二甲医院评定验收流程安排

第一篇：二甲医院评定验收流程安排

XXX县中医院二甲评定验收流程

为了保证XXX县中医院二甲评定验收顺利完成，制定XXX县中医院二甲评定验收工作指南，具体安排如下：

一、成立XXX县中医院二甲评定验收接待领导小组，组长：

副组长：

成员：

职责：全面负责和安排XXX县中医院二甲评审验收工作，组织协调省市领导及二甲评审验收工作安排。xxx同志任办公室主任，负责具体事务

二、XXX县中医院二甲评定验收医院工作安排

（一）行政管理组：

组长：，副组长；成员：办公室职员。

职责：负责二甲验收期间宣传和行政协调、联系县直领导、组织安排行政相关检查工作，陪同行政检查的领导及专家，提供行政检查组所需相关资料，正确回答检查组提出的相关问题，安排好验收期间各项会议。

（二）医疗管理组；

组长：副组长：

成员：各临床科主任、护士长

职责：负责二甲验收期间的临床医疗组各项检查。陪同医疗

1检查的领导及专家，安排好医疗、护理、院感等相关工作，提供医疗检查组所需相关资料，正确回答检查组提出的相关问题，组织相关医务人员现场考核。

（三）财务管理组：

组长：成员：财务室成员

负责二甲验收期间的财务检查组相关工作，提供检查组所需相关资料，陪同检查的领导及专家，正确回答检查组提出的相关问题。

（四）后勤管理组：

组长：副组长：成员：总务科成员

职责：负责二甲验收期间领导及专家的饮食、住宿安全保卫；医院环境卫生，车辆及会场布置等事务；联系联谊场地。

三、安全保卫

XXX县公安局：

电话：

四、食品安全

XXX县药监局：

电话；

五、XXX县中医院二甲评定验收专家名单（略）

六、XXX县中医院二甲评定验收陪同领导（略）

七、XXX中医院“二甲中医院”现场评审专家及陪同人员名单（略）

八、XXX县中医院二甲评定验收日程表

九、XXX县中医院二甲评定验收汇报会会议议程（第一天）

时间：2012。1.4上午9：30

地点：XXX县中医院 会议室

主持：XXX县卫生局局长：

1、介绍来宾

2、请XXX县县委宣传部长致欢迎词

3、观看XXX县中医院创等达标专题片

4、XXX县中医院创等达标工作汇报

5、市卫生局领导宣布专家组成员分工及评审程序

6、XXX县中医院宣布陪同检查人员名单

十、XXX县中医院二甲评定验收反馈会会议议程（第二天）

时间：2012。1.5上午9：00

地点：XXX县中医院六楼会议室

主持：XXX市卫生局副局长：

1、专家组反馈意见

2、市医疗专家组长宣布现场评审结论

3、市物价领导讲话

4、市卫生局领导讲话

5、县政府领导表态发言讲话

6、中医院领导表态讲话

十一、XXX县中医院二甲评定验收住宿安排

地点：新华宾馆

房间安排：（略）

第二篇：二甲医院评审80个医院流程

80个医院流程

1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室

2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。新建医务科 3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。新建医务科

4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。新建医务科

5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。新建医务科

6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。新建医务科

7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。新建医务科

8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科

9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，新建医务科

10)3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。新建医务科和护理部

11)3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。新建医务科和护理部

12)3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。新建医务科

13)3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。新建医务科

14)3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。新建医务科

15)3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。新建医务科护理部信息科

16)3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科

17)3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。新建医务科

18)3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。护理部

19)3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部

20)3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。新建医务科信息科 21)4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。新建医务科信息科

22)4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）新建医务科信息科

23)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。新建医务科 24)4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、新建医务科信息科 25)会诊记录书写要求，并落实。新建医务科

26)4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科

27)4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。新建医务科 28)4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。新建医务科

29)4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。新建医务科

30)4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科

31)4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。新建医务科护理部

32)4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。新建医务科

33)4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。输血科（血库）

34)4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感

35)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感

36)4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。院感

37)4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科

38)4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 39)4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科

40)4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科

41)4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科

42)4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 43)4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科

44)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办

45)4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科

46)4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科

47)4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科

48)4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科

49)4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科

50)4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科

51)4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科

52)4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科

53)4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科

54)4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库

55)4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库

56)4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库

57)4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 58)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库 59)4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库

60)4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库

61)4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科

62)4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。透析科

63)4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。透析科

64)5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部

65)5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部

66)5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部

67)5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部

68)5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科

a)5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科

69)5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科

70)5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

71)5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部

72)5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部

73)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办

74)6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办

75)6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科

76)6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科

77)6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科

78)6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科

79)6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科

80)6.9.4.1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。总务科

第三篇：二甲医院评审99个医院流程

80个医院流程

1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室

2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。邯钢医院医务科

3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。邯钢医院医务科

4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。邯钢医院医务科

5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。邯钢医院医务科

6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。邯钢医院医务科 7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。邯钢医院医务科

8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科

9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，邯钢医院医务科 10)3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。邯钢医院医务科和护理部

11)3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。邯钢医院医务科和护理部

12)3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。邯钢医院医务科

13)医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方执行的流程。

14)3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。邯钢医院医务科

15)3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。邯钢医院医务科 16)3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。邯钢医院医务科护理部信息科

17)3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科 18)3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。邯钢医院医务科

19)3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

20)3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部

21)3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。邯钢医院医务科信息科 22)3.10.2 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物治疗前，或输液输血前，有具体的措施与流程。

23)4.2.1.1 医疗质量管理考核体系和管理流程。24)4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一的流程。

25)4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。邯钢医院医务科信息科

26)4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）邯钢医院医务科信息科 27)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。邯钢医院医务科 28)4.4.2.1 临床路径的工作流程。

29)4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。邯钢医院医务科

30)4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科

31)4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后随访的指导流程，并落实。

32)4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。邯钢医院医务科

33)4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。邯钢医院医务科

34)4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。邯钢医院医务科

35)4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科

36)4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。邯钢医院医务科护理部

37)4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。邯钢医院医务科

38)4.7.1.3 麻醉科更新心肺复苏流程。

39)4.7.4.2 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。

40)4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范和流程。

41)4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。麻醉科与输血科沟通的流程。输血科（血库）

42)4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程 43)4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围，转入和转出的标准，和转出流程。

44)4.8.2.1有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

45)4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感

46)4.9.2.1有感染性疾病患者就诊流程

47)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感

48)4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。

49)职业暴露应急预案及流程。

50)4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。传染病的处置规范和流程。院感

51)4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科

52)4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案及流程。53)有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。54)4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 55)4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科

56)4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科

57)4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科

58)4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 59)4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科

60)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办

61)4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科

62)4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科

63)4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科

64)4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科

65)4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科

66)4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科

67)4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科

68)4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科

69)4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科

70)4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库

71)4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库

72)4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库

73)4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 74)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库

75)4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库

76)4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库

77)4.20.2.4 透析过程中出现的常见并发症的紧急处理流程。

78)4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科

79)记录透析中相关不良反应并有因对处理流程。80)4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。透析科 81)4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。82)4.20.7.2 血液透析科有运行数据收集的流程。透析科

83)5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部

84)5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部

85)5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部

86)5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部

87)5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科

a)5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科

88)5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科

89)5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

90)5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部 91)5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部

92)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办

93)6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办

94)6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科

95)6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科

96)6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科

97)6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科

98)6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科

99)6.9.4.1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。总务科

第四篇：二甲医院岗位职责

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第一部分

委员会工作职责

质量与安全管理委员会工作职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、协调。委员会主任由院长担任，日常工作由医院质量管理办公室负责。

2、医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院消防安全管理委员会、医院医学装备管理委员会、临床路径管理委员会、医疗争议鉴定管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会。

3、医院质量与安全管理委员会负责督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4、医院质量与安全管理委员会负责听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

5、医院质量与安全管理委员会负责督导管理职能部门制定质量管理方案和实施的指导、检查、考核、评价、反馈等质量管理活动，对全院医疗、护理、医技、设备、后勤保障等质量实行重点监管。

6、医院质量与安全管理委员会负责建立建全管理职能部门质量协调机制。持续推进质量与安全管理工作，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

7、医院质量与安全管理委员会每半年召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

医疗质量与安全委员会工作职责

1.负责制定全院医疗质量与安全管理工作计划，指导全院医疗质量与安全管理工作。

2.负责全院医疗质量管理工作的监督、检查、考评工作，决定奖惩。

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3.审定医院医疗质量标准、技术标准，以及指导院内其它医疗护理质量专业委员会的工作。

4.审定医院各项重大技术攻关课题以及审定医院科研立项，并责成职能部门具体落实。

5.组织贯彻落实上级卫生行政部门颁发的各种质量、技术标准，并进行监督检查。

6.医疗安全具体工作由各职能科室各行其责，医疗、护理方面由医务部、护理部负责；药品安全由药剂科负责；医院感染由院感科负责。

7.各职能科室按各自的职责范围和规定认真进行检查、监督、管理，并做好工作记录。发现安全方面的重大问题要认真总结，找出问题的根源，并制定出最终的解决方案，避免问题再次出现。解决不了的及时向医疗质量与安全委员会汇报。

8.研究解决医院安全组织机构的变动，器械、机械设备、安全设施等方面重大隐患的整改，重大事故的处理。处理情况依据国家法律、法规、医院规章制度，并视责任科室、责任人的事实、态度，提出行政处理、治安处罚、法律惩处等意见。

9.一般每季度召开一次例会。

医疗技术临床应用管理委员会工作职责

1.根据《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，制定本院的医疗技术临床应用各种管理制度以及风险防范机制。

