提高住院电子病历质量监控管理系统的监控内容及方法

第一篇：提高住院电子病历质量监控管理系统的监控内容及方法

提高住院电子病历质量监控管理系统的监控内容及方法 住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作

随着电子病历的 应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅 和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电 子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过 软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

易迅电子病历提升住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法

病人性别与个人史是否相符； 疾病诊断与体检记录是否矛盾。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

实 现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检 验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。

对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示；病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高。

第二篇：病历质量监控管理规定

病历质量管理

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修

改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定

后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。

打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确

保有数据的继承和使用。

4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制：

1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求进行书写、质控。

各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3 处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成 60 份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7 天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：（1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法：

1）运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

2）归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题

严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）按《湖南省中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012年版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检 查，若检查得分：≥98 分每份奖励 200 元，≥96 分每份奖励 100 元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为

2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90 分，每份扣 200 元；＞80 分且≤85 分，每份扣500 元；＞75 分且≤80 分，每份扣 600 元；≤75 分，每份扣1000 元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3 分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者 100 元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误 差≥3 分，每份扣院级质控医师 100 元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历 扣2000 元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室 500元。下级医师伪造上级医师签名，每发现 1 例扣所在科室 200 元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000 元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60 份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《中南大学二医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48 分，每份奖励 50 元； ＞42.5 分 且＜45.0 分，每份扣 50 元；＞40.0 分 且≤42.5 分，每份扣 100 元；＞ 37.5 分 且≤40.0 分，每份扣 150 元；≤37.5

分，每份扣 200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣 100 元，扣款落实至个人。

第三篇：病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2010版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：?

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。?

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。?

二、门诊病历书写要求：?

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。?

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。?

（三）重要检查化验结果应记入病历。?

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。?

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。?

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。?

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。?

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。?

三、急诊病历书写要求：? 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：?

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。?

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。?

四、住院病历（完整病历）书写要求：?

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：?

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。?

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。?

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：?

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。?

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。?

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。?

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。?

七、表格式病历的书写要求与格式：?

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。?

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。?

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：?

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。?

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。?

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求：

1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。

3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。

4、处方开具的其他要求必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中所规定的要求。

5、处方检查的具体项目、要求详见“新晃县人民医院门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。

6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。

7、处方考核分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。

8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报。

关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

各科室：

为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核，办法如下：

一、监控及考核项目

（一）时间程序：考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序考核

1、医嘱部分4个位点

⑴开列时间及签名确切清楚。⑵医嘱符合治疗原则。⑶符合书写规范。⑷不得涂改。

2、病程记录部分

⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。住院病历书写质量二级考核制度

为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《湖南省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：

一、考核目的：

为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准

以全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准(试行)》为标准

三、考核方法

1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查各科室病历5～10份，归档病历15～20份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质检报告》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。

3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行。

第四篇：病历质量监控管理制度

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）、考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）、考核标准

以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）、三级质控二级考核方法

1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2.二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、病历质控奖惩办法

(一)归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。(二)运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

第五篇：电子监控系统设计方案

治安监控等系统设计方案

一、整体架构

整个监控系统主要由前端摄像机部分、传输部分和各级监控中心等几部分组成。

前端设备：主要实现视频信号采集，每个派出所按治安环境的实际情况设有不同数量监控镜头。

传输部分：所有镜头通过光纤、光端机以模拟图像的方式分别接入到派出所监控室，所有监控图像不直接接入分局监控中心，而是通过现有公安的派出所至分局的千兆光纤网将数字化图像接入分局监控中心。具体实现上采用每台硬盘录像机直接以以太网方式连接到公安系统网上。

监控中心：监控分中心系统主要实现对来自前端的视频流进行实时显示、存储和回放，并提供系统管理功能，主监控中心完成图像的集中存储、显示和回放，主监控中心设置电视墙和矩阵设备以及操作终端；分监控中心从主监控中心调用图像在本次电视墙显示和控制。

