第一篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范考试试题
一、填空题：
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：，，。
7、新规范细化了入院记录中的，，的具体书写内容。
二、简答题：
1、出院记录内容主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医
嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、有创诊疗操作记录的主要内容？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、首次病程记录与以往有何不同之处？
答：
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者可以不写鉴别诊断。
医疗文书书写规范试题与答案
医疗文书书写规范试题与答案+`(~c(cP5_
[考核试题]
(一)A1型题r2H`?:|1gQ{;K!^
[A型题] `{*{Oh C d$x
1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。:gf&ID K2TX:
A.12小时B.24小时C.48小时D.36小时E.48小时
2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成()。
A.随时记录B.6小时C.12小时D.当天E.18小时/|(A/tGSY~ n
3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病
员应()。
A.随时记录B.6小时C.12小时D.24小时E.18小时
4.病历记录应用()书写。
A.钢笔或签字笔B.只能使用钢笔C.只能使用签字笔
D.铅笔E.铅笔或圆珠笔
5.病历记录书写时错误的是()。u+A“o5dW:O
A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁A,v'Q q-G7U m qC{
D.不得删改E.可以剪贴?6j9H{Ijl
6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。
A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天
7.手术记录必须由下列那位医师签字()?
A.主任或三级医师B.主刀医师C.经治医师D.一助E.上一级医师 ``II|{:VK
8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。5^”|.iR-Eu Y4H
A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天f:W+b0X5W]v“d9}Oi
[X型题]
9.病历记录的书写应()。
A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁
D.不得删改、倒填、剪贴E.医师应签全名
10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括()。
A.姓名、性别、年龄、职业B.籍贯，工作单位或住所
C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾H2J)v&lw T
D.个人生活史，女病人月经史、生育史等rC:O5mHU _q E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等iQt^E&f
11.首次病程录应包括()。-h/G!o-`l:TS;d3w
A.病史特点B.诊断依据C.鉴别诊断依据
D.诊疗计划E.初步珍断
12.日常病程记录内容主要包括()-!IS8zr v.w~
A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充'g JE)wL@
C.重要医嘱更改及操作D.家属的反映及手术E.护士的意见i;O8_#RKL I
(二)填空$AAf!z{
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。){K CZBE
2.出院记录必须在病人出院后()小时据实补记。
3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。:D? ~F(E}O{
4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或()医师书写。
5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。SK7{[ p0f
6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由()签名。
7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时
()内完成。
8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。
9.门珍病历分初诊、复珍、急珍病历，急诊病历书写就诊时应当具体到()。
10.对收入急珍观察室的患者，应当书写()病历。
(三)问答题
1.住院和门珍病历书写分别应当使用哪种笔?哪种颜色?
2.病历书写过程中，哪些情况可以使用外文? $E.F_&Df S!{
3.当书写过程中出现错字时，如何处理? 8f!Q3erZJ
4.实习、试用期医务人员书写的病历应有哪级人员修改并签名?-ZWB Giwl ~ a
5.当患者不具备行为能力或因病人无法签字时，请试述法定签字程序。
6.患者或家属需要复印病历时，需提供哪些证件?程序如何? ,cd”C#n:L Q
7.一份合格的门诊初诊病历应包括哪些内容?
8.根据卫生行政部门的规定，哪些药品的配用必须办理专用病历?
9.根据医疗证明管理原则，哪些情况需要出具对方反证明?(o!m n5i }:qb#{
10.凡涉及人身伤害的医学鉴定或退学退养、事故的劳动力鉴定，医务人员应如何规范医疗文书记载?出具的诊断证明应由哪级医师签字? `9~+Vn!j ^U/v0F
[参考答案]s2b9U)v3Hl
(一)A1型题
[A1型题]'h!K:D$@-g
1.B2.D3.A4.A5.E6.B7.B8.B *HTT'EpJ“Yo_2h-W
[X型题]glE3g%F#A7KZ
9.A B C D E10.A B C D E11.A B C D E12.A B C D(]w|0`$p9q[-I3w3n&K@9w:YS;m
(二)填空:
1.护士
2.24小时 同一同一2
44.8值班经治
5.72 ZP_)dYil$}
6.患方医师 Z,v?.M/|k`a$e0ci
7.珍疗抢救24
8.一周科主任或副主任以上人员
9.分钟 yH(X6^;Q#y
10.留院
(四)简答题n:Rb'D Z bUhw bIu
1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。&l ] F.Y-aD a a
2.通用的外文缩写、无正式中文译名的疾病、体征。
3.在错字上双划线。
4.本医院机构合法执业的医务人员。Zg y/im5CZ{
5.法定代理人、近亲、关系人、医疗机构负责人。&yA&DY~
6.凭以下证件到医务科盖章后，到病案室复印； 患者本人复印:本人身份证。”GRN(p7QJ5yY'Q 委托复印:患者身份证复印件、被委托人身份证、委托书、能说明与死者关系的户口本。死亡病历复印查阅:能说明与死者关系的户口本及借阅人身份证。W?b(JL F 因进入司法程序需复印:公、检、法介绍信。
7.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
8.麻醉药品及一类精神病药。
9.工伤、残疾、交通事故的验伤及后续治疗估费、估假；退学退养劳动力医学鉴定。
4ux5[;_U0U*q.G#I
10.详细记录病情、相关的检查结果、医生签全名:证明需由科主任或三级医师开具。
第二篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范
姓名 科室 分数 填空题（100分）
1、现病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
3、疑难病例讨论记录是指由（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4、手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
5、医疗告知的形式包括的（）、（）、（）。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。
答案
1、发生、演变、诊疗；
2、8；
3、科主任或具有副主任医师；
4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；
5、口头告知、书面告知、公示告知
第三篇：病历书写基本规范试题
邯郸市中心医院
《病历书写基本规范》试题
姓名 科室 成绩
一、单选题（每题2分）
1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8
5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4
6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟
9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
10、药物医嘱的顺序。
A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
12、首次病程记录：入院 小时内。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30
14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天
15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科
16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次
C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周
17、病史的主体部分是：（）
A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉
18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）
A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见
19、病程记录的书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）
A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过
21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）
A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况
22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史
23、病史的核心是：（）
A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史
24、出院记录应当在 内完成。（）
A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
二、多选题：（每题5分）
1、病历书写应当。（）
A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范
2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片
3、首次病程记录的内容包括 等。（）
A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划
4、需要在24小时内完成的有。（）
A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录
5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）
A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生
6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确
7、住院病历书写应当使用（）
A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔
8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员
9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括
等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划
10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）
A、操作名称 B、操作步骤 C、有无不良反应 D、术后注重事项 E、操作医师签名
第四篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范试题
一、选择题
1、对主诉描述不正确的是
D A提示疾病主要属于何系统.B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病的发展和预后
E.文字简练术语准确
2、病程记录书写哪项不正确
D A.症状及体征的变化
B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、主诉的含义下列描述哪项正确
C A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率
E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度
4、有关病历书写错误的是
B A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录
C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水
E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些
E A.就诊时间、科别
B.主诉、现病史、既往史
C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果
D.诊断及治疗意见和医师签名
E.以上都是
6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是
E A.用双线划在错字上
B.保留原记录清楚、可辨
C.注明修改时间
D.修改人签名
E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹
7、有关现病史描述正确的是
E A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
B.应当按时间顺序书写
C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化
E.以上都是
8、有关医嘱描述错误的是
C A.内容及起始、停止时间应当由医师书写
B.医嘱内容应当准确、清楚
C.每项医嘱包含一个或一个以上内容
D.应当具体到分钟
E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名
二、简述题（二选一）
1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？ 体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表 术前小结、术前讨论记录单 手术记录、麻醉记录
会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书
手术同意书、麻醉同意书 特殊治疗同意书及记录单 其他知情同意书 一般检查报告黏贴单 特殊检查报告黏贴单 其他辅助检查单 病历质量自查 护理记录 住院病历首页
2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？
住院病历首页
出院记录或死亡记录 入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表 会诊记录（按日期先后排） 告知委托书
手术同意书、麻醉同意书 手术记录、麻醉记录 住院病历首页
出院记录或死亡记录 入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表 会诊记录（按日期先后排） 告知委托书
手术同意书、麻醉同意书 手术记录、麻醉记录
第五篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范考试试题
一、(一)[A型题] 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时
E.48
小
时
2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内
完
成（）。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时
3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员，应重危（病 员
和
骤
然
恶)化
病。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.病历记
录
应
用
小（）
书
写
时。
A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是()A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改 E.可以剪贴 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字（）? A.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师
8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。
A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二历记
录）的书
[X写
应
型（题)
]。
A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括（）。A.姓名、性别、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾
D.个人生活史，女病人月经史、生育史等
E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等
11.首次病程录应包括()。
A.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划
E.初步诊断 12.日常病程记录内容主要包括()A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充 C.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见
二、填空题：
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。
2.出院记录必须在病人出院后（）小时据实补记。3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或（）
医
师
书
写。
5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。
6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由（）签名。7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时()内完成。8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。
9.门珍病历分初诊、复诊、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到（）
。10.对收入急诊观察室的患者，应当书写()病历。
三、简答题：
1、出院记录内容主要包括哪些？
2、疾病诊断的书写顺序？
3、有创诊疗操作记录的主要内容？
4、首次病程记录与以往有何不同之处？
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