呼和浩特市大学生参加城镇居民基本医疗保险相关知识问答

第一篇：呼和浩特市大学生参加城镇居民基本医疗保险相关知识问答

附件1

呼和浩特市大学生参加城镇居民基本医疗保险相关知识问答

一、为什么将大学生纳入当地城镇居民基本医疗保险体系？

根据国务院相关文件精神，从2009年起将大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险体系，不再享受原有的大学生公费医疗待遇。此举是医疗保障制度改革的一项重大举措，是建立覆盖城乡居民社会保障体系的一部分。这次改革将从制度上解决大学生住院和门诊大病的的医疗保障问题，有利于减轻大学生家庭和学校的经济负担，为大学生的健康提供有力的保障。

二、大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准是多少？

每人每年135元，其中个人每年缴纳40元，各级财政每人每年补助95元，大额医疗保险每人每年缴纳20 元（自愿）。大学生毕业后，如暂时没有工作，可继续参加居民医保，工作后自动转入城镇职工医疗保险，缴费时间合并计算。

三、参保大学生住院如何报销？

大学生因病住院发生的医疗费用，按规定在定点医疗机构直接结算。因医院等级不同，报销比例也不同，医院级别高报销比例低，医院等级低报销比例高，平均能报销总额的50%左右，以后将逐年提高，一个参保年度（每年的9月1日——下一年的8月31日）最高报销金额为8万。

四、同时参加商业保险如何报销？

医保结算后，持医保结算单和发票复印件到保险公司理赔，最终两项保险共计能报销医疗费总额的80%左右。

五、大额医疗保险的待遇：

基本医疗保险一个参保年度报销上限为8万元。超过8万元以上部分进入大额医疗，报销比例为70%，每增加一个年度比例上调5%，最高可报8万元，两项合并全年可报销16万元。

六、大学生因意外发生的急诊医疗费用如何报销？

参保大学生在校内和校外实习或放假期间，因意外发生的医疗费用，超过100元以上部分，基本医疗保险金支付90%，一个年度最高支付限额为2000元。因突发性疾病或意外伤害死亡，城镇居民基本医疗保险金一次性补助2万元。

七、大学生门诊医疗如何报销？

大学生在本校医疗机构就诊医疗费用100元（含100元）以上按50%报销，一个参保年度上限为300元。

八、门诊慢性病的待遇：

参保大学生因患尿毒症的血液透析、器官移植后抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、糖尿病、精神病七种慢性病，在定点医疗机构发生的门诊费用，可报销60%左右，一年最高可报销2000元。

第二篇：大学生参加城镇居民基本医疗保险

江苏经贸职业技术学院

大学生参加城镇居民基本医疗保险 门诊医疗费用管理(暂行)办法

第一条

为了确保我院学生在校学习期间（如在校学习、生活、参加社会实践等）发生意外伤害或疾病时，本人及其家庭能得到及时且必要的医疗服务和资助，特制定本办法。

第二条

学校通过设立“医保基金”，用于解决学生因病或发生意外伤害所产生的门诊医疗费用（因病住院等大额费用由南京市医保中心按规定报销），以弥补因上述情况给学生个人、家庭、学校和国家带来的损失。“医保基金”主要来源于财政补助资金和学院投入资金。

第三条

学院成立学生“医保基金”管理领导小组负责基金的管理。管理领导小组组长由学院分管学生工作的副院长担任，成员由学工处、财务处、后勤处、保卫处、团委、纪检监察处等部门领导组成，下设办公室作为具体执行机构，办公室成员由学工处人员兼任。

第四条

适用范围及原则：

1、该办法适用于我院全日制普通高等教育在籍学生，即江宁校区和光华校区的普通高等教育学生和五年制高职学生，不包括各种代培、委培等录取的学生和非普通高等教育学生。

2、凡符合参保条件并自愿参加在宁高校大学生城镇居民基本医疗保险的我院学生，在校学习期间因病或发生意外伤害时所产生的门诊费用适用此办法。

3、本管理办法是我院大学生参加城镇居民医疗保险的配套体系，“医保基金”原则上是补助参保学生在校学习期间因病或发生意外伤害时所产生的门诊医疗费用。学生离校（毕业、专转本、专接本、参军、休学、受到勒令退学或开除学籍处分生效后等）后，不再报销门诊医疗费用，也不享受大学生城镇居民医保的相应政策。