系统说明：

1.前端摄像设备：设计时充分考虑了室外摄像机的防灾措施，特别是设备的防雷接地 处理。依靠先进的集成技术，各监控点全部采用快速球形一体机，内置变焦镜头、变速云台、防护罩、解码器和相应的防护罩等，使结构更紧密、拍摄效果更好，更美观更具隐蔽性。

2.数字传输方式：前端监控信号通过光端机、光纤传送到派出所监控室。

3.图像存储在派出所监控室：派出所监控室进行实时监控并通过嵌入式NVR设备进行 图像存储，系统图像压缩采用MPEG4/H.264标准：H.264是最新视频技术压缩标准。图像录像质量可达四路全实时1080P（1920＊1080分辨率），或向下可设置兼容DCIF格式（528＊384分辨率），解决了1080P在码流过大和CIF图像不够清晰的问题，每台录像主机配备所需容量的硬盘，可在1080P格式下提供30天的数据存储的要求，同时通过该联网设备将数字图像经网络传输到派出所监控中心。

4.派出所监控中心图像实时清晰：派出所监控中心通过矩阵设备将图像上电视墙，通 矩阵切换，操作界面简单易用具人性化。

5.集中与分控管理：整个系统在控制中心实施对所有前端设备的操作及功能设置，保 证系统高效、方便、可靠的运行；分局监控中心和派出所监控中心可以对管辖范围内多个本地和远程监控前端进行实时监控，不同的用户可根据预置或需求分配不同的控制权限。现场图像可根据需要分成若干个监控组，以4分屏、8分屏或者16分屏方式显示，组内图像可自动轮巡，切换时间可以任意调节，可设置手动录像、计划录像和报警自动录像等多种录像方式。当发生报警时，可任意联动其他设备，如警灯、报警器，同时可在客户端弹出报警提示。

6.权限和访问级别控制：系统以所有的网络硬盘录像机（NVR）作服务器，以许可进 入数字视频系统的计算机作为客户机，在管理服务器上分配每个不同用户的图像浏览权限，所有对监控系统的访问需通过管理服务器的认证，包括控制监控前端摄像机、云台、镜头等的画面监视与控制。进入软件系统需要有口令验证。从网络级、用户级和软件级多层次保障系统的安全性。

7.主监控室系统设计: 主监控室对所辖所有监控点实行总控管理。主监控分中心基本配置： 将各个地点的监控信号接装到各个派出所的现有设备上，分别传到公安局监控中心，实现远程监控和管理功能。

1）分控中心基本配置： 1台液晶监视器，1台电脑主机。分控中心可通过电脑对前端球机,控制以及对主监控室录像。

监控中心控制室是电子防控系统工程的神经中枢，是实现人机对话的场所，中心控制室是整个系统的重要部位。

２）供电要求 ：电源的供给对于保证整个电子防控工程的正常运转起到至关重要的作用，一旦电源 受破坏及会导致整个系统处于瘫痪状态，在此我们整个系统的电源供给提出如下要求： 要求送入控制中心智能化系统的电源必须接在整个建筑主体电源供给的第一回路上，且 不受任何漏电保护器的开关的控制；

因此我们配备了在线式UPS电源，如果停电后能正常工作八小时以上的不间断电源，以保证系统的正常连续的工作。

３)消防部分：整个机房应具有安装设烟雾、温度检测装置、自动报警警铃和指示灯、配备电子专

用灭火器2支。机房火灾报警主机设在值班室。

4)设备安装：设备安装严格安装施工标准。UPS电源与 监控设备机柜之间保持1200cm的距离。前后两排设备之间保持1200cm的距离。设备机柜到位后进行垂直度调整，采用水平仪调整。机柜的安装要求竖直平稳与间接角垫实。设备机柜不能直接安装在防静电地板上，需制作支架进行固定在地面。机架安装垂直偏差度应不大于3mm。大列主走道侧必须对齐成直线，误差不大于5mm。相邻机架应紧密靠拢；整列机面应在一平面上，无凹凸现象。连接螺丝（比如：连接地线与紫铜排的螺丝）必须采用要有弹簧片和垫片；机柜、操作台等设备的风扇要求正常工作。每个公安监控设备都要单独的层板（目的：保证散热）。操作台位于电视墙机柜的中心线上。

