第一篇:医务科病案管理员职责
医务科病案管理员职责
一、在医务科长和副科长领导下进行工作
二、定期配合质控科抽查各临床科室现住院病历书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病案资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病案号,保证病案的供给,办理借阅病案的手续。
六、提供教学、科研、临床经验总结使用的病案。
七、做好病案室的管理,保持清洁、整齐、通风、干燥,防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
八、每月将病房及各医技科室登记好的原始资料,分别进行统计,按月、季、半年、年度等分别对比分析,并做好疾病分类统计工作;督促各科室做好医疗登记、统计工作,给予必要的帮助努力钻研业务,不断提高统计水平,保管好各科医疗统计资料。
第二篇:病案管理员职责
病案管理员职责
1、在信息科的领导下,负责全院病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
2、负责病案资料的整理、编码、录入工作。
3、负责办理院内外病案的借阅工作,对库存、调阅、归还病案应定期检查核对,确保病案不丢失。
4、负责查找再次入院和复诊病员的病案号,保证病案的及时供应。
5、提供医疗、教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
6、做好病案室的管理工作,保持室内清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
7、切实做好平时防范工作,做到人离灯灭,消除火灾隐患,保证病案安全。
档案室管理制度
1、按规定将档案分类排放、整齐合理,查找方便。
2、保持档案室清洁、干燥和卫生,切实做好防盗、防火、防潮、防尘、防鼠、防高温、防强光等工作。
3、档案室内禁止存放易燃、易爆、杂物、食品等危险物品,经常检查档案室消防器材。
4、非经允许,外人不得随便进入档案室。
5、管理人员做到人走加锁、关窗,妥善保管档案室钥匙,不使档案丢失、泄密、损坏,确保档案安全。
6、熟悉档案室情况,对库藏档案和资料定期进行检查核对,做到帐物相符。对已破损和字迹退色的档案,应及时复制。
7、切实做好平时防范工作,做到人离灯灭,消除火灾隐患,保证档案安全。
病案管理制度
1、医院病案室负责全院住院病案的收集、查核、登记、索引、编目、装订和保管工作。同时要配合临床、科学、科研有计划地做好各项资料的收集整理工作。
2、住院病人应有完整的病案。病人出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写后从病区送交结帐处,病案室次日晨到结帐处取回。病区及结帐及不得丢失、自行借出或存留病案。
3、病案室按时收取出院(死亡)病人的全部病案,注意检查首页各栏是否完整,把好病案书写质量的初查关,促进病案书质量的不断提高。经过审查后,依序整理,装订成册。根据病案首页填写姓名索引卡片、疾病分类、编目卡片及各种编目登记卡片,并按号排列,上架存档。
4、本院医师借阅病案要办理借阅手续,阅后 按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。院外单位和个人一律不外借,必要时须持介绍信,经医务科批准,可以摘录病史。
第三篇:病案管理员职责
病案管理员职责
1.在病案室负责人领导下,负责病案的具体管理工作。
2.负责病历的回收、整理、装订、归档和保管。
3.负责病案资料的微机输入,做好索引、登记、编码、编日。
4.负责查找再次入院和复诊病人的病案号,保证病案的供应,办理病案借阅手续。
5.负责病案复制手续的审查,办理病案复印工作。
6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
7.负责病案的防火、防霉、防虫蛀、防丢失和病案资料保密工作。
第四篇:医务科病案室工作计划
医务科病案室2014年工作计划
病案在当今的作用越来越显著,用途越来越广泛,它不仅是服务于医、教、研和管理的记录,它还是今后医疗付款及医疗保险的依据,同时也是处理医疗纠纷的依据。因此,管好病案室是我们的职责,发展学科建设也是我们应尽的义务。随着下一步医院网络的升级的实施,病案工作在全院的优势和地位将日益显现,我们全体工作人员正在一起努力,利用高科技手段全方位地服务于一线医疗和社会大众。
一、病案管理规范化,透明化。
为了方便借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了解和配合病案室工作,将《病案借阅制度》,《病案借阅流程》,《病案复印制度》,《病案管理工作制度》,《病案室岗位职责》,《病案安全管理制度》做成公示牌上墙。
二、分工细化,明确岗位职责,加强规范化管理。
根据《病案室建设管理规范》进行相应的人员配备,按照科室工作岗位实际,兼顾各人的工作能力,规定每个岗位的任务,责任,权利及与其他岗位的关系。明确岗位职责,使病案室管理规范化,制度化。
三、做好病案回收,归档,复印等日常工作。
做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。按规定及时回收病案,保证病案回收率达100%。做好病案登记工作,并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后,放入病案袋。按住院号顺序依次存档。在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对,使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。发生医疗争议时,配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。
四、完善电子病历质控
质控人员每天检查已出院病案,及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师,限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。充分利用电子病历数字化特点,引进电子病历质量监控软件,对运行病历的各项质量监控指标进行动态过程监控,自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间,质量是否符合要求,进行评分定级。自动提示医务人员进行及时改进,提高医疗质量。
五、增强病案信息的有效应用。
引进和完善病案信息化系统,开展以病案专题检索、综合查询,数据统计分析等为内容的病案信息服务,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查、查准率。为临床,科研,学生培养提供良好服务。