第五条

责任条款

1、参保学生在保险期内且在校期间发生疾病时，或遭受意外伤害进行治疗时，“医保基金”根据其合理门诊医疗费用按照规定给予补助。具体标准为：学生在疾病或意外伤害治疗期间所发生的门诊医疗费用不足人民币50元时，门诊医疗费用由个人承担；如果超过50元，对超出部分，“医保基金”按90%的比例给付。

2、参保学生在保险期内且在校期间发生疾病时，在校医务室和本市定点医院（需校医务室医生开具转诊单）门诊进行治疗时，所发生的合理且必要费用是指药费、治疗费、检查费、化验费（接种疫苗的化验除外）、特殊检查治疗费、门诊手术费。当参保学生在定点医院发生以上费用时，由学院“医保基金”按规定的比例给予补助。确因病情需要所进行的特殊检查（急诊除外），检查费用在100元以上的检查项目，须经校医务室审批并报学工处备案同意后方可进行，否则“医保基金”不予补助。

3、参保学生在保险期内发生的门诊医疗费用除规定范围内可获得学院”医保基金”给予补助外，其余部分的学生门诊医疗费用由学生个人自负。

4、参保学生在保险期内遭受意外伤害时所产生的医疗费用由意外伤害责任方承担，学院不承担由此产生的相关医疗费用。

5、参保学生在保险期内且在校期间，因急症（即属急症病种）就医可在校医务室或本市定点医院（不需转诊）进行治疗，且限药三天，收费收据上必须加盖急诊章。

6、参保学生在保险期内因患传染性疾病，确需到非指定专科医院就医，本人应先提出书面申请，说明病情，经所在院系签署意见后，由校医务室或学校定点医院审核后报学工处备案，开具转诊证明后，方可到非指定专科医院就医，否则学院医保基金不予补助。

7、参保学生在保险期内的意外伤残补助金，由“医保基金”管理小组根据致伤致残的原因报院务会研究决定。第六条

“医保基金”不予补助的门诊医疗费用包括（有下列情况之一）：

1、有既往症者；

2、咨询费、特护费、陪住费、出诊费、体检费、婚前检查费、个人防疫费（含注射各类疫苗及为注射疫苗而发生的化验等费用）、煎药费、空调费、救护车费、验光费、配镜费，各种美容、矫形手术费、疗养、视力矫正术、非意外事故所致整容手术、一次性材料费等；

3、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

4、与结婚生育有关的一切费用。

5、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

6、因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自杀等原因所发生的医药费。

7、椎间盘突出症；

8、非学校组织的出国所发生的医疗费用。

9、非学校组织的到港、澳、台等地区探亲、考察、进修、出差期间所发生的医疗费用。

10、未办理相关手续在非定点医院就医发生的所有医疗费用。

11、每一学只对参加医保初患疾病的学生承担补助责任，旧病复发（即以前所患疾病已经给予了补助的病种，如果该病种重又复发或本所患的病种已经给予补助，如果在下一该病种复发）或因酗酒引起的并发症“医保基金”不承担补助责任。

12、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所产生的医疗费用；

13、参加医保学生故意犯杀害、伤害等故意犯罪或拒捕、故意自伤；

14、参加医保学生服用、吸食或注射毒品；

15、参加医保学生因整容或其他手术导致医疗事故或参加医保学生未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物；

16、根据《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》的规定，不在该库范围内的药品或自费项目。

17、参加医保学生如有故意欺诈行为，“医保基金”将不予承担所有医疗费用并且取消其参加医保资格，同时追究当事人的责任。

第七条

申请补助办法及细则

1、参保学生在保险期内且在校期间发生的门诊医疗费用申领时间为每学年的双月25日。以系（院）为单位根据本条款进行申报，并将申报材料汇缴至学工处。逾期转为下一个申报审批期。毕业班参保学生所发生的门诊医疗费用申报时间除按本条例时间申报外，在毕业前由学生工作处集中受理申报，具体时间以学工处公告为准。