2.制定本院手术科室手术分级、麻醉分级管理制度和再授权制度。3.制定本院医疗技术分级标准，并严格按照执行。

4.负责对手术、麻醉、高风险技术操作的医师资质审核、评价，并进行审批、备案。

5.负责对新技术的开展进行审核，对新技术的科学性、安全性、可行性、效益性进行评估，然后进行审批，并报上级卫生行政部门进行审批、备案。

6.监督、检查手术及麻醉医师是否有越级操作行为，对出现的问题提出整改意见，并监督实施情况。

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7.负责修订、补充、完善各项制度的落实。

8.负责召集委员会定期召开会议，分析和讨论医院技术管理中存在的问题。9.对因医疗技术管理不当造成的医疗事故、隐患、差错，认真进行分析，提出整改意见和措施。对确因技术不成熟造成的不良情况发生，委员会可以考虑是否停止此项医疗技术的继续开展。

医学伦理委员会工作职责

1.审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

2.审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

3.定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。

4.通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5.进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

医师定期考核管理委员会职责

1.负责本院医师定期考核的日常监督管理工作。2.拟定医师考核工作制度，制定考核方案。

3.对医师定期考核工作进行指导和考核结果评定，保证考核工作规范进行。

4.确定医师考核人员名单，并需要进入的程序。5.研究解决医师定期考核工作中的重大问题。

护理质量管理委员会工作职责

1.护理质量管理是护理管理的核心，护理质量管理委员会是我院护理质量的最高咨询机构。

2.定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理工作作风，沈北新区中心医院

改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。

3.负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

4.建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督导检查和评价。5.掌握科室治疗、护理等护理质量情况，及时制定措施，不断提高护理质量。6.对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。7.定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

病案质量管理委员会工作职责

1.在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。2.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。

4.组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。5.制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。6.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7.定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

药事管理与药物治疗委员会工作职责

1.认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院有关药事管理与药学工作的规章制度，并监督实施。

2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。

3.按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，监测、评估本院药物使用情况，提出干预改进措施，推动临床合理用药。

4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。及时调查本院医疗用药中的重大问题和药疗事故，提出解决办法。

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5.建立新药遴选制度，审核新特药、临时购药，负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。

6.督查、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

7.负责对全院医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

8.建立抗菌药物临床应用分级管理制度，动态调整医生抗菌药物使用权限。9.药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责，医务部指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。

10.讨论和审定药事管理与药物治疗学委员会的工作计划，并督促组织实施。

医院感染管理委员会工作职责

1.认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、对其相关危险因素的甄别以及所采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，及时改进工作流程和进行效果评价。

6.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

7.其他有关医院感染管理的重要事宜。

临床输血管理委员会工作职责

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1.负责临床用血的规范化管理和技术指导，开展合理、科学用血。2.指导、督促、检查临床科室及输血科的输血工作。3.审查临床用血计划并监督实施。4.组织制定输血管理方面的规章制度。5.调查、处理不良输血反应及输血感染性疾病。

6.建立例会制度，定期召开会议（每年不少于二次），研究、协调和解决有关医院输血管理方面存在的问题；协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。差错事故的认定、惩罚。

7.宣传《献血法》，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液传播的疾病的教育。

8.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。

9.负责对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。10.负责制定医院输血工作计划和用血计划。11.负责其它有关医院输血管理方面的事宜。

传染病预防控制管理委员会工作职责

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规要求，以及更好的完成我院传染病的发现、救治、报告、预防等工作，经院党委决定成立传染病预防控制管理委员会。医院传染病预防控制委员会在院长领导下，负责医院传染病疫情预防控制管理工作，具体职责如下：

1.参与研究和制订本院传染病预防控制工作的计划和总结；定期对传染病防控应急预案以及传染病工作管理制度进行修订。

2.定期对全院医院传染病预防控制管理工作进行考核、评定，每季度对传染病预防控制工作进行全院通报。

3.定期对全院医院传染病预防控制的管理工作进行督导检查，杜绝传染病的迟报、漏报现象，控制传染病的传播。

4.定期召开会议，定期对委员会成员进行调整；不定期组织召开医院传染病预防控制工作临时会议，对突发传染病事件进行工作部署。

5.定期对医务人员进行医院传染病预防控制相关知识的培训，提高医院传染

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病预防控制的应对技能。

手术医师资质准入制管理委员会工作职责

1.主任委员为手术医师资质准入制管理委员会第一责任人。2.管理委员会负责制定手术医师准入制定及手术评价标准； 3.负责对各科室上报的医师资格进行审批、授权； 4.负责监督、管理分级手术执行情况。5.负责制定手术分级管理制度；

6.负责各学科、各专业医师手术权限的制定。

临床路径及单病种管理委员会职责

1．制定临床路径实施方案并组织实施。

2．确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。3．确定实施临床路径管理病种与标准。4．组织人员培训。

5．督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。

6．定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

医院麻醉、精神药品管理委员会工作职责

1.负责贯彻落实国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》。

2.负责监督、指导药剂科对麻醉、精神药品的调配、供应、保管及质量控制工作。3.负责监督临床医务人员科室、合理使用、开具麻醉、精神药品，避免流弊。4.负责申报、审核“医疗机构麻醉精神药品”购用印鉴卡工作。

5.定期检查麻醉精神药品的使用情况，并对出现的问题进行汇总反馈，提出持续改进意见。

医院医疗废物管理委员会工作职责

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1.组织全院职工认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等国家有关医疗废物管理的法律、法规，加强宣传、提高认识。

2.根据《医疗废物管理条例》，结合医院实际制定我院有关医疗废物管理的规章制度、工作要求和工作流程；制定意外事件发生时的紧急处理措施。

3.制定针对不同工种人员的培训计划并组织实施。4.指导、检查医疗废物处理日常工作落实情况。5.管理医疗废物档案资料。

6.分析处理医疗废物管理中的其它问题，并组织解决。

继续医学教育委员会工作职责

1.主任委员即医院法人代表，将继续教育工作纳入任期目标管理，为参加继续教育人员提供必要的学习环境和条件，负责审定全院继续计划。

2.副主任委员主要负责主持委员会日常工作。

3.研究继续教育的方针、政策、审定全院继续教育总体工作方案和实施方案。4.依据卫生部继续医学教育委员会颁布的《继续医学教育学分授予试行办法》和辽宁省卫生厅《关于开展继续医学教育工作通知》及沈阳市有关继续教育规定及全院继续医学教育工作计划，制定各部门具体细则，并督促落实和实施。

5.依据《辽宁省继续医学教育学分授分办法实施细则（试行）》及相关规定和实施戏细则，制定我院继续医学教育工作的落实情况。

6.负责监督和检查全院继续医学教育工作的落实情况。7.负责全院继续医学教育的工作总结、评估。

8.定期召开继续医学教育委员会议，提出存在不足，持续改进。

医院安全生产管理委员会工作职责

1.在院长领导下，负责制定医院的安全质量目标，工作计划； 2.督促检查上级部门颁发的医疗、科研、生产等安全法规落实情况； 3.组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制； 4.建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规； 5.把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容；

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6.督促保卫科、医务部、总务科等职能部门，作好安全管理、防范工作； 7.组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施； 8.对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理。

医学装备管理委员会工作职职责

1.根据国家有关规定，建立完善本机构医学装备管理工作制度并监督执行； 2.负责医学装备发展规划和计划的组织、制订、实施等工作；

3.负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程管理； 4.保障医学装备正常使用。

医院消防安全管理委员会工作职责

1.依照国家和地方相关部门颁布的消防方针、政策、法规和医院的具体情况，制定医院《消防安全细则》。

2.审查各科室、各部门制定的有关消防安全的规章制度和岗位防火责任制，监督贯彻执行情况。

3.定期或不定期对全院各科室、各部门的消防工作进行安全大检查，纠正和查处消防工作中的违法违规行为。

4.监督指导各科室、各部门对各项消防制度的落实和执行情况，消除各种火灾隐患。

5.以各种形式对全院职工进行防火安全和消防安全常识教育与培训，加强对医院各重点部位和用火等特殊工种的管理，建立建全消防工作制度。

6.掌握医院的防火设备、设施和数量、现状等，定期不定期地对消防器材进行检查更换保养维护，使所有设施，设备处于完好状态。

7.组织和指挥一般火灾和扑救工作，协助上级消防部门调查火灾原因，及时向上级主管部门报告火灾发生的情况及处理意见。

8.防火安全管理委员会对防火安全工作中做出突出成绩者给予奖励，对造成事故者给予查处。

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重大经济事项决策管理委员会的工作职责

1.重大经济事项决策管理委员会是医院重大经济决策事项的决策及管理的专门机构，负责医院重大经济事项的认证及决策工作，委员会主任由院长担任，日常工作由委员会下设的办公室担任。

2.重大经济事项决策管理委员会在决策委员会主任的领导下，从医院预算资金的安排情况、自有资金的状况、资金筹措能力、账务和预算制度等方面，对相关重大经济事项的可行性提出意见和建议，对投入产出效益进行经济论证，对重大经济事项支出的合理性、合法性及预算安排进行审核。

3.重大经济事项决策管理委员会要坚持专家咨询和评估的原则，对专业性，技术性较强的生大经济事项，必须进行专家论证、技术咨询和决策评估。

4.坚持院务公开、透明，特别是涉及职工切身利益问题的决策，必须听取、听证和公示，规范听取职工意见。

5.医院重大经济事项决策管理委员会必须根据医院的发展目标、医院的经济状况，决策出适合医院发展的重大经济事项。

医院内部审计管理委员会职责

1.制订审计工作计划和提出审计工作报告；草拟内部审计规章制度，由医院审定后公布实施。

2.对医院的财务收支，预算的执行和决算，财务报告的真实性、合法性，预算内、外资金和资产的管理、使用情况及效益进行审计。

3.参加医院的工程项目、设备等固定资产购置、财务、对外投资等相关会议，参与研究制订医院经济管理制度，对重要经济问题的决策提出建议。

4.对医院各类固定资产、材料、低值易耗品、药品、其他物资、无形资产等购置的预算、采购、管理、使用效益及损坏报废情况进行审计，并对采购项目的全过程进行跟踪审计监督。

