大榆树中学安全大检查活动实施方案

第一篇：大榆树中学安全大检查活动实施方案

大榆树中学安全大检查活动实施方案

根据公主岭市教育局转发的四平市教育局《2012年冬季全市校园安全检查方案》的要求，经学校领导研究决定在学校内开展一次安全大检查活动，结合我校实际情况，本着注重实效的原则，特制定本方案：

一、指导思想

认真贯彻落实四平市教育局下发的文件精神，切实提高对校园安全工作极端重要性的认识，进一步增强做好校园安全工作的责任感、紧迫感和使命感，以对党和人民高度负责的精神，把校园安全工作摆在重中之重的位置，把坚持科学发展、安全发展的指导思想和理念落实到每一个环节，针对冬季、年末校园安全和预防事故工作重点及特点，强化超前部署、强化监督管理、强化责任落实和追究，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，确保我校安全形势的持续稳定。

二、工作目标

通过深入开展校园安全大检查活动，进一步强化校园安全主体责任意识，推进安全监管工作和责任落实，巩固和深化隐患排查整治、安全标准化建设。

三、检查重点

我校安全大检查要以消防安全、校园治安安全、交通安全、食品卫生安全等为重点。

（一）安全保卫（商校长负责）

严查学校安保制度落实到位情况，保证工作制度健全，责任明确，运行正常；检查学校门卫、专兼职保安等安保机构人员配备情况，保证人防管理规范、有效；检查学校物防设施配置情况，保证管理和使用符合标准要求；检查视频监控、报警系统等技防设施配备和管理措施落实情况，保证能够科学、有效地进行维护和加以使用。

（二）消防安全（陈校长负责）

严查消防栓、灭火器、应急灯、疏散指示标志等的配备情况，排查安全疏散通道、疏散门等方面的问题和不足，保证消防设施的质量和数量，为广大师生的生命安全提供最大程度的安全保障。

严查在宿舍内使用电炉子、电褥子、“热得快”等电器的现象，严查在宿舍内抽烟，使用油灯、蜡烛等明火及私拉乱接电线的现象。

排查整改学校消防安全教育、疏散演练、消防安全责任制落实情况；排查整改学校用电线路、供电设施、用电设施设备等方面的安全隐患，抓好学生公寓、微机室、实验室、教室、会议室、食堂、传达室、职工宿舍等场所的用电安全。

（三）交通安全（商校长负责）

排查整改学生交通安全教育、学校主要路口交通安全警示标志设施、学校落实上下学交通护导制度等方面的问题和不足，排查接送学生车辆安全隐患并及时向公安交警部门报告。

冬季道路因下雪、结冰状况不良时，要及时加强师生的交通安全教育并采取必要的、有效的保护措施，防范意外事故的发生。

（四）校舍安全（陈校长负责）

排查、整改超期服役校舍、近几年校舍改造标准较低的校舍、有天棚校舍及其它建筑质量状况不良的校舍等方面的安全隐患。

（五）饮食安全（陈校长负责）

排查整改食堂商店进货程序和渠道及索证、食堂操作程序、食堂商店卫生管理、从业人员管理等方面的安全隐患，防止病从口入。

（六）设施安全（商校长和陈校长负责）

排查整改学校体育设施、车棚厕所楼梯院墙等小型建筑设施、食堂设施、公寓设施、实习设施、锅炉设施、旗杆、水塔或压力泵、防盗设施等方面的安全隐患。

（七）其它安全（商校长和陈校长负责）

排查整改危险化学品购买、运输、保管、领用、使用、报废等操作程序及学校网络使用安全情况，以及防火、防震、防汛、防雷击、防冰冻、防暑、防传染病、防食物中毒、防教学环节意外伤害等方面存在的问题和不足。

四、时间步骤

（一）确定方案、动员部署阶段（即日起至10月25日）：全校领导班子研究决定，结合本校校园安全工作实际，制定、完善和细化校园安全大检查具体实施方案；采取深入广泛地进行校园安全大检查动员部署。

（二）自查自改、重点推动阶段（10月25日至10月27日）要对本校安全管理流程进行安全分析评估和风险辨识，逐个岗位、逐个环节进行全面细致的隐患排查，并对排查过程认真记录，对查出的隐患造册登记，逐个隐患明确整改落实时限、具体负责人和安全预防措施，重大隐患要立即上报主管部门并制定应急预案。