2、申报材料必须由各系（院）根据本办法适用范围和原则进行初步审核，并由各系（院）书记签字确认。

3、申报材料包括：

系（院）初步审核的申请表；校医务室或学院定点医院出具的经主管院长批准的转院证明；学生证和身份证原件和复印件；县（区）级以上医疗机构出具的医疗费用原始凭证（含医药费、检查费、治疗费和住院费）；其他确认疾病需要的有关材料等。

4、各系（院）申报材料交至学工处汇总后，学工处将根据本办法的具体条款进行审核，并将审核结果报医保基金管理小组和院领导研究批准。

5、次月10日前后学工处将“医保基金”管理小组和院领导审批结果报财务处，由各系（院）自行到财务处领取。

第八条

我院江宁校区学生医保门诊定点医院是指校医务室和南京市江宁区人民医院，即南京医科大学附属江宁医院，南京市江宁区红十字医院。光华校区学生医保门诊定点医院是石门坎社区医院。除此以外的其他医院均为非定点医院。

第九条

对参保的学生在外地（非南京市）实习（实践）期间可在实习地的区县级以上医院就诊，所发生的门诊医疗费用参照本办法申报。

第九条

附则

1、本办法没有说明的特殊医疗或意外伤害补助，经“医保基金”管理小组和院务会研究可以补助的，采取特殊补助形式进行支出。

2、本办法的解释权在江苏经贸职业技术学院学工处。

第三篇：关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的通知

关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的通知

一、参保对象：全日制在读本科生、研究生。

二、参保原则：广泛宣传相关政策，坚持学生自愿的原则。

三、报名时间：2011年11月2日－2010年11月7日统一向班长报名，11月9日由班长报到学工组。

四、交费标准：普通学生30元/年；重残、低保学生20元/年（属低保重残的学生还需提交残疾证和低保证）。

五、保险期限：在校大学生参加城镇居民基本保险为每年购买一次，保险为每年9月1日至次年8月31日。

六、参保流程：

1.在我市学校就读的非城镇户籍学生，可自主选择参加我市城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。同一医保内，缴费后只能享受相应一种基本医疗保险待遇，不得重复参保和重复享受待遇。

2．统一由各班班长负责以下事项：

收集参保学生名单和费用（普通学生30元/人，低保学生20元/人），填写《南宁市城镇居民基本医疗保险在校大学生参保花名册》（见附件1），并且属低保重残的学生需提交残疾证和低保证复印件。11月9日将花名册发到

185618142@qq.com，低保复印件等纸质材料交到学工组。

第四篇：基本医疗保险知识问答

基本医疗保险知识问答

甘肃法律服务网 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位浏览者

1、基本医疗保险正在走进我们的生活，您知道它是怎么回事吗？

基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定，它是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

2、什么是基本医疗保险费？

基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。

3、什么是医保统筹基金？

医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例（国务院《决定》规定为70%左右）划入，由参保人共同拥有，调剂使用，体现基本医疗保险的共济性。

4、什么是医保个人帐户？ 医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分（30%左右）划入这一帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。具体到每个地区，各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。

5、什么是社会保障卡？

社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

6、什么是起付标准？

起付标准是指在一个医疗内对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户或个人负担一部分的额度。

7、什么是最高支付限额？

最高支付限额是指在一个医疗内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。

8、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

9、什么是定点零售药店？

定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务，并承担相应责任的零售药店。

10、什么是基本医疗保险“三大目录”？

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。

11、什么是门诊规定病种？

门诊规定病种是指由政府确定，需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。基本医疗保险门诊规定病种有28种：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、精神病；

6、糖尿病；

7、高血压；

8、肺心病；

9、冠心病；

10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障碍性贫血；

14、癫痫；

15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；

16、股骨头坏死病；

17、心力衰竭；

18、结核病；

19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；

21、间质性肺疾病；

22、慢性支气管炎；

23、甲状腺功能亢进症；

24、痛风；

25、骨关节炎；

26、脑萎缩；

27、多发性硬化症；

28、慢性肾功能不全。

12、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户支付的范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围内的医疗费用，属于“三大目录”之内的可以由个人帐户支付，不足部分个人自付。

