第一篇：护理部工作制度
护 理 部 工 作 制 度
一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定年度计划、季安排、月重点，经分管领导批准后，具体组织实施，年终有总结。
二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。
四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务讲座和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。
五、全面实施以病人为中心的整体护理。
六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。
七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。
九、经常深入科室了解实际情况，协助临床一线解决实际问题，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
十、每季度进行一次工休座谈会，征求病人家属意见和建议。
十一、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。
护 理 质 量 管 理 制 度
一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
三、质量委员会成员定期召开会议，及时传达和学习上级部门对护理质量的要求标准，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查一次，护理部每周抽项查、每月全面查，并有记录。
五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。
七、定期进行患者满意度调查，征求患者对护理人员工作的意见或建议，改进护理工作质量。
八、建立护理不良事件报告制度，以促进护理安全管理、质量的持续改进。
九、时护理质量各项指标达到上级卫生行政部门的要求。
十、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
一、在院长领导下负责全面护理工作，制订护理发展规划及管理目标，并做到年有计划和总结，季有安排，月有重点。年计划目标达到相应等级医院标准。
二、全面部署，严格督促、检查护理岗位责任制和各项护理制度、操作规程的落实、执行情况，及时研究解决护理工作中存在的问题。
三、定期召开护士长例会、全院护理人员大会，布置、总结、分析、交流护理工作情况和经验。
四、深入各科室，了解护理工作情况，定期组织护理查房，参与组织指导突发事件的护理抢救和技术指导及疑难问题的会诊工作。
五、制订在职护士继续教育计划、进修计划、考核制度及落实措施。定期对全院护理人员进行业务技术训练和考试、考核，并建立技术档案。护理人员“三基”达标率、年培训率和考核合格率达到相应等级医院标准。
六、对护理人员进行医德素质教育，掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况。负责全院护理人员的调配和护士长聘任，并向院长提出护理人员的升、调、奖、惩意见。
七、协助院长审查各科提出的有关护理用品、设备的申报和使用情况。
八、对护理差错事故提出处理意见，并组织专题讨论。
九、加强信息管理，建立护理质量控制系统和考评制度，充分发挥各级护理管理人员的作用。
十、运用国内外先进技术和经验，指导临床护理实践及新技术的推广、使用。根据本单位护理工作的实际需要，向院长提出对外学术交流建议。
十一、制订护理科研计划，并组织实施。
十二、完成院领导交办的其他工作。
一、护理部干事在护理部主任领导下进行工作。
二、草拟工作计划，季度、半年及全年工作总结，每月统计护理工作数、质量。
三、定期深入科室了解危重病人病情，检查护理工作质量和效率，征求病人意见，向护理部主任汇报，并提出改进建议，当好领导参谋。
四、将收集的差错事故进行核实分析，向护理部主任汇报，并提出防范措施。
五、掌握各科室业务学习，技术训练和科研工作情况，安排进修、轮转和实习护士的教学实习工作。
六、安排院内外学术活动，搞好内外联系。
七、做好公文、资料的登记送阅发放工作，及时传达上级指示，反映科室意见，处理科室提出的问题。
八、接待来访、来电，做好答询工作及信件处理。
九、做好机关事务工作，收集、积累和管理好资料，负责请领办公用品。
十、了解科室护士长的工作能力、工作姿态、病区护理质量，并给予指导协助，提出改进意见。
十一、组织领导全院护理人员及清洁工作，定期检查工作质量。
十二、完成护理部主任交给的临时性任务。
辅助科室危重症病人抢救应急预案
1、当辅助科室在检查时，病人发生晕厥、过敏等紧急情况时，应立即停止检查治疗。由在场的最高职称医务人员主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时请家属或单位再病历上签字。
7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科、业务总值班或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好后勤工作。
9、抢救工作期间，药房、检验、影像或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。
10、各辅助科须保持急救器材与急救药品的正常，以备急、病人突发疾病治疗、抢救时使用。
11、抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析。
危 重 病 人 抢 救 预 案
一、对危重病人，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
二、抢救工作应由临床医生护士、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。
三、每个医务人员应以高度的责任心对待危重病人，详细检查，迅速判断病情，争分夺秒地、严谨敏捷地进行救治，医务人员必须现场守护病人，严密监护，及时处理，做好记录，须在抢救结束后6小时内补记。
四、医务人员必须随时做好抢救工作准备，各类抢救物品、药品、器械由专人管理，定位放置、定时检查、及时补充、更换、维修、消毒，保证随时使用。
五、专人保管急救、抢救药品、器械，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。
六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。’
七、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
八、认真书写危重病人护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。
九、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。
十、严格报告制度，凡遇急危重病人，当班医生在积极施行救治的同时，必须立即如实报告科主任，拨打120，同时报告院领导，科主任和护士长接到报告必须赶到现场组织抢救工作。
第二篇：护理部工作制度
护理部工作制度
一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。
二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。
四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。
五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。
六、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。
八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。
十、本部有健全的各项制度。
十一、建立本部大事记。
第三篇：护理部工作制度
护理部工作制度
1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作规划和计划，经院长批准后，具体组织实施。
2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理的质量和疾病护理的质量。
3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。
4、负责全院护理人员的业务培训提高，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核，加强护理工作的技术管理。开展护理工作的科研和技术创新活动，不断提高护理技术水平。
5、督促做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础管理。合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。
6、定期对各科常备药品，器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。
7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。
8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理缺陷的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。
10、护理部有健全的各项制度。
11、建立护理部大事记。
第四篇：护理部工作制度
一、护理部工作制度
1、有健全的领导体制，实行护理部-护士长二级管理。
2、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
3、有规划、年计划、季重点、月重点、周日程，并认真组织落实，有总结。
4、全面实施以病人为中心的整体护理，进一步落实“优质护理服务示范工程”的主要内容，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。
5、定期、不定期召开相关工作会议，开展多种形式的护理质量管理活动。
6、健全护士长考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。
7、组织全院业务学习、护理查房与会诊，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。
8、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。
（一）、护理部职责
1、在院长和分管院长的领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技术管理。
2、根据医院的工作计划，结合护理工作实际，拟定全院切实可行的护理工作年计划、季安排、月重点，并组织实施。
3、监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员职责的贯彻执行，组织考评护理业务、技术。
