质量监控管理制度

质量监控管理制度

质量监控管理制度1

一、病历质量书写要求:

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行 油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(20xx版)，病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

质量监控管理制度2

小区质量保修阶段工程和设备管理监控规程

1.0目的

为入伙后房屋、设备设施进入免费保修阶段提供操作指引，以便及时处理客户报修和确保各类设备设施正常安全运行。

2.0范围

适用于房地产开发公司和其下属的物业管理公司（以下称地产、物业)。

3.0职责

3.1物业公司负责编制、发布和修订本工作规程。

3.2地产公司工程部负责对入伙及保修阶段工程质量问题的处理。

3.3地产工程部负责监督、督促各施工单位工程质量问题的处理工作。

3.4地产对保修期内的房屋和设备质量问题承担管理责任。

3.5物业公司负责在保修阶段对设备设施进行日常管理和巡查。

4.0方法和过程控制

4.1工程质量问题处理方法

4.1.1地产在入伙前，需结合具体情况确定工程质量返修的管理办法。目前工程质

量返修问题的处理主要有两种方式：a、由地产直接负责跟进处理；b、地产委托物业代理跟进服务。

4.1.1.1由地产直接负责跟进处理

1)物业任一部门接到客户反映的工程质量问题时，须予以记录，并反馈至地产相关部门；

2)地产相关部门通知施工方并会诊、约定维修时间，跟进、验收、交付、记录等，并将处理信息反馈给物业，以便协助处理和跟进；

3)地产工程部每月需统计并填报《工程质量保修记录表》，并报地产总公司；

4)在处理过程中，积极与客户进行沟通，防止问题的升级。

4.1.1.2地产委托物业代理跟进服务

1)地产与物业在入伙前签订工程返修委托代理合同或施工方、地产、物业签定三方协议，明确工作方法及相关责任；

2)为物业便于管理，地产并将施工方的保证金转至物业直接管理。物业内部须制订保证金的扣罚审批流程，并将扣罚标准通知施工方；

3)物业负责受理业主报修、联系施工方会诊、约定维修时间，跟进、验收、交付、记录等工作，物业服务中心指定工程维修助理负责处理工程质量问题，

4)服务中心接到工程质量问题时，须进行记录，并开具《房屋返修工作记录单》，交工程维修助理负责处理。

5)工程维修助理联系业主进行现场查看，并将查看结果记录在《房屋返修工作记录单》上。如查看结果为业主误报或业主自身原因造成，无须维修或业主自行解决的，工程维修助理将《房屋返修工作记录单》进行存档。

6)确认为工程质量问题，工程维修助理通知施工单位负责人安排返修，施工单位负责人制定返修方案填写在《房屋返修工作记录单》上，并签名确认。

7)如保修单位不履行责任，或多次返修不成功的，由物业制定返修方案，安排返修，并填写扣款通知单交返修单位确认。

8)如为小修项目（五金配件、门窗配件等)，返修完毕后，工程维修助理需对业主进行回访，并将回访结果的填写在《房屋报修登记表》的备注栏。如较大维修，工程维修助理需与业主商定维修时间，与施工队进行现场交底，并与施工队负责人在《房屋维修任务书》上签名确认。工程维修助理安排施工队进场维修。维修完毕后，工程维修助理随即进行初验，合格后会同业主、施工队负责人进行验收，并请业主在《房屋返修工作记录单》上签名确认。

9)工程维修助理每月需汇总填报《工程质量保修记录表》报地产工程部。

10)工程维修助理将返修资料归档。

4.1.2对于业主反映的普遍公共设施配套等问题，由物业提交专题报告报地产，由地产负责处理。

4.2设备保修期内的管理工作

4.2.1地产与物业按照《新建物业接管验收指引》，办理验收手续，对部分在《物业管理委托合同》中未明确的设备设施免费维保的管理工作可一并交接给物业，同时对供应商保证金的扣罚流程共同进行确定。

4.2.2为在接管初期设备设施免费维保期内对施工或安装单位的维保工作进行有效监控，地产应确保移交时，提供设备设施采购及安装的合同复印件、维保作业计划、维保期限及内容和其它服务承诺的.复印件，设备设施供应商及安装单位的联系人、电话、地址等资料。