统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为1000元，那么，一个人发生1000元以内的费用，不在统筹基金支付范围；只有发生1000元以上的费用，才能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。

统筹基金的最高支付限额，即统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。

13、什么是处方外配？如何加强处方外配管理？

处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

加强处方外配管理，一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行，并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品，必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外，任何人不得更改外配处方药的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案，定点零售药店应对定点医疗机构进行核对，并将有关情况报送医疗保险经办机构。

14、什么是医疗保险IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成电路）的缩写，它的大小、形状和厚度与一般的信用卡没有什么区别，较特别的是卡中间有一个孔穴，封装了非常小的集成电路芯片，这个集成电路芯片（IC片）被连接到一块含有电路腿的金色接触片上，IC卡读卡器（刷卡机）上的读写头可以通过与接触片的接触来阅读IC卡中的信息。在IC卡中，可以记录诸如持卡人的姓名、性别、年龄、身份证号、账号等个人资料和基本信息。

医疗保险IC卡是专门用于个人医疗保险管理的，卡上通常包括的内容除了一般的IC卡上要包括的基本内容外，还有持卡人的结算基金号、个人帐户余额、个人帐户使用情况登记等信息。持卡人可以在每次医疗消费后，直接在定点医疗机构或定点零售药店的刷卡机上将本次的费用划出。一旦卡上已无余额，不能像其他的信用卡那样可以透支，而必须自费。由于医疗保险IC卡携带方便、易于管理、信息存储量大等优点，现已被大多数的医改地区所采用。

15、参保人如何看门诊？

参保人到定点医疗机构看门诊时，一般的就诊程序是：

挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。

建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。

诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。

缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。

取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。

16、参保人如何住院？

参保人住院的程序：

住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。

住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。

医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。

出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。

出院带药：参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。

17、参保人如何就医购药？

首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用。除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶额”以上费用通过大额医疗费救助办法或参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

18、什么是处方药？什么是非处方药？

所谓的“处方药”，是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。

所谓“非处方药”，标识为OTC（OvertheCounter），是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年，经过科学评价、被实践证明由消费者自我使用，比处方药更安全的药品。如：阿司匹林、感冒通等。

非处方药的主要特点是：使用安全性高；消费者掌握该药品的功能与主治；避免了消费者到医疗机构就诊的烦琐。

需要说明的是，我国正在制定相应的药品管理制度，要求各零售药店将处方药和非处方药严格区分、管理，一般是两种药品分开摆放，并贴有相应的标签以示区别，方便消费者购买使用；消费者在购买和使用时，应仔细阅读药品的相关注意事项，看清标识，有疑惑或不清楚的，应及时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询；如果在使用时出现了某些问题，应及时与医疗机构的医师联系或直接去就诊，尽早治疗。

19、参保人就医有何规定？

参保人就医有如下规定：

（1）每次到定点医疗机构就医时，需携带可以证明患者身份的有关证件，不得冒用他人证件就医。

（2）参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险报销范围。

（3）参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度，在不同级别的定点医疗机构就医可采取不同的个人自付比例，越是在级别高的定点医疗机构就医，参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。

20、参保后就医需要带什么证件？

职工参保后，到定点医疗机构就医，普通参保人应携带IC卡；离休人员应携带离休证、保健证；二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证；患门诊规定病种疾病的参保人应携带《门诊规定病种就医证》。

21、转诊有哪些程序？

由于医疗保险要求实行地市级统筹，因此转诊一般可分为市内转诊和市外转诊。其基本程序是：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难，要按规定为病人办理转院。参保人转入上一级医院应补齐转入医院起付标准的差额，作为一次住院结算。市外转诊应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议。医院医疗保险管理部门填定《兰州市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报医疗保险经办机构备案。未按规定程序报市医保经办机构备案私自转诊转院的，其费用由患者自负。

