预防接种知情同意书

第一篇：预防接种知情同意书

预防接种知情同意书

为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容： 预防接种的有关政策：

☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；

☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；

☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管； 有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：

☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;

☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；

☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；

有以下情况者不宜进行预防接种：

☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；

☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；

☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；

☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）

☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；

预防接种后的注意事项：

☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；

☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。受种者姓名：性别：出生日期：年月日 受种者∕监护人签名：签名日期：年月日 联系地址：电话：

发放医生签名：签名日期：年月日

发放单位：树屏卫生院预防接种门诊

第二篇：预防接种知情同意书（精选）

卡介苗疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

结核病的病原菌是结核杆菌，结核杆菌感染可以引发全身各部位结核病。结核病发病缓慢，病程迁延，不易早期发现。在我国，结核病感染率高、患病率高、死亡率高。接种卡介苗后，可使机体产生细胞免疫应答，即产生了抗结核菌的免疫力，限制结核菌在体内播散从而减少结核病发病，达到预防结核病的目的。目前国家免疫程序是出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童。每人接种卡介苗1针次。本次接种的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种卡介苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5、妊娠期妇女。

6、患湿疹或其它皮肤病患者。

接种卡介苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：（1）接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8-12周后结痂。一般不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。脓疱或浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或揭痂。（2）局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）淋巴结反应：接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，一般不超过10mm，1-2个月后消退。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。（4）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

2、罕见不良反应：（1）严重淋巴结反应：在临床上分为干酪性、脓肿型、窦道型等。接种处附近如腋下、锁骨上下或颈部淋巴结强反应，局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。（2）复种时偶见瘢痕疙瘩。

3、极罕见不良反应：（1）骨髓炎。（2）过敏性皮疹和过敏性紫癜。接种皮内注射用卡介苗应该注意的事项：

1、严禁皮下或肌肉注射。

2、接种卡介苗的注射器应专用，不得用作其它注射，以防止产生化脓反应。

3、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

4、开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗。

5、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者，疫苗复溶后出现混浊等外观异常者均不得使用。

6、疫苗开启后应立即使用，如需放置，应置2-8℃，并于半小时内用完，剩余均应废弃。

7、应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。

8、注射免疫球蛋白者，应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

9、严禁冻结。

10、使用时应注意避光。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关健康问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长签字：，日期：。

接种医生意见或建议：

医生签字，日期

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。）.乙肝疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种乙肝疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种乙肝疫苗可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

2、罕见不良反应：

（1）一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

3、极罕见不良反应：

（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

（3）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

接种乙肝疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

4、疫苗有效期：36个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

吸附白喉破伤风联合疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的传染病。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。白破疫苗免疫程序是6周岁接种1剂次。本次接种的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种白破疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。接种白破疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）可出现发热反应，一般不需处理。当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。

（2）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。（3）全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。

2、罕见不良反应：（1）局部硬结，1-2个月即可吸收。（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

3、极罕见不良反应：

（1）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

（2）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（3）血管神经性水肿和神经系统反应。

接种白破疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者，有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收，注射第2针时应换另侧部位。

3、注射后应在现场观察至少30分钟

4、疫苗有效期：36个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

吸附无细胞百白破联合疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种无细胞百白破疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

接种无细胞百白破疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：（1）注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。（2）全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。

2、罕见不良反应：（1）烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。（2）重度发热反应：应给予对症处理，以防高热惊厥。（3）局部硬结，1-2个月即可吸收。严重者可伴有淋巴管或淋巴结炎，应及时就诊。

3、极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织，病程较长，最后可吸收愈合。（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。（4）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（5）血管神经性水肿。（6）神经系统反应，临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎。

接种无细胞百白破疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。注射第2针时应换另侧部位。

3、注射后应在现场观察至少30分钟。

4、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

5、疫苗有效期：24个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名： 日期： 接种医生签字： 日期：

脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸预防接种知情同意书

各位家长：您好！

脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。以下情况不能服用脊灰疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。服用脊灰疫苗应该注意的事项：

1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、接种后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

5、疫苗有效期：—20℃以下有效期为24个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

麻疹风疹联合减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。麻疹和风疹病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻疹风疹联合减毒活疫苗（简称麻风疫苗）可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力，达到预防麻疹和风疹的目的。麻风疫苗免疫程序是8月龄接种1剂。本次接种的麻风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种麻风疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种麻风疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。（3）皮疹：一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血小板减少性紫癜。

接种麻风疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；但本疫苗与腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。

5、疫苗有效期：18个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

麻腮风（麻风、麻腮、麻疹）减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。

麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种麻腮风疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。

2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应:（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血小板减少性紫癜。

接种麻腮风疫苗应注意以下几点：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。

5、疫苗有效期：18个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴发型流脑可引起死亡。脑膜炎球菌有13种血清群，我国致病的血清群以A群和C群为主。接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称A群C群流脑疫苗）不但可预防A群流脑，同时还可以预防C群流脑。