四、前端供电解决方案

目前同类城市监控系统的供电方式只有两种：一种是集中供电方式，即电源都引自一处；另一种是分布式供电（单点），摄像机等前端设备在安装位置附近取电源。综合考虑合理利用现有通信管道和光纤资源、工程施工、取电的便利等因素，本方案采用分布式就近分片集中供电模式：

分布式就近分片集中供电模式。片区大小可以是一个监控点，也可以是靠近的几个监控点组成，片区汇聚点具体位置及覆盖区域（即多少监控点）依据现场查勘来定。各个片区共用一个电源源点，通过管道和电缆将电源分别引到摄像机等前端设备。

本方案要求政府负责出面协调片区汇聚点的具体位置及电费等与业主相关的问题，施工方依据现场查勘提出建议。

在管线查勘和工程实施时，充分考虑片区汇聚点到前端图像采集点的电源管道及电缆工程。

本工程电源管道采用铠装电力电缆直埋式，开挖路面标准不低于（混凝土路面150MM以下）300*500，敷设PVC管道（20MM），对于穿越道路的管线，为了增加抗压度，需在PVC管外加套SC25镀锌钢管，设备箱内配装两位自动重合闸漏电保护开关。

五、传输承载解决方案

所有监控镜头均按照管辖范围以模拟图像的方式接入所属派出所监控室，分局监控中心通过网络实现对监控镜头的调用。

1、逻辑架构

以从逻辑上分为一层：接入层。

接入层：负责从前端监控点到派出所监控室，传输采用高质量光纤。

具体实现，利用中国电信布设4芯、12芯、24芯、36芯、48芯、96芯光缆，就近选择最佳路由，连接至派出所监控室，对未能衔接到市政管道段，则新建管道。

六、防雷接地解决方案

监控系统直击雷防护分为前端设备的直击雷防护、传输线路的直击雷防护、终端设备的机房直击雷防护三部分。

１、前端设备的直击雷防护

前端设备有室外立杆安装和室外墙装两种情况，安装在室外墙壁上的设备因旁边的房屋存在一般不会遭受直接雷击，但需考虑防止雷电过电压对设备的侵害，而室外

立杆的设备则需同时考虑防止直击雷和感应雷，如广场、马路边的摄像机，处于相对

开阔和位置较高的地方，遭受直击雷风险较大，应安装避雷针。

派出所电子监控系统前端设备摄像机绝大部分安装于室外金属杆上，需安装

避雷针使其置于避雷针或其它接闪导体有效保护范围之内。为了施工方便，避雷针一

般架设在摄象机的支撑杆上，引下线可直接利用金属杆本身或选用Φ 8的镀锌圆钢或

35mm2铜导线，系统采用专用接地装置时，其接地电阻不得大于10Ω。为防止电磁感

应，沿支撑杆引上摄像机的电源线、信号线、控制线应穿在钢立柱管内敷设，钢立柱

可靠接地.摄像机避雷针安装示意图

注：避雷针采用Φ＝12mm圆钢制作，针长L=500mm。

２、地下部分采用：

a、在监控设备的旁边埋设一组镀铜钢棒垂直接地极。镀铜钢棒接地极之间的连接采用特制连接器连接（见图）。

b、将镀铜钢棒垂直接地极与设备立杆之间连接好。

c、金属立杆与镀铜钢棒垂直接地极之间采用黄绿铜绞线连接。铜绞线与镀铜钢棒之间的连接采用放热焊接，如不能采用放热焊接则可以采用栓接的方式连接。

七、传输线路的直击雷防护

为使传输线路免遭直击雷的侵害，传输线路应尽量避免架空线敷设，尽可能的套金属管埋地敷设，保持金属管全长电气连接，且双端口可靠接地。特别是安装于空阔广场处的摄像机，其传输线缆必须套金属管引至摄像机，且金属管全程电气连通，两端口可靠接地。