4、加强对护士长的组织领导，充分发挥护士长的作用，提高护士长的管理能力。
5、有计划地组织护理人员的业务培训、考核、任免、晋升、奖惩、调配和工作安排，保证全院护理工作在惯性运动中的统一指挥。
6、加强科学管理，负责检查、督促各项护理规章制度的落实。
7、负责进修护士培训及见习护士临床实习的组织落实。
8、加强医德医风建设，注重护理队伍整体素质的提高。
9、制定全院护理科研计划，并组织实施。
10、负责护理信息管理，处理有关护理方面的来往公文和来信来访工作。
（二）、护理部主任职责
1、在院长、主管副院长的领导下负责全院护理工作，以科学的发展观拟定护理部中、远期规划、工作计划，做到季有安排，月有重点，并组织实施及检查护理工作质量，按期总结汇报。
2、负责全院护理安全及护理质量的管理，组织制定和不断完善护理常规，严格督促检查各级护理人员岗位职责和护理制度、操作规程的落实执行情况，做好总结、评估与改进方案。
3、负责对护理人员进行执业能力培训，制定在职护士继续教育计划、进修计划、考核制度及落实措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核，并建立技术档案。
4、深入科室，定期组织护理查房，参与组织指导突发事件及危重病人的抢救技术及护理疑难问题的会诊工作。
5、定期召开护士长例会、全院护理人员大会，布置、总结、分析、交流护理工作情况和经验。
6、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，对护理人员进行执业素质教育。提请总务科安排护士生活上的有关问题。
7、负责全院护理人员的岗位调配和护士长聘任，并向院长提出护理人员的升、调、奖、惩意见。
8、担任护士教学、实习任务的医院应贯彻学校的教学及临床实习计划。
9、组织领导全院护理科研工作，指导护理新技术的临床应用与推广。
10、协助院长审查各科提出的有关护理用品、设备的申报和使用情况。
11、负责护士对外交流工作。
12、副主任协助主任负责相应的工作，主任因事外出或缺勤时，副主任代行主任职责。
护理部干事职责
1、在护理部主任的领导下负责护理部日常行政工作。
2、了解院内护理工作信息，及时反馈，并提出改进建议。
3、对各病房、科室上交的护理资料如：护士长月报表；全院护理人员考试考核成绩等进行统计、汇总、录入和存档。
4、负责护理部有关文件的打印、复印与分发，协助护理部主任完成一些文字书写工作。
5、负责护理部有关会议，事宜的通知和各种会议的记录、整理、归档工作。
6、负责院刊、院报的护理信息书写编辑及出版工作。
7、负责接待参观、来访及来电、来信的处理工作。
8、负责全院护士注册及护士继续教育学分登记等具体工作。
9、完成领导交给的各项临时性工作。
护理会议制度
1、护理部每两周召开一次全院护士长例会，总结安排全院护理工作。
2、护理部每半年召开一次全院护理人员大会，总结布置护理工作。
3、病区护士长每月组织召开一次工休人员座谈会，征求病人和家属意见，提出改进措施。
护理工作报告制度
凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：
1、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。
2、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。
3、发生严重输液反应、输血反应时。
4、除重症监护室外有需护理的危重病人时。
5、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。
6、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。
7、工作需要增加设备和仪器时。
8、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。
9、需要派出有关人员外出进修时。
护理文件管理制度
1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。
2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。
3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
4、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。
5、护士长应每日检查交班提示本及危重患者的护理记录书写质量，每周检查各种护理记录书写质量。
护理查房制度
1、护理查房包括行政、业务查房。
护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及改进情况。
护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。
2、护理部主任每月参加科室查房一次、病房护士长每月进行护理查房二次。
护理会诊制度
1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。
2、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。
3、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、参加护理会诊的人员有专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。
6、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档。
护理病历讨论制度
1、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。
2、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织，护理部参加。
3、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。
4、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出改进意见。
交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。
3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。
4、交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。
5、交班内容及要求：
（1）床头交接前交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。
（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。
（3）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。
（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
查对制度
（一）医嘱查对制度
1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。
2、各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。
3、下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。
4、抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。
（二）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。
4、对易致过敏的药，给药前需要询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。
（三）输血查对制度
1、查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
3、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。
4、输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。
5、输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。
6、输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存，上报。
（四）手术病人查对制度
1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。
2、查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
护理告知制度
（一）护理操作告知
1、各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。
2、操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人的配合。
3、遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。
（二）一次性贵重物品使用告知
1、根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。
2、严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。
3、使用中尽量减少病人的不适与痛苦。
4、无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。
（三）应用保护性约束告知
1、根据病情对病人实施保护性约束。
2、对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。
3、对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。
4、对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。
危重病人抢救制度
1、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好备用状态。
2、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。
3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
4、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。
5、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
6、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。
7、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。
