病历书写缺陷增加患者检查负担赔偿1例

第一篇：病历书写缺陷增加患者检查负担赔偿1例

【关键词】医疗纠纷：责任认定：赔偿依据

【中图分类号】r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)03—0175—0

3案例资料

赵某某，女，36岁，已婚。于2000年l1月9日因

持续性腹痛3天入某医院外科。入院诊断：急性阑尾

炎。l1月10日凌晨3时许，征得患

者及家属同意并履

行签字手续后，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中

见腹腔积血，疑为妇产科疾病，遂请该院妇产科会诊，妇产科医师行腹腔探查，见子宫右宫角及输卵管间质

处破裂，肉眼可见绒毛，有活动性出血，诊断：右侧宫

角妊娠。行右侧部分宫角及右侧输卵管切除术。术后

病检为：妊娠并慢性输卵管炎。住院8天．于l1月17

日出院。

鉴定情况

2001年7月6日、7月l1日，患者两次行b超检

查，超声所见：“双侧附件区未见异常，右侧卵巢未显

示，左侧卵巢可显示。”超声提示：“宫颈囊肿。”患者查

阅病历资料时又发现，在麻醉记录单中．实施手术栏

内记载：“剖腹探查+右卵巢切除术。”据此，患者怀疑

术中右侧卵巢被切除，向当地卫生行政部门提出“右

侧卵巢是否存在”鉴定申请。经患者同意于2001年l

1月6日以“(1)右侧卵巢缺如?(2)右附件炎；(3)右卵

巢囊肿；(4)盆腔炎性包块”入院，l1月15日行“腹腔

镜探查术”，住院13天，出院诊断为：(1)右卵巢粘连

包裹；(2)左卵泡破裂；(3)上感。证实右侧卵巢并未切

除。

后来患者又提出医疗事故技术鉴定，经市、省两

级医学会鉴定均不构成医疗事故，市级鉴定认为：(1)