5.对医院各类工程项目，包括新建、扩建、改建、维修、装饰、安装等工程的预算、决（结）算、资金使用及施工管理进行审计，并对工程项目的全过程进行跟踪审计监督。

6.对医院的对外经济合同（协议）的签订进行评审，并对执行情况进行监督。

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7.对医院负有一定经济责任的责任人进行经济责任或离任审计。8.对医院执行国家财经法规和医院财经制度执行情况进行审计。9.对医院内部控制制度的健全性和有效性以及风险管理进行评审。10.对医院的对外投资、医疗服务价格执行情况、工资分配等进行审计。

医院物价管理委员会工作职责

1.在院长领导下工作，负责医院医疗服务价格管理监督工作。

2.组织贯彻落实国家物价政策，制定具体措施，严格执行辽宁省物价局、卫生厅制定收费项目和价格标准严格规范自身价格行为，取消各种违法项目及乱收费、乱加价等价格违法行为。

3.建立价格公示制度、查询制度、住院患者“一日清单”制度，自觉接受患者和社会监督。

4.审议科室申请调整的临时浮动医疗服务价格。

5.制定奖罚措施，对科室及个人违规违法的价格行为，给予相应处罚。

工会委员会工作职责

1.贯彻落实上级工会及医院党委的决议和工作要求，围绕医院的总体目标及中心工作，根据职工群众的意愿，独立地决定自己的工作，自主地开展各种活动。

2.根据《中华人民共和国工会法》所赋予的权力和义务，按照医院工会工作规定的具体要求，认真履行好“维护、建设、参与、教育”的四项工会职能，把我院建成充满生机的、富有特色的、可持续发展的二级甲等综合性医院而贡献力量。

3.根据工会章程，负责筹备召开会员代表大会和职工代表大会，并组织贯彻执行大会的决议，行使会员代表大会工作机构和职代会工作机构职能，会同医院有关职能部门做好日常工作。指导、支持职工民主管理，推进民主政治建设。组织职工参加医院的改革、发展和稳定工作，提高职工参政议政意识，发挥其当家作主的主人翁积极性。

4.密切联系群众，听取和反映职工的意见和要求。参与医院行政关于医院规

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划和有关涉及职工利益的规章制度制定，并与院行政领导就涉及职工利益的重大问题进行共同研究，求得解决。

5.组织职工开展群众性学先进、赶先进活动，总结经验，配合医院党政做好干部任职的评议工作，先进的评选、表彰工作，发动职工完成医疗、科研、保健、管理、服务等各项任务。

6.组织好群众性的、有益职工身心健康的文化、体育活动，丰富和活跃职工的文化生活，广泛开展群众性体育活动，不断提高职工健康水平。

7.加强工会各级组织建设，发展新会员。组织工会干部学习运理论和有关政策，进行调查研究，总结交流工会工作经验。

8.管好、用好工会经费，管好工会的财产及财务。

9.工会财务经费审查委员会，负责对工会经费收支和财产管理情况进行审查监督。

10.工会委员会和财务经费审查委员会，每次换届时进行改选，由院工会会员代表大会选举产生。

女职工委员会工作职责

1.维护女职工的合法权益、组织动员女职工积极参与医院的医疗改革和民主管理，提高女职工参政、议政的能力。

2.对女职工进行“自尊、自爱、自强”精神的教育，支持和鼓励她们在教学、科研管理工作中勇于开拓，发挥“半边天”的作用。

3.与侵犯女职工的合法权利和歧视、虐待、摧残、迫害妇女和儿童的行为做斗争。

4.为解决大龄、离异、丧偶教职工的后顾之忧，要积极配合医院工会做好婚姻介绍工作，并通过各种机会为她们广搭鹊桥。

5.耐心细致的做好民事调解工作，引导和帮助女职工处理好恋爱、婚姻、家庭等问题。

6.组织好纪念“三八”妇女节的活动，在女职工中开展“三八”红旗手及女工积极分子的评选表彰工作。

7.加强女职工委员会自身建设，努力为女职工办实事，办好事，排忧解难。

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协助行政和医院工会组织好职工的健康普查和妇女病普查普治工作。

8.适应医院女知识分子的特点，组织经常性的文化娱乐和女性健康教育活动，把活动的思想性、文化性、趣味性有机结合起来，丰富医院文化生活，增进女职工身心健康。

9.掌握并落实计划生育政策，适时进行计划生育教育。

医院控烟委员会工作及职责

1.负责组织各科室积极开展控烟、戒烟宣传活动。2.负责制定各项控烟工作制度。

3.在医院全面实行控烟标识：在门诊楼、住院楼、行政楼等各楼层走廊、电梯、会议室、厕所设置统一禁止吸烟标识。

4.负责全体职工戒烟管理与培训工作。

5.负责在医院的几个主要入口处进行控烟宣传：悬挂横幅；在人群密集处以及与吸烟相关疾病的病房摆放宣传册、展板及视频滚动播放控烟宣传语，使控烟行动辐射到医院内外。

6.利用院内外各类会议，在会前播放控烟宣传片，把“远离烟草健康时尚”的控烟行动扩大到社会，让人人知晓烟草的危害。

7.监督医院各科室控烟情况，对不良行为及时制止。

第二部分 医院领导岗位职责

党委书记岗位职责

1.主持医院党委工作。认真贯彻执行党的路线、方针、政策，保证上级党委卫生行政主管部门的指示决议在医院贯彻执行，保证和监督医院社会主义的办院方向。

2.负责召集党委委员会和党员大会，组织检查党委的工作计划、决议的执行情况。按时向党委、党员大会和上级党委报告工作，保证党务工作目标的完成。

3.抓好党的思想、组织、作风建设和党员的教育管理工作，大力加强以职业道德为核心的精神文明建设，有针对性地做好经常性的思想政治工作。

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4.执行民主集中制，尊重和支持院长依法治院，坚持重大问题集体决策的原则，维护班子团结，定期召开党委委员会或院级干部民主生活会，开展批评和自我批评，及时化解矛盾。

5.认真做好党员干部的工作，规范现岗位干部的各项教育管理，重视青年后备干部的培养教育工作，保证干部队伍充满生机与活力。

6.协调医院内部党、政、工、团之间的关系，加强对职代会的领导，发挥职代会的民主管理作用。

7.密切与群众联系，主动关心医务人员的工作与生活。与行政、工会负责人一道做好全院职工排忧解难工作，引导全院职工为医院的中心任务而努力奋斗。

8.指导和检查各支部委员、支部干事的工作。督促做好规范化的党务资料管理工作。

9.负责医院医德医风建设和精神文明建设。组织制定医院医德医风建设和精神文明建设的制度和措施，并组织好检查和落实，树立典型，弘扬正气，惩戒违规不法行为，形成医院良好的医德医风和健康向上的工作氛围。

10.负责医院文化建设，集思广益，提高医院文化内涵，树立以患者为中心的的思想理念，打造医院改革发展进步的文化氛围。

11.认真做好上级党委布置的其它工作。

党委副书记岗位职责

1.协助党委书记履行相应职责。

2.分管党办，负责医院宣传、统战、党员发展与组织管理工作。3.在上级和党办纪委监察部门领导下，分管医院纪检监察和审计工作。4.负责医院医德医风建设，对党员、干部教育监督与违纪查处以及对非党员职工干部的违纪查处；监察行政管理工作和经济活动执行过程。负责审计监督医院收支、预决算和有关经济运行情况。

5.负责医院医德医风建设和规范化服务工作，协助书记做好医院精神文明建设工作。

6.主管医院工会、共青团工作，努力创造医院文化氛围，负责医院民主管理工作。

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7.主管医院健康教育和计划生育工作。8.主管医院离退休干部的管理工作。

纪委书记岗位职责

1.根据上级纪委和医院党委的统一部署，研究确定各个时期纪委的主要任务和工作重点，落实组织措施，并检查工作进展情况。拟订和审核纪委工作计划、总结、决定、报告等。

2.搞好党内的监督，逐步建立和健全各项监督重点。3.搞好党内的监督，逐步建立和健全各项监督制度。

4.协助党总支加强对副科级以上干部的考察了解，定期分析党内的思想状况。5.协助党总支整顿党风，并根据各个时期的中心任务，提出加强党风建设的意见。6.注意调查研究，掌握党员和干部队伍思想动态，及时向党总支反应下级党组织和党员对医院领导的意见、建议和要求。

7.负责组织纪委的日常工作，负责纪委干部的政治思想和学习。8.协助行政管理绩效职业道德教育，加强医德医风建设。9.定期召开并主持纪检工作会议。

院长岗位职责

1.院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任，应当具有相关管理知识与技能。

2.贯彻党的路线、方针、政策、法规和上级指示，在上级卫生主管部门的指导下，全面领导医院的医疗、教学、科研、预防、保健和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求，准确、及时有效地完成各项任务，不断进行改革创新，使医院的各项工作高效有序地进行。

3.根据医院的功能任务，使用医院的医疗资源，为患者提供有质量和安全保证的、适宜的医疗技术服务。

4.负责制定医院中、长期发展规划和工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报。

5.负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并有具体实施的措

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施。

6.负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房及其他科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。

7.负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。

8.负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平。

9.负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和社区医疗工作。10.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

11.根据国家人事制度改革的要求，不断深化改革，建立新的用人机制；组织领导医院工作人员的考核、考察、任免、奖惩、调动及晋升等工作。

12.加强对后勤工作的领导，审查基本建设、物资供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活，逐步提高职工的物质文化生活水平和福利待遇。

13.组织落实社会监督制度，及时研究和妥善处理人民群众来信来访。14.经常深入实际，开展调查研究，不断总结经验，抓好典型，以点带面，推动医院各项工作不断深入发展。

副院长职责

1.副院长是院长的助手，在院长的领导下，分管某一方面的工作（包括医疗、医技、门急诊、护理、药剂、行政、预防保健、后勤等），并对院长负责。

2.副院长要主动为院长出谋献策，认真抓好落实，加强院长对行政业务工作的领导和指挥。

3.副院长在其分管工作中，受院长的委托，行使院长有关职权，并对其分管所涉及的职能部门实施领导。重大问题应及时向院长请示、汇报。

4.副院长对院长的决定有不同意见时，可以提出、保留或向上级反映，但在行动上必须执行院长的决定。

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5.院长应经常与副院长商量有关工作、交流意见，支持副院长的工作，不能独断专行。