8、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。
护理疑难病例讨论制度
1、护理部应选择适当的疑难病例，举行定期和不定期的护理讨论会。
2、疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科(如大内科、大外科)联合或全院举行。
3、医院或科室每次进行讨论会时，必须事先做好准备，疑难病案所在科护士长应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。
4、科内讨论由科护士长主持，各科或全院性讨论由护理部主持，所在科护士长或主管护师负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。
5、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，尽早提出合理的护理方案。
6、对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。
7、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录，经科护士长修改审查后的全部或摘要可归档保存。
死亡病例讨论制度
为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊、降低死亡率、总结经验教训、提高各级医务人员的业务水平，各病室应建立死亡病例讨论制度：
1、凡死亡病例一般应在死亡一周内讨论。已行尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和业务院长。
3、死亡病例讨论会由科主任主持，各级医师和护士长参加(本病室副主任医师以上医师必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料、报告病历，并在死亡讨论记录中记录汇总意见，由主治医师审阅，入病案存档。
4、死亡病例讨论应从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。
5、对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知科主任及医务科，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务科。
6、死亡病例讨论意见必须记录在死亡病例讨论记录本上。
护理缺陷登记报告制度
1、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。
2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。
3、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果、并在24小时写出书面材料。
4、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。
6、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。
7、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷存在的原因，并提出防范措施。
护理缺陷报告、讨论、分析管理制度
1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。
2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。
3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于24小时内提交书面材料交护理部。
4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。
5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。
6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪护人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。
7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。
8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。
9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施。
10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。
14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。
护理安全（不良事件）报告制度
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
（一）不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
（二）上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
（三）上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
（四）结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
（五）免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
坠床/跌倒病人预防及报告制度
1、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素。
2、对意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常、服用特殊药物（如安眠药、降糖药、降压药等）的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，挂警示标识，做好交接班，并告知家属加强陪伴。给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。
3、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）：以晕厥、黑蒙为重要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴。
4、加强巡视，检查防护措施是否到位。
5、如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：
（1）迅速采取求助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
（2）值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者跌倒（坠床）报告表”，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。
（3）护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。
6、发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
皮肤压疮登记报告制度
1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带入的皮肤压疮，科室均须及时上报登记，填写皮肤压疮上报表。
2、24h内通知护理部，由护理部到科室检查并跟踪进行压疮护理及效果评估。
3、认真填写住院患者压疮评估记录。
4、密切观察皮肤变化，并积极采取措施，及时准确记录。
5、当患者压疮好转、痊愈出院或死亡后，将此表交回护理部。
6、在手术室、急诊室发生的压疮病人转入病房或压疮的患者转科时，将评估表转到该病房管辖的科护士长。
7、如隐瞒不报，一经发现与科室及护士长考核成绩挂钩。
保护病人隐私制度
1、救死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。
2、为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。
3、尊重病人的人格和权利，对待病人一视同仁。
4、严格执行“护士条例”第三章第十八条：护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人的隐私。
护士长夜间总值班制度
1、了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。
2、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。
3、收取、阅读及检查护士的病历报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。
4、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。
5、检查病室是否整洁、安静。
6、每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。
7、夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向院长办公室交班。
护理新技术准入制度
1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。
2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。
3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。
4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。
5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。
6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。
护理制度、操作常规变更批准制度
1、护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。
2、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。
3、变更程序：
（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。
（2）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。
（3）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。
（4）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。