该患者为育龄期妇女，继发不孕，以急性腹痛就诊．未

进行必要的相关辅助检查(b超、hcg、腹穿等)，并轻

信患者述男方有不孕病史，单纯诊断阑尾炎．虽未延

误治疗，但造成错诊。(2)麻醉医师在麻醉记录单记录

实施手术为：右卵巢切除术，所施手术与记录手术名

称不符，导致患者再次手术(腹腔镜探查术)。省级鉴

定认为：患者以急性阑尾炎实施手术．术中发现为异

位妊娠后，做相应手术处理。后经腹腔镜探查提出右

侧卵巢并未因手术改变而切除。子宫右侧部分宫角及

右侧输卵管切除手术也没有给患者造成功能障碍和

[作者简介]褚彦诚，男，43岁，学士学位，副主任医师，现任宁夏煤炭总医院质量控制办公室主任。从事医疗质量管理、医疗纠纷等工

作，主持宁夏回族自治区石嘴山市医学会医疗事故技术鉴定的日常工作。tel：+86—952—2013270-21

2· l76 ·

人身损害，故不构成医疗事故。本次医疗纠纷是由于

麻醉记录单书写者误写手术术式而引起，给病人造成精神负担，致使再次检查发生。医院应吸取教训，加强

病历书写管理。

患者不同意，又提出司法鉴定，某司法鉴定中心

分析认为：1．基于病历记录不能排除经治医院手术不

及时，妇产科会诊不及时，存在不足。2．有手术适应

证，符合产科处理原则。3．麻醉记录与手术记录、病程

记录等病历记载的手术名称不一致，存在不足。此后

患者的腹腔镜探查术是创伤性手术，不排除经治医院的上述不足与被审查人行腹腔镜探查之间有一定因

果关系。

法院判决

鉴于医疗事故技术鉴定认为本例不构成医疗事

故，故医院依据《医疗事故处理条例》认为没有赔偿理

由，不同意赔偿。为此患者诉至法院，法院在调解过程

中被告医院表示：腹腔镜探查术医疗费用和2o01年7

月ll 13——20o1年l1月19日4个月间患者精神损

失费可以考虑，但患方不同意，双方分歧较大，最终调

解失败。2004年6月3日，一审法院做出判决，被告医

院赔偿原告医疗费2 736．3l元、误工费2 887．75元、护理费l 668．75元、住院伙食补助费180元、交通费

266．4元、差旅费2 082元、鉴定费8 050元、精神损害

抚慰金l5 000元，共计32 875．2l元。

讨论

一、本案扩大了民事责任范围

1．因果关系。作为构成民事责任要件的因果关

系，就是指违法行为与损害事实之间所存在的前因后

果的联系。⋯即说明损害是由违法行为所引起的，行为

人才承担民事责任。

确定因果关系时，必须把原因和条件区别开来。

在客观现象中，作为原因的现象只是那种对结果发生

起着决定作用，并与结果之间有着内在的、必然的本

质联系的现象。与条件

不同，条件虽然对结果发生有

一定影响和作用，它与结果之问虽然有一定的联系，但这种联系仅是一般的联系，并非本质的和必然的联

系。本案医疗事故技术鉴定、司法鉴定分析意见所述，“病历记载中存在的不足以及不排除经治医院的上述

不足与被审查人行腹腔镜的探查之间有一定的因果

关系。”这些结论只是民法意义

上的条件．不能把条件

当成原因，否则就扩大了民事责任范围。

2．主要原因与次要原因。患者作腹腔镜探查术的主要因素是两次b超检查及患者单纯相信麻醉记录

单的误记，不相信手术记录、病历记录这一客观事实．

法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期)

是导致患者行腹腔镜探查术的主要原因。麻醉记录单的误记只能作为次要原因。

二、误诊与医疗行为的不足等同于民法中的过错

属概念不清

主观过错是构成民事责任的主观要件，它说明违

法行为人只有在实施违法行为当时主观存在过错才

承担民事责任。如把无主观过错的行为人施加责任．

人们将会感到无所适从。所谓过错分为故意和过失两

种状态。故意是指行为人明知自己行为的不良后果而

希望或者放任其发生的心理(如报复伤害等)。过失是

指行为人应当预见自己的行为可能发生不良后果而

没有预见，或者已经预见而轻信不会发生或自信可以

避免的心理。本病例术前诊断为化脓性阑尾炎．拟施

手术为剖腹探查术，术后诊断为宫外孕。“有手术适应

证，符合产科处理原则”(司法鉴定)。剖腹探查术是明

确诊断，进行有效治疗的重要手段。如果把初步诊断

与最终诊断作比较，二者有不同就列为过错．把剖腹

探查术列为人身损害，是违背医学科学原理的，也超

出了民法中的过失范围。

三、本案应适用免除民事责任的条件

因受害人的故意或重大过失．使合同不能履行或

造成自己权利损害的应作为免除民事责任的条件。

[1]本案患者以“持续性腹部疼痛3天”急诊人院，经

治医生曾考虑宫外孕可能，但患者及家属一再强调配

偶患有无精症，结婚多年来一直未孕，本人否认婚外

性行为，不可能为宫外孕。如再行hcg及子宫后穹隆

穿刺作鉴别诊断，患者是难以接受的。可以说，患者本

人提供病史有主观过错。另一方面，患者为证明卵巢

是否存在所实施的腹腔镜探查术．是因为患者本人单

纯相信b超探查、麻醉记录，而忽略手术记录、病程记

录这一客观记载，在证据确认上存在过失。无论是不

履行合同，还是侵权损害，只要是由于受害人自己的故意或重大过失所引起，即可免除或减轻有关义务人的民事责任。_l

四、赔偿费计算依据不足

(一)误工费、护理费

误t费依据受害人的误工时间和收入状况确定。

误t时间依据受害人接受治疗的医疗机构出具的证

明确定。护理费依据护理人员的收入状况和护理人

数、护理期限确定。护理期限应计算至受害人恢复生

活自理能力为止。

本案原发疾病住院8天．腹腔镜探查术l3天法

院判决误工费、护理费按3个月计算，依据不足。

(二)鉴定费

法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期)

医疗事故技术鉴定费是依据《医疗事故处理条

例》是否构成医疗事故进行鉴定所发生的费用。自然

费用的承担也应按《条例》的规定支付。经鉴定不属于

医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一

方支付。两级医疗事故技术鉴定费用都由院方承担，法院不应支持。

(三)司法鉴定费、差旅费

患者提出司法鉴定的理由是出于对腹腔镜探查

术证实卵巢存在结论的怀疑，这时法院不应支持。原

因：(1)腹腔镜探查术已明确了右卵巢的存在，证实并

未在手术中切除，且有当时的照片、录像为依据。(2)