6.分管各方面工作的副院长，在院长领导下：（1）、督促检查医疗制度、行政工作制度、各岗位职责、医护常规和技术操作规程的执行情况。（2）、负责组织和检查门诊、病区、急诊工作，以及危重病人的入院情况。（3）、深入科室，了解和检查诊断、治疗及护理情况，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量，领导对重危病人的会诊、抢救工作。（4）、负责组织全院医务人员的继续教育、考核、晋升工作。

第三部分 职能科室工作职责

行政办公室工作职责

1.为院领导和全院职工服务，沟通医院内外各方面的关系。

2.负责医院综合性工作计划、总结、请示、报告等有关文件、资料的草拟、上报和下达。

3.院务会议、党委会议、科主任会议、职工大会等会议的安排和记录；大事记的收集整理，检查各种决议、决定的执行，处理群众来信来访；筹备职工代表大会。

4.机要文件的管理和文书档案的收集、归档、立卷、保管，医院印章的管理及各科室印章刻制或销毁工作。

5.干部职工的调配、人事调动、交流、工资调整和职工退职、退休等的审查上报工作。审计人员定期对医院的收支等经济运行情况进行审计，并做出审计报告。

6.负责全院职工的出勤、考核、奖惩及各级各类人员的量化考核、职务晋升及职称评聘、各类人员岗前培训。

7.负责突发性公共卫生事件和其他紧急任务的人员、车辆、设备的调度。8.定期深入临床一线，倾听群众和患者的意见，不断改进工作方法，提高管理水平；承办领导交办的其他工作任务。

党委办公室工作职责

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1.负责组织工作，按照德才兼备的原则，对党委管理的干部进行考核、考察，按照《党章》规定对党员加强教育和管理。

2.负责党委的宣传工作，积极宣传党的路线、方针、政策，做好思想政治工作。3.负责制定医院的工作总结及各种文件等，并负责监督执行；编写大事记；主管全院往来行政文件的收发登记，转递传阅，催办督办，立卷归档等工作。4.负责医院的效绩考核办法及细则，将各职能科室的考核数据汇总。5.负责党风建设工作，接待群众投诉、上访。

6.负责患者满意度调查问卷工作，发放调查问卷，并收集汇总，进行总结分析并提出整改意见。

7.负责医德医风工作，每年对全院职工进行医德医风考核。8.负责收集、登记一年来全院接受的各种奖励工作。9.负责语言文字工作。“三好一满意”工作。

10.负责制定“三好一满意”具体实施细则并监督执行。

工会工作职责

1.发动和组织职工开展各种竞赛活动和文体活动。

2.依法维护职工合法权益，组织职工积极参与医院民主管理。3.负责管理工会经费。4.办好职工之家及职工福利。5.负责管理医院职工计划生育工作。

人事科工作职责

1、在院长领导下，根据国家人事工作政策、卫生行政部门规范、制度和有关规定，承担医院人力资源的管理工作，重点对象是直接影响到医院医疗质量与患者安全的卫生技术人员。

2、定期讨论本科在为医院贯彻的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供人力资源支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

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3、根据医院功能任务与床位设置，与相关职能部门与诊疗科室负责人，按照国家规范，编制医院卫生技术人员配置计划，报经院长批准执后执行。

4、掌握熟悉国家规范，制定卫生技术人员配置技能要求，任用、或聘用合法的技术骨干、使其技术人员梯队适应医院功能任务的需要。

5、与相关职能部门与诊疗科室负责人联合组织对卫生技术人员的定期技术评价，决定其是否能适宜本岗位继续任职为患者有质量保障、安全的服务。

6、主动和有关科室研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见。

7、担任人员调出、调入工作，按照国家规定，做好工作人员的退职退休、离职休养工作。

8、负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全院的人事统计、人员鉴定工作。

9、收集、整理卫生技术人员的技术档案，建立健全技术档案制度。

医务部工作职责

1.在院长的领导下负责全院医疗行政管理工作，病历质量管理、医疗规章制度及实施细则的制订，检查各级医务人员执行情况，严防医疗事故的发生，不断提高医疗质量。

2.全院医疗业务工作计划的制订、组织实施、检查和总结工作以及新开展的重大手术、特殊检查、新技术、新疗法的审批工作。3.协调科室间业务工作关系。

4.负责医疗事故、差错、医疗纠纷的调查、调解和鉴定处理。

5.检查三级医师查房制度的落实，疑难危重、死亡病例讨论。负责医疗质量的月度考核和考核。审批医务人员到下级医院进行业务指导。6.负责组织重大的医疗任务和突发性公共卫生事件的医疗抢救。7.督促检查各项医疗制度的落实。

8.定期深入临床一线，倾听群众和患者的意见，不断改进工作方法，提高管理水平；承办领导交办的其他工作任务。

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急诊科工作职责

1．急诊科必须24小时随时应诊，节假日照常接诊。

2．急诊科所有医护工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房门诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

3．临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科批准，方可参加值班。

4．急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

5．对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

6．急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

7．遇重大抢救患者需立即报告医务科、护理部，有关领导需亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

临床科室工作职责

1.在院长领导下，对常见的疾病开展防治及研究工作。

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2.积极开展区域常见病、多发病的预防检查和普查工作，做到早期发现、早期治疗，并把防治与研究结合起来。

3.认真执行各项规章制度及技术操作常规，经常进行安全教育，严防各类事故的发生。

4.手术科室定期组织疑难、危重病例讨论及手术前后讨论。对将要进行的二级以上、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论 5.来诊病人，要深入细致的检查，做出正确诊断。

6.对已确诊的病人，要及时进行合理的综合治疗。提高在治愈率，降低病死率。7.运用现代管理理论进行全程质量控制，抓好环节质量管理、缺陷管理、减少差错，杜绝事故，确保医疗安全。

8.通过科研和引进国外先进技术，进一步提高治疗的疗效。9.担负一定的科学研究和对基层医院的技术指导责任。10.完成院领导交办的工作任务。

外科工作职责

1.在院长的领导下，承担我院外科各专业组的医疗、护理、教学、科研和行政管理工作。

2.认真执行各项规章制度及技术操作常规，经常进行安全教育，严防各类事故的发生。

3.制定本科工作计划并组织实施，年终进行工作总结，发扬成绩，改正缺点。4.定期组织疑难、危重病例讨论及手术前后讨论。对将要进行的二级以上、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

5.组织好本科的业务学习、专题讲座、示范操作。

6.组织和落实本科各级人员培训计划，完成好实习、进修生带教任务。7.根据本科实际情况，制定切实可行的科研计划。

骨科工作职责

1.在医院各级领导的指导下，承担骨科的医疗、护理、教学、科研和行政管理工作。

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2.认真贯彻落实各项规章制度、技术操作规程、各级岗位职责、护理常规。3.积极参与公共突发卫生事件的抢救治疗工作。

4.认真完成骨科各项诊疗和护理工作：包括各种四肢骨折与关节脱位、脊柱骨折与脱位、肌肉肌腱和韧带及软组织损伤、各种骨病、骨关节感染、骨肿瘤、关节外科等的诊疗和护理工作。

5.建立建全维护患者应有权利的告知文本、急诊救治的应急预案。6.深化整体医疗，坚持以病人为中心的人文服务。

7.做好培养专业技术人员工作，提高专科诊疗、护理质量。

8.关注国内外医疗护理专业发展动态，引讲和推广新业务新技术，发挥专科优势。9.规范医疗收费，为患者提供合理的医疗费用，加大收费透明度，构建和谐的医患关系。

10.把好质量关，运用现代管理理论进行全程质量控制，减少差错，杜绝事故，确保医疗安全。

11.不断总结临床实践经验，积极开展科研工作；认真做好临床教学工作。

妇产科工作职责

1.在医院领导的指导下，承担妇产科的医疗、护理、教学、科研和行政管理工作。2.认真落实各项规章制度、技术操作、岗位职责、护理常规。3.认真落实医院管理年活动的各项工作。

4.认真完成妇科、产科诊疗护理工作，做好孕期保健及计划生育工作，保障妇女健康。

5.运用现代管理理论进行全程质量控制，抓好环节质量管理、缺陷管理、减少差错，杜绝事故，确保医疗安全。

6.建立健全维护患者应有权利的告知文本、急诊救治的应急预案。

7.深化整体医疗，整体护理和量化管理并行的综合管理方式，坚持“以病人为中心”人文服务。

8.引进、论证、推广新业务、新技术，发挥专科优势。

9.采取请进来，走出去的形式，加大专业技术人员的培训及在职继续教育管理，提高专科诊疗、护理水平。

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10.根据教学目标，负责组织管理医疗、护理临床教学及进修培训工作。11.规范医疗收费，为患者提供合理的医疗费用，加大收费透明度，构建和谐的医患关系。

12.关注国内、外的医疗护理专业发展动态，注意信息分析和利用。

五官科工作职责

1.在院长领导下，负责开展好我院眼科及耳鼻喉科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2.制定各项规章制度并及时完成医院下达的各项工作和指令性任务。3.领导全科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。严防医疗差错、事故的发生。

4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

5.组织全科人员不断进行业务学习，运用国内外先进的医学经验，开展科室新业务、新技术并及时总结。

6.保持我科的专科特色，提高科室的整体水平，加强学科带头人及中青年技术骨干的培养。

7.负责科室进修实习医师的安排、教学及考核工作。

8.负责教育科室人员树立良好的医风医德，改善服务态度提高服务质量,全心全意为人民服务。

儿科工作职责

1.在院长的领导下紧紧围绕以医院管理年活动的要求为目标，严格执行各项规章制度及考核标准，不断规范服务行为。不断提高医疗护理、管理水平。

2.组织全科人员学习运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，并进行儿科科研工作。

3.认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防及时处理差错事故。4.全科人员要不断刻苦的钻研业务，加强“以人为本”、“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风教育。