（5）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。
（6）变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。
（7）重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。
护理人员技能定期评估制度
1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。
2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。
3、培训及评估方法：
（1）护理部有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。
（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。
（3）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、重症监护室等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。
4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。
5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。
6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。
7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。
护理人员临时调配制度
1、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。
2、每个护理单元每天安排一名护士作为备班，随时可以调出，而不影响本单元工作。
3、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情，护理部及时合理调配护理人员。
4、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。
见习护士培训管理制度
1、见习护士在各科见习期间严格服从本科护士长领导，并在护士长安排的带教老师指导下完成各项护理操作。
2、见习护士在各科见习期间要讲文明、有礼貌，尊重患者、尊重他人、尊重师长。
3、见习护士在工作期间必须衣帽整齐，符合院内对在职护士的一切要求，并佩戴胸卡。
4、要求见习护士在实习期间继续巩固在校所学的基础医学理论及护理专业知识。
5、实习期间自学基础理论、基本知识与基本技能，提高三基水平，并能掌握基础护理技术操作流程。
6、服从护理部安排，定期实行内、外、妇、儿等主要科室的轮转，并做好笔记。
7、定期参加科内组织的业务学习12次/年、院内业务学习6次/年、护士长和主管护师业务查房12次/年。
8、见习护士在见习期间要严格执行医院的各项规章制度，严防差错事故发生。
9、见习期间不得无故迟到、早退，如有事需要请假一天以内向本科护士长请假，超过一天以上要向护理部请假，并说明原因。
临床专科护士的培养及管理制度
1、有计划、分步骤地在重症监护、急诊急救、手术室护理、糖尿病护理等专科或专病领域开展专科护士培训工作，培养一批具有较高业务水平和专长、能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作、有良好的职业道德、热爱护理事业、全心全意为患者服务的临床护理骨干。
2、参加临床专业护士培训者须具有执业护士证书，有卫生和教育行政部门认定的护理专业专科以上学历，护师以上职称。
3、参加重症医学科临床专业护士培训者要求具有3年以上重症医学科临床护理工作经验。
4、参加手术室临床专科护士培训者要求有5年以上手术室护理护理工作经验。
5、参加急诊科临床专科护士培训者要求有2年以上的急诊科护理工作经验。
6、参加糖尿病护理专科护士培训者要求有3年以上糖尿病临床护理工作经验。
7、培训人员热爱护理事业，具有高度的工作责任心及为护理事业奉献精神，有一定的外语基础，本人自愿并经科室选拔、推荐。
8、送出参加专科护士培训者必须与医院签订《护士外出进修合约》，接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，取得省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书，并自愿开展专科项目。
9、所有临床专科护士，须取得相关临床专科护士资格证书，持证上岗。
10、专科护士应主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，参加本专科省级及以上护理继续教育项目的学习。
11、临床专科护士应注重加强科学研究，每3年至少在护理专业期刊上发表本专科护理工作论文或综述1篇以上。
12、临床专科护士应加强对其他护理人员的专业指导，并对专科护理有关工作提出完善和改进建议。
13、临床专科护士精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。
14、临床专科护士享受专科护士岗位津贴。.病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任及住院医师积极协助。
2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，紧密贵重仪器有使用要求并专人保管。
4、定期对病人进行健康教育。
5、医务人员必须按要求着装，佩戴胸卡上岗。
6、病人必须穿医院服装，携带必要生活用品。
7、护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
8、节约用水，按时熄灯，洗刷后及时关闭水龙头。
病区安全制度
1、物品固定放置，便于清点。保证病人行动安全。
2、病房大楼内禁止吸烟，病房内禁止饮酒、使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3、加强对陪护和探视人员的管理。
4、贵重物品不要放在病房。
5、应及时管理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。
6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。
7、空房间要及时上锁。
8、消防设施完好、齐全，防火通道通畅。
病房陪护制度
1、严格控制陪护人数，学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有关规定。
2、危重病人家属可持重危通知单随时探视，如病情不允许探视，须做好解释工作。
3、按医院分级管理标准控制陪护率，陪护人员须随时携带陪护证、着陪护装。患精神病、传染病者不得陪护。
4、陪护人员须服从医护人员指导，在查房、治疗时应主动离开病室，不得擅自翻阅病历及其他医疗文件，不得私自将病人带出院外，不可串病室，高声谈笑、坐卧病床和吸烟、饮酒，不准谈论有碍病人健康和治疗的事项，不可自请院外医生诊治或自行用药。
5、陪护、探视人员要爱护公物，保持环境卫生，节约水电，损坏或丢失物品按规定赔偿。
分级护理制度
（一）特级护理
1、病情依据
（1）病情危重，随时需要进行抢救的病人。
（2）各种复杂或新开展的大手术后病人。
（3）严重外伤和大面积烧伤的病人。
2、护理要点
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（3）根据医嘱，准确测量出入量。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）保持患者的舒适和功能体位。
（6）实施床旁交接班。
（7）观察病人情绪上的变化，做好心里护理。
（二）一级护理
1、病情依据
（1）重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人。
（2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的病人。
2、护理要点
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理根据患者及管路护理等，实施安全措施。
（5）提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
1、病情依据
（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的病人。
（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。
2、护理要点
（1）每2时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理根据患者及管路护理等，实施安全措施。
（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1、病情依据
生活可以完全自理、病情较轻或恢复期的病人。
2、护理要点
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）提供护理相关的健康指导。
健康教育制度
（一）健康教育的内容
1、对门诊病人及家属要进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等）、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇婴卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。
2、对入院病人做好入院教育，包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。
3、住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。
4、做好术前准备及术后注意事项指导。
5、做好出院病人健康指导。
（1）出院带药的用法、注意事项。
（2）病情观察、复查时间。
（3）有关饮食的注意事项。
（4）按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。
（二）健康教育的形式
1、门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。
2、利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。
3、个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。
执行医嘱制度
1、护士认真阅读医嘱内容，确认患者信息及医嘱内容无误后方可执行，注明执行时间并签全名。
2、执行医嘱前必须核对患者信息、医嘱内容无误后方可执行。
3、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。
4、一般情况下不得执行口头医嘱，严禁执行电话医嘱。抢救病人需要执行口头医嘱时，执行者须复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。