22、什么是基本医疗保险药品目录？

基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

23、甲类目录与乙类目录有何区别？

区别一：“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。

区别二：“甲类目录”是由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

区别三：使用“甲类目录”药品的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；“乙类目录”的药品费用，先由参保人自付一定比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付。

24、什么是基本医疗保险诊疗项目？

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么？

基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如各种健康体检、眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容？

基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

27、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用？

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用；二是院内运输用品如担架、推车等的费用；三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

28、医疗保险费用报销有何基本规定？

按照国家规定，统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的，各自规定了报销的范围，一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用；统筹基金用于支付住院或大额医疗费用。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。

门诊费用：参保职工凭IC卡挂号，领取专用病历（或自带病历本）；在医院的门诊发生医疗费用后，门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由个人现金支付或个人帐户IC卡支付。

参保人住院费用，按规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

29、为什么要确定门诊规定病种？有哪些特殊报销政策？

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。

对门诊规定病种有以下特殊报销政策：

（1）经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

（2）定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

（3）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

30、参保人因急诊来不及到指定医院就诊，其急诊医疗费用能否报销？

参保人因急诊或危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或经查实不属急诊、紧急抢救的，统筹基金不予支付。

31、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销？

退休人员异地安置的，其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件，每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

32、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销？如何报销？

职工在探亲或因公出差期间临时在外地患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费用单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院登记手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单，不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

33、自杀急救的医疗费用能否报销？

自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，因此，不能够在基本医疗保险费用中报销。

34、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分，国家有什么政策来帮助解决？

目前，我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的，也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过大额医疗费救助等途径解决”，对于超过支付限额费用的支付，主要由以下几种途径解决：一是大额医疗费救助；二是公务员医疗补助；三是企业补充医疗保险；四是社会医疗救助；五是商业医疗保险。

35、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。

补充医疗保险有以下几种方式：

1、企业补充医疗保险；

2、大额医疗费救助；

3、个人帐户过渡性补助；

4、公务员医疗补助；

5、商业医疗保险。

目前，我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面窄，全部农村人口尚在覆盖范围之外。因此，在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，有利于基本医疗保险的顺利实施，有利于提高城镇职工的医疗保障水平，有利于满足全体国民的医疗保障需求，从而促进社会的稳定与发展。

36、为什么要建立补充医疗保险？

目前，城镇职工基本医疗保险实行“低水平，广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保障缴费政策和支付标准，在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，可以保障劳动者的不同层次的医疗需求，弥补基本医疗保险的不足，减轻国家或政府的社会保障责任，刺激劳动者的积极性；同时，建立补充医疗保险，还可以调节社会公平，引导健康储蓄和消费。

37、对企业补充医疗保险是如何规定的？

考虑到一些企业原有医疗待遇较高，如一些中央企业，为保持政策的连续性，保证这部分企业职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，作为一种过渡措施，允许这类企业建立企业补充医疗保险，今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

38、参保单位的权利和义务是什么？

参保单位的义务是：（1）按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例，并按规定及时向社会保险经办机构缴纳医疗保险费，不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用，否则按有关规定处罚。（2）按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是：代表本单位职工利益，维护职工应享受的基本医疗保险待遇的合法权益。

39、参保职工的权利和义务是什么？

参保职工是医疗保险所要保障的对象，其义务是：按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权利是：当尽了缴纳保险费的义务后，就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。

40、参保人哪些行为属于违规行为？

参保人以下行为是违规的：

（1）本人的医疗保险证件转借给他人使用的；

（2）持他人的医疗保险证件冒名就医的；

（3）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的；

（4）用自己的医疗保险证件为他人开药的。

41、参保职工如果认为医疗费用过高，如何查阅？如何申诉？

在就诊过程中，如果参保职工认为医疗费用过高，可以向医务人员提出，并让医务人员就各种费用进行解释；如果是住院治疗，医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单，患者可就某些费用向医务人员咨询；如果从医务人员那里得不到满意的解释，参保职工可以向当地社会医疗保险经办机构提出申诉，由经办机构进行调查、核实。

42、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理？

参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药，伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的，医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。

43、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办？

如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个人帐户，职工则不能享受基本医疗保险待遇。

对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的，劳动保障行政部门将依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