A群C群流脑疫苗免疫程序是3周岁接种第1剂，6周岁接种第2剂。本次接种的A群C群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种A群C群流脑疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种A群C群流脑疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）接种后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下2-3天内自行缓解。（2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

2、罕见不良反应：（1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。（2）注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内可能出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时救诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。（5）文献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。接种A群C群流脑疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、疫苗有效期：24个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

A群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种

化脓性脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴发型流脑可引起死亡。

接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称A群流脑疫苗）可以预防由A群脑膜炎球菌引起的流脑，保护儿童身体健康。

A群流脑疫苗免疫程序是6-18月龄接种2剂次，两剂间隔时间不少于3个月。本次接种的A群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种A群流脑疫苗：

1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种A群流脑疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：

（1）接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者可对症处理。

2、罕见不良反应：（1）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。（2）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血管神经性水肿、变态反应性神经炎。接种A群流脑疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、疫苗有效期：24个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

乙型脑炎减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病经蚊虫传播，临床上以高热，抽搐，意识障碍以及

脑膜刺激征为特征，重症患者往往留有后遗症。接种乙型脑炎减毒活疫苗（简称乙脑减毒活疫苗）可以有效的预防乙脑的发生，保护儿童身体健康。

乙脑减毒活疫苗免疫程序是8月龄接种第1剂，2周岁接种第2剂。本次接种的乙脑减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种乙脑减毒活疫苗：

1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种乙脑减毒活疫苗可能发生的不良反应：

1、常见不良反应（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予物理方法或药物对症处理。

（3）接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：

重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏规范治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。接种乙脑减毒活疫苗应该注意的事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月。

5、疫苗有效期：18个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

孩子姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

冻干甲型肝炎减毒活疫苗预防接种知情同意书

各位家长：您好！

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病，具有传染性强、传播因素复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床主要表现为发热、乏力、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、肝肿大及肝功能损害，部分病人可出现黄疸。

接种冻干甲型肝炎减毒活疫苗（简称甲肝减毒活疫苗）可以刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，预防甲型病毒性肝炎的发生。

甲肝减毒活疫苗免疫程序是18月龄接种1剂次。本次接种的甲肝减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种甲肝减毒活疫苗：

1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种甲肝减毒活疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应： 过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。接种甲肝减毒活疫苗应该注意的事项：

1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月以上，以免影响免疫效果。

5、疫苗有效期：18个月。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

孩子姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：

医生签字，日期

第三篇：预防接种知情同意书(糖丸)

预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）

各位家长：

您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。

脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。

以下情况不能服用脊灰疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。

服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

服用脊灰疫苗应该注意的事项：

1、有一下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、接种后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：年月日。

接种医生意见或建议：

医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。

辽宁省卫生厅

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

第四篇：四川省一类疫苗预防接种知情同意书

重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。

【接种对象】本疫苗适用于乙型肝炎易感者，尤其下列人员：（1）新生儿，特别是母亲为HBsAg、HbeAg阳性者；（2）从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】于上臂三角肌肌内注射。基础免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月和第6个月接种。新生儿第1针在出生后24小时内注射。16岁以下人群每1次剂量为5μg，16岁或16岁以上人群每1次剂量为10μg。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。

【禁忌】发热、患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者。【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

① 是否发热？（）② 是否有发热以外的其他不适症状？（）③ 是否以往接种本疫苗后有不适？（）④ 是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗可使机体产生细胞免疫应答，用于预防结核病。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童（PPD试验后48～72小时局部硬结在5mm以下者为阴性）。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】加入0.5ml所附稀释剂，放臵约1分钟，摇动使之溶解并充分混匀。疫苗溶解后必须在半小时内用完。用注射器吸取摇匀的疫苗，在上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射0.1ml。

【不良反应】接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8～12周后结痂。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

卡介苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：________ ___

监护人签名：____

___ __ _ 接种日期：_____年__月__日 接种医生签名：

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答，用于百日咳、白喉、破伤风的预防。

【接种对象】3个月-6周岁儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】上臂外侧三角肌肌内注射。基础免疫共3针，自3月龄开始至12月龄，每针间隔4-6周，每次注射0.5ml。加强免疫通常在基础免疫后18～24月龄内进行，注射剂量为0.5ml。

【不良反应】一般无不良反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理，即自行消退，如有严重反应及时诊治。

【禁忌】有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射。有过敏史者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。注射后局部可能有硬结，可逐步吸收。注射第2针时应更换另侧部位。注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：________ ___

监护人签名：____

___ __ _

接种日期：_____年__月__日 接种医生签名：

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒的免疫力，用于预防麻疹。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹易感者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加灭菌注射用水，待冻干疫苗完全溶解并摇匀后使用。上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～10天内，少数儿童可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。罕见过敏性紫癜，荨麻疹，惊厥等，应对症治疗。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者。对鸡蛋有过敏史者。对庆大霉素过敏者。妊娠期妇女。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制剂治疗者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。在使用其他活疫苗前后各1个月，不得使用本疫苗，但与风疹和腮腺炎活疫苗可同时接种。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：________ ___

