无明显电流斑电损伤鉴定的研究进展

第一篇：无明显电流斑电损伤鉴定的研究进展

【摘要】低压电电击死的法医学鉴定在形态上主要依据皮肤电流斑来确定，但在实际工作巾尚有电流斑不明显，甚

至缺如的案例，使鉴定工作产生一定难度．本文依据文献资料对电击伤的机制及无明显电流斑的电损伤的各种相关指标

进行综述。

【关键词】电流斑；电损伤；电击伤；机制

【中图分类号】d919．

1【文献标识码】

a

【文章编号】1007—9297(2006)04—0289—0

3forensic research advancement of assessment in electric injuries without obviom electric mark．liu yah-jun．zha ng

tian—lin，wang ying-yuan．school offorensic medicine，shan．xi medical university，taiyuan 030001

【abstract】forensic investigation of low voltage electric death is mainly based on electric mark on the skin in morpholo‘

gy．but there are many eases that have less obvious electric marks，even no electric mark．it is dimcult for forensic investigation．

this daper reviewed the mechanism of electric injury and correlated indicators in the ease without obvious electric marks．

【k y words】electric mark；electric jnju ；electric burn；mechanism

据世界卫生组织统计，在触电事故中美国每年大

约有0．5％的致死率，发生于低压电源的约占60％一

70％．其死亡率约占家庭突发死亡的1％。在交通事故

中亦可出现汽车蓄电池导致的电损伤。【1】在我国据

9695例电击伤临床资料统计显示，[2]电烧伤占住院烧

伤病人6．56％．死亡率为3．1％。目前在法医检案中，因

电击死的鉴定尚停留在有无典型电流斑上。然而，在实际案例中并非每一例电击死都存在典型的电流斑，尤其是不典型的电击死(如水中电击死则不能产生典

型电流斑[31)，故其应用价值相应的受到限制。在明确

电损伤机制的基础上探讨器官组织形态学变化，并借

助免疫学及分子生物学技术来寻找无明显电流斑的电损伤的鉴定指标有着重要的意义。

一、电损伤机制

rc ke和rd astumian提出电流损伤来源于两

种机制：一是电流通路上焦耳热产生热损伤；二是电流

对具有电极性组织成分的直接破坏作用。而热作用和

非热作用发生要受多种因素影响：[41如电流类型(交

流电比直流电对人体危害更大[51)、电压、触电时间、与放电物体直接或间接接触面积、接触人体组织的电

阻大小、是否与水或金属导体接触、电流在人体所经

过的通路。如果电压低且接触时间很短，主要是非热

作用导致细胞损伤；反之．热作用占主导地位。michael

在测量电击伤组织的电阻时，发现电击死组织的温度

平均增加2～5℃。证明电击伤时存在热作用。非热因素

主要包括电场、时空、电离和化学因素等，其中电场因

素可选择性地使电场范围内某些组织细胞、亚细胞和

分子水平结构发生损伤，并可释放出大量炎症介质，导致恶性损伤坏死扩大。目前公认机制包括电穿孔及

电作用蛋白质变性。

二、目前用于无明显电流斑的电损伤鉴定的指标

对无明显电流斑的电损伤法医学鉴定还局限于

器官组织形态学及超微结构改变上，诊断技术的限制

对内脏的电击损伤诊断缺乏特异性的形态标准，而组

织形态易受周围环境影响，单纯研究组织形态已缺乏

说服力。随着技术的进步，探索应用酶组织化学、免疫

组织化学、原位杂交甚至分子生物学的方法进行电击

损伤诊断的研究就很有必要了。

(一)皮肤相关鉴定指标

1．特征形态改变。肉眼未发现明显表皮损伤的电

击死．光镜下较具特征性的是表皮的极性化改变，表

皮细胞或扭曲变形、染色较深、排列紧密、呈栅栏状、[作者简介]刘雁军(1982一)，男，汉族，山西晋