六、加强病案室安全管理,进行病案室改造,进一步符合要求。严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度,严禁用火,确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。根据《病案室建设管理规范》进行病案室扩建及改造,符合三甲医院病案室建筑要求,完善功能区域扩大库房面积,建立病案阅览室,病案统计室。
七、完善卫生统计工作。
完善以病案为资料统计源的各项统计工作,按照卫生厅报表制度,准确、及时、全面完成各项规定报表,建立职能科室及临床科室反馈信息制度,提供良好的服务。
2014医务科 年10月10日
第五篇:医务科病案质量总结
医务科病案质量总结
一、病历督查情况
XXX年,医疗质量仍然是医疗安全的重点,医务科根据《XXXXXXXXX医院病历书写手册》中病历考核办法对终末、运行病历进行检查,XXX月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历XXXX份,运行病历XXX份,输血病历XXX份,死亡病历XX份,其中平均合格率为XXXX,从图1中可看出XXX月份合格率呈上升趋势;其不合格病历主要存在以下问题:
(一)第一季度中存在问题:
1、病案首页信息填写不完整,普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病
案质量”评估和空项等情况,存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况;
2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况;
3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字,医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况;
4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况;
5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范,甚至空项;
6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱;
7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况;
8、终末病历无术前小结,无麻醉探视记录单;
(二)经过第一季度的监督管理后病历质量有较前有所提高,但仍存在以下问题:
1、病案首页缺项或基本信息填写错误,会诊申请单未签名;患者病情与诊疗计划告知书无医师手工签字;授权委托书填写不完整;部分医师缺出院前病程分析记录或出院记录无医师手工签字;化验单标识不规范;医嘱医师漏签名或签名不规范。
2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分;“手术安全核查表”手术医师未签字。
(三)运行病历存在问题:
1、部分科室医嘱单、病历、病程记录未及时打印、手写签字,存在很大医疗隐患;也存在仅有打印而无医生、护士手写签字的情况;
2、部分科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不及时,各种知情同意书患方签字不及时;
3、入院病情诊疗告知书存在告知不及时、缺告知医师签名情况。
4、部分科室病历排列及其混乱,病历保管不善,存在病历部分丢失、缺项甚至被盗等隐患
5、部分科室仍存在门诊小病历本未书写,既往史未填写,或书写过于简略。
(四)整改措施:
1、终末整改病历仍然较多,病案首页填写不规范。由科室质控员进行科内规范培训,加强病案管理,提高病案质量;
2、要求科室病质控员严格把关病历质量,杜绝病历缺项、无签名情况发生;
3、病历、病程记录及时打印并手写签字,三测单、医嘱单满页后及时打印并手写签字,在督查过程中发现未及时打印的,视为未书写病历而按不合格病历进行处罚;
4、严格执行三级医师查房制度,做好相应记录及手写签字,要求上级医师在规定时间内及时在电脑修改病程后并在电脑签名,打印病历后及时手写签名。
5、高度重视各种医疗文书的书写质量、及时性、完整性,重视医疗文书的保管,至少做到病历架晚上上锁;最大限度降低医疗隐患。
6、医务科进一步加强对病历完成及时性、内容完整性等的督查力度;每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室当月医疗质量分1分,门、急诊不合格病历扣除科室当月医疗质量分0.5分,并限期整改。
图1
1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月
合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%
二、病历归档情况:
根据《二级医院评审标准》以及我院病案归档时限的要求,于XX年XX月XX日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必须归档的通知。自本规定施行以来,部分科室的医生做到了出院病历按时归档,但仍存在较多科室的医生未能按规定执行情况,具体统计分析如下:
从图2中可看出,大部分科室3天内上交病案呈上升趋势,其中五官科、ICU、妇产科3天内上交病案较为及时,上交率分别为40.25%、32.75%、23.5%;从图3中可看出,7天内各科室上交病案均呈上升趋势,其中5、6月份各科室7天内上交病案均达90%以上。
图2
3天内各科室病案归档率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月儿科1%6%6%29%康复科5%13%30%24%内一科内二科内三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%妇产科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急诊科0%1%12%21%科室
图3
7日内各科室病案归档率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月
虽然7个工作日内上交病案率已达90%以上,但还未达到3个工作日内上交达90%以上。为病历按时归档持续改进,针对存在问题,提出以下整改措施:
1.建议医院进一步加强人才引进工作,同时积极组织新进人员执业医师考试培训学习,提高通过率,逐步解决医务人员不足状况。
2.定期培训及考核。严格工作纪律,强调病案归档时间,未按规定时间上交病例的医师,每份扣除科室0.5分医疗质量分。
3.优化归档病历相关流程,加快归档时间。
儿科康复科内一科内二科内三科外一科外二科妇产科ICU五官科急诊科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%
医 务 科 2013年7月20日