并将本校校园安全大检查开展落实情况（包括：自查自改开展落实情况，查出和整改隐患数量；部门督查检查工作情况，派出的督查检查组人次、带队

领导，查出的隐患数量、发现的主要问题、发现和存在的重大隐患具体情况以及整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”情况等）。及时报送公主岭市教育局。

（三）巩固提高、整改验收阶段（10月28日至10月30日）：

对排查出的隐患逐个整改，针对发现和暴露出的管理漏洞、逐条逐项修订、完善规章制度，制定加强、改进和安全防范措施。

五、工作要求

（一）提高认识，落实责任。

学校安全工作关系着广大师生的切身利益，关乎教育事业的顺利健康发展，全校领导要从讲政治、顾大局、保稳定的高度，充分认识排除安全隐患的重要性，树立“责任重于泰山”的思想，以对广大师生生命安全高度负责的态度，用强烈的责任意识，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，严格实行学校安全“一把手”负责制，执行“校长负总责，分管领导具体负责，全校上下逐级负责”的学校安全责任体系，扎实有效地开展本次大检查活动。

（二）加强领导，全面排查。

成立安全检查领导小组，加强对大检查活动的领导，明确分工，各司其职，各负其责，结合自身实际，精心组织，制定切实可行的实施方案，对我校全面开展排查治理活动，做到横到边，纵到底，不留死角，自查覆盖率要达到100%，确保查细、查深、查实学校存在的安全隐患。

公主岭市大榆树中学

2012年10月22日

第二篇：榆树中学安全工作汇报

榆树中学安全工作汇报

学校安全是一切工作的前提，是学校工作的重中之重。我校深刻认识到安全工作责任重于泰山，把学校安全工作放在头等重要的位置，将其作为一项严肃的政治任务来抓，并以此保障学校正常工作的开展。我校对学校安全防范工作的落实常抓常管，狠抓狠管，在保障师生生命财产安全、维护校园正常秩序、消除安全隐患等方面做了大量工作，确保了校园的安全与稳定。

一、成立安全组织，建立校园安全防范体系。

我们始终把学校安全问题放在突出的位置，牢固树立安全工作“预防为主、以人为本”的重要思想，充分认识安全工作的重要性，在人力和财务上加大对安全工作的投入，切实加强组织领导，成立以校长为组长，副校长为副组长，校委会为成员的安全工作领导小组，领导组的同志针对学校安全工作勤督促、勤检查、勤研究加强领导不放松。学校做到不留任何死角，做到处处有人管，专人负责。逐层签订安全工作责任状，由校长包全校，副校长、主任包年组，正副班主任包班级，任课教师负责学校具体角落。学校重点部位专门委派学校领导具体负责，真正做到学校安全管理重点突出，层次分明，责任到人，发现安全隐患，不推萎，及时上报，及时整改，责任到人，形成了整套校园安全管理体系，确保了校园安全工作顺利开展。

二、健全安全制度，切实加大学校安全管理工作力度。我校建立并完善了学校安全工作领导责任制和事故责任追究制，进一步明确了“谁主管、谁负责”的安全管理原则，落实各部门安全工作职责，形成了一级抓一级，一级对一级负责的工作格局。

为切实重视和加强学校安全工作，我校多次召开由校长主持的安全工作专题会议，明确责任与要求。相继制订《榆树中学教学楼紧急疏散预案》《榆树中学预防重特大事件应 1

急预案》等安全预案20多个，出台了加强学校安全工作制度，对出现安全事故的区域负责人实行评模选优“一票否决制”，并对大型集体活动、学校用房、场地器材、实验室管理、食堂饮食卫生、交通等方面安全工作提出明确的规定，做到依章办事、定期检查、违章必究。

