4.27.7.2电子病历文档的管理规定

第一篇：4.27.7.2电子病历文档的管理规定

电子病历文档的管理

1、医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

2、医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

3、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

4、门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

5、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

6、对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

7、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

8、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

9、医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人

员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

10、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

11、医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

12、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

13、医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

14、医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

15、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

16、发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第二篇：病历管理规定

西安市第一医院 病历管理规定

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。

一、病历（案）管理的重要性

病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与之相关的具有法律意义的文件。病历是病情发展的记录，是确认医疗机构诊疗措施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作为如此重要的书证材料，病历的书写要符合严格的规定，才能具有科学性和真实性。

《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。

二、病历质量控制与评价

病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。

（一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病因的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

（二）医务处向每一位临床医师发放《病历书写基本规范》，并定期组织学习《病历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本书写规范》。

（三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达100%。

（四）患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。

（五）采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9—CM—3，对出院病历进行分类编码。

（六）病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。

（七）不合格病历单项否决内容（17项）：

项目 单项否决内容

一、病案首页

1、首页医疗信息未填写

2、传染病漏报

二、入院记录 缺入院记录（实习医师代号视为缺入院记录）

三、病程记录

1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划

2、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案

3、死亡病例缺死亡前的抢救记录

4、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

5、缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案

6、新开展的手术与大型手术缺有科主任或授权的上级医师签名确认

7、缺手术记录

四、出院（死亡记录）缺出院（或死亡）记录

五、辅助检查 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

六、基本要求

1、缺整页病历记录造成病历不完整

2、有明显涂改

3、在病历中募仿他人或代他人签名

七、知情同意书

1、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名

2、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名

（八）病案质控室每月对病历质量进行督导检查、考评，将检查结果反馈科室，科室对存在的问题做出整改，并将整改意见上交医务处。

（九）每份病历质控标准分为100分，考评结果：≥95%分为优秀病历，≥85分为合格病历，＜85分为不合格病历。每份不合格病历，分别对病历书写者及科室给予2000元经济处罚，病历书写者脱产到病案室学习修改病历3个月，发曲靖市麒麟区最低生活保障费；内出现两份及以上不合格病历，除上述处罚外，取消科室评优（先进）资格，每份不合格病历对科室主任给予2000元经济处罚。

（十）院科两级住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

三、病（案）安全管理

（一）患者出院后，急诊留观、住院病历由科主任或质控医师在规定的时间内回归病案室。

1、二个工作日回归率＜95%，每下降1%，给予500元经济处罚。2、7个工作日回归率100%，每下降1%，给予500元经济处罚；7个工作日回归率达不到100%，科室给予2000元经济处罚。

（二）加强病案及信息安全管理

1、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

2、配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

3、建立保护病案及安全制度和应急预案。

4、保管不善遗失一份病历，给予责任人3000元经济处罚；遗失病历涉及到医疗纠纷，将根据处理结果，对责任人给予严厉的经济处罚和行政处罚。

（三）保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（四）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

（五）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和泄露患者的隐私。

（六）病历调阅权限。医务处有权调用全院病历，科主任有权调用本科室病历，医师有权调用所管辖患者病案。

（七）为撰写论文及科研需要，病案统计室要积极配合，查阅人员在病案统计室开设的查阅室内完成查阅工作，病历不能带出，查阅时及交回时均要进行登记。

（八）公安局、检察院、法院因案件审理需要调阅或复印病历，须持单位介绍信、出示工作证或身份证，方可办理。其他人员申请复印病案，出示有效证件、疾病证明书或住院发票、委托书，按照《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定执行。

（九）病案在调用、调阅期间，一律不得涂改、填写、换页或丢失，否则由调用和查询者承担相应的法律责任；病案调用和查询者应对患者的病例资料保密，不得将患者的资料外泄。

（十）病案室要及时排查出院归档病历，有权向临床科室查询和追究未归病案的下落，每月统计汇总向职能部门及院领导书面报告病案归档及管理情况。

（十一）住院病历原则上永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。

第三篇：电子病历管理规范

三和医院电子病历管理规范

1、医院由病案室设专人管理电子病历，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

2、电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

3、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

4、门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

5、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。

6、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

8、设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

9、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（4）患者授权委托的保险机构。

10、病案室工作人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

11、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

12、病案室可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照《医疗机构病历管理规定》执行。

13、病案室医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

14、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记。

15、发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由病案室保管。

第四篇：《完整医疗机构病历管理规定》

《医疗机构病历管理规定》

1.为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

2.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

3.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

4.在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管

5.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

7.医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

8.在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

9.医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案

10.在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

11.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

12.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

13.医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提

供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

14.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

15.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

16.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

17.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

18.医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

19.发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。

20.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

21.病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

22.本规定由卫生部负责解释

23.本规定自2002年9月1日起施行。

第五篇：住院病历管理规定

住院病历管理规定

根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：

一、病历归档

1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，（按照病

历管理规定是出院24h后即归档），遇节假日顺延。

2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由

病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、病历归档时间：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暂定由病房每日传送）出院病人名单，自出院时

日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检

查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或

因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改（如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天）。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。本规定自2014年7月5日起正式执行。