再行司法鉴定必然给当事人增加不必要的经济负担。

(3)进行鉴定的医疗机构完全具备做出明确诊断的技

术水平和检测条件。(4)如患者一再坚持，属个人行

· 编委点评·

· 177 ·

为，差旅费、鉴定费应由个人承担。

(四)精神损害抚慰金

本案判决接近了三级甲等医疗事故的精神损害

抚慰金数额，未构成医疗事故的不应高于三级戊等医

疗事故(十级伤残)的额度。否则易引起法律适用的混

乱，导致人身损害后果与承担民事责任的不一致。因

侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求

赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据

情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼

道歉。然而本病例所行子宫右侧部分宫角及右侧输卵

管切除术并未给患者造成功能障碍和人身损害，给予

精神损害赔偿是否合适需要讨论。

参考文献

[1]郑立，王作堂．民法学[m]．北京大学出版礼，1994

(收稿：2004—10-19，修回：2005—05—30)

第二篇：产科病历书写及检查方法

产科病历书写及检查方法

北大医院妇产科系 2010-7-7 14:31:44 阅读：255 次我要评论(2)字号：T|T

一、目的要求

（一）学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。

（二）学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。

（三）掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。

二、内容

采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容：

1．—般情况：包括姓名、年龄、职业（毒物接触）等同内科病历要求。

2．主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。

3．现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：

常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。特别注意以下症状：

（1）腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。

（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。

（3）阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。

（4）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。

（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。

4．既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。手术史

5．月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。

6.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。

（二）体格检查：

1．一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高；发育、营养、及精神状态，注意步态、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狭窄；心脏；脊柱及四肢有无畸形；乳房发育，乳头大小及有无凹陷；下肢有无水肿；体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g。

2．产科检查：包括腹部四段触诊检查、骨盆测量、阴道检查、肛门指诊。

（1）．腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。医师站在孕妇右侧进行检查。

视诊：注意腹形和大小。腹部过大、宫底过高/腹部过小、宫底过低代表什么？尖腹或悬垂腹提示什么？

触诊：手测宫底高度，软尺测宫高及腹围。四段触诊检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。前3步手法医师面向孕妇，第4步手法，医师面向孕妇足端。

第一步手法：医师两手置于宫底，测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否相符。然后两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部位。胎头和胎臀触诊特点是什么？

第二步手法：医师两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替从上到下进行。如何分辨胎背和胎儿肢体？

第三步手法：医师右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步

查清是胎头或胎臀，然后左右推动判断是否衔接。判断衔接的标准？

第四部手法：医师面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露的判断是否正确，并确定入盆程度。

听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁听得最清楚。

（2）骨盆测量

外测量：间接判断骨盆大小及性状。

①髂棘间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常23-26cm②髂嵴间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴最宽点外缘距离，正常25-28cm。

③骶耻外径：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，由耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下缘的距离。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后连线中点下1.5 cm，相当于米氏菱形窝顶点)。正常为18-20cm

④坐骨结节间径：孕妇仰卧位，双腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。〉8cm 属正常。

⑤耻骨弓：两拇指指尖对拢放置在耻骨联合下缘，拇指分别放在耻骨降支上面，测量两拇指间所形成的角度。正常80—90度。

内测量：孕妇取仰卧截石位

骶耻内径（对角径）：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常12.5～13cm。检查者右手食指、中指伸入阴道，测量中指尖至此接触点的距离。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示>12.5cm。减去1.5-2cm代表入口前后径（真结合径）。

坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm（可容6横指）。检查者一手食、中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。

骶坐切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指（5.5～6cm）正常。

（3）阴道检查：孕妇早孕初诊时应双合诊。孕24周-36周做骨盆内测量，36周后应消毒后行内测量。

（4）肛门指诊：了解骶骨弯曲度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度、出口后矢状径。确定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面为标准）。孕足月时进行宫颈评分（宫颈位置、质地、消退程度、开大程度、儿头高低位置）。

3.胎儿体重估计

（三）辅助检查：血型、血常规、尿常规、肝肾功能、唐氏风险筛查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗体，心电图，彩超。必要时进行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色体检查。