监护人签名：____

___ __ _ 接种日期：_____年__月__日 接种医生签名：

麻疹风疹疫苗应急接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力，用于预防麻疹和风疹。

【接种对象】4岁及以上的麻疹和风疹易感者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属二类有价疫苗，由受种者采取””接种的疫苗。

【免疫程序和剂量】按每瓶0.5ml加入所附灭菌注射用水，待疫苗复溶并摇匀后使用。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。一般接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。罕见不良反应：重度发热反应，应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。极罕见不良反应：过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。出现血小板减少性紫癜。成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节疼痛、肿胀。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。鸡蛋过敏者。妊娠期妇女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗。注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；但本疫苗与腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。本品为减毒活疫苗，不推荐在该病流行季节使用。育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

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麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和风疹病毒的免疫力，用于预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

【接种对象】18月龄以上的麻疹、流行性腮腺炎和风疹易感者。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加灭菌注射用水0.5ml，待冻干疫苗完全溶解并摇匀后使用。于上臂三角肌附着处皮下注射0.5ml。18月龄接种1剂。

【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～11天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解；成人接种后2～4周内，个别人可能出现轻度关节反应，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者；发热者；对鸡蛋及其他有过敏史者；妊娠期妇女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治疗者；对硫酸庆大霉素过敏者。

【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。育龄妇女注射本疫苗应至少避孕3个月。注射过人免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。不同的减毒活疫苗接种间隔至少1个月。本品为减毒活疫苗，不推荐在该三种疾病流行季节使用。

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麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）

②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）⑥是否处于怀孕期或准备怀孕？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于预防麻疹、流行性腮腺炎。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】（1）按标示量（0.5ml）加入麻腮稀释液（灭菌注射用水），待疫苗完全溶解并摇匀后使用。（2）于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者；发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗；疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗瓶有裂纹或标签不清者，均不得使用；疫苗复溶后如不能立即用完，应放置在2～8℃并于1小时内用完，剩余的疫苗应废弃；注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗；本品为减毒活疫苗，不推荐在该疾病流行季节使用。

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***裁剪线（以下由接种单位保管）***

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麻腮联合减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝起病急，临床表现为发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗可刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于预防甲型肝炎。

【接种对象】18月龄以上的甲型肝炎易感者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】18月龄接种1剂。用灭菌注射水复溶，待完全溶解并摇匀后，于上臂三角肌附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】身体不适，腋温超过37.5℃者。患急性传染病或其他严重疾病者。免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗者。过敏体质者。对硫酸卡那霉素过敏者禁用。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。注射过人免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。妊娠期妇女慎用。本品为减毒活疫苗，不推荐在该疾病流行季节使用。

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冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗乙型脑炎病毒的免疫力，用于预防流行性乙型脑炎。

【接种对象】8月龄以上健康儿童及由非疫区进入疫区的儿童和成人。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】加入0.5ml所附疫苗稀释液，待完全复溶后使用。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。8月龄儿童首次注射0.5ml，2岁后再注射0.5ml。

【不良反应】少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】发热，患急性传染病、中耳炎、活动性结核或心脏、肾脏及肝脏等疾病者。体质衰弱、有过敏史或癫痫史者。先天性免疫缺陷者，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者。妊娠期妇女。已知对该疫苗的任何组份如明胶等及对硫酸庆大霉素、硫酸卡拉霉素等过敏者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。本品为减毒活疫苗，不推荐在乙型脑炎流行季节使用。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。接种本疫苗后，可刺激机体产生体液免疫应答，用于预防A群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【接种对象】6月龄～15周岁少年儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加入稀释剂复溶，摇匀立即使用。于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。基础免疫注射2针，从6月龄开始，每针间隔3个月。

【不良反应】本疫苗反应轻微，偶有短暂低热，局部稍有压痛感，可自行缓解。【禁忌】有癫痫、惊厥及过敏史者；患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核者；患急性传染病及发热者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。接种本疫苗后，可刺激机体产生体液免疫应答，用于预防A群及C群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【接种对象】3周岁以上儿童及成人。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加入稀释剂复溶，摇匀立即使用。于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。做为A群脑膜炎球菌多糖疫苗的加强免疫，接种2针，3周岁、6周岁分别接种1针，两针间隔3年以上。

【不良反应】本疫苗使用后，偶有短暂发热，局部稍有压痛感，一般可自行缓解。如有严重反应及时诊治。

【禁忌】有癫痫、惊厥及过敏史者；患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核者；患急性传染病及发热者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种白破疫苗，可刺激机体产生体液免疫应答，用于经吸附百白破联合疫苗全程免疫后的儿童的白喉和破伤风加强免疫。

【接种对象】12岁以下儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】上臂三角肌肌内注射，注射1次，注射剂量0.5ml。

【不良反应】注射本品后局部可有红肿、疼痛、发痒、或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即自行消退。局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。

【禁忌】患严重疾病、发热者；有过敏史者；注射白喉类毒素或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

第五篇：知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

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