第一篇:禽(鸡、鸭、鹅、)(病)紧急流行病学调查表
禽(鸡、鸭、鹅、)(病)紧急流行病学调查表
说明:1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后,开展流行病学调查时填写。
2.本表述及的单元(流行病学单元)是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个圈舍内的动物,或某个村内饲养的所有易感动物,均可称其为一个流行病学单元。
序号:填表日期:年月日
一、基础信息
二、现况调查
注:①家禽种类:同一单元存栏多种家禽的,分行填写; ②存栏数:是指发病前的存栏数;
③发病数:是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。
5.疫点所在地及周边地理特征
请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置;注明周边地理环境特点,如靠近山
三、疫病可能来源调查(追溯)
四、疫病可能扩散传播范围调查(追踪)
填表人姓名:联系电话:
填表单位(签章):省级动物疫病预防控制机构复核(签章)
第二篇:手足口病流行病学个案调查表
手足口病流行病学个案调查表
病例编码□□□□
1.一般情况
1.1姓名,若为14岁以下儿童,父亲姓名,母亲姓名 1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女
1.3年龄(岁、月)
1.4职业 ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童 ⑶ 学生 ⑷ 教师 ⑸ 保育员及保姆
⑹饮炊食品业 ⑺ 商业服务 ⑻ 医务人员 ⑼ 工人 ⑽ 民工 ⑾ 农民 ⑿ 牧民 ⒀ 渔(船)民 ⒁ 干部职员 ⒂ 离退人员 ⒃ 家务及待业 ⒄ 其他(注明)⒅ 不详
1.5文化程度 ⑴ 学龄前儿童 ⑵ 文盲 ⑶ 小学 ⑷ 初中 ⑸ 高中
⑹大学及以上 ⑺不详
1.6现住址 1.7户口地 1.8工作(学习)单位 1.9联系电话:
2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时
2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时
2.4首诊单位
3.主要临床表现
3.1发热: ⑴有 ⑵无 □ 如有发热3.1.1最高体温 ℃ □□□ 3.2皮疹: ⑴有 ⑵无 □ 如有皮疹3.2.1出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□ 3.2.2皮疹种类:⑴丘疹 ⑵疱疹 ⑶溃疡 ⑷结痂 ⑸结疤 ⑹其他 □ 3.2.3皮疹性质:⑴痒感 ⑵痛感 ⑶其他 □ 3.2.4手部皮疹:⑴有 ⑵无 □ 3.2.5足部皮疹:⑴有 ⑵无 □ 3.2.6口部皮疹:⑴有 ⑵无 □ 3.2.7臀部皮疹:⑴有 ⑵无 □ 3.2.8躯干皮疹:⑴有 ⑵无 □ 3.2.9四肢皮疹:⑴有 ⑵无 □
□ □□ □□
□
□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□ 3.2.10其他部位皮疹:⑴有 ⑵无 如有,则具体部位 □ 3.3口腔溃疡: ⑴有 ⑵无 □ 3.4淋巴结肿大: ⑴有 ⑵无 如有,则具体部位 □ 3.5恶心: ⑴有 ⑵无 □ 3.6呕吐: ⑴有 ⑵无 □ 3.7腹泻: ⑴有 ⑵无
□ 3.8 并发症:⑴有 ⑵无
□
如有并发症3.8.1 病名,⑴心肌炎 ⑵脑膜炎 ⑶肺水肿 ⑷其他 □
4.实验室检查
4.1血象:采血时间 年 月 日
结果:白细胞 ×109/L 中性粒细胞= % 淋巴细胞= % 4.2血清学:急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度
急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度
4.3病原学:
4.3.1标本名称:⑴咽分泌物 ⑵疱疹液 ⑶粪便 ⑷其他 □ 4.3.2分离结果:⑴阳性 ⑵阴性 □
如阳性,病原名称
5.流行病学调查(病前7天内)5.1接触史
5.1.1病前一周内有外出史:⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有,5.1.1.1该地是否有该病流行:⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.1.2病前一周内是否有外地访客史:⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有,5.1.2.1访客是否有相关症状:⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.1.3与该病患者接触史:⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有,5.1.3.1 该病人姓名 5.1.3.2 与该病人关系
5.1.3.3 该病人发病日期 年 月 日 □□□□□□□□
5.1.3.4 与该病人接触方式
5.1.3.4.1同吃 ⑴有 ⑵无 5.1.3.4.2同住 ⑴有 ⑵无 5.1.3.4.3同生活 ⑴有 ⑵无
5.1.3.4.4同工作 ⑴有 ⑵无 □ 5.1.3.4.5同学习⑴有 ⑵无 □
□ □ □ 5.1.3.4.6同玩 ⑴有 ⑵无 □ 5.1.3.4.7陪护 ⑴有 ⑵无 □ 5.1.3.4.6其他 ⑴有 ⑵无 请注明 □ 5.2饮食情况(病前7天内)5.2.1吃生冷食品 ⑴有 ⑵无
5.2.2生冷食品名称 购买地点 5.2.3熟食冷吃 ⑴有 ⑵无
5.2.4熟食品名称 购买地点 5.2.5在外就餐史 ⑴有 ⑵无
5.2.6就餐地点 ⑴排档 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆餐厅 ⑷其他 □
6.主要诊治情况
6.1病人隔离:⑴是 ⑵否 □ 6.2如隔离,隔离地点:⑴医院 ⑵在家 ⑶其他 □ 6.3如住院,住院时间: 年 月 日; 6.4如住院,医院名称
6.5医院级别:⑴省级 ⑵市级 ⑶县级 ⑷乡级 ⑸其他 □ 6.6使用的主要治疗: 6.7转归:⑴痊愈 ⑵好转 ⑶恶化 ⑷死亡 ⑸留有后遗症(名称)□ 6.8如死亡,死亡日期 年 月 日
7.小结
调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日
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