三、开展安全教育，确保有效实用不造势、不做作。为了深入开展安全教育活动，确保学校安全宣传教育活动的经常有序开展，我们将安全知识教育纳入教学计划，常抓不懈。做到安全知识进课堂，以主题班会的形式向学生贯彻安全知识，提高他们的自防自救能力。同时，重点强化了学生的紧急疏散工作，利用每日间操时间对学生进行疏散演练，经过长时间的演练，学生对疏散的路线、要领熟记在心。此外，我们通过校园广播、安全板报等活动增强师生珍爱生命、安全第一的安全意识。切实把师生的安全意识提高到一个新层次，增强安全教育活动的吸引力和实际效果，不断提高师生预防事故的自觉性。通过开展形式多样的安全知识教育活动，使广大师生真正了解和掌握安全基本常识和技能，提高自护自救能力，达到教育一个学生，带动一个家庭，辐射整个社会的目的。目前，我校已经营造了一个“人人讲安全、处处讲安全、事事讲安全”的浓厚氛围。

四、落实常规管理，注重安全管理工作实效。

1、把好门卫安全第一关，学校加强门卫的管理工作，严格来客登记制度，与各部门联系的外来人员，必须要电话告知，外来人员方可入校。学生在校期间家长无特殊情况不得进入校园，并要求学生在校期间不准离校。

2、每天安排好值勤工作，课间在楼道及校园主要位置都设有学生值班，有领导带班，教师定点定岗；节假日、寒暑假都安排领导班子值班。

3、加强夜间值班制度，加强夜间巡逻，保障校产的安全。对学校重点部位落实物防、技防措施，安装防盗门窗30处、报警点1处、摄像头16处等。

4、重视消防工作，教学楼安排好了消防通道，各专用教室和学校过道都配置了灭火器，学校的消防栓和灭火器数量基本达到要求。严禁学生在学校使用明火。学校成立了义务消防队，还请来县消防中队的教官来我校为师生进行消防知识讲座，共同举行消防知识竞赛。

5、聘请法制副校长，一是对淘气调皮孩子的一种震慑，此外对学生进行安全知识讲座更加增进了学生的安全意识，促进安全习惯的养成。

6、高度重视各类安全设施的配备和维护，做到定期检查、定期更换；教学楼内疏散标志安装位置合理，疏散通道畅通；本学期学校又重新对供电线路，进行了改造；各类线路、灯具、电源做到了定期检查维护，无私拉乱扯现象。

7、班级管理实行三勤：首要是“口勤”。安全问题要天天讲、时时讲。学生由于生理、心理等条件的限制，往往在强调一段时间后忽视安全问题，因此班主任利用课内、课外一切可利用的时间对学生进行安全教育。其次要做到“腿勤”。学生在课间、体育活动的时候，难免会出现突发的小事件，互相吵架、运动伤害等，只要是关系到安全的问题，事无巨细，班主任都要亲自到班级了解，并及时解决。最后离不开“眼勤”。要求班主任时刻关注班级安全动向，关注每个学生的变化。

五、存在不足

1、我校现有在校学生370余人，而住宿生就有近210人，占全校学生总数的57%，由于住宿生的人数多、在校时间长，并且住宿生是个最易出现安全事件的群体，其看护问题一直困扰着我校。

2、由于学校经费制约，教学楼消防用水问题一直没有得到妥善解决。

安全工作只有起点没有终点，必须做到警钟长鸣，这是一项长期的复杂的系统工程，我们本着统一思想，高度重视，实抓实干的工作态度，科学分工、各司其职，将责任落到实

处，把工作落到细处，齐抓共管，确保学校和师生生命财产安全，为达到我校安全零事故的目标而努力，我们榆树学校全体师生将一如既往、全力以赴。

肇州县榆树中学2010年10月26日

第三篇：安全大检查活动实施方案

自查自检实施方案

山西柳林寨崖底煤业有限公司

二O一三年六月六日

自查自检实施方案

根据有关文件精神和县局领导指示，在6月“安全月”我矿开展自查自检活动，确保“安全月”期间安全生产，并制定了自查自检实施方案，具体如下：

一、组织领导： 组 长：卫旺海

副组长: 刘湖亭 苏利平穆三奴 王亮生 刘兵成 李彦清

成 员: 王卫忠 高元平高永昌 张玉昌 刘彦君 杨建亮 宋明明 邢瑞祥 刘树平杨小平郭亮亮 孙翠平 王福保 高 鹏 刘艳军 张有元 任照才 杨志辉 张廷文 刘小平王永亮 王全虎 邢蝉应