八、终端设备的机房防雷

在安防监控系统中，监控室的防雷最为重要，应从直击雷防护、雷电波侵入、等电位连接和电涌保护多方面进行。监控室所在建筑物应有防直击雷的避雷针、避雷带或避雷网。

进入监控室的各种金属管线应接到防感应雷的接地装置上。架空电缆线直接引入时，在入户处应加装避雷器，并将线缆金属外护层及自承钢索接到接地装置上。

监控室内应设置一等电位连接母线（或金属板），该等电位连接母线应与建筑物防雷接地、PE线、设备保护地、防静电地等连接到一起防止危险的电位差。各种电涌保护器（避雷器）的接地线应以最直和最短的距离与等电位连接母排进行电气连接。

由于有80％雷击高电位是从电源线侵入的，为保证设备安全，一般电源上应设置三级避雷保护。在视频传输线、信号控制线，入侵报警信号线进入前端设备之前或进入中心控制台前应加装相应的避雷保护器。

良好的接地是防雷中至关重要的一环。接地电阻值越小过电压值越低。监控中心采用专用接地装置时，其接地电阻不得大于4Ω。

控制中心机房内所有设备采用单点接地法，即所有地线全部接到接地汇集排上，再由汇集排与主接地线相连。接地汇集排采用厚实的铜排，各设备的接地线采用多股铜导线。接地线两端的连接点的电气接触良好，并采取防腐、防氧化处理。

九、前端监控点的防灾考虑

对于室外监控设备来说如何防灾，是系统长久稳定运行的关键，以下几点是对于各种自然和人为灾难的应对方法：

(1)动物、雨水、防潮和防尘

前端的摄像机护罩采用全封闭铝合金护罩。室外设备严格密封接

口，避免动物(如昆虫、鸟、鼠)可能会造成设备损坏。所有的室外设备接缝处都上防水胶，同时要保证室外设备箱的进线要从箱体的底部引入箱体；室外设备箱上部的接缝处全部用防水胶做防水处理；供电线路以及设备的连接安装都应该在箱体内完成并保证尽量靠近箱体上部,防止水浸。对于前端的摄像机的保护我们选用带电暖加热机和风扇的防护罩，这样可以保证摄像机在正常的温度和湿度条件下工作，保证摄像效果和设备使用寿命。所有摄像机的护罩都是防尘的。

(2)雷电防护

因为这次是以就近取市电对前端所有设备进行供电,所以我们要在前端安装电源防雷器来防治浪涌电流对前端设备的损害，同时因为视频信号线和控制信号线也能传导感应雷电，我们在所有的控制信号线和视频信号线商都安装有防雷器来抗包括可能出现的寄生电流、感应电流、电磁辐射。另外我们还在立杆顶部安装了避雷针来引走雷电传导入大地。

(3)太阳辐射

室外设备能承受室外的太阳辐射。(4)风力和振动

立杆的地上高度为8米,地基安装基座并浇灌了混凝土,保证安装的设备能在90英里/小时以下风速时正常工作。设备能够经受得住来自过往车辆产生的振动作用。

(5)防暴

除了管线和电缆线外，安装在前端的设备和室外箱体都能遭受频

率介于10Hz--50Hz之间的大量冲击和振动。

(6)电磁、静电

因为护罩和前端的室外设备箱体都是金属结构并且有地线引入到地网系统，所以能抗包括同时出现的电磁辐射和静电作用。

(7)人为因素

因为监控点大部分是位于主要路口或者是人车流量大的地点，所以监控杆必须安装牢固，底盘在固定好后用水泥进行处理使其能抵抗一些简单人为因素的灾害。例如：车辆擦碰、人为破坏。