第一篇：淄川区杨寨卫生院病历书写和护理管理迈入电子化快车道
淄川区杨寨卫生院
病历书写和护理管理迈入电子化快车道
淄川区杨寨卫生院从实际工作出发，结合医院临床和护理工作需求，引进了“住院医生工作站病历书写和护士站管理系统”，更好的为患者服务。
“医生工作站病历书写系统”具有书写速度快、存贮容量大、提阅方便、成本低廉、共享性能好等特点，可以长久保存住院患者的病史资料，在病历查询、质量监控、知识维护、信息检索方面具有显著优势。同时，各病种的病历书写按照《山东省病历书写规范》的要求，设有固定的模板，使病历更加清晰、规范、完整，医生的诊疗行为更为规范、快捷。
“护士站管理系统”实现了在院病人查询、管理、医嘱录入、执行、查询摆药、住院明细打印等多项护理工作的电子化，使收费项目更加公开、透明，同时减轻了护理人员的劳动强度，提高了工作效率。
杨寨卫生院此系统的启用，将对进一步提高该院医护质量，优化服务流程，方便病人就医起到积极作用。（宗德钢）
第二篇：淄川区杨寨卫生院举行“庆三八趣味运动会”
淄川区杨寨卫生院举行“庆三八趣味运动会”
为喜迎第103个“三八”国际劳动妇女节的到来，营造团结和谐、积极向上的医院文化氛围，淄川区杨寨卫生院于3月8日组织了一场别出心裁的 “庆三八”趣味运动会，受到了全院职工的热烈欢迎。趣味运动会内容精彩而丰富，定点投球、跳绳、踢毽子、扔飞镖、猜谜语等，比赛中喝彩声、加油声、欢笑声组成了一首和谐、欢快的交响乐曲。本次趣味运动会为职工们搭建了参与运动、放松心情、沟通情感、享受快乐的舞台，丰富了医院的文化生活，展现了全院职工团结、进取、拼搏、向上的良好精神风貌，使大家度过了一个健康和谐、快乐温馨的节日。（郭玲）
第三篇：淄川区杨寨卫生院“三点评一促进”,提升群众满意度
淄川区杨寨卫生院“三点评一促进”，提升群众满意度
为深入推进卫生院等级评审工作，不断加强卫生院内涵建设，淄川区杨寨卫生院“三点评一促进”，建立医疗质量持续改进长效机制。
一、处方点评，处方质量持续提升。一是加强领导。成立由院长任组长，分管院长任副组长、临床、药剂、护理、医技等科室工作人员为成员的点评、质控小组，负责医院日常医疗质量控制工作。二是规范运作。按照《医院处方点评管理规范》结合自身实际制定处方点评制度、规范、评分标准，固定每月10号为点评日，随机抽取一定数量的处方，主要针对处方的规范书写、药物适应症、用量用法及抗生素、激素的合理应用等进行重点评价，使处方合格率不断提高。
二、病历点评，内涵质量持续改进。一是强化核心制度落实。按照《山东省病历书写基本规范》和《病历管理与质量控制》中住院病历评价标准的要求，对病历进行抽查考核，重点检查三级医师查房制度及医患沟通制度等核心制度的落实情况，促进病历内涵质量不断提升。二是对归档病历进行长效管理。建立病案室，对归档病历进行规范管理，通过规范点评和管理，督促临床科室改进和预防同类问题的重复出现，以达到不断提升病历质量目的，从而实现医疗质量持续改进。
三、门诊点评，推进日常诊疗流程化。一是开展门诊病历点评。医院质控小组每月随机到门诊和输液室对输液病人门诊病历进行抽查，主要从主诉、现病史、既往史、诊断、药品使用等方面对门诊病历书写质量进行点评，并及时反馈，进一步提高临床医师对门诊病历书写重要性和必要性的认识。二是全力推进门诊患者诊疗流程化。按照门诊患者诊疗模拟流程图的要求，加大对门诊过程各个环节的演练、考核力度，力争使门诊各项工作标准化、流程化。
通过三项点评工作，不断查找、整改诊疗过程中存在的问题，对病历处方质量、合理用药、费用控制、规范诊疗等医疗质量方面问题的持续改进起到了很好的促进作用，使群众满意度不断提高
第四篇：医院病历书写规范管理奖励制度
医疗文书书写奖惩及规范管理规定
为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医疗文书不但真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。为医疗科研教学提供及其宝贵的基础资料，为医院提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据。结合我所实际拟定相关条例：
一、医疗文书（包括门诊各种登记薄、病历、病程记录、处方、医嘱单、各类辅助检查的申请单、检查登记薄、报告单、治疗单、处置单等）书写符合卫生行政部门的规定，达到客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰整洁，易于辨认。
二、处方书写必须按规范格式执行，医生签名必须规范，字迹清晰整洁，易于辨认。医院职能部门将定期或不定期进行检查，如有不规范者，每张处方扣罚5元。
三、通过评审达到甲级病历，每份奖励10元，不合格者扣罚10元。
四、严格执行院内病历交接签字手续，凡出院病历，科室应于病人出院后一周内全部交护理部、医务科，超出一周未交者，每份处罚10元（科室负责人、当事人）。
五、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如书写病历、医嘱单、护理记录、住院排列、出院排列顺序等必须按有关规定，医生、护士签字，每项未填写扣5元。
六、病案首页、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术护理记录、器械护士、巡回护士、医生、护士签字，包括年、月、日，每项漏签字、未填写扣罚5元。
七、住院病历不外借，我所各科室需要查阅病历时，到病案室办理借阅手续，并要求在十天内归还。
八、病案室做好防火、防潮、防丢失，凡丢失病历者，根据情况给予100元处罚，写出书面检查，并追究相应责任。
九、严守病历资料保密制度，住院病历原则上永久保存。
十、病历复印或复制按“医疗事故处理条例”的有关规定办理。
第五篇：病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
二、病历书写质控理念的改变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
三、病历书写质控目标
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
四、病历书写质控与持续改进
（一）目前病历质控工作中存在的问题：
1、重视形式，忽视内涵 ；重视签字，忽视沟通 ；重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
2、评价标准不统一，格式不规范。
3、医院、科室领导重视力度不够。
4、病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差。
5、培训教育方法单一。
6、医务人员对病历书写要求掌握不够。
7、病历质量监控流程不规范。
8、相应的奖惩措施配套不到位，造成检查效果不理想。
（二）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
1、及时性：未按规定时限完成。
2、病历资料不完整。
3、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确。
4、知情同意书缺失或不规范。
（三）病案质控小组进行原因分析
1、缺乏认识
2、病历书写能力欠缺。
3、犯错误成本低。
4、科室重视不够。
5、质控措施不到位。
（四）制定持续改进措施及实施方案
1、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如手术较多科室、跨科室的诊断治疗等。
2、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；
5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
五、病历书写质控的流程管理
（一）建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：各科室质控小组。
第二级：护理部及病案室（病历质量评价小组）。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任。
（二）明确各级质控组织的职能
临床各科室质控小组对本科室所有病历进行质量检查，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。
护理部及病案室（病历质量评价小组）负责对所有出院病历进行质控。
病历质量管理委员会负责定期对出院病历的20%进行系统、全面的考核，并对考核结果做出汇总、分析、提出改进措施。
（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
1、明确检查标准的法律依据：《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规 定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》
2、把握检查的重点和难点：（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
3、立足工作实际、突出医院中医特色
4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
（四）建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。明确评价奖惩措施，及时与科室进行反馈，每月有整改报告及措施。
岚皋县中医院病案室
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