二、自查自检时间：6月6日—10日

为了更好地将自查自检工作落到实处，取得实效，领导组下成立了“采掘、一通三防、机电运输、地测防治水”四个检查组。检查组要对全矿井（包括11盘区）地面、井下进行全面检查。

三、同时依据专业分工不同,下设采掘、一通三防、机电运输、地测防治水四个小组 采掘方面：

1、成立采掘工作小组： 组 长：苏利平副组长：高元平

成 员：高 鹏、杨志辉、郭亮亮、孙翠平、王全虎 杨小平、宋明明

2、工作的要求：

（一）、掘进工作面现场管理

（1）巷道内材料、工具摆放整齐，管线吊挂整齐，浮煤、积水清理干净；

（2）现场作业人员必须熟悉“作业现场的图排版”，并对牌版进行有效的管理；

（3）掘进工作面空顶距离符合作业规程规定的要求，严禁空顶、空帮作业，工作面必须使用临时支护，并有效使用。

（4）巷道内无空帮、空顶，失修巷道及时处理；

（5）巷道断面必须达到设计要求；

（6）支护质量，锚杆间排距、拉拔力、锚固力必须达到设计要求，锚杆角度达到设计要求，锚杆、锚索等材料必须达到设计要求；

（7）强化停风停电立即撤人制度

（8）遇断层、破碎带或不明地质变化带时，立即停止掘进，工作面经常备用“U”型钢棚进行支护，杜绝冒顶事故。

（9）巷道内的矿井压风自救装置与供水施救系统，要保持卫生清洁，无杂物、煤尘，有效使用，确认连接管不漏风，不漏水。

（10）掘进工作面的作业规程审批、贯彻等

（二）、回采工作面现场管理

（1）工作面空顶范距离必须符合要求；

（2）综采工作面前梁必须接顶严实；

（3）单体液压支柱全部编号管理，牌号清晰、不缺梁、少柱；

（4）超前支柱要打成直线，误差在允许范围内；

（5）底板松软时，要穿柱鞋；

（6）液压支架初撑力达到设计要求；

（7）工作面必须保持“三直两平两畅通”；

（8）支架顶梁与顶板平行支设；

（9）相邻支架间不能有明显错差；

（10）综采工作面要使用端头支架或其他有效支护形式；

（11）超前支柱初撑力不低于50KN；

（12）巷道内设备工具、材料摆放整齐、管线吊挂整齐、淤泥积水清理干净；

（13）工作面牌版齐全、清晰；

（14）强化第二回风巷道的管理，制定专项措施保证留巷和贯眼支护质量，杜绝堵塞风流造成瓦斯积聚和超限。

（15）巷道内的矿井压风自救装置与供水施救系统，要保持卫生清洁，无杂物、煤尘，有效使用，确认连接管不漏风，不漏水。

（16）回采工作面作业规程的审批、贯彻等

（三）、加强火工品管理，严格执行领退制度，数量做到日清日明，严禁在井下私自存放火工品。

（四）回采、掘进方面的相关资料。一通三防方面：

（一）组织机构

组 长：李彦清 副组长：高根锁

成 员：邢蝉应、王永亮、刘彦君、杨建亮、郭亮亮 杨志辉、孙翠平、王全虎、（二）工作要求：

1、严格按照质量标准化标准，规范各种通风设施、设备。

2、严格实现“三专两闭锁”、“一炮三检、三人连锁”放炮制度

3、严格执行监控三大系统相关规定、要求。

4强化瓦斯管理，加强盲巷管理，杜绝假检、漏检、空检。瓦斯超限当作事故处理。

5、加强回采上隅角管理，保障上隅角风量充足，杜绝盲巷、瓦斯积聚。

6、加强回采、掘进工作面的粉尘检测，坚持使用除尘风机，保证全断面水幕的准确有效，从而使井下的煤尘得到有效控制。

7、各硐室、设备的灭火器材必须齐全、有效，符合规程要求。

8、主系统及各顺槽的隔爆水棚的安装合理、水量充足、清洗及时。

9、主系统及各顺槽巷道清洗及时，保证巷道内无煤尘堆积，无淤泥积水。

10、各种牌板、制度、图纸等资料必须规范齐全。

11、加强局扇的管理，杜绝无计划停风停电现象，消灭多头供风，保证双风机双电源能自动切换。

（三）工作重点：

1、瓦斯治理方面：

（1）加强瓦斯超限问责制度，制定矿“瓦斯超限管理制度”(2)突出预防为主，强力推进抽采达标(3)强化瓦斯防治基础工作

(4)加强现场管理，严格落实“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的要求，严格遵循采掘作业操作规程，加强作业场所劳动组织管理。

