主任医师）

刘蒲强（副院长 主治医师）

张建平（副院长 副主任医师）

贺智龙（院长助理 主治医师）

成 员：周文龙（医务科主任）

张东红（院感科主任）

梁吉平（药剂科主任）

张彦青（门诊部主任）

郭志刚（内科主任 主治医师）

郭 芳（心内科主任 主治医师）

邓养正（外科主任 主治医师）席福才（骨科主任 主治医师）云玉玲（妇产科副主任 主治医师）曹蒲芳（儿科主任 副主任医师）任爱萍（中医科主任 主任医师）郭显云（眼耳鼻喉科主任 主治医师）邓梅青（口腔科主任 医师）张并林（麻醉科主任 主治医师）张蒲平（ICU主任 主治医师）闫迎春（急诊科主任 副主任医师）

领导组下设办公室，办公室主任由贺智龙兼任，具体负责抗菌药物临床应用的日常监管工作。

二0一一年十月九日

蒲县人民医院 抗菌药物合理应用责任书

为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号)等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。

一、各科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，主要有《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神精神管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与创建“二甲”医院活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。

二、科室应认真落实《抗菌药物临床应用管理规范》，严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限1天用量。

三、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

四、手术科室严格抗菌药物的控制预防性使用：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者 预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

五、临床医师应严格执行权限管理制度，凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

六、我院将积极组织开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标；药剂科将发现的不合理使用抗菌药物情况报医务科，作为医疗质量分析记录的主要内容。

药事部门将定期对25%的具有抗菌药物处方权医师所开的处方、医嘱进行点评，每名医师处方、医嘱不少于50份。

定期公布合理使用抗菌药物前10名医师和不合理使用抗菌药物前10名的医师。

七、相关责任

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月（即副主任医师以上暂停特殊使用级抗菌药物处方权，主治医师暂停限制使用级抗菌药物处方权），医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。

院长： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日

第五篇：抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012

甘肃省武威肿瘤医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为进一步做好抗菌药物临床应用专项整治活动，促进我院合理使用抗菌药物，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动的有关要求。特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕我院抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、活动范围 全院各临床科室。

四、组织管理

医务科负责制定抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医务科每年对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医务科必须明确医院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2008‟38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医务科应对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向市卫生局备案。

医院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省卫生厅核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，创造条件利用信息化手段加强的抗菌药物临床应用监测；分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；药剂科按照要求及时向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物的科室和个人在全院范围内进行通表扬；对不合理使用抗菌药物前十位的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医务科要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向省卫生厅报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。医院要根据抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，医务科召集相关人员进行诫勉谈话，并将有关结果全院范围内予以通报。

（十三）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

六、活动方式

（一）自查自纠（3月-10月）。各临床科室根据医院的工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查（11月）。

1.专项检查。医务科根据卫生部和省卫生厅统一部署和统一要求，组织开展好医院的抗菌药物临床应用专项检查。

2.重点抽查。医务科组织感控科和药剂科等相关科室对呼吸科等科室进行重点抽查。

3.严肃处理。医务科按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。2011年12月底前，医务科将抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送市卫生局。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。医务科要根据各科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

甘肃省武威肿瘤医院

二〇一二年三月十日