城人，在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究 作；

tel：+86——351-4933952；e-mail：lyj820925@163．com

[通讯作者]王英元(1958一)，男，汉族，山西稷山人，博士，教授。e—mail：wyy580218@163．corn

· 290-

漩涡状、螺旋状或圆圈状，或伸

长似钉样插入真皮中。

电镜下可见上皮细胞浆中基质凝固成团块状。大部分

细胞器破坏．细胞内膜系统断碎，其下真皮层可见凝固的颗粒状物及胶原纤维凝固性坏死。同但这种坏死也同

样存在于皮肤烧伤边缘部、皮肤钝器损伤、皮肤干燥处

以及巴比妥中毒或冻伤引起的水泡等处。故须结合组织

学、组织化学染色和扫描电镜等方法综合判断。

2．损伤局部皮肤金属颗粒检出。有学者认为电流

作用时产生的高热及电解作用使金属颗粒沉积在皮

肤而出现皮肤金属化，可为诊断电击死的重要证据之

一

。电流本身的电离作用将金属离子导人皮肤组织深

层。对损伤皮肤表层及深层金属含量进行定性定量的检测．可以协助诊断电流斑，也可鉴别由于高热金属

物引起的皮肤损伤，后者引起的损伤只有热损伤，金

属离子不进入深层组织．而仅附着在表面且含量也明

显小于电击伤。损伤局部皮肤金属颗粒的检出，在无

明显电流斑及腐败尸体的案例中对电击死的判断有

一定的法医学意义。

(二)心肌相关鉴定指标

1．特征形态改变。vittorio fineschi等[71发现电击

心脏特征性改变：心肌碎裂(myofibre break—up mfb)

有以下3种组织学类型：(1)成束扩张膨胀的心肌细胞

与超收缩心肌细胞夹杂存在，可见断裂或扩张的闰

盘．超收缩心肌细胞核呈正方形外观而扩张的心肌细

胞核呈卵圆形；(2)超收缩肌细胞与膨胀过度的肌细

胞交替出现，且被增宽的闰盘所分隔；(3)超收缩肌小

节的非嗜酸性带状粒细胞与过度拉伸的肌小节交替

存在。界限清楚。这种特征性病理学改变对于未形成明显电流斑的电损伤的鉴定有着重要意义。

2．心肌细胞膜na*一 酶活性改变。ercan varol等

[81发现低电压电击可直接导致心律紊乱．致死的主要

原因是出现室颤。其机制可能为：心肌坏死致心律失

常，na~一k+atp酶含量变化及心肌细胞膜通透性改变。

国内学者认为无典型电流斑的电损伤中电流作用使

心肌细胞膜na 一k+atp酶和ca2+atp酶活性下降，电

流对远离触电点细胞膜蛋白有损伤作用。心肌细胞膜

na*一k+酶活性改变为电击死无典型电流斑的法医学鉴

定提供了强有力的依据。

3．心肌酶同工酶含量变化。电损伤中心肌损伤极

为常见，电击后心电图的改变不特异，且心肌酶同工

酶(ck—mb)的升高有引起骨骼肌坏死之可能，以往认

为其可作为判断电击死的依据尚不充分。【91但刘鸿艳

【 0l对5o例电击伤患者(这5o例患者最早为电击后即

刻，最晚为电击后24h进行心肌同工酶检测)研究发

现，心脏处于电击通路中时心肌酶同工酶明显增加，可见在电击后24h之内检测心肌酶同工酶对无明显

电流斑电损伤的鉴定有一定帮助。

法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

(三)细胞膜电穿孔

gehl jt”】认为电穿孔是电流通过人体组织细胞时

所形成的具有特征性的形态学变化。电流形成强电场

导致细胞坏死，存在电击穿胞膜现象，电击穿细胞膜

在于电流使脂质双层膜形成多个小孔。如果孔已经足

够大，细胞膜将破裂，整个细胞破裂可能是多个小孔

融合的结果。另有学者用快速冰冻电子显微技术揭示

了细胞膜电穿孔的动力学特征，表明电穿孔以细胞骨

架网孔为界，并观察到电流所致的细胞膜近似于规则

圆形的孔洞，大小不一，空洞直径在0．6 m—1．3 m之

间。这种特征性的形态学改变对无明显电流斑电损伤的鉴定很有实用价值。

(四)多器官c—fos的表达

王晔等l12l研究大鼠电流损伤多器官c—f0s的表达，生前受电击的各组大鼠的心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑等的c—los蛋白呈强阳性表达，脾脏与皮肤呈阴性表达；

死后受电击的各组大鼠中。死后即刻电击组大鼠的心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑的c—f0s蛋白呈很微弱的阳性表