2、火灾治理方面：

（1）从源头抓起，采取降阻堵漏措施（2）完善火灾灾害监控，预测，防治技术体系

3、建立完善井下六大系统，并确保六大系统的正常使用。

4、一通三防方面的所有资料。机电运输方面：

1、组织机构：

组 长：刘兵成 副组长：高永昌

成 员：刘艳军、张有元、任照才、刘树平、李云亮、穆永福

2、整治内容：（1）提升运输： 胶轮车： ①所有胶轮车全部停止运行；

②对每辆胶轮车防爆性能、刹车性能、自动保护系统进行全面检查； ③检查每辆胶轮车进、排气防爆及排气净化装置；

④检查每辆胶轮车转向器、行车制动、紧急和驻车制动是否灵敏可靠；

⑤检查每辆胶轮车照明系统以及转向灯是否完好齐全；

⑥检查每辆胶轮车安全综合保护系统是否起作用，显示数值是否符合标准要求；

⑦检查每辆胶轮车各种仪表是否完好齐全； ⑧检查每辆胶轮车轮胎损坏是否符合标准要求；

⑨检查辅助运输车辆警示牌、标识牌安装是否齐全，位置是否合理； ⑩完善胶轮车运行管理制度及日常检修维护制度和记录。绞车及皮带：

①检查调度绞车各连接装置、闸瓦、钢丝绳，确保钢丝绳不少油，无锈蚀。钢丝绳钩头处要按规定打绳卡，数量不得少于4副，保险绳长度足够且和主绳规格一样。

②胶带输送机的各种保护装置要齐全灵敏可靠，带式输送机，必须使用阻燃输送皮带；在机头和机尾要有防止人员与驱动滚筒和导向滚筒相接触的防护栏；设跨越带式输送机的过桥；设置温度保护、烟雾保护、撕裂、堆煤、自动洒水等安全保护装置。

③检查矿车碰头和插销，完善及改进“一坡三档”设施。

④对斜巷运输信号装置检查，各队组负责自己所管辖范围内的信号装置检查、整改，必须落实到责任人。信号装置必须安装到信号硐室内，安装必须符合质量标准化规定的要求。

（2）机电管理：

①所有变所的大型设备，接线规范、设备完好、保护齐全、可靠、起作用，电流整定符合要求；主辅接地标准规范形成接地网或局部接地网，并有接地测试、记录，各类保护要有试验。

②所有排水点的设备设施。完善可靠，符合技术、防爆、管理要求。

③所有沿途的电缆线路、接线盒（高低压）接线工艺、防爆面、接地装置符合规范要求。

④所有硐室、脏、乱、差、治理。包括牌板、记录、设备标志牌、停送电牌、防火设施、工具等按规定整洁放置

⑤临时配电的设备、接线规范、设备完好、保护安全、流整定、接地规范、以及卫生、防火水整治。地测防治水方面：

1、机构小组： 组 长： 王亮生 副组长：张玉昌、王福保

成 员： 张吉平、地测科全体成员

2、工作要求：

（1）坚持“有掘必探、有采必探、先探后掘”；各水仓加强管理，及时清淤，保证设备正常运转和带电备用；主水仓、采区水仓保证双回路，双管路。各掘进面必须配置不少于20米的探条。（2）重点对奥灰水及周边老空区进行补充勘探，及时查清影响安全的水害隐患。

（3）完善水文地质报告并建立台账。

（4）“雨季三防”方面成立防洪队伍，对地面井下各排水系统井下逐一排查。

四、坚决执行矿领导带班下井制度，在带班期间及时现场解决生产中遇到的突出问题，盯紧重要部位和薄弱环节，发现问题及时落实，跟踪处理

五、对检查过程中发现的一般隐患以“三定表”的形式下发责任队组，要求队组按照“三定表”逐一进行整改，若有整改不积极或不整改队组，对队组负责人予以重处。检查过程中发现的重大隐患，该停则停，该罚则罚，同时制定相应整改措施。

