2013年上半年门急诊记录及急诊留观病历监督检查及持续改进措施[模版]

第一篇：2013年上半年门急诊记录及急诊留观病历监督检查及持续改进措施[模版]

2013年上半年门急诊记录、急诊留观病历 监督检查持续改进措施

我院职能部门于2013年6月10日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下： 由于我院条件有限，所以门急诊病人均不多，一般情况下，稍微严重点的患者医师都建议住院治疗。

我院门急诊病人，门诊医师均有记录，但仍存在漏项问题。急诊留观病历未得到医生们的重视，在门诊科室遇到的留观病人，医生无写留观病历的意识，导致上半年无一例急诊留观病历。改进措施：

1、加强培训。强化对留观病历管理和法制的学习，使门急诊医务人员对留观病历的重要性形成重视。

2、提高法律意识，加强责任心。集中学习《医疗事故处理条例》《护士条例》，提高护士的法律意识，加强责任心，将隐患消灭在萌芽状态。

第二篇：急诊留观病历书写制度

急诊留观病历书写制度

一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

二、急诊病历书写要求

（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

（二）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

1.要有全身一般状况及生命体征记录。2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4.心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以”正常“替代。

5.急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。

6.女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

（三）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。

三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。

第三篇：医院门急诊留观病人及病历管理规范

1、急诊留观病人的病历，费用，医嘱是否带入到住院

2、急诊留观病历的费用算门诊收入，还是住院收入

3、需要开立急诊留观证（入院证）

4、急诊留观病人如果市医保，农合，医保卡，农合本是否需要收

起来锁卡。

清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范

发布人：医务处、医保办、门诊办发布日期：2011-3-1

急诊科：

2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行：

一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程：

1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。

2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。

3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。

4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。

二、其他人员急诊留观流程：

1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理门诊留观手续，留观号以门诊号前加“LG”前缀标示，以便与正常门诊患者区分。在门诊交费取药。

2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门

诊药房领取，如遇紧急情况不能及时缴纳费用时，根据卫生部“先诊疗，后结算”相关规定，以不延误抢救及治疗为原则，医生可予门诊药房借药并留凭据，费用由患者后行结算。

3、留观患者离院、入院、转院者，自行至门诊收费处结账，急诊医生及护士完善急诊留观病历予以存档保管。

三、急诊留观病历管理规范：

三、急诊留观病历管理规范：

1、诊留观病历内容及规范：

1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。

2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。

3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。

4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。

6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。

2、急诊留观病历运行及保存：

1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。

2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。

3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医

疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过

程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安

排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。）

4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。

清华大学玉泉医院医务处、医保办、门诊办

1、根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般为二天。

2、有下例病情可选择急诊留观:

(一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。

(二)诊断明确短期内可治愈者。

(三)急诊手术后需留观者。

(四)符合入院条件病区暂无床者。

(五)其他需要留观者。2011年3月1日

第四篇：急诊入院制度和流程落实情况检查持续改进记录

自贡市精神卫生中心

急诊入院制度和流程落实情况检查持续改进记录

（2014年一季度）

检查时间：2014年2月3日-4月5日 检查人员：

检查科室：PICU、外科、、门诊、内科 检查内容：

急诊入院制度和流程落实情况

一、存在问题：

1、部分医护人员对急诊入院制度及流程不熟悉。（PICU）

2、急诊入院未及时联系所入科室。（门诊）

3、急诊手术通知单医生签名不及时。（外科）

4、急诊病人做检查由护工陪同，存在安全隐患。（内科）

5、急诊入院流程不合理，未体现便捷安全。（PICU）

6、护送病人入院时，保安较粗暴，未体现人文关怀。（门办）

7、急诊入院病人未及时追踪检查结果。（内科）

8、科室未设立急诊病人优先处置。（外科）

9、急诊病人乙肝阳性未及时做好消毒隔离，未标识。

10、首诊医生未做好知情告知工作。

11、首诊医生在急诊演练时不能在5min内出诊存在安全隐患。

二、整改措施与意见。

1、加强科室人员对急诊入院制度的学习。

2、急诊入院病人要加强科室间沟通、及时联系，保证患者安全。

3、加强与患者家属的沟通，完善相关知情同意书的签字与告知。

4、急诊患者的检查要由护士或医生陪同完成。

5、优化急诊入院流程，加强学习。

6、加强我院工作人员对急诊患者的人文关怀以及对其合法权益的保护的教育。

7、相关科室立即设立相关急诊入院优先处置通道。

8、对有相关传染风险的急诊病人及时进行消毒隔离，并在病历上做标识。

三、改进效果

经过提出整改措施，科室认真对照问题进行整改，上述问题已有明显改进。

自贡市精神卫生中心

急诊入院制度和流程落实情况检查持续改进记录

（2014年二季度）

检查时间：2014年5月10日-7月2日 检查人员：谭伟、蔡端芳

检查科室：PICU、外科、、门诊、内科 检查记录：

急诊入院制度和流程落实情况

一、存在问题：

1、急诊医生精神检查不够全面到位。（PICU）

2、未及时开具急诊检查。（门诊）

3、部分急诊医生对缺血性脑卒中抢救流程不熟悉。（内科）

4、急诊抢救通道有杂物阻塞，未及时疏通。（门办）

5、急诊检查申请单医生未及时签字。（PICU）

6、新近医生对急诊处置流程不熟悉。（内科）

7、急诊手术知情同意告知不全面。（外科）

8、急诊便民措施，如轮椅、担架不能方便使用。（门办）

9、急诊入院病人应请会诊未及时写会诊记录。（PICU）

10、急诊病历未及时书写。（内科）

11、急诊入院病人未及时追踪检查结果。（外科）

二、整改措施与意见。

1、加强急诊医生三基培训。

2、加强对各个绿色通道的检查与巡视保持其通畅。

3、加强科室医生对急诊入院制度的学习。

4、强调知情同意告知的重要性，及时补充完善。

5、完善便民措施，方便病人取用。

三、改进效果

通过加强三基培训、加强对制度学习，完善便民措施，有明显改进。

第五篇：2014运行病历质控目标和持续改进措施

盐亭县富驿镇中心卫生院

运行病历质控目标和持续改进措施

质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经医院环节质量考核小组成员研究决定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。

一、发现问题：

我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；

二、成立改进小组：

组长： 科主任

副组长：副主任、护士长

组员：科室质控人员

三、运行的病历质控流程：

病人入院

↓

主管医生完成病历书写

↓

主管医师自己审签

↓

科主任、护士长或科室质控医生和护士审签

↓

医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改

四、质控内容：

※病房（住院）运行病历环节质量控制：

1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；

2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；

3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；

4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；

5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；

6、第一诊断依据不充分，扣1分；

7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；

8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；

9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；

10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；

11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；

12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未

落实一处扣1分；

13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；

14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；

15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；

16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；

17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；

18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；

19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；

20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；

21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；

22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；

23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；

24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历

环节质量考核扣0.5—3分；

25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。

※门急诊病历环节质量控制：

1、无正当理由不书写病历扣4分；

2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；

3、过敏史未填写扣0.5分；

4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；

5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；

6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；

7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；

8、请会诊记录无记录扣0.5分；

9、中、英、拉混写每处扣0.5分；

10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；

11、其他不符合规范之处，按达州市门急诊病历和通川区中医院门急诊病历考核。

持续改进措施：

1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。

五、加强三基培训及监督、病历书写培训

2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至

合格

4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。

6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；

7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；

8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。

富驿镇中心卫生院病历质控小组2014年1月1日