5.培养大量的儿科的优秀人才、为我医儿科事业的发展而努务。

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检验科工作职责

1.在院长的领导下,负责全院病人及健康体检人群的各种标本检验工作； 2.负责各种血及血制品的定购、供应、发放、交配工作；保障和指到临床合理、合法、安全用血；

3.做好实验室安全尤其是生物安全工作，注重医疗安全，避免或减少医疗纠纷；增强应对突发公共卫生事件的能力；

4.保证仪器、试剂、耗材的正常有效，积极参加室间质评，坚持做好室内质控，保证检验结果的及时、准确、可靠；

5.不断开拓进取，开展应用新业务新技术，做好教学、科研、带教工作； 6.以病人为中心，不断提高检验服务质量，加强医德医风建设，廉洁行医，努力创造创建和谐医院；

7.完成好上级及医院交办的各项工作任务。

放射科工作职责

1.坚持以病人为中心，以提高医疗质量为主题，全心全意为病人服务。2.在医院统一安排部署下，完成放射科设备、医疗（业务）、教学、科研中短期发展规划和长期发展规划。

3.根据日常放射工作（普放、CT）临床需要，调整专技人员按需设岗，以完成临床所需医学影像的诊断资料的及时供给，为病人的及早康复提供帮助。

5.根据医院放射科的建设和发展需要，创新机制、引进项目，提高科室核心技术品牌、提升科室服务档次。

6.做好医学影像学资料的积累和管理，为临床诊治和修订治疗方案提供及时可靠的病变归转影像学资料。

7.加强与各临床科室及职能科室的联系，征求意见、改进工作，为拓展放射科更多的生存空间和生存市场做好各方面的工作。

8.搞好下一级医院的的专业人员技术进修培训工作，重视并积极制定各类影像医学生的教学培训工作计划，制定教学大纲，收集建议，改进方法，总结经验，提高培训质量。

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9.急诊患者处理坚持时间优先、结果优先的原则，一般情况下一个检查部位影像报告，30分钟以内给予急症检查结果（报告）。

10.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。11.严格执行保护性医疗制度，为患者隐私保密。

12.特殊项目预约登记时及时告知术前或者检查前后注意事项，患者知情同意签字后方可以进行X线检查和治疗。

13.如遇到重大交通或者紧急公共医疗事件时，一切为了群众，尽其所能，尽其所需，积极响应、尽力支援。

药剂科工作职责

1．全面负责医院药学的行政和业务技术管理工作，制定本院药学发展规划，管理制度，并组织实施，对各临床科室有检查、指导、监督、考核、奖惩权。

2．科学地管理全院药品；为医疗需要及时准确地调配处方；供应质量合格的药物；配合医疗需要积极开展科学研究工作。

3．根据本院医疗和科研需要。按照“基本用药目录”编制药品采购计划，做好药品保管、供应及帐卡登记、进销帐目统计报表，收方、发药并审查核对等。

4．及时准确地调配本院处方，按临床需要制备制剂及加工炮制中草药。

5．为保证临床用药安全有效，建立健全药品检查和检验制度，对制剂和某些可疑药品要严格检验，不合格的药品不准使用。药品检验工作接受当地药检所业务指导。

6．积极宣传用药知识，监督合理用药、科学用药并协助临床医师做好新药临床试验研究和上市药品的疗效评价工作；负责收集药品的毒副反应，定期汇报并提出需要改进和淘汰品种的意见。

7．密切配合临床，积极研究中西药品的新制剂；努力进行技术革新，积极运用新技术成就，开发疗效高的新制剂。

电诊科工作职责

1、在科主任领导下，负责各项仪器操作，按时完成诊断报告，如遇疑难问题及时请示上级医师。

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2、积极参加会诊和临床病历讨论会，参加学术交流会，不断提高业务能力。

3、严格执行各项规章制度，防止差错事故发生。

4、严格执行保护性医疗制度，为患者隐私保密。

5、特殊项目预约登记时及时告知术前或者检查前后注意事项，患者知情同意签字后方可以进行检查。

6、如遇到重大交通或者紧急公共医疗事件时，一切为了群众，尽其所能，尽其所需，积极响应、尽力支援。

口腔科工作职责

1.全面检查病人的口腔情况。详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保证病人充分理解和同意。

2.对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。

3.在病历上将现病史、口腔检查情况、治疗计划、收费情况全部记录下来。4.每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。病人如有不同意见。必须记录在病历上。

5.所有治疗都必须保证病人在无痛或将痛苦降低到最低限度下进行。6.规范详细地书写病历和处方。

7.严格检查督促医生助手的规范服务，保证治疗的质量。

8.对需要进行治疗后随访的病人，应该在治疗后告诉助手，安排跟踪随访。9.遇到疑难病例和特殊病例，要及时报告科主任，组织会诊，制订治疗计划，按计划治疗，并随时注意病情的变化。

10.必须仔细阅读和熟悉有关设备器材的说明书内容，按说明书使用、保养。11.在提高服务效率和保证治疗质量的前提下节约使用材料。12.努力学习新技术，不断提高业务水平。13.完成领导临时交办的其他各项工作。

皮肤科工作职责

1.负责皮肤科的日常医疗、会诊、急诊、值班等工作，完成医院下达的各项

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工作任务。

2、在院长领导下，完成皮肤科专业的医疗、预防、保健及教学、科研工作。完成本科医疗工作任务。

3、严格执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，严防差错、事故的发生，保障科室的医疗质量和医疗安全。

4、保质保量完成本专业的门诊、治疗、会诊、查房、值班及急诊等工作任务；完成病人的咨询、回访等工作；完成所用设备、仪器的平时保养、调试。

5、认真完成各种医疗文书书写、登记，做到资料记载真实、完整。病历质量检查合格率达98%以上。

6、负责门诊、急诊的皮肤科急、危重病人的抢救，解决本专业较疑难技术问题。严格实行首诊医师负责制，确定病人门诊治疗方案或住院、转院治疗。发现传染病，按规定报告并采取相应措施。

7、负责科室的医疗质量、操作技能、医疗文书的定期检查，并有计划地组织开展“三基”、“三严”训练，提高医疗质量。

8、认真履行告知义务，对病人的检查、诊断、治疗、用药、手术等应详细告知，有创检查治疗应签署知情同意书。

9、担任进修、实习及新员工的教学和培训工作，承担院内外学术讲座和健康教育讲座等活动。

10、积极参加院内外的学术活动，掌握本专业前沿学术动态，提高理论水平，完成继续教育学分。

11、积极开展临床科学研究工作，学习、引进国内外新技术、新业务，拓宽专业技术范围，提高诊疗水平。

12、搞好医患关系，解决病人就医中的问题。

13、团结协作，服从医院工作调配，完成医院及科室各种临时性、指令性其它工作。

超声科工作职责

1.实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，树立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊断质量。

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2.坚守工作岗位，不迟到，不早退，按时接诊，维护好秩序，不与病人发生争执，廉洁行医，接受监督。

3.严格遵守操作规程，严肃认真，成立质控小组，保证检查质量，发现疑难病例应请上级医师复查或由全科会诊并及时与临床医师联系。

4.超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。对不宜搬动的病人应到床旁检查。各种特殊检查，应事先预约。

5.检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告。常规门诊检查报告半小时内完成，住院病人报告当天完成。

6.超声诊断要密切结合临床。进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

7.所有检查病人均需登记，重点病人应按规定进行详细的记载，编号归档，以便复查、追踪随访。

8.经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题；定期向临床科室征求意见，不断提高工作质量。与临床合作积极开展新业务。开展新业务、新技术时，科室首先明确其目的、意义及方法，向院医教科申报，经过审批后方可进行。

9.创造良好的环境，保持室内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客，各级人员在工作时间应穿着整洁的工作衣。

10.爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检查结束后，关机断电，全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。注意安全用电，爱护操作仪器并指定专人保养，定期进行检修。

11.全科工作人员应积极参加医疗、科研、教学等工作，互相配合，努力完成各项工作任务。

中医科工作职责

1、贯彻执行中医管理法律、法规和方针、政策。

2、拟定和实施中医行业发展规划、计划和管理制度。

3、负责各类中医、中西医结合医疗机构的行政管理和业务指导，对其他医疗机构的中医业务进行指导。

4、拟定我院中医药科技发展规划并组织实施，组织中医药科研课题的协作攻关和推广。

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5、组织中医药学术交流与科技合作，会同有关部门制定和组织实施中医药教育发展规划，负责中医药职业技术教育。

6、组织中医专业人员的培训、考试、资格认定。

7、与其他临床科室沟通、协调，促进中西医结合事业的发展。

康复科工作职责

1、按照康复医学要求，帮助患者最大限度地达到生理或解剖受损、环境限制和生活计划相称的躯体、心理、社会、职业、`娱乐及教育潜能，提高生存质量。

2、在设备科领导下与其它相关科室一起负责包括预防、早期识别、以及门诊和住院病人的医疗服务，通过康复，应能达到患者住院日缩短，功能独立性增高和生存质量改善。

3、认真做好不同年龄阶段的具有躯体与认知受损与残疾的病人的评定，诊断与处理工作，做好导致疼痛或功能受限的疾病的诊断与治疗，各种并发疾病与损伤的处理，以及诊断与治疗性注射方法和电诊断医学方法的应用。

4、在开展传统针灸、中药、穴经注射、抵舒等方法的同时，融合中西医学的诊断，治疗思路，创立开放新技术、新方法。

信息科工作职责

1.负责全院信息化建设、信息系统维护、信息资源管理工作，以及对计算机中心、图书馆、统计室、病案室、网站的领导。

2.制定并实施信息化管理制度与工作流程，保证网络与信息安全。3.负责维护全院微机、服务器、触摸屏、交换机、路由器、防火墙、集线器、不间断电源等硬件设备，保证全院网络通畅。

4.编制全院信息设备计划，提出预算建议。负责或协助处理全员信息设备、计算机及与计算机相关的低值易耗品的采购申请、使用管理和维护，协助做好信息设备的资产管理。

5.开展医学信息技术研究、开发和培训，为医学决策和管理决策提供支持。

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6.做好全院计算机基本理论和操作技能的培训工作，进行医学信息技术教学和研究，协助其他科室开发相关软件，做好技术服务。