早会制度
1、早会由科主任或病区护士长主持，凡科室当班医务人员均应准时到会，不迟到、不缺席，仪表整洁。
2、每日早会有夜班护士交待前一日病室内患者及夜间新入患者情况，并重点交待夜间危重患者、手术患者情况。
3、主管医师重点介绍新患者及危重患者的病情以及治疗注意事项。
4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。
5、传达各项会议主要内容。
6、早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。
手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
（一）洗手的指征
1、进入或离开病房前必须洗手。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、接触病人伤口前后。
7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。
8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
11、使用厕所前后。
（二）手消毒指征
1、为患者实施侵入性操作之前。
2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
3、接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。
4、接触感染伤口和血液、体液之后。
5、接触致病微生物所污染的物品之后。
6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
（三）手部卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的细菌学检测。
5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
一次性医疗用品管理制度
1、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
3、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科。
4、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
5、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行毁形，尖锐部分放入防水、防渗容器内，其余部分放入黄色垃圾袋。一次性输血袋（器）、采血针和采血的注射器，直接放入防水、防渗容器内。每天作好消耗记录，由预防科派专人下科室走专线收集，送指定单位无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
6、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
物资、器材管理制度
1、各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。
2、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。
3、由护士长负责物资、被服请领、保管及报废工作。
4、定期做好请领申请，交给总务科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。
5、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。
6、科室建立维护登记本，以利仪器设备保管使用。
7、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。
8、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。
病房药品管理制度
1、病房内所有基数药品，只供住院病人按医嘱使用。
2、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药，退药和保管工作。
3、每日清点并记录，检查药品。防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药局处理。
4、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。
5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，专人负责每日检查，保证随时急用。
6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
7、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
8、病人的药物专用，停药后及时退药。
9、病房毒、麻药管理要求：
（1）病房毒、麻药只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用，借用。
（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
（3）医师开医嘱及专用处方（红处方）后，方可给该病人使用，使用后保留空安瓶。
（4）建立毒、麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
（5）如遇必要时且当病人需要使用时，仍需有医师所开的医嘱、专用处方，保留空安瓶。
医院病房消毒管理制度
1、严格执行医院管理的规章制度。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，密封运送，医用垃圾与生活垃圾应分开装运；送定点站处理。
传染病病区消毒隔离制度
1、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转至传染科隔离治疗，在未转之前，必须采取消毒隔离治疗措施。
2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出,更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后再进行清洗。
3、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的病房要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
4、传染病人用过的被服要清洗消毒，有污染严重的要随时拆洗消毒，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。
5、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
6、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒l－2次。
7、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
治疗室与处置室管理制度
1、保持室内清洁，完成工作后及时整理。
2、器械物品放在固定位置，标签清楚，用后及时清理、补齐。
3、各种药品分类放置，带盒存放，标签清楚。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。
4、毒、麻、限、据及贵重药应加锁保管，严格交接班。
5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室和处置室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6、严格执行消毒隔离制度，各种治疗器具做到一人一用一消毒。
7、无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。无菌物品开封后注明开封时间，超过24小时不得使用。
8、已用过的器械、一次性用品、敷料按要求进行存放和处理。
9、医用垃圾和生活垃圾分开放置，并按要求管理。
10、每日使用紫外线消毒，并有登记签字。
医疗废物安全管理制度
1、废弃物分类收集处理，医疗废弃物置黄色有标识塑料袋密闭运送焚烧。
2、锐器（针头、穿刺针）用后放入利器盒内，防止渗漏刺伤造成感染。
3、重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械、用品均作为感染性医疗废物进行统一回收做无害处理。
4、污水排放统一由污水处理池做消毒后排放。
5、由专人负责每日定时对医用垃圾进行统一回收并行双签记录，每月底将回收登记表上报预防科备案。
6、对传染病人和疑似传染病人的排泄物要进行严格消毒后排入污水处理系统。
7、传染病病人或疑似传染病病人所产生的生活垃圾要按医疗废物处理。
8、各科室要对医疗废物进行严格管理，禁止将其当废品卖掉或随便丢弃及做它用。
9、各科室主任、护士长是监管本科室医疗废物安全的第一责任人，要按照医疗废物处理条例进行严格管理。各科室如发现有医疗废物丢弃、泄露等意外事故，要立即报告预防科，以便采取应急措施。
患者入院、转科、出院工作制度
1、入院制度
（1）病人持医生开具的住院通知单，由导诊护士协助办理住院手续，危重病人可先住院后补办手续。
（2）病人新人院时护士应及时通知主治医师，由医师对病人进行诊疗及处置，并及时下达医嘱，护士应按医嘱确定护理级别、饮食，填写床头卡、治疗卡，收集资料，制定特、一级护理病人的护理计划。
（3）病人到达病区后由病房护士协助病人熟悉病区环境并向患者介绍相关的规章制度，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等。如为急诊手术或危重病人，须立即做术前或抢救准备，并于24小时内完成卫生处置工作。
2、转科制度
（1）患者转科应由本科的主治医师及责任护士向患者及其家属告知转科的理由，可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，并签字。
（2）护士接到转科医嘱后，及时与相关科室沟通，终止本科室一切治疗并结清账目。
（3）转科科室由当班护士将转出时间记录在护理记录中，并按时携带病历、医疗护理文件、辅助检查等，安全护送病人至转入科室（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签字。
（4）转科病人必须在转出、转入登记本上登记，并有双方护士签字。
3、出院制度
（1）病人出院由负责医生或上级医师查房决定，护士及时通知病人及家属，并于前一天或当日为患者办理预约出院。
（2）出院当日，护士按医嘱停止住院期间的一切治疗、护理、用药，并清点收回病人住院期间所用医院的物品，并为病人办理出院手续。
（3）根据病情给予必要的出院指导，包括：服药指导、营养指导、康复指导、生活及工作中的注意事项等，并主动征求意见，以便改进工作。
（4）协助病人整理清点用物，做好终末处理，传染病及死亡病人用过的物品，按消毒隔离原则处理。
（5）病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，并充分说明可造成的不良后果，如说服无效应报科主任及医务科批准，并由病人或家属出具手续，或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续。应出院而拒不出院者，要通知其所在单位或有关部门处理。
