二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

第一篇：二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】

1．设臵病案科。

2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。

3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4．配设计算机系统等相应的设施、设备。

1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】

1．有病案工作制度和人员岗位职责。

2．有病案工作流程。

3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章

1、病案科管理规章制度汇编

2、病案科工作流程

3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。

2．有参加病案专业继续教育的记录。

3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

1.病案科年度业务学习及人才培养计划。

2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。

3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

【Ｃ】

1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3．住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

现场查看【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。

2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告【Ａ】符

合“Ｂ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量“医院管理年”活动之病案质量管理与持续改进方案4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

【Ｃ】

1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2．为急诊留观患者建立留观病历。

3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能

1、急诊留观病历若干份

2、急诊科医生工作站【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施门诊病历质量检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量门诊病历质量检查后持续改进记录

4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案【Ｃ】

1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

2．有唯一识别病案资料的病案号。

3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

1.查阅病案科电子化索引系统或手工索引系统2.实地查看归档病案管理

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.住院病案一号制1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。

2．保证病案的完整性、连续性。

3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。的落实情况2.职能部门的监管记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

临床科室满意度调查结果4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【Ｃ】

1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施同上【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效主管部门监管记录及病历质量改进成效分析4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

【Ｃ】

1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

2．相关人员知晓岗位职责。

准备出院病历若干【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

同上【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，病历质量不断提高主管部门监管记录及病历质量改进成效分析4．27．2．6保持病案的可获得性。

【Ｃ】

1．保持病案的可获得性。

（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远160距离存放（委托存放）。

2．有3年病案存放的发展空间。

3．对未归的病案有催还的实际记录。

4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

1.实地查看出院病历管理及示踪系统2.医院对出院病历管理的规定文件3.出院病历回收记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

1.出院病历回收记录2.出院病历催收、催还记录【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性1.病历上交延迟的原因分析及解决方法2.病案借出(封存)登记本3.病案复印登记本4.查阅病案登记本

4．27．3加强安全管理，保护病案及信息的安全。

4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

【Ｃ】

1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。

2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

3．配臵相应的消防器材，消防安全符合规范1.病案科工作管理制度及应急预案2.实地查看病案库房【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。

2．指定专人负责安全管理。

3．科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进1.应急预案人员知晓率2.消防安全员设臵及消防器材定期检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

保卫科定期消防检查记录4．27．4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

【Ｃ】

1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。

4．有病历书写的相关培训与训练计划。

病历书写规范培训记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

病历书写规范培训及考核记录【Ａ】符合“Ｂ”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

新近人员病历书写培训及考核记录4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。

【Ｃ】

1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进1.医院病案质量管理委员会成立文件及人员资质2.科室病案质量检查记录3.主管部门病案质量检查记录及通报记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。

1.医院、科室病案质控医师设臵2.病历质量检查及分析评价记录【Ａ】符合“Ｂ”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

病案质控的数量及结果统计4．27．5采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★)

【Ｃ】

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划1.出院病案若干，查疾病分类编码2.查疾病分类编码员资质3.查疾病分类培训计划【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

查病案科定期进行编码正确率检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类1.查病案科定期进行编码正确率检查记录2.询问医生对国际疾病分类的知晓率4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★)

【Ｃ】

1．有出院病案信息的查询系统。

2．病案首页内容完整、准确。

3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整

信息。

现场检查病案管理系统【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

2．能提供3年内的完整病历首页信息。

现场检查病案管理系统【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供5年内完整病案首页信息现场检查病案管理系统4．27．6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务【Ｃ】

1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。

2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。

病案服务管理制度与流程3．依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。

5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。

提供病案服务统计数据【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。

病案查阅、复印、借出的流程4．27．7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。

【Ｃ】

1．有电子病历系统建设方案与计划。

2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。

3．有具体措施、有信息需求分析文件。

4．建立电子病历系统。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。

4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

【Ｃ】

1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。

2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

3．病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效

第二篇：二甲复审 药剂科要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬。22号并加组，一级标题：黑体3号不加粗，二级标题：仿宋328磅，如遇最后一页无正文，可适当调节行距；④页码居下居中；⑤左侧两钉装订；⑥时间书写格式“20XX年X月X日”。

3、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

4、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

5、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

药剂科：

1、处方点评记录本

2、药物安全性监测记录本

3、应对突发事件的物资储备登记本

4、固定资产帐、卡及物资登记本

5、中西药和医疗耗材价格目录本

6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本

7、临床药学人员名单技技术档案登记本

8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本

9、药品采购制度、入库、验收记录本

10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本

11、药品报损记录本

12、进口药品登记本

13、处方调配差错登记本

14、不合格处方登记本

15、药讯记录本

16、药品不良反应监测报告记录本

17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本

18、特殊药品管理记录本

19、危险品安全管理记录本

20、三基训练登记本

21、继续教育登记本

22、业务学习记录本

23、进修人员登记本

24、实习生带教工作记录本

第三篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第四篇：“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目

（供各科参考）

1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

2、《医护人员执业档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

3、《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录

10、《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

11、《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 12：《临床教学管理档案》 1)2)3)4)5)6)目录

医院下发的相关文件 临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

13、《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录

（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

15、《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报

17、《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本

5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

19、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 20、《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

21、《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

22、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

23、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范 24：《统计指标》 1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 25：《医疗服务行为、医德医风》

1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2)科室优质医疗服务项目

26、《其他文件》

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

第五篇：二甲医院门诊部复审实施方案

门诊部二甲复审实施方案和步骤

一、实施方案

（一）门诊各科室成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保各项复审工作落到实处。

（二）医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。门诊各科室主任要积极多次召开科室会议，使本科职工认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

（三）认真学习《聊城市二级综合医院评审细则》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，有的放矢的做好各项准备工作。

（四）各科室按照《聊城市二级综合医院评审细则》中要求逐条梳理认真理解，科室主任就是责任人,按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，要求各各科室主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保各自科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。

（五）各科室根据评审细则，详细制定出切实可行的阶段性目标上报门诊部和医院，门诊部加强督促检查，随时收集各方意见，及时向分管院长汇报。并不断的进行自查，出现问题或不足及时整改，对于未能按期完成阶段性目标任务的科室和个人将全院通报批评，并对责任人给予处罚。

二、实施步骤

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲复审小组，学习《聊城市二级综合医院评审细则》，分解任务，落实责任。

（二）2月11日-2月25日

召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（三）2月25日-3月4日

各科室根据评审细则要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报门诊部和医院。

（四）3月3-3月18日 全面规范

1、建立健全科内质量管理组织和质控小组

2、完善各项管理制度和岗位职责

3、制定各种规范操作规程

4、落实各项应急预案和危急值报告程序

5、上报门诊部统一整理装订、印发。

（五）3月18日-4月29日 全面实施阶段

1、各科室按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备

2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

3、科室及时汇报，加强督导检查、定期通报。

（六）4月29-5月12日 自查阶段

1、门诊部组织相应人员全面检查

2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院

3、下发整改通知

（七）5月12日-6月31日整改阶段

各科室根据整改通知全面整改，然后接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。