达，其余死后各时间组大鼠的各器官均为阴性表达。因

此，通过检测心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑中c_fbs蛋白，对

鉴定生前电击死与死后电击有很重要的意义。

(五)免疫功能影响

moynihan ja等首次用适量血蓝蛋白(klh)免疫

小鼠24h后给予其单独一次足电击可导致其继发性抗

klh igg反应降低。zalcmans s等证实足电击可降低

cd一1小鼠对绵羊红细胞(srbc)的空斑细胞形成反应

(plaque forming cell pfc反应)。同样okimura和nigo

所完成的一系列实验亦表明srbc免疫前两天给予束

缚电击可使pfc反应下降30％一60％。上述研究结果证

实电击对细胞和体液免疫应答存在抑制作用。

(六)脑相关指标

1．脑内金属元素含量变化

龚云[131用sd雌性成年大鼠20只．随机分为实验

组和对照组各10只。经一次性电击后，用原子吸收分

光光度计分别测定了两组大鼠大脑皮质感觉运动区

和海马ca3区的微量元素zn、cu、fe和轻金属mg的含量。发现在大脑皮质感觉运动区。两组大鼠的诸元

素含量无显著变化；在海马ca3区，两组大鼠的微量

元素zn、cu、fe的含量也无显著变化，但轻金属mg的含量却发生了显著的变化，表现为对照组明显高于实

验组。可见利用原子吸收分光光度法检测脑内金属元

素的含量变化也可证明电损伤的存在。

2．脑内组织mrna含量变化

李霞等 采用逆转录一聚合酶链式反应检测慢性

足底电击结合噪声应激致高血压大鼠下丘脑、延髓、中脑、垂体和肾上腺等组织中编码肾上腺髓质素的肾

上腺髓质素前肽原(preproad renomedullin。ppadm)基

法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

因以及adm 的特异性受体组件降钙素受体样受体

(calcitonin receptor like receptor，crlr)和受体活性调

节蛋白2和3(receptof activity modifying proteins．

ramp2和ramp3)表达的变化。观察到：与对照组相

比，以3一磷酸甘油醛脱氢酶作为内参照，15d足底电

击结合噪声应激引起下丘脑、垂体和肾上腺中ppadm

mrna表达上调，而在延髓和中脑表达明显下调：

crlr基因表达量正常时在下丘脑相对较高．应激

15d后crlr表达在延髓、中脑和下丘脑下调，而在垂

体和肾上腺的表达无明显变化；应激后ramp2基因

在延髓和下丘脑表达上调，而在肾上腺表达显著下

调，其他部位无明显变化；ramp3基因在对照组大鼠的中脑和下丘脑表达较高，在应激性高血压大鼠的下

丘脑和垂体表达上调，而在中脑和肾上腺表达下调。

在延髓中的表达变化无统计学差异。通过检测ppadm

基因、crlr、ramp2和ramp3的表达对鉴定无明显

电流斑的电击死有所帮助。

三、小结

综上所述，对电击死无明显电流斑的法医学鉴定

一定要做到尸表检验与内部脏器组织形态学检验(包

括光镜、电镜)相结合，并参考上述鉴定指标，可望提

高实际检案中电击死鉴定的准确性

● 考文献

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1【2】赵子琴，王英元，陈玉川，等．法医病理学【m】．第3版．北京：人民卫生

出版社．2004．321

(上接封二)

如错别字等)，向双方说明并经认可后，继续进行：二是

涂改了关键词语，或是重要数据．可能影响鉴定结论的，则不进行医疗事故技术鉴定。将违规行为在中止通

知中写明并告知委托方，由委托方决定是否依照有关

法律的规定，判定医疗机构承担相应的责任，并做出是

否进一步进行医疗事故技术鉴定。如果是医患双方共

同委托的，则先征得双方当事人的同意，委托有关部门

做笔迹司法鉴定，根据结论进行下一步的程序。

凡是形式上无异议，对于涉及内容的真实性提出

争议的，医鉴办不作任何解释及处理意见，留待鉴定会

上，由专家鉴定组根据现场调查及实际情况，做出分析

及判断意见。

四、值得探讨的问题

在鉴定中，对于那些有涂改的病历是否会影响鉴

定结论，应该由谁来评判，很难解决。因为医学会虽然

拥有众多专家，按照证据规则的原则。自己作出的鉴定

结论自己作为证据，显然缺乏说服力。然而，在实践中，· 291-

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(收稿：2o06—03—21；修回：2o06—09—25)

一些涂改确实是无关紧要的．有些涂改就可能会影响

鉴定结论，究竟由哪个机构来评判，目前无明确规定。

它将影响双方对最后结论的信任程度甚至会引起不必

要的后续纠纷，这个问题需要尽快解决。否则会影响整

个鉴定的过程及可信度。

五、乡村卫生室发生医疗纠纷后的病历问题

我们经常遇到村卫生室等基层医疗机构发生医疗

纠纷后，仅有一张处方，有的甚至连处方都没有。对于

这类案例，除非双方对病情的陈述有一个共同的认识。

否则一律以资料不全、无法鉴定而不予受理或受理后

予以终止。如果是司法机关委托，要求鉴定医疗过程

是否存在医疗过失或医疗行为与患者的损害后果有无

因果关系，则可进行医学技术鉴定或医学会诊意见。

总之，重视病历资料的收取，把握证据资料的客

观、真实性，是进行医疗事故技术鉴定工作值得认真对

待的问题；正确处理病历资料的真实性，有助于客观、公正、顺利地作出鉴定结论，解决医疗纠纷。

(收稿：2006—08—11)