44、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理？

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的，由医疗保险经办机构追回所支付的医疗费，由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消其定资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

45、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办？

医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利的，或者无故拖延支付或少支付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其它直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五篇：哈尔滨市城镇居民基本医疗保险政策 问答

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险政策 问答

一、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？

具有哈市市区内城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的18周岁以上非从业居民（以下简称“成人居民”）；出生28天以后的婴幼儿、学龄前儿童及在校大中小学生（以下简称“学生儿童”）。

二、城镇居民基本医疗保险缴费标准是多少？

（一）成人居民一档个人缴费标准为每人每年270元、二档个人缴费标准为每人每年135元。

成人居民可自主选择缴费档次，个人缴费档次一经选择后，两个缴费年限内不得变更。

（二）学生儿童个人缴费标准为每人每年30元（学生儿童参保当年缴费不足12个月的，按月核定医疗保险费，同时缴纳下一医疗保险费）。

（三）低保家庭及重度残疾居民（含学生儿童）医疗保险费由政府全额补助，个人不缴费；低收入家庭60周岁以上老年人个人缴纳65元。

三、居民到哪里办理参保和个人缴费档次变更手续？

（一）成人居民、散居学生儿童可随时到户籍所在区的社区劳动保障工作站办理参保和缴费档次变更手续。

申请个人缴费档次变更，应在待遇期结束前办理相关手续。两个缴费档次变更不中断缴费的，缴费年限连续计算。

（二）在校学生儿童由所在学校或托幼机构统一办理参保手续。

（三）应届大学生毕业后，正式就业前的二年待业期内仍享受大学生基本医疗保险的相关待遇，按原缴费标准到居住地的社区劳动保障工作站办理续保手续。

四、居民办理参保时需携带哪些材料？

本人身份证、户口原件及复印件，近期免冠一寸彩色照片一张。属于低保对象、重度残疾居民、低收入家庭60周岁以上老年人，还需提供《城镇居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》、《低收入困难家庭救助证》原件及复印件。应届大学生毕业后在两年待业期内参保，还需提供毕业证原件及复印件。

五、参保居民如何缴费？

（一）成人居民及散居学生儿童新参保缴费时，持经办社区出具的《哈尔滨市参保居民信息核对和缴费通知单》到哈尔滨银行建立个人医保划款存折、办理签约手续，将当期应缴纳的医疗保险费一次性足额存入本人医保划款存折内，待划转。

（二）参保居民续保缴费时，须在本人医疗保险待遇期结束前将下一应缴纳的医疗保险费一次性足额存入本人医保划款存折内，待划转即可。未在规定时间内缴存医疗保险费的，导致医疗保险费划缴不成功，视为参保居民自动弃保，将终止其医疗保险待遇。

（三）在校学生儿童由所在学校或托幼机构负责收取医疗保险费。

六、居民参保缴费后何时享受医疗保险待遇？

居民自参保缴费三个月后享受医疗保险待遇。成人居民医疗保险待遇期为12个月，自医疗保险待遇启动月开始计算；学生儿童医疗待遇期统一为每年的9月1日至次年8月31日。

七、参保居民个人信息有误，如何进行修改？

参保居民基本信息有误，可携带本人医保卡、户口原件和复印件到各区医疗保险管理中心或办理参保登记的社区劳动保障工作站进行基本信息修改。

道里区医疗保险管理中心抚顺街98号84522722 道外区医疗保险管理中心南康街54号88307618 南岗区医疗保险管理中心海城街140号86239212 香坊区医疗保险管理中心农林三道街12号82119114平房区医疗保险管理中心新成里街副2号86506936 松北区医疗保险管理中心松北一路53号88107370 呼兰区医疗保险管理中心公园路145号57337701 阿城区医疗保险管理中心牌路大街197号53725447

八、如何设置、修改、查询医保卡密码?