7.协助、监督、指导相关科室对重要数据库的管理，保证医院信息资源的完整、准确和安全。根据院内执行人员的资格，做好网络用户使用权限设定和管理，落实信息保密制度。

8.维护医院内网和外网的正常运行，协助医院推行无纸化网络办公模式。9.负责院长、主管院长临时交办的其他工作。

质量控制办工作职责

1.拟定质量控制工作计划。

2.负责质量考评方案的修订和全院质量考评联审会议的组织实施。3.负责全院质量考评情况的汇总，完成质量联评通报。4.负责质量考评日常工作的协调处理。5.负责全院病案终末质量控制的督促。

6.每月进行全月质量分析、信息反馈，并提出整改措施。7.承担医院质量管理委员会制定的其他工作。

科教科工作位职责

1.在分管院长领导下，负责全院的教学管理和科学研究管理工作。2.定期召开会议，学习相关文件，讨论和安排具体工作。有计划地安排全院性教学工作会议。

3.根据上级和医院的科研任务，组织全院进行科研课题申报，制订科研计划，负责组织实施(包括协作工作)，督促检查科研工作计划执行情况；组织科研总结及学术交流工作，定期向院长提出报告。

4.落实临床教学的各项任务，经常深入课堂和病房，及时掌握教与学的情况，协调临床与教学的关系。

5.负责组织教学课题与教学成果及科技成果的审查鉴定与申报，建立与管理科技档案工作。

6.重视师资队伍建设，狠抓教学质量，营造良好的教风和学风。

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7.加强继续医学教育、住院医师规范化培训的管理。8.参与医学学术团体的管理工作。

护理部工作职责

1.制订全院护理临床、教学计划；护理管理目标、护理质量标准、护理工作规章制度和操作规程的具体实施细则，并检查其落实情况。

2.组织全院护理人员业务技术的培训和考核。进修、实习人员的管理。3.掌握护理人员的思想、工作、学习情况。4.负责护理差错事故的调查、鉴定和处理。

5.重大医疗任务和特殊危重病人的抢救护理工作的组织和护理业务技术指导。

6.负责医院消毒供应室、洗衣房的工作。

7.定期深入临床一线，倾听群众和患者的意见，不断改进工作方法，提高管理水平；承办领导交办的其他工作任务。

医保科工作职责

1.医保工作在医保办主任的领导下,由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。

2.积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。3.参保人员住院时，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本（卡）相符，验证后方可办理住院手续。

4.协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。

5.审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。6.定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。

7.严格控制平均住院日和均次住院费用，不能超范围收取费用。

8.负责各类医保患者转诊、转院、特殊检查、特殊治疗的初步审核，并提出意见，报医保办主任审批后上报。

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9.负责离退休干部医疗项目、药品的初审并提供优质服务。严格按规定管理离退休干部的门诊和住院费用及诊疗项目的使用。

10.及时接收、发送信息、文件，及时报送病历、门诊处方、报表等，定期与各级医保中心核对帐目，及时收回各类参保人员的费用。

11.每周定时开启门诊的医保患者投诉箱，如有投诉必须及时核查、处理。12.支持和配合各级医保中心的各项工作。13.完成院领导交办的其它工作。

财务科工作职责

1.全院财务管理工作，拟定医院财务预算，检查总结计划执行情况，严格遵守国家财经纪律，执行财务管理制度。

2.医院的经济管理、经济运行情况分析。

3.按照物价部门批准的收费标准，合理收费。保证预算资金正确支出，节约各项开支，杜绝浪费。

4.负责职工工资的核算、发放、管理。负责差旅费的核查和审批。5.按时清理债权债务，防止拖欠，严格控制呆账，保证收支平衡。做好财务会计材料的分类、立卷、归档和保管工作。

6.监督和审核医疗仪器设备和药品的购置、设备维修和基本建设等重大支出。

7.监督医院物资的管理，协助有关科室定期检查库存使用和保管情况。负责担负医疗保险工作的执行。

8.定期深入临床一线，倾听群众和患者的意见，不断改进工作方法，提高管理水平；承办领导交办的其他工作任务。

总务科工作职能

1.总务科实行企业化管理，凡能进行量化工作的部门进行计量、计件工作制，逐步实行社会化服务。

2.保证医疗、科研、教学和紧急突发性公共卫生事件的各种物资供给；负责各类物资（药品、医疗仪器设备除外）的购置计划、采购、供应和保管。做到

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保障供给、保证质量、价格低廉。定期清仓查库。

3.保证房屋、动力设备的维修，保证水、电、暖、电梯的正常运行，保证食堂的饭菜质量。

4.保证医院环境绿化和美化，实行24小时保洁制度，确保全院室内外卫生的整洁，特别是病区和所有厕所干净卫生。

5.维护医院内部的治安秩序，制止发生在医院的违法行为，对难以制止的违法行为以及发生的治安案件、涉嫌刑事犯罪案件应当立即报警，并采取措施保护现场，配合公安机关的侦查、处置工作；完成社会治安综合治理所要求的各项任务。

6.积极进行治安防范宣传教育，督促落实单位内部治安防范设施的建设和维护，按时进行治安防范巡逻和检查。

7.确定医院的治安保卫重要部位，按照有关国家标准对重要部位设置必要的技术防范设施，并实施重点保护。

8.定期深入临床一线，倾听群众和患者的意见，不断改进工作方法，提高管理水平；承办领导交办的其他工作任务。

医院感染管理科工作职责

1.根据国家和省市卫生行政部门有关医院感染管理的法规标准拟定全院医院感染控制规划，工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后具体组织实施检查指导。

2.负责对医院感染微生物耐药性以及医院感染相关危险因素进行检测，分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3.负责对临床科室的清洁、消毒和隔离，无菌操作提供指导。4.负责组织对医务人员预防和控制医院感染的培训工作。

5.负责对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。6.负责组织对医院感染爆发事件的调查分析，提供控制措施并组织实施。7.参与临床药物临床应用的管理工作。

8.对购入消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存，使用及用后处理进行监督。

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9.研究并制定医院发生医院感染爆发，出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件的控制感染。

10.根据预防医院感染的要求对医院的建筑，重点科室建设，基本标准设施和服务流程提出意见。

11.开展医院感染专题研究。

医学装备科工作职责

1.器械科在院长和主管院长的领导下，负责全院医疗仪器设备、器械、材料和检验试剂的采购、供应、维修、管理和调配工作，确保医院医疗、科研、教学工作的正常运行。

2.负责全院医疗仪器、设备的经费预算和请领、采购、分发。3.对全院医疗仪器、设备进行安装、调试、检查和管理。

4.对购入、调入、发放的贵重医疗仪器、设备进行验收、登记、建账、建卡、建档。

5.负责全院的计量器的检定和供应工作。

6.掌握全院医疗仪器、设备的使用情况，拟定其更新换代计划。7.签署贵重仪器、设备的报废意见。

8.定期到各科室对医疗仪器、设备的使用、管理情况进行检查，发现问题及时处理，做好设备事故或故障的防范工作。

麻醉科工作职责

1.负责全院各科急诊、限期、择期手术的麻醉实施，疑难危重病例的麻醉处理抢救。

2.参加特殊病例、疑难病例术前讨论，制订麻醉方案。

3.进行麻醉前患者例行检查，确定麻醉方法、用药，向患者及家属介绍手术麻醉由关情况，并请其签字。

4.麻醉中及时准确填写麻醉记录单，术后按规程要求做出麻醉分析小结及进行随访并记录。

5.协助医院其他科室抢救危重患者，承担院内外会诊。6.严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

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7.承担医学专业学生及进修人员的培训、考核。

病理科工作职责

1.负责全院临床科室病例的Ⅰ级诊断。

2.活组织检查为病理科主要常规工作，通过活检为临床提供定性诊断。3.细胞学检查，包括脱落、刷取、组织印片和穿刺等方法的细胞学检查，以决定病变良恶性质，推测组织学类型。

4.创造条件，积极开展各种辅助病理检查：包括组织化学、分子技术、电镜、形态计量、图像分析等新技术的引进及应用，以辅助病理诊断。

5.承担院内各项教学任务，参加主持病理讨论及学术研讨会。

预防保健科职责

1.对疾病防治有关法律法规的贯彻执行和重大疾病的预防控制，管理传染病、慢性非传染性疾病及寄生虫病的防治和计划免疫工作的实施。

2.依法组织、调度医院的卫生力量，防止疫情的发生和蔓延。

3.负责社区卫生服务、妇女儿童保健、结核病归口管理、健康教育和初级卫生保健的有关政策、法规、规章的贯彻，并指导实施。

4.承担突发公共卫生事件疾病预防控制及有关公共卫生检测信息的收集、报告、管理和预测、预警工作。

5.负责预防医用生物制品的管理，承担免疫预防接种异常反应及事故的调查处理工作。

6.负责“两纲一法”的贯彻落实，制定妇幼卫生及优生优育工作计划。7.负责地方病防治领导小组办公室和爱国卫生运动委员会办公室的日常工作。

8.组织指导母婴保健专项技术服务规范的实施。

9.组织开展健康教育工作，拟订传染病、地方病、慢性非传染性疾病及与公共卫生相关疾病的防治计划并组织实施。

10.组织调度医院技术力量，对重大突发疫情、病情实施紧急处置，防止和控制疫情、病情的发生和蔓延。

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11.负责医院计划免疫监督检查工作。

12.会同有关部门做好计划生育技术服务和质量监督。

输血科岗位职责

1.输血科工作人员必须树立全心全意为人民服务的基本宗旨。

2.必须做到严密细致，实事求是，养成严谨求实的科学态度和工作作风。3.树立无菌观念，进行正规操作。4.工作期间，各负其责，互相协作。

5.做到按时上下班，工作时间不做分外的事，坚守工作岗位。6.每天上班后，清洁卫生，处理以前余留工作，做好班前预备工作。7.当日值班人员，除疑难重大问题交科主任处理外，负责全日安全、用血的领取、日常配血及急诊处理。