病人外出检查制度
1、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。
2、由陪检护士送病人外出检查，耐心向病人讲解相关检查注意事项，对病情危重的患者应由陪检护士全程陪护。
3、对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。
4、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。
5、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。
6、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。
7、离院外出检查应遵循医院相关制度。
患者膳食管理制度
1、病人的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填写饮食食牌。
2、开饭前停止一般治疗，协助卧床病人洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，以增进病人食欲。
3、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。
4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。
5、要求病人订营养配膳，如因特殊情况病人家属送饭时，须经护士检查同意后方可进食。
6、观察病人进食情况，必要时协助病人进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的病人鼓励适当进食，以增加营养。
7、每餐核对，避免差错，特别对食用治疗膳食的病人，要讲清目的，取得病人合作。
8、病人食具要每餐消毒，患传染性疾病的病人应使用一次性餐具。
9、经常征求病人意见，及时和营养部取得联系。
围手术期病人支持服务制度
1、术前根据麻醉方式准备好病床单位。
2、责任护士与手术室科护士详细交接术中及术后麻醉恢复情况，检查病人生命体征、切口、引流管、皮肤等情况。
3、妥善安置病人，按医嘱执行各项护理措施，准确记录各项监测指标及引流量。
4、按麻醉方式确定术后病人翻身、起床活动时间，对于绝对卧床休息的病人，责任护士定时为病人做好皮肤护理，严格做好床头交接班。
5、责任护士负责术后不能自理病人的基础护理，如饮食、大小便、体位、活动等；指导病人术后健康教育，协助病人康复功能锻炼。
6、护士长每天检查手术后3日内的病人护理措施落实情况。
7、保持病室内空气新鲜，限制陪护。
8、指导教会病人出院后的自我保健，有不适及时就诊。
导管滑脱预防及报告制度
1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。
2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。
3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。
4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。
5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要立即报告医生，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。
7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。
8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。
腕带识别标识制度
1、对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、新生儿等科室中得到实施。
2、“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。
3、佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。
病房医嘱计算机录入管理制度
（一）系统支持
1、信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。
2、要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、重整医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。
（二）用户管理
1、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。
2、操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。
3、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。
（三）医嘱处理
1、录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。
2、撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。
3、停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。
4、领药/退药
（1）凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。
（2）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。
（3）患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。
（4）毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。
（5）贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。
（6）出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。
（四）患者信息处理与查询
1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。
2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。
（五）各医院的医嘱处理系统均应符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。
输血安全护理管理制度
（一）依据医嘱确定输血后核对患者信息无误后采集血样。
（二）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
（三）病房护士与输血科人员核对内容：
1、持输血记录单与病历核对患者姓名、病案号，PDA（储存式自体输血）确认输血患者。
2、输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储备号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签的血型（包括Rh因子）、储血号一致。
3、检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。
4、检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。
（四）输血前核对：
1、必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。
2、让患者或家属自述姓名及血型（包括Rh因子），经核对无误后，开始进行输注。
（五）输血要求：
1、严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。
2、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入药物。
3、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净。
4、输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。
5、一般输血不需要加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。
6、在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监控（重点放在输血开始后的最初15分钟）；注意病情变化。
7、血液输完后，空血袋在低温下保留24小时，交叉配血报告单粘贴在病历中。
8、如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的应急程序”进行相应处理，填写输血反应记录单送血库保存。
（六）输血的时间要求：
1、全血或血细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间），不得自行贮血。
2、血小板以患者能耐受的速度尽快输注，应在30分钟内输完。因故未能及时输注则应在室温（22—25度）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋。
3、新鲜冰冻血浆溶化后尽快输注，输注速度不应超过10ml/min。因故溶化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆可在4度储血冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可再冰冻保存。
4、冷沉淀溶化后，应尽快以患者能耐受的速度输注。
门、急诊科医院感染管理制度
1、医院急诊室、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
2、建立健全日常清洁、消毒制度。
3、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
4、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊必须设立专用厕所。
5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
6、急诊抢救器械应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
急诊科室护理管理制度
（一）工作制度
1、工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。
2、对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。
3、急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。