山西柳林寨崖底煤业有限公司

二O一三年六月六日

第四篇：大榆树中学危险物品安全管理制度

大榆树中学危险物品安全管理制度

第一条 为了加强对学校危险物品的安全管理，确保广大师生员工的人身安全和学校的财产安全，保障教学、科研工作正常进行、保护环境。根据国务院《化学危险物品安全管理条例》、《中华人民共和国消防法》、《易燃、易爆化学物品消防安全监督管理办法》等有关法规，结合学校的实际情况制定本规定。

第二条 危险物品指易燃、易爆危险品和剧毒物品、麻醉、放射性物品等酸性腐蚀物品等。

第三条 对管理、储存和使用危险品的部门，本着“谁使用，谁负责”的原则，部门主要负责人对本部门危险品的安全负直接责任，负责建立、健全危险品的安全管理制度，以及安全使用操作规程，明确安全使用注意事项。

第四条 储存危险品应当符合下列要求：

1、危险品应当储存于专用仓库和专用储存设施中，并且分类、分项存放，相互间保持相互的安全距离。

2、危险品仓库的建筑和设施，必须符合《化学物品安全管理条例》规定的要求。具有防火、防爆、防控、防静电、避雷，应有良好的通风和相应的安全电器照明设施。

3、化学物品的性质防护和灭火方法相抵触的化学危险品，不得在同一仓库存放。

4、危险品仓库必须建立严格的入库验收、出库登记制度，落实保管责任制，责任到人。

5、危险品的领取，要经部门负责人的签字批准，由2名以上人员共同办理领取手续。

第五条 学生在使用危险品做实验时，教师和实验员必须在现场进行指导，严禁擅自离岗、脱岗。严禁学生将危险品带出实验室。

第六条 各使用部门在处理废弃危险品时，应委托具有合法处理资格的单位进行销毁处理，不得任意丢弃、掩埋危险品。

第七条对于严格遵守危险品管理规定，保障安全的部门和个人给予奖励和表彰，对于违反本安全监督管理规定，造成事故的，视其情节轻重给予行政处罚，构成犯罪的由司法机关依法追究其刑事责任。

第五篇：榆树中学学生安全责任书

榆树中学学生安全责任书

为了切实加强学校安全教育和管理工作，落实安全工作责任和措施，确保学生的人身安全，构建安全、健康、和谐的校园环境，根据有关法律法规及上级有关文件精神，特制定《学生安全责任书》

学生安全要求

1．自觉接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校纪律安全制度和学校纪律安全管理制度，服从学校纪律安全管理制度。

2．不迟到、不早退、不旷课，有事、有病必须履行请假手续。学生若有特殊疾病，家长应提前向班主任说明，以便采取相应措施。

3．切实做到不翻墙、翻窗、攀登护栏、追逐嘻闹、不拥挤等。

4．上体育课或实验课，要听从老师的指导，严格遵守操作规程。

5．注意交通安全，预防交通事故发生。注意饮食卫生，防止食物中毒。注意劳动安全，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施。

6．学生参加户外活动，应按照学校规定的时间、地点、路线参加活动，听从带队老师的安排。

7、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、红外线等器具进入校园。

8、不抽烟、不喝酒、不赌博，不看“黄色”书刊、音像，不进各种营业性娱乐场所，不打架斗殴。

9、同学间发生纠纷要及时报告老师，通过正常渠道解决，严禁聚众斗殴。

10、在放学后，节假日等学校工作时以外，学生不得自行滞留学校或自行到校。

11、在学校外住宿的学生，要自觉遵守学校的住宿规定，按时作息，不同社会闲杂人员交往，不在指定宿舍以外的地方留宿。

12、在家住宿学生，不准未经家长同意私自外出、外宿和远游。

13、学会自救和互救，发现同学出观安全隐患或安全事故，要及时向学校或家长报告，最大限度地减少损失。

三、学生违反以上规定的，由学校及家长对其进行批评教育，情节严重的，学校要给予纪律处分，直到开除学籍，并承担相应的经济损失；触犯国家法律法规者，按有关法律法规条款规定处理。

榆树中学（盖章）学生（签名）：

学校电话：4040913家长（签名）：

班主任（签名）：电话：