4.2.3物业应制定各类设备的保养作业指导书，包含对保修期内的设备设施的维修、保修监督工作，并严格按照作业指导书进行操作，填写相关质量记录。

4.2.4保修期内是由安装单位/供应商进行日常保养维修的，服务中心应按照维保方提供保养计划，将维修方每次到现场进行保养的情况记录在《服务供方设备保养维修记录表》上，并将日常出现的故障和服务不及时等情况在记录表中记录。

4.2.5电梯保修期结束后如物业公司仍须分包给社会专业公司维保的，物业公司应在电梯保修到期前二个月，着手准备供方的评估工作，确定有资格的合格供方。

4.2.6对于保修期内的各类设备，在出现或发现故障和问题时，服务中心应及时通知安装单位处理，如影响到业主使用的，应同时做好防范措施。服务中心将故障及处理情况进行详细记录在《保修期内设备故障处理记录表》，报送物业公司和地产公司相关部门。

5.0支持性文件

qp-15-02工程质量和设备保修协议书

6.0质量记录

qp-15-01-f001保修期内设备故障处理记录表

qp-15-01-f002服务供方设备保养维修记录表

qp-15-01-f003工程质量保修记录表

qp-05-01-f008房屋返修申报表

qp-05-01-f009房屋返修处理登记表

质量监控管理制度3

管理处对专业清洁公司服务质量的监控制度

(1监控办法

1.日检

助理(领班)对清洁服务质量每日进行检查，并将检查的结果记录在《清洁服务日检查表》上;

2.周检

随选一天，由助理、领班、清洁公司驻本区负责人一起进行检查，并填写《清洁服务周检表》;

3.月检

每月的月尾，由公司技术部派员、管理处经理、助理、领班参加，对管辖范围环境卫生状况进行一次全面的大检查，将检查结果记录在《清洁服务质量月检表》上。

(2质量考评

每月一次，对当月日检、周检、月检的结果，对照《清洁服务委托合同》中的〈清洁服务标准〉进行总结考评。考评成绩作为整体清洁服务质量的依据。

(3处理办法

4.对以上检查中发现的轻微不合格项目，及时通知清洁人员予以处理，并做好记录，清洁人员接到通知后处理的时间不得超过1小时;

5.工作量较大的项目，填写“报事单”，清洁公司须按“报事单”上规定的时间内完成并回复管理处;

6.如每月出现日检四次、周检两次有不合格项目的，报经理及公司技术部，并按《清洁服务委托合同》的有关条款进行扣罚处理。

7.对日常检查或月检不符合要求的限期清洁公司进行整改，对未按期进行整改的必须进行扣罚处理，并报呈业主/业委会。

质量监控管理制度4

第一章总则

第一条 遵照“法人管项目”的精神，为加强对集团公司新(在)建隧道工程施工质量的管理，及时消除质量隐患，保证隧道施工质量，制定本管理办法。

第二条 本管理办法适用于集团公司新(在)建隧道工程施工质量的内部监控检测。

第三条 集团公司新(在)建隧道工程必须经内部监控检测且确认合格后，方可申报“第三方检测”或竣工验收;对内部监控检测中发现的质量隐患，隧道所属项目部应认真核实并及时处理，经复验确认合格后方可申报外部检测/验收。

第二章组织机构及职责

第四条 集团公司新(在)建隧道工程施工质量内部监控检测工作，由集团公司安全质量监察部(以下简称安全质量监察部)、子/分公司质量管理部门负责管理;工程所属集团(子/分公司)项目部负责组织;集团公司中心试验室(以下简称中心试验室)负责具体实施。

第五条 安全质量监察部是全集团新(在)建隧道工程施工质量内部监控检测的管理部门，重点负责新(在)建铁路隧道工程施工质量内部监控检测管理;子/分公司质量管理部门负责本单位施工的铁路以外的隧道工程的内部监控检测管理，并把监控检测结果及时上报安全质量监察部。工程所属集团(子/分公司)项目部，负责待检隧道统计，安排检测计划并上报安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)，安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)向中心试验室下达监控检测通知。

第六条 中心试验室是内部监控检测的具体实施部门，根据安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)监控检测通知，在规定时间内完成监控检测工作，并及时向安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)提交检测报告。