（四）作出诊断：按主要诊断、次要诊断顺序记录。

（五）首次病程：简要记录以上病史及检查结果，综合分析疾病的初步诊断。写出诊断依据及鉴别诊断。拟定相应的诊疗计划，包括进一步的检查及治疗。

三、方法

1．同学在课前预习“产科病史及检查”。教师指导讨论产科病史重点，并在模型上示教宫高、腹围测量，四段触诊方法，胎心听诊。骨盆内外测量。

2．分配病房病人，询问病史，作全身一般检查后，与教师一起作产科检查，根据病史及检查所见，拟出临床诊断(印象)。练习书写产科大病历，病历小结。

四、教具

内容包括：皮尺、骨盆测量器、模拟人、手套、窥阴器等。课件。

缓解分娩疼痛方法一：热敷

把一个装有麦麸的布袋用微波炉加热几分钟后放在背部，这的确有助于减轻宫缩引起的分娩疼痛。麦麸袋能保持热度达1小时或更长时间。问问你的助产士在哪里可以买到麦麸袋。

或者，也可以用装满热水（不是开水）的水瓶代替，用一条毛巾把它仔细裹好，然后放在背部。

别忘了按摩也能提供热量。找人帮你按摩背部，这能使你背部的皮肤发热，并能刺激你的身体产生天然的止痛物质。

当宝宝的头部经过产道要出来的时候，可以拿一块柔软温热的绒布敷在你的会阴部（位于阴道后部与直肠之间），这有助于缓解产道被拉伸的感觉。

缓解分娩疼痛方法二：呼吸

把精力放在你的呼吸上，是熬过每次宫缩的好办法。在宫缩开始时深吸一口气，在呼气的同时，放松身体。然后用鼻子吸气，用嘴巴呼气，嘴和两颊的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一个良好的节奏。用鼻子吸气，柔和地用嘴呼出，如此反复。在每阵宫缩开始加剧和逐渐减弱的时候，尽量把精力放在呼吸上。当宫缩结束后，要放松一下。

缓解分娩疼痛方法三：休息

在产程的初期，让自己准备好应付疼痛的最好方法就是好好休息，保存体力。躺在床上或椅子上，尽量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身体周围塞上枕头和靠垫，喝温暖、香甜的饮料，听听你喜欢的音乐，或者看看电视，要好好休息！如果你没有在产程的早期忙东忙西，把自己弄得精疲力竭，你会发现应付痛苦的宫缩会容易很多。

缓解分娩疼痛方法四：变换姿势

如果你不是特别累，在开始出现规律的宫缩感到分娩疼痛时，尽量不要躺在床上。如果你一直躺着，会使你的产程变慢。产程越长，你会越累。保持直立，你可以选择任何让自己觉得最舒服的姿势：你可以站起来，倚着床，或靠着你老公；也可以跪下去，靠着一张椅子的座位上；或者单膝跪着，把另一条腿抬起来，这可以增大骨盆空间，使宝宝更容易生出来；你也可以四肢着地，趴在地上，这样可以缓解背痛。在椅子上坐坐，再起身走走。尽量来回摆动你的臀部，这的确能让宝宝开始移动！

第三篇：合理检查合理用药切实减轻患者负担

合理检查合理用药切实减轻患者负担医疗卫生体制改革以来，“看病难、看病贵”的问题日渐突出，现已成为社会关注的热点话题，这一问题与多种因素有关，目前还没有一个切实有效的办法和措施解决这一难题，本文试图通过对不合理检查，不合理用药的成因分析及其对策的提出，为缓解看病难看病贵这一难题寻觅新的途径。

一、合理用药，合理检查的重要性

1、合理用药是指安全、有效、经济、适当地用药。合理检查是指像CT、核磁共振、彩超等大型检查，要严格掌握适应证。

2、不合理用药的危害。有关专家指出，不合理用药的危害，主要有以下三个方面：①直接导致治疗失败。如果用药不合理，诸如不能对症下药，给药量不足，或随便**用药时间间隔等等，均不能获得良好的治疗作用，其结果会延误病程，使病情恶化，给患者造成严重后果。②不合理用药会引起药物不良反应而增加病人的痛苦及经济负担。③不合理用药进一步激化了医患矛盾，助长了医生与药品经销商之间的利益关系。

3、合理用药和合理检查是现代医院可持续发展的关键因素。随着医疗保险制度的改革，面对城区医疗市场供大于求的局面，特别是基层医院的病源是农民等低收入者的现实，如果不能有效降低患者的经济负担，将会直接影响医院的可持续发展。

二、目前医院不合理用药、不合理检查的表现形式

1、不合理用药包括无证据用药、过度用药和滥用药。（1）无证据用药。

第四篇：11.19病历书写检查原因分析整改措施

菏泽市第二人民医院

11.19病历检查问题原因分析及整改措施

原因分析：

一、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象；

二、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改；三、一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记等现象；

四、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改；

五、医院只重视终末质控，忽视了运行质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。整改措施：

一、加强业务学习及病历书写的规范；

二、科主任及时监督管理；

三、切实做好核心制度的落实并认真执行；

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医务科 2014.11.22