第一篇：长春市社区卫生服务双向转诊单
长春市社区卫生服务双向转诊单（上转）
（由社区卫生服务机构填写）编号：
患者姓名：性别：年龄：家庭住址：
就诊时间：年月日时分科别：病历号：转出时间:年月日时分
转往机构名称：上转时诊断：
简要病史：诊治情况：转诊原因：经治医生签名并盖章：
患者或家属意见及签名：转出机构盖章：
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以下由接收医院填写：
接收医院名称：接收人员签字：接收时间：年月日时分
(注：此单一式两份，转出和接收医疗机构各存一份，由社区卫生服务机构负责落实。转诊单保存5年时间。)
第二篇：社区卫生服务双向转诊协议书
双向转诊协议书
甲方：崤山西路社区卫生服务中心
乙方：
根据国家、省、市有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、方便、价廉、连续的社区卫生服务。在自愿的基础上，经甲乙双方协商，达成如下工作合作协议：
l、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指征的患者，在患方自愿的前提下，应及时转送到乙方进一步诊治。
2、甲方应积极组织具备资质的卫生技术人员参加乙方举办的相关业务培训工作。
3、甲方义务为乙方工作人员开展的义诊、巡诊、会诊等服务创造条件、提供便利。
4、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊指征上转指征的患者，应优先组织会诊处理和安排住院，为病人提供优质、便捷的服务。
5、乙方义务为甲方具备资质的卫生技术人员开展相关业务培训工作。
6、在患方自愿的前提下，乙方应将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指征的患者转至甲方接受相关治疗或服务。
7、双方应按照城市社区卫生服务双向转诊规定和要求开展双向转诊工作，及时向对方提供转送病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗方案。
8、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
10、协议时限年月日至年月日。
甲方代表签字：乙方代表签字：
年月日年月日
第三篇：社区卫生服务双向转诊协议书
社区卫生服务双向转诊协议书
甲方：盱眙县第二人民医院
乙方：社区卫生服务站
根据上级有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、便捷、价廉、连续的服务。在自愿的基础上，甲乙双方经过友好协商，达成如下合作协议：
一、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，在患者自愿的前提下，应及时转到乙方进一步诊治。
二、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，特别是急、危、重患者和高危孕妇，应优先组织会诊处理和安排住院，为患者提供优质、便捷的服务。
三、在患者自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指针的患者转到甲方接受相关后续治疗和服务。
四、双方应严格按照上级主管部门的规定和要求，开展双向转诊工作。及时向对方提供转送患者的相关诊疗资料，下转患者要提供后续治疗方案。
五、其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
六、本协议一式四份，甲、乙双方各一份，报县卫生局各一份。
七、本协议双方签字后生效
甲方（医院盖章）：乙方（服务站盖章）：
二0一一年元月十日二0一一年元月十日
第四篇：社区卫生服务双向转诊协议1
社区卫生服务双向转诊协议书 为进一步加强和规范社区卫生服务机构和县级医疗机构的双向转诊工作，真正实现“小病首诊在社区，大病转诊到医院，康复保健回社区”的就医模式。经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
甲方（社区卫生服务机构）：
乙方（上转医疗机构）：
一、甲方（社区卫生服务机构）责任
1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；
2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；
3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料；
4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；
5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；
6、上转病人要填写《双向转诊（上转）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；
7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
二、乙方（医疗机构）责任
1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码
实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
2、对社区卫生服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；
3、对社区卫生服务机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区卫生服务机构转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复
检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；
4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（下转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
8、本协议有效期：年月日至年月日
甲方:(公章）乙方:(公章）
甲方负责人签名：乙方负责人签名：
年月日
第五篇：社区卫生服务中心双向转诊实施方案
滦平县中兴路社区卫生服务中心
双向转诊实施方案
为促进我县医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫
生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，实现大病在医院、小病在社区的工作目标，解决群众“看病难、看病贵”的问题，特制定本办法。
一、双向转诊原则
（一）患者自愿的原则：从维护病人利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好的患者“参谋”；
（二）分级诊治的原则：小病、常见病在社区，危急重症在上级
医院；
（三）就近转诊的原则：根据病人病情和医疗机构服务可及性，就近转诊病人，做到方便、快捷；
（四）针对性和有效性原则：根据患者的病情有选择地将病人转
诊至专科、专病特色明显的医疗机构，提高患者诊治的有效性；
（五）资源共享原则：做到检查结果通用，不做不必要的重复检
查，降低病人的费用；
（六）无缝式管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上
下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗照护。
二、上、下转诊条件
（一）上转条件：
1、临床各科急危重症，社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例；
2、不能确诊的疑难复杂病例；
3、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；
4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；
5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；
6、传染病病例；
7、精神障碍疾病的急性发作期病例；
8、涉及法律和纠纷的病例;
9、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。
（二）下转条件：
1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；
2、诊断明确，不需特殊治疗的病例；
3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
4、需要长期治疗的慢性病病例；
5、老年护理病例；
6、心理障碍等精神疾病恢复期病例；
7、一般常见病、多发病病例。
三、双向转诊程序
1、社区卫生服务机构按转诊原则将病人转至签约医院或专科医疗机构；
2、转诊病人持“双向转诊单”到对应的医疗机构就诊；
3、转诊病人病情稳定后，上级医疗机构及时将病人转回社区卫生服务机构，继续进行康复治疗。
四、双向转诊要求
（一）签约医院：
1、签约医院要成立双向转诊组织，建立双向转诊绿色通道，设立专线电话，指定专人负责双向转诊工作，实行24小时连续服务；
2、签约医院制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，确保服务质量；
3、签约医院下转病人要填写《滦平县中兴路社区卫生服务中心双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗；
4、签约医院对社区转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊；
5、签约医院对社区卫生服务机构转来的患者实行免收挂号费；实行优先就诊、检查、交费、取药；优先安排住院；
6、实行资源共享，签约医院对社区卫生服务机构转来的患者根据病情合理检查，不作不必要的重复检查；
7、签约医院的专家要定期到签定“转诊协议”的责任社区卫生服务机构巡诊，协助其处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训、咨询指导；
8、签约医院要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。
（二）社区卫生服务机构：
1、社区医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；
2、协助病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合条件的患者转往上级医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支；
3、社区卫生服务机构上转病人时填写《滦平县中兴路社区卫生服务中心双向转诊单》，注明初步诊断，由经治医师签字并加盖公章；
4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料；
5、遇有传染病、职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。
五、保障措施
1、签约医院成立以院长为组长的“双向转诊领导小组”，下设服务部，专门负责此项工作；
2、鼓励上级医疗机构的卫生技术人员到社区卫生服务机构服务。以加强社区卫生服务机构的技术力量，吸引优秀人才进入社区。同时促进社区医师和专科医师的交流与合作，为双向转诊的顺利实施创造良好条件；
3、医疗机构采取长期进修或短期培训的方式，免费为社区卫生服务机构培训业务骨干；
4、医疗机构为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题。社区卫生服务机构做不了的检验项目，患者前往医院又有困难的，社区可按要求留取标本，送往上级医院进行检验；
5、社区卫生服务机构要和上级医院签定“双向转诊协议”，建立例会制度，加强信息沟通，及时解决工作中的问题；
6、医疗机构对社区转来的病人，治疗结束后不下转或不提供住院治疗情况、没有下一步治疗、康复计划的，区卫生局将对责任医院和责任人进行相应考核处理；
7、各社区卫生服务机构遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医疗机构，并不得向上转医疗机构索取转诊费用；
8、社区卫生服务机构上转病人要提供在社区的治疗情况以及相关资料，对达不到要求的社区卫生服务机构将进行考核处理；
9、我区指定戚墅堰区人民医院作为区内各社区卫生服务机构的上转医疗机构，各社区卫生服务机构与区医院统一签定“双向转诊协议书”。“协议”一旦签定，双方必须严格履行各自的责任和义务；
10、“协议”有效期为一年，协议到期后，如对上转医疗机构服务不满意，可以重新选择其它医疗机构作为双向转诊单位。如合作满意，双方应在协议到期前20日续签下一双向转诊协议。
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