（一）设置密码：在定点医院初次使用医保卡时自行设置密码；

（二）修改密码：在定点医院使用医保卡时修改密码；

（三）查询密码：本人或代办人持身份证和医保卡原件到户籍所在区的医疗保险管理中心进行查询。

九、如何补办、更换医保卡？

参保居民携带身份证原件及复印件、近期免冠一寸彩色照片一张到社保卡服务大厅（道里区康安路137号）补办或更换医保卡。

联系电话：0451-87597***转125或126

十、参保居民可以享受哪些医疗待遇？

居民参保缴费三个月后，可以享受符合统筹基金支付范围内的住院和特殊疾病门诊医疗待遇（特殊门诊包括：恶性肿瘤放化疗、重度尿毒症的血液（腹膜）透析治疗和肾移植手术后的抗排异治疗，学生儿童除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮）。

十一、住院统筹基金支付比例是多少？

（一）一档和二档个人缴费标准的统筹支付比例如下：

内统筹基金支付：成人居民分别为3.5万元和2.5万元，二档个缴费标准按70%支付；学生儿童分别为4.9万元和3.5万元。

十三、连续缴费的参保居民可享受什么待遇？

参保居民连续缴费三年以上的，自第三年起，住院医疗费用统筹基金支付比例在原基础上每年提高一个百分点。其中，选择第二档个人缴费标准的每年提高0.7个百分点。

十四、参保居民住院分娩可享受什么待遇？

符合计划生育政策的参保育龄妇女住院分娩给予300元生育补贴。其中，选择第二档个人缴费标准的给予210元生育补贴。

十五、参保居民怎样办理就医手续？

参保居民办理住院或特殊门诊治疗时，必须持患者本人的医保卡到哈尔滨市城镇居民基本医疗保险定点医院刷卡办理住院或特殊疾病门诊就医手续。

十六、参保居民怎么申请特殊疾病门诊治疗手续？

参保居民申请办理特殊疾病门诊时，须携带由特殊疾病门诊定点医院出具的《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》、医保卡和一张一寸彩色照片，肾移植术后抗排异治疗患者还需提供肾脏移植手术治疗的病例复印件（加盖医院公章）、户口簿原件及复印件到哈尔滨市医疗保险管理中心（道里区友谊路423号）申请备案。

十七、参保居民转外地就医有哪些规定，需要办理哪些手续？

（一）异地转诊：因病情需要转往省外医疗机构治疗的，持具有异地转诊资格的医院出具的《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》和医保卡到市劳动保障部门办理核准手续。

（二）异地就医：长期在异地居住的参保居民（男年满60周岁、女年满55周岁），可携带异地暂住证明或本人房屋产权证的原件及复印件到哈尔滨市医疗保险管理中心申请办理异地就医手续。

十八、哪些医疗费用可以在哈尔滨市医疗保险管理中心申请报销？

（一）在本市非定点医院急诊抢救发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用。

（二）在外地（不含境外）探亲、旅游期间，发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的急诊一次性住院的医疗费用。

（三）办理了异地转诊手续，在异地医院发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用。

（四）大学生放寒暑假、实习等期间，在原户籍地或实习地发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用。

非寒暑假、实习等期间在非定点医院（急诊抢救除外）或未刷卡就医所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

（五）办理异地就医手续的参保居民，在异地定点和非定点医院转诊、急诊所发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用。

注：

（一）、（二）、（三）、（四）和办理异地就医手续的参保居民，在非定点医院转诊、急诊所发生的费用报销时，个人自负比例相应提高20%。

十九、申请医疗费报销及生育补贴需携带哪些材料？

申请医疗费报销须提供：医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、病例复印件（加盖医院公章）、医保卡，哈尔滨银行存折（卡）原件及复印件、代办人及开户(卡)人身份证原件及复印件，异地转诊患者还需提供《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》。

申请生育补贴须提供：《婴儿出生证明》原件及复印件、诊断书（盖医院公章）、医保卡、哈尔滨银行存折（卡）原件及复印件、代办人及开户(卡)人身份证原件及复印件。

二十、统筹基金不予支付的项目和范围有哪些？

（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊诊查费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械；省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。

（五）其他：各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

二十一、哪些情形发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付？

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;

（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等所致伤病的。劳动保障咨询热线：12333

哈尔滨市医疗保险管理中心咨询电话：84871958 84871959