4、不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。
5、仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。
6、能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。
（二）急诊分诊工作制度
1、热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。
2、呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。
3、遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。
4、对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。
5、配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。
（三）急诊抢救室工作制度
1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。
3、每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。
4、抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。
5、无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。
6、抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。
7、抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。
8、抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。
9、抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。
10、对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。
分娩室护理管理制度
（一）工作制度
1、工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。
2、产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。
3、产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。
4、工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。
5、严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。
6、产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24～26℃，湿度50～60%。
7、凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。
8、每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。
9、产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。
10、产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。
11、接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。
12、产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。
（二）消毒隔离制度
1、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。
2、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷洗一次。
3、无菌物品消毒期限为一周（7天）。产房器械，产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作规程。
4、产包开启≥2小时如仍未生产，应从新更换并再次消毒外阴。
5、干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。
6、开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时间。
7、每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。
8、遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理；肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。
新生儿室/母婴同室护理管理制度
1、布局合理，病室规范。每日通风2-4次，室温22-24℃，湿度50-60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。
2、对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。
3、新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟。
4、根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。
5、婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。
6、婴儿餐具一用一消毒。
7、卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。
8、每日做好乳房护理，指导产妇挤奶。
9、母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。
重症监护室（ICU）护理管理制度
（一）工作制度
1、由护士长负责管理，主任及主治医师协助管理。
2、保持病室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，注意通风，病房床位和物品摆放规范。
3、对患者要热情亲切，进入病房要衣帽整洁，更换专用鞋，非工作人员谢绝入内。
4、医务人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。
5、值班医护24小时坚守岗位，床旁交接班，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。
6、严密观察病情变化，监护生命体征并按规定作好各项记录，发现异常情况及时报告上级医师，以免贻误病情。
7、做各种操作前后要注意洗手，病人使用的仪器及物品要专人专用。
8、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。
9、全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应对紧急情况，任何时候都要以病房的工作为先。
10、护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
（二）抢救制度
1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。
2、医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等并详细记录。
3、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束后，经二人核对，补全医嘱后方可弃之。
4、对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
5、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。
6、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。
7、抢救车做到“四定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。
8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。
9、严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要仔细交班。
10、抢救完毕后，除做好抢救纪录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
病区监护室护理管理制度
（一）工作制度
1、病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。
2、保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。
3、保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次。夜班晨、上午、下午各一次。
4、医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。
5、患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。
6、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。
7、急救仪器设备和用物应处于备用状态，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。
8、报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。
9、医护人员每日查房两次。
10、护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。
11、值班医生24小时不允许离开病房。
12、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。
13、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。
14、护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。
15、与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。
16、全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。
17、对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。
（二）抢救制度