体检科工作职责

1.开展各类就业人员就业前及单位、个人健康检查等体检服务。

2.为用人单位开展个人健康体检，根据年龄、性别及受检者的需求，设计相应的体检项目，由专业医师提供个性化的体检设计，并对体检结果进行相关的评价与指导。

3.负责组织、实施各类职业性、非职业性体检。4.为企事业单位离退休老干部提供老干部体检。

5.为用人单位提供职业卫生知识，健康知识，健康体检知识培训。6.负责个人健康体检，健康档案管理，健康状况的后期服务和健康跟踪服务。7.规范和创新体检工作，做到优质服务。

保卫科工作职责

1.保卫科负责维持全院的医疗、教学、科研、工作、生活秩序，保证各项工作有序地进行。

2.努力学习业务知识，提高业务水平和工作能力，加强组织性和纪律性，以

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适应工作需要。

3.维护院内各种集会和集体活动的治安秩序，领导门卫工作，搞好医疗秩序。

4.随时准备处理院内发生的纠纷和事件。处理有困难或超越权限的及时报公安部门。

5.管理医院暂住人口，负责登记、清理、审查暂住人员。发现问题及时处理。每月对临时工进行校对，对不遵守医院规章制度者进行教育，直至做必要的处理。

6.管理、调整医院的各种车辆，做到有序停放。

7.监督、检查落实医院生活管理制度，促进精神文明建设。 8.配合平安领导小组做好医院平安工作，保证考评达标。

9.负责医院消防器材管理、维护、更换、保养工作，使之处于正常状态。 10.经常深入科室和生活区，了解安全防范情况，发现可疑隐患及时处理。

11.坚持每季度进行一次防范检查，重点为防火、防盗、防事故发生，四大节日前做好安全保卫布置及检查工作。

12.坚持进行夜间巡查，特别对现金柜、仓库、药库、办公室、机房、住宅区等要害部门和部位加强检查。

13.深入科室，掌握病人及病区动态，做好防范工作。 14.加强请示汇报工作，当好领导的参谋。 15.负责处理其他与治安保卫有关的事件。

病案室工作职责

1.病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

2.住院患者应有完整的病案，患者出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

3.归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

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4.按医院规定对各科室病案进行评审，及时反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

5.认真做好病案的回收、整理、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

6.查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。7.提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

8.保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

综合档案室工作职责

档案室在院长办公室领导下，主要负责全院各部门形成的党政群、行政、医疗技术、科研、教学、基建、设备、会计及特种载体类档案的收集、整理、分类、鉴定、统计、保管、销毁及移交档案馆的工作。

1.认真贯彻执行《档案法》和国家档案局、卫生部有关档案工作的法律、法规和规定。

2.制订医院档案工作的各项规章制度，对全院各类档案实行集中统一管理，并对立档部门文件材料的形成、积累、立卷、归档工作进行业务指导、监督和检查。

3.负责征集、整理、分类、鉴定、统计、保管、销毁本院形成的全部档案。4.严格执行保密制度，有效维护档案完整和安全。

5.加强档案管理业务建设，召开档案工作会议，负责全院各部门兼职档案员的业务指导。

6.负责编辑档案各类检索工具，积极开发利用档案信息资源，编辑各类汇编材料，全心全意做好服务工作。

7.加强档案工作的横向联系，开展多种形式的业务协作，积极开展档案学术交流及研究活动。

8.负责收集档案利用效果的反馈信息，宣传利用档案的社会效益和经济效益，扩大档案工作影响，增强全院人员积累档案、利用档案的意识。

9.保持工作场所干净整齐。

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10.完成其他部门指派的工作。

挂号室工作职责

1.挂号室实行24小时工作制，开诊前半小时即应挂号，急诊随叫随到。2.工作人员应认真填写项目，包括姓名等。

3.挂号诊病当日一次有效。同时就诊两个科的病员或转科病员，需重新挂号。4.工作人员必须严守岗位，认真负责，态度和蔼，文明用语，服务周到。

科室质量管理小组工作职责

1.各“综合目标质量控制与管理小组”在医院“综合目标质量控制与管理委员会”的领导和各职能部门的指导下，负责所属单元综合目标控制与管理工作的组织、实施以及每月的自查、自评、自报工作。全体人员应在本部门“综合目标质量控制与管理小组”的领导下，做好各项工作。

2.各科室可由科主任指定专人负责本科室日常综合目标质量控制与管理工作的资料收集及常规登记工作。

3.各科室按照医院综合目标质量控制与管理实施细则的要求，做好登记、自检、自评、自报等各项工作，在每月25号前将资料报送有关职能部门（遇双休日、节假日时间可顺延至下一工作日）。

4.科质控小组要加强对本科室各级各类人员的指导和检查，发现违纪违规行为要追究到岗，追究到人，并按规定进行查处。同时检查要有针对性，检查结果要实事求是、事实清楚，并有明确的处理意见。

5.各科室在实施综合目标质量控制与管理工作中，对检查、评比及奖惩情况，要认真进行分析。

临床营养科工作职责

1.在院长领导下工作，行使对住院病人进行营养评价、营养治疗。2.严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。3.在科主任领导下，定期讨论在贯彻医院(营养部分)的质量方针和落实质量

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目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则” 5.负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。

6.负责住院病人的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写规范》的要求进行记录。

7.为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导;为临床人员提供临床营养学信息。

8.各类住院病人膳食应包括基本膳食(如普通膳食、半流质膳食、流食);治疗膳食(如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣(无渣)膳食、糖尿病膳食、配方膳食)。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。

9.科主任负责召集，每月一次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。

10.参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见;参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷(问题)提出协调意见。

病案管理科工作职责

1.负责全院病案资料的回收、整理、装订、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

2.按规定及时回收病历，保证病案回收率达100%，对不及时归档的病案督促并印发催还归档通知单。

3.负责病案装订成册并做好病案登记，并按疾病和有关健康问题的国际分类 ICD-10进行编码、手术操作编码。

4.负责病案资料的微机录入、检索、查询管理工作。

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5.负责检查病案完整性，对未完善病案拒绝签收，按医院相关管理条例上报主管部门，督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案整理等工作，确保病历书写完整性，使已经上架病案甲级率达标。

6.办理院内病案资料的借阅，及时向各类人员提供医疗、教学、科研以及医院管理所需的病案，借阅时按病案借阅制度办理借阅手续。

7.配合病例质量管理委员会抽查病历，及时发现缺陷不足，做好病案资料的分析、反馈工作，为医院的管理、发展提供信息，协同医务处提高病案质量，挑选优秀病案进行展评。

8.保持病案资料的整齐、清洁，防止病案虫蛀、霉烂及丢失，及时修补破损病例。

9.学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。

感染性疾病科工作职责

1.确保感染性疾病的各项规章制度的建立健全和落实。

2.定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。

3.对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。 4.对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。 5.认真执行消毒隔离制度。

6.严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒，必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

7.严格执行《医疗废物管理条例》认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

8.认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定

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专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的要及时修正报告。

9.与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。 10.医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。

医疗质量控制办公室部门职责

1.医疗质量控制办公室在分管院长领导下、医务科统一协调下，负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。

2.完善质控办相关制度及质控工作的计划与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗质量考核指标纳入医院的目标考核。

3.院质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

4.每季度召开一次医疗质量管理会议，对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

5.对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录，以医疗质量通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。

6.防范医疗缺陷，杜绝各种差错事故的发生。

医院应急办公室工作职责

1.制定并实施突发事件安全防范措施。2.批准现场救援方案，组织现场抢救。3.负责对外联络、对内协调。4.采取有效措施确保预案的实施。

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5.定期组织人员培训和预案的演练。

6.组织协调应急救援人员及交通、通讯、施救装备等救援资源的调配。

医院应急工作领导小组工作职责

1.在院党委的统一领导下，负责突发公共卫生事件应急救治工作，组织对其他突发公共事件的医疗援助，拟定卫生应急工作措施并组织落实。

2.负责制定我院突发公共卫生事件应急预案，完善监测、预警指挥决策系统，适时向卫生主管提出启动应急预案的建议，并根据卫生主管部门决定组织实施，在应急响应状态下转为“应急救治指挥部”。

3.负责组建我院专家咨询委员会和卫生应急队伍，加强培训和演练，提高队伍的整体救治能力。

4.根据突发公共卫生事件信息管理和发布标准，协调有关部门及时向卫生主管部门上报公共卫生事件信息，加强卫生知识的宣传教育。

5.负责卫生应急救治工作的资金、物资储备接受院内外援助。6.积极开展卫生应急科学研究，广泛开展技术交流与合作，推进卫生应急体系建设。

医院总值班工作职责

1.负责处理医院非正常上班时间的医务、行政、后勤、安全等方面的临时事宜，处理上级领导部门的紧急通知，和应急工作。承接当天紧急未办事宜。

2.负责全院应急抢救工作，负责组织协调人员、物品及车辆安排。3.负责检查中午及夜间各岗位值班人员的工作情况。

4.负责中午和夜间各楼层安全情况，每天晚督促保安人员巡视全院门窗、水电、开关及安全隐患等情况，发现问题及时处理。

5.总值班室设在病房一楼，除巡视以外，要坚守工作岗位，保持通讯通畅，如巡视病房或有要事必须离开值班室时，要及时将去向告诉值班保安人员，以便寻找。

6.值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导请示汇报。

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7.值班人员要做好值班记录，有问题于第二日上班向院办交班并要通报值班情况，由院办反馈主管部门。

8.值班人员要遇到特殊情况不能值班时，当天自己找人调班。由于长时间外出请假经院办调换值班。

医院应急队伍工作职责

1.安全保卫工作组

主要职责：制定并落实医院安全保卫措施、值班制度；负责全院的安全保卫工作，与公安机关保持密切联系，积极预防和打击犯罪活动，同一切扰乱内部治安秩序的行为作斗争，维护好全院的正常工作秩序；积极督促门卫、巡逻、联防等制度的具体落实，加强重点部门和要害部位管理，发现漏洞及时报告，并督促有关科室迅速整改，及时发现排除各种安全隐患。

