交通事故调解申请书[5篇模版]

第一篇：交通事故调解申请书

交通事故调解申请书

西安交警灞桥大队：

申请人：***，男，60岁.当事人：***，男，25岁。

当事人：***，男，47岁

2012年8月3日9时30分，在西蓝高速入口，我驾驶轻型厢式货车与一辆载人电摩车发生了交通事故，造成一人腿部受伤住院。

现申请交管部门进行调解，在此表示感谢！

申请人：***

2012.09.101

第二篇：交通事故调解申请书

交通事故调解申请书

申请人： 姓名XX，性别XX，出生年月XX，民族XX，身份证号码XX，电话：，住址：XXX 被申请人：，姓名XX，性别XX，出生年月XX，民族XX，身份证号码XX，电话：，住址：XXX。

事情经过：

2018年X月X日下午，X驾驶XXX号普通二轮摩托车从XX县食品公司往河西煤管局方向行驶，XX时XX分左右，当车行驶到河西矿山线食品公司上行200米处时，与XXX驾驶XXXX号小型普通客车发生挂擦，致使XXX驾驶云XXX普通二轮摩托车翻于公路坎下，导致XXXX受伤后送医院抢救无效，于XXXXX人民医院抢救无效后死亡，后经XXX县公安局交通警察大队调查，并出具XXXXX号《道路交通事故认定书》中载明：“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，“当事人XXXX驾驶机动车上道路行驶，无与此事故发生有指界因果关系的违法行为，在此事故中无过错”。现交通事故责任划分清楚，我方无异议，遂我特向XXXXXX公安局交通警察大队申请处理双方交通事故相关事宜。

请求事项：

请求XXXX县公安局交通警察大队调解XXXX死亡损害赔偿涉及部分所有赔偿费用。特此申请

申请人：

申请时间：

第三篇：最新交通事故调解申请书范本

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最新交通事故调解申请书范本

有时往往会因为一些突发状况发生了本可以避免的交通事故，那么这时，双方当事人可以在不损害自己利益的情况下可以申请调解，这时候就需要准备好相关的申请书。那么，您是否知道最新的交通事故调解申请书是怎样写的呢？接下来，就由律伴网小编就为您整理出相关的知识，供您阅读，希望能够对您有所帮助。

一、相关法律规定

《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向人民法院提起诉讼。

同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高人民法院《关于适用<民事诉讼法>若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请法院强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、公证债权文书。而其中的调解书是指由人民法院制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至人民法院，你可以将交通事故调解书作为证据提交给人民法院，由人民法院依法审判。

二、交通事故调解书范本：

当事人：张某，(肇事方)男，1985年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式：(以下简称甲方)

委托代理人：(有委托代理人就写，没有就不用)

当事人：李某，(受害方)男，1980年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式：(以下简称乙方)

委托代理人：

2007年*月*日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡)，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗，经诊断：(把诊断写上).在此期间乙方共花费医疗费**万元，乙方在**医院住院已***天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

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1、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可.2、甲方已替乙方支付的医疗费**万元，由甲方承担.3、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方**万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用).4、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.5、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

6、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方**万元人民币，(如果一次性不能付清，可以分期给付)

7、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明.8、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

9、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金***元(一般不超过金钱数额的20%)。

(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).10、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份.公证部门存档一份.双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由***人民法院裁决.协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔.我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方：

乙方：

见证人：需要两个无利害关系人签名

200年月日

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以上就是律伴网小编为您总结的“最新交通事故调解申请书范本”的相关内容，希望这些能够对您有所帮助。可见，交通事故调解的申请书主要包括了以上几个部分，此外，应该把相关协议及责任义务写清楚，以免后面发生纠纷。若您还存在任何疑问，欢迎在本网进行律师咨询。

文章来源：律伴网 http://www.lvban365.net/

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第四篇：交通事故调解申请书

交通事故调解申请书

篇一：交通事故调解申请书范本

尊敬的都匀市交警大队的领导及同志:

本人申请有关于肇事车车辆所有权人:贵州省都匀市“黔南中国旅行社”及肇事司机:住都匀市公园南巷25号附38号的:姚安银男38岁驾驶的肇事车:牌号为“贵JU0172”的中型班车撞倒行人:韦永权男52岁住贵州独山县本寨乡甲点五组11号造成严重“脑挫伤”的交通事故事实

本人持有都匀市交警大队裁决的“道路交通事故认定书”认定驾驶人:姚安银与事故有因果关系承担该事故的全部责任

本人行人:韦永权无与事故有关系的违法行为不承担该事故的责任的事实依据证明

与都匀市四一四附属医院医疗认定“脑挫伤”的病历事实依据证明以及本人在都匀市“复烤烟厂”从事搬运工工作平均每天工薪为70元的事实证明依据

要求下列各类赔偿希望得到管理交通事故法定部门支持调解

本人要求赔偿:医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费侵犯人身权利费侵犯健康权利费侵犯人身劳动力生存保障费

(一)医疗费:按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付(...........................)

(二)误工费:按照本人因误工减少的固定收入计算，本人在都匀市“复烤烟厂从事”体力搬运工“工作每天工薪不低于70元一天的标准计算算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康复期按80天计算合五千六百元(5600)

(三)住院伙食补助费:按照不低于50元一天的标准计算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康复期前按80天计算合肆仟元(4000)

(四)护理费:伤者住院期间，护理人员按照误工费的规定计算护理人每天工薪不低于50元的临时工标准计算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康复期前按80天计算合四仟元(4000)

(五)本人拥有人身权利本人的”人身权利“完整性遭受”脑挫伤“导致”人身劳动力“的健康完整性遭到缺损和破坏本人活到老就得依靠”人身劳动力“生存到老肇事方肇事行为直接损害到了本人唯一仅能依靠来生存的”人身劳动力“受到了一定程度上的缺损和限制肇事行为侵犯到本人”人身劳动力“权利要求赔偿三万(30000)元

(六)本人拥有健康权利健康权是本人享有一切健康人生的基础本人的健康完整性遭受”脑挫伤“后使本人原有完整性健康生存保障权也遭受到了缺失和损害肇事行为侵害到本人”健康权利“的生存保障权要求赔偿”健康精神损失“抚慰金五万(50000)元

(七)民法通则第一百三十四条承担民事责任的方式之(二)有排除妨碍之规定

本人现年52岁我国每人的平均寿命不低于60年本人后半生至少8年的”健康权利“生存保障权直接因此受到了严重的威胁和妨碍本人为了排除遭受健康的威胁和妨碍本人要求肇事方按照最基本的生活条件不低于30元一天的生存保障标准”预付“赔偿本人后半生至少8年的健康权利生存”保障“费八万六仟四百元(86400)

处于经济能力劣势群体的一方维护自我已遭”缺损“的”人身劳动力“权利和维护自我已受”缺失"的人身健康权利本人有权利索要有效的生存保障

(八)本人是农民工肇事方自本人住院以来对方从没有探望过也没有慰问过我伤者本人因车祸入院救治生计起10日内向公安机关交通管理部门提出书面调解申请，公安机关交通管理部门应予调解。”

本文书属填充型文书，由首部、正文和尾部三部分组成，由交通事故损害赔偿权利人、义务人填写制作。正文包括交通事故当事人请求给予调解的公安机关交通管理部门名称、当事人姓名、性别、年龄、身份证号、车牌号联系电话、现住址或单位、发生交通事故的时间地点，请求事项应写明具体请求调解的内容。尾部应当由申请人签名或捺指印，并注明申请日期。对损害赔偿有争议的交通事故当事人应当在收到交通事故认定书起10日内填写该文书。

第五篇：交通事故调解申请书

交通事故调解申请书

青海省玛多县交警大队：

依据《中华人和共和国道路交通安全法》第74条的规定，和《交通事故责任认定书》的有关要求，现特申请贵大队对双方当事人的经济赔偿依法予以调解，请给予支持！

此致

敬礼

申请人：

2008年4月9日