1、紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。
2、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。
3、对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
4、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。
5、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。
6、抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
（三）消毒隔离制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。
2、清洁及污染工作区域划分明确。
3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
4、接触病人或操作前后都要洗手。
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。
6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。
7、每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。
8、治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。
9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。
10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
11、无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。
12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。
13、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、便器、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。
15、呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。
16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。
17、吸氧装置、病人床头卡、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒
一次，并有记录。
18、便器、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。
19、在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦
拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。
20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
21、传染病病人消毒隔离应做到：
（1）穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。
（2）戴双层橡胶手套。
（3）正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。
（4）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。
第五篇：护理部工作制度
护理部工作制度
一、护理部工作制度
1、在院长的领导下，负责组织和管理全院护理工作。
2、护理部有健全的组织管理体制，实行三级管理，对护士长、护士进行垂直领导。
3、护理部负责全院护理能力资源的合理调配、奖惩及协助聘任等有关事宜。
4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。
5、健全各级人员考核评价标准，护士长每季对护士考评，护理部每半年对护士长考评，考评结果汇总存档。
6、全面实施以病人为中心的护理服务。
7、护理质量控制和改进工作：
7.1 年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。
7.2 护理质控做到月月有检查，季度季季有总结，及时反馈。
7.3 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。
7.4 每月进行住院患者满意度调查。
7.5建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
8、组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长例会、护理单元安全会议等。
9、有各类护理人员在职培训计划，各病房设临床教学老师。组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。
10、定期做好护理人员岗位技术能力评价工作。
二、护理管理会议制度
1、护士长例会：每季度召开1—2 次，由护理部主任主持，院长、各科室主任、护士长参加。主要内容回顾一季度工作，反馈质量存在问题；讨论、分析护理事件；布置工作；交流护理管理经验；组织学习管理新方法及制度、规范、规程、流程等；协调工作等。
2、科室护士会议： 各科护士长组织每月召开一次工作讨论会，全科护理人员参加，参加人员不得少于 80%，主要内容总结每月有关护理安全、质量等工作情况，提出存在的问题和改进措施，护理人员充分发表意见，参与科室管理。
3、护理质量管理会议：每季召开一次，由护理部组织，护理部主任主持，各科室主任、护士长参加。主要内容：讨论修订护理制度、规范、规程、流程等；讨论各护理单元质量评价、考核标准；回顾分析全院存在的共性问题，提出整改措施等。
4、护士大会每年一次。如有特殊情况，另行安排和通知。
5、护理部组织的会议，护士长应事先安排好工作准时参加，遇特殊情况不能参加者应事先请假，并委托科内其他人员参加。
6、护士长应及时将护士长例会精神传达到科室每位护士，并督促落实。
三、护理质量管理委员会工作制度
1、医院护理质量管理委员会由院领导、护理部和护士长组成，在院长领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导和改进工作。
2、制定和完善各项护理质量检查标准，并定期督促和检查，发现问题，及时反馈，分析原因，提出整改措施，不断提高护理质量。
3、每季召开护理质量分析会议，研究质量管理工作中的问题，分析原因，制订改进措施，有记录。
4、开展质量改进工作，解决护理工作中存在的难点问题。
5、设专项质控小组，包括基础护理、专科护理、病房管理、抢救物品、病历书写、安全护理等，质控员每周协助进行质控检查，并及时反馈存在问题，不断改进工作。定期召开质控小组会议，总结专项质控工作。
四、科室质量管理制度
为保障病人医疗护理安全，提高病人满意度，切实提高科室护理质量，实现护理质量的持续提高，在医院护理质量控制的基础上，对科室护理质量管理要求如下：
1、成立科室护理质量控制小组，由护士长、护士代表组成。
2、科室护理质量控制原则一切围绕“保障医疗护理安全”来开展，以各项护理制度为主线，注重过程管理与结果并重，及时消除安全隐患，切实保障病人的安全。
3、在执行护理工作制度中以自律、自控为主，要求每个护士一次把事情做好，小组成员在质量控制过程中应坚持公开，公平，公正原则。
4、根据科室护理工作特点及薄弱环节等有的放矢进行控制，对重点项目、重点人群、重点时间段等实行重点监控，必要时跟班控制。发现的重大隐患问题应实行项目管理（如风险管理与持续质量改进）并及时报告护理部，以在全院范围进行警示。
5、质量控制应贯穿于护理工作全过程，通过行政查房、工休座谈会、跟随科主任查房、电话回访等形式及时发现护理工作中存在的不足，分析原因，及时整改并反馈、记录。
6、质量控制中发现的问题与护士绩效考核、岗位聘用等挂钩，对屡教不改 者进行戒面谈话，并及时汇报护理部、人力资源处等相关职能科室。
7、科室每月召开质控小组工作会议与护士工作会议，群策群力，对一月来护理工作存在的不足进行总结、分析、整改等。
五、早会制度
1、早会由护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。
2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。
3、护士长对交班作出评价，不定期就交班内容进行提问，并布置当日护理及其它工作重点。
4、传达各项会议主要内容。
5、早会时间应于15 至 30分钟内结束，早会提问、小讲课时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求
1、早交班时间分配：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、传达会议及小讲课 15 分钟左右。
2、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。
2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过 20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过 30分钟。
2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。
2.4 护士长不定期就交班内容对护士、护生进行提问。
六、夜间护理质量检查制度
1、由护理部组织每月实行夜间三级护理查房，查房成员由护理部主任、护士长、主管护师组成。
2、督促、检查病房管理、服务态度、临床基础及专科护理、抢救物品管理、护理制度落实、护理病历书写六个项目，并指导对危重病人的抢救工作，保证医院夜间护理工作质量。
3、根据检查标准，认真、仔细地检查每项内容，并详细记录存在问题。
4、检查时把存在的问题当场告知夜班护士，以便及时改正。
5、查房日期由护理部安排，临时通知检查者成员。
6、夜间护理质量存在的问题第二天口头反馈给护士长，并把结果输入电脑，书面反馈科室进行整改。
7、对存在问题，护理部将继续追踪检查。
8、检查结果与科室每月考评挂钩。
八、病区护士排班制度
1、护士长应明确以病人利益为重，根据护士职称、工作能力、工作量等合理安排一周工作。
2、坚持公平公正的原则，护士长以身作则，不任意调休。
3、不排情面班。排班前护士可事先向护士长提出需要休息的时间，护士长根据 实际工作情况，合理排班。
4、确定排班后，无特殊情况，原则上一律不改班。
5、护士如有特殊情况需调班，必须报护士长调整颁赐，不允许私自调班或调班后再通知护士长。
6、根据病区的实际工作量，如危重病人抢救、手术病人等，合理安排帮班、弹性班。
7、双休日、节假日应由护士长或护士长委托高年资护师以上人员全面负责病区工作。
8、节假日根据院部规定上交排班表。
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