2.火灾应急工作组

主要职责：建立消防管理档案，制定防火安全制度：与科室签订消防安全责任书，明确义务消防员，落实三级消防安全检查制度及每日巡查制度；加强消防设施（消防泵、灭火器、应急灯、安全出口标志、紧急疏散指示标志等）配置、维修和管理，保证性能完好；绘制防火重点部位图、平面方位图和平面总局图：对全院职工进行消防安全培训，定期组织演练，提高职工的防火、逃生、自救能力；一旦发生火灾，立即到达现场，判断火情，组织灭火，查明性质，并向领导小组上报或向区消防局“119”报警。医院内发生的案件做好具体防范工作；对涉及医院财产安全及合理利用的问题，受院领导委托可采取强制措施。

3.供水、电、暖工作组

主要职责：制定并实施安全供水、供电、供暖制度和操作规程；掌握全院各主要管线、设施的情况，定期维修、保养，保证管线的畅通及设备的正常运行；迅速解决漏水、漏气现象，做好全院电器设备及供电线路的维修、保养工作，执

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行电工操作规程，保证供电安全；熟悉锅炉运行系统及运行参数，掌握锅炉上火、压火、运行以及紧急故障停炉操作，确保锅炉的正常运行；若水、电、暖、电梯等发生故障时，应在10分钟内到达现场，立即维修和处理。

4.供氧特种设备工作组

主要职责：严格执行检查制度，落实“四防”措施；搬运、使用氧气、高压氧仓时，要严格执行操作规程；加强放射源管理：发现异常立即处理并做好记录，迅速报告领导。

5.医疗救护工作组

主要职责：制定医疗、护理质量管理方案、标准和评价检查办法，督促、检查医护工作制度、技术操作规程和医护工作者工作职责的贯彻执行情况，及时发现和处理医护患纠纷隐患；及时对医疗纠纷进行调查，组织讨论并提出初步处理意见；组织协调特殊、重大、急危重症病人、传染病疫情或爆发、突发公共卫生事件的抢救、疑难病症讨论；医院感染控制和爆发调查与处理。

6.毒麻药品管理工作组

主要职责：制定并实施麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存、调配和使用制度和管理措施；明确责任，专人管理；落实防盗措施：落实药品被盗和药品引起的群体性反应或死亡事件的调查与处理。

医院新闻发言人职责

新闻发言人在院党委的统一领导下，围绕医院发展建设开展工作。新闻发言人代表医院通过新闻媒体向社会公众发布信息，通过介绍政策、通报情况、说明立场和回答新闻媒体记者提问等方式，实现医院与社会、医院与公众之间顺畅高效的沟通。党委新闻发言人应具体履行以下职责：

1.统筹医院的新闻发布及相关公共关系事务。

2.受理新闻媒体采访申请，接待、安排和接受记者采访。

3.搜集了解、研究分析新闻媒体及公众关于医院重大事项的报道评论情况，沈北新区中心医院

接受并回应社会舆论监督，制订并实施相应的新闻发布和公共关系计划，执行上级党委机关指定的新闻发布和公共关系事务。

4.完成医院规定的与新闻发布有关的其他工作。

重大突发事件医疗小组工作职责

1.医院成立重大突发事件医疗小组，小组成员由各临床、医技科室技术骨干组成。并有备用梯队，应当各种突发事件。

2.小组成员24小时保持通讯畅通，随叫随到。若有遇突发事件与科室急诊急救冲突时，调派备用梯队成员。

3.医疗小组成员由医院突发事件应急指挥部统一领导，人员调配、分工、任务分领均服从统一安排。

4.需现场救助的，服从现场救助总指挥统一安排，各司其责，救助伤员。5.在接警后立即进行医疗急救处置，保证伤病员得到及时、有效救治，并将救治信息在规定时间内报送医院应急事件指挥部，不能救治的患者，在采取适当措施后，报120急救指挥中心，及时转运患者。

医院辐射防护组织工作职责

1.认真贯彻执行国家及国务院相关部门颁发的有关辐射方面的一系列法律、法规，条例、办法与相应标准等。检查各级辐射从业人员执行安全生产工作的情况，并直接领导、监督、检查本院辐射安全生产措施方案的制订和实施。

2.认真执行国家、省、市环境保护局的有关文件精神。

3.严格按照《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》等开展辐射安全与防护工作，做好放射性同位素与射线装置安全保管工作。

4.对本院进行定期监督，检查各项制度的执行情况，发现问题及时进行整 5.认真接受并积极配合各级环保部门对本院辐射防护工作及辐射工作场所的监督检查与监测评价工作，根据环保部门的要求做好整改工作。

6.认真做好本院辐射工作人员的辐射防护与安全操作等工作。

7.认真做好本院辐射工作人员的个人剂量监测，组织安排本院辐射工作人员

沈北新区中心医院 的健康检查，建立本院辐射工作人员的个人剂量档案。

8.定期组织本院辐射工作人员参加辐射防护与安全的培训教育。对新上岗的辐射工作人员必须进行有效的岗前辐射防护与安全培训。

9.认真做好本院辐射防护与安全的管理工作，保障辐射工作人员和公众的健康安全。

10.完成本院辐射防护与安全工作安全评估报告，并及时上报环保主管部门。

11.认真完成本院领导交办与辐射防护与安全相关的各项工作。

科室临床路径实施小组职责

1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。 

3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。  4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员职责 

1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。  2.牵头临床路径文本的起草工作。 

3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。 

4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

传染病防治工作领导小组职责

1、负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对传染病管理工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制度。

2、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照《中华人民共和国传染病防治法》开展工作。

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3、制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。

4、协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。

5、对疫情报告管理各环节进行监督检查。

6、对违反《中华人民共和国传染病防治法》的部门和个人进行惩处。对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。

重点传染病防治专家小组职责

1.严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。

2.监督指导传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。

3.监督我院正规使用血液和血液制品，必须遵守国家有关规定，防止因输入血液、使用血液制品引起经血液传播疾病的发生。

4.监督、检查医疗器械的消毒；一次使用的医疗器具的使用等。

5.组织相关人员定期学习国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。

6.对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。

7.监督指导传染病预检、分诊制度；不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。

8.开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊；协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作；做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染；做好传染病和中毒病人的报告。

科室抗菌药物临床应用管理小组

1.科室成立由主任为组长的抗菌药物管理小组，负责本科室抗菌药物临床应用管理情况

沈北新区中心医院

2、认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》等有关抗菌药物合理使用的规章制度

3、负责对本科室抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报，制定改进措施。

4、督促科室医务人员加强病原学检查，根据病原学检查结果指导临床用药，减少抗菌药物的不合理应用。

5、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应上报医务部处理。

6、定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对科室抗菌药物使用情况进行分析、评估。

7、组织全科医务人员进行有关抗菌药物的知识培训等。

化学危险品溢出与暴露紧急处理领导小组工作职责

1.成立由科主任为组长的化学危险品溢出与暴露紧急处理领导小组，要求各位检验技术人员及其工勤人员加强生物安全学习，增强预防职业暴露的意识。

2.制定化学危险品溢出与暴露紧急处理预案，相关人员熟知处理原则及程序。

3.贯彻标准预防原则，加强自我防护。

4.一旦发生职业暴露，要立即采取补救措施，并抱医院感染管理科，填写职业暴露等级表，以便追踪观察治疗。

5.组织调研，查找事件原因，按相关规定提请院处理相关责任人。

抗菌药物临床应用管理组织各部门职责

1.抗菌药物合理应用的日常会诊指导与监督管理工作，由医院感染管理科负责并组织临床抗菌药物合理应用专家组具体实施。

2.建立抗菌药物合理应用的临床会诊制度。对患有严重感染性疾病、需使用三线特殊抗菌药物（如泰能、万古霉素等）的患者，患者收治科室或主管医师不得擅自使用，应由医院抗菌药物合理应用管理小组集体进行会诊，决定抗菌药物的使用品种、使用方法、使用时间以及其他事项，患者收治科室或主管医师对会

沈北新区中心医院

诊意见应严格遵照执行，以确保抗菌药物使用的安全可靠。

6.建立微生物实验室，对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并按照卫生部的要求进行质量控制，有条件的应开展细菌菌落分布及其耐药性监测。

7.定期讨论抗菌药物应用品种。根据微生物检定结果、药敏试验统计资料、临床疗效及不良反应观察资料，定期研究和讨论临床抗菌药物使用情况，淘汰一些存在质量、疗效、安全等问题的抗菌药物；对在短时间内发现耐药菌株的抗菌药物，应及时暂停该药的临床应用。

8.严格管理新上市药品的临床应用。新药的临床应用应慎重，一般应先由拟使用该药的科室提出申请，经医院抗菌药物合理应用管理小组和药事管理委员会讨论通过后，方可列入医院临床用药范围。在临床应用期间应重视对新药的疗效、不良反应的再评价，有组织地进行临床观察统计

9.定期对本单位临床抗菌药物的应用情况进行调查。药剂科应定期统计各类抗菌药物应用品种、数量、价格和不良反应等情况，同时医院应组织抗菌药物合理应用管理小组成员及有关专家开展抗菌药物应用的合理性调查，并将调查结果反馈给临床科室和主管院领导，以推动各科室合理应用抗菌药物，提高抗菌药物治疗水平。

10.加强对临床医护人员抗菌药物临床应用相关知识的培训。医院应定期举办抗菌药物知识讲座，介绍新药进展，由临床专家或临床药学专业人员讲授抗菌药物合理应用的知识，介绍本院临床用药情况，评价用药的合理性，以推动临床合理用药。

医疗废物管理各部门人员岗位职责

（一）责任对象：

1、院长为医疗废物管理第一责任人

2、科主任为各科室（部门）第一责任人，护士长具体分管医疗废物管理工作。

3、总务科为医疗废物院内收集、转运、暂时贮存等管理的主要部门。

4、护理部、供应室为一次性注射器、输液器的主要回收、转运部门。

5、预防保健科为医疗废物安全管理监控部门。

第五篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！