第七条 工程所属集团(子/分公司)项目部是内部监控检测的组织部门，负责监控检测工作的组织、内部配合及外部协调工作。

第三章内部监控检测内容、方法及参数

第八条 内部监控检测内容

1.对初期支护的内部监控检测，隧道一律在衬砌前对初期支护进行内部自查，要主动查，查每道工序，一个不漏。对查出的质量隐患处理完毕后，方可进行二衬施工。此项工作由工程所属集团(子/分公司)项目部依据衬砌进展情况自行组织检查，并把检查结果定期上报安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)。

2.隧道衬砌长度达到300米(长度小于500米隧道不大于全长二分之一)，具备检测条件，由安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)组织对隧道进行内部监控检测。依据检测结果，对质量隐患较大的隧道，增加一至二次内部监控检测。

3.隧道二次衬砌完成，具备检测条件，且在“第三方检测”或竣工验收之前，由安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)组织对全隧道进行内部监控检测。

第九条 内部监控检测方法

电磁波反射法(即地质雷达法)、钻孔检查法。

第十条 内部监控检测参数

隧道初支及二次衬砌背后密实度、二次衬砌厚度、钢筋及钢拱架的分布、防排水。

第四章 内部监控检测准备及要求

第十一条 内部监控检测前，由工程所属集团(子/分公司)项目部组织中心试验室向被检隧道施工单位下达监控检测准备作业指导书。

第十二条 被检隧道施工单位依据作业指导书要求，做好充分准备并配合中心试验室完成现场检测工作。

第五章内部监控检测结果处理

第十三条 内部监控检测工作完成后，接受监控检测施工单位确认其检测结果及工作量;中心试验室向安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)、工程所属集团(子/分公司)项目部提交监控检测报告。

第十四条 对于监控检测中发现的质量隐患，由工程所属集团(子/分公司)项目部组织实施整改后，上报复检计划。

第十五条 中心试验室要确保检测行为及数据的科学、公正、准确，对检测行为、检测结论负完全责任。

第十六条 内部监控检测结果，由安全质量监察部(子/分公司质量管理部门)通知相关部门，并按集团公司保密法严格执行。

第六章奖罚与费用

第十七条 以每座隧道为单位，以该隧道的内部监控检测结论为依据，每年对参检的隧道进行一次监控检测质量评比，并按集团公司《工程质量管理办法》、《工程质量奖罚规定》进行奖罚。

第十八条 检测费用，由安全质量监察部按季度报集团公司财务部支付(子/分公司项目费用转各子/分公司)。初期支护:每次每条测线每延米10元;二次衬砌:每次每条测线每延米6元。

第七章附则

第十九条 对铁路以外隧道工程监控检测单位的选择，由工程所属子/分公司自行决定，但为保证检测结果的可控性，原则上要选用集团内部的检测单位。

第二十条 本办法由安全质量监察部负责解释。

第二十一条 本办法自公布之日起实施。

新晃县人民医院病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2010版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：?

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。?

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。?

二、门诊病历书写要求：?

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。?

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。?

（三）重要检查化验结果应记入病历。?

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。?

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。?

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。?

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。?

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。?

三、急诊病历书写要求：? 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：?

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。?

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。?

四、住院病历（完整病历）书写要求：?

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：?

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。?

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。?

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：?

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。?

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。?

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。?

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。?

七、表格式病历的书写要求与格式：?

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。?

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。?

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：?

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。?

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。?

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求：

1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。

3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。

4、处方开具的其他要求必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中所规定的要求。

5、处方检查的具体项目、要求详见“新晃县人民医院门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。

6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。

7、处方考核分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。

8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报。

关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

各科室：

为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核，办法如下：

一、监控及考核项目

（一）时间程序：考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序考核

1、医嘱部分4个位点

⑴开列时间及签名确切清楚。⑵医嘱符合治疗原则。⑶符合书写规范。⑷不得涂改。

2、病程记录部分

⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。住院病历书写质量二级考核制度

为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《湖南省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：

一、考核目的：

为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准

以全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准(试行)》为标准

三、考核方法

1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查各科室病历5～10份，归档病历15～20份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质检报告》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。

3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行。