等级医院评审分目录4.5.6.3

第一篇：等级医院评审分目录4.5.6.3

4.5.6.3分目录

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

【B】

1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

【A】

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

支撑材料：

【C】

·病历书写基本规范

·各年病历质量评价

·住院病历书写内容及要求

·福贡县人民医院各类会议签到表

第二篇：等级医院评审分目录2.2.3.2

2.2.3.2分目录

【C】

1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

【B】

1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。

2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

【A】

1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。

2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

支撑材料：

【C1】

·门诊突发事件预警机制及处理预案总则

·突发公共卫生事件医疗应急处置预案

【C2】

·福贡县人民医院调整确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施

【B1】、【B2】

·向全院职工发放应急预案手册

第三篇：等级医院评审分目录2.3.1.2

2.3.1.2分目录

【C】

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。

4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】

1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。

3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【A】

1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。支撑材料： 【C1】 · 【C2】 ·

第四篇：医院等级评审资料目录1.4.3.1

资料目录

（条款代码：1.4.3.1）

开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

一、条款目录 【C】级材料

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】级材料符合“C”，并

有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【A】级材料符合“B”，并

定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

凤庆县人民医院潜在危害识别评估小组成员名单与评估报告。

符合【B】级材料目录

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告及整改实施方案。符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告及整改工作记录本。

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告

灾害易损性可以广义定义为一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。所谓系统、次系统或系统的成分可能是一个地区、社群、社区、生态系统或个人等等。易损性分析属于灾害医学的范畴，灾害医学是一门新兴的学科，灾害医学的研究范围涵盖了我们所生活的自然环境、社会环境和经济环境等方方面面的内容。近年来，随着对灾害医学研究的深入，出现了一些令人耳目一新的突破，其中灾害医学的易损性分析理论就是其中的代表。

我院人员复杂、流动性大，建筑物密集、交通拥挤，管道、线路密集、易燃易爆物品多，所以灾害易损性分析必不可少。根据我院的实际情况，我们列出公共卫生事件、医疗纠纷（事故）、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件7种医院可能存在的风险，分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持7方面，对行政、后勤、门诊、住院等部门进行了调查，对上述风险进行了分析排序，并对应地制定了我院的各类应急预案，针对重点防范的内容进行培训，使我院的灾害风险下降。

一、突发公共卫生事件

突发公共卫生事件是指已经发生或者可能发生的、对

公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病, 还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事件。突发公共卫生事件不仅给人民的健康和生命造成重大损失，对经济和社会发展也具有重要影响。

主要危害：

1、人群健康和生命严重受损。

2、事件引发公众恐惧、焦虑情绪等对社会、政治、经济产生影响。

3、造成心理伤害。

4、国家或地区形象受损及政治影响。

预防与控制：

1、提倡广大医护人员认真学习《国家突发公共事件总体应急预案》、《凤庆县人民医院突发事件应急预案》等；

2、加强突发事件应急演练和培训考核。

二、医疗纠纷（事故）

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

危害：

1、患方易走入误区，与医务人员发生冲突，造成人员伤亡；

2、影响医院正常工作的进行；

3、给患者及医务人员造成深远的心理影像；

4、给医院带来严重的社会负面影像和财务负担。

预防与控制：

1、提高服务质量，增强医务人员的医疗技术；

2、对医务人员进行医德医风教育，树立良好的职业道德；

3、加强入院宣教和沟通交流；

4、加强医务人员的法律观念，增强医务人员防范医疗纠纷的意识；

5、遇事不慌，避免和患者家属发生冲突，及时上报相关科室，寻求解决途径。

三、火灾

医院因为“四多”（建筑多，人多，弱势群体（病人）多，易燃易爆物品多），一旦发生火灾，势必造成重大财产损失和人员伤亡。

危害：

1、内部可燃物资多，火灾隐患严重 ；

2、疏散人数多，扑救难度大，火势很容易蔓延扩大；

3、电气线路易老化、用电超负荷 ；

4、零星火种多，管理难度大；

5、医疗设备繁多，财产损失严重。

预防与控制：

1、加强排查，对医院的建筑、线路定期进行排查；

2、配备必要的消防设备；

3、认真学习有关火灾应急预案和火灾应急常识。

4、定期举行应急演练和安全知识培训；

四、地震

地震又称地动、地振动，是地壳快速释放能量过程中造成振动，期间会产生地震波的一种自然现象。全球每年发生地震约五百五十万次。

地震的危害：

地震常常造成大面积的、严重的人员伤亡，能引起火灾、水灾、有毒气体泄漏、传染病流行及放射性物质扩散，还可能造成海啸、滑坡、崩塌、地裂缝等次生灾害。

预防与控制：

1、加强宣传教育，学习有关地震逃生知识；

2、认真学习我院的地震应急预案。

五、医院感染

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。

危害：

医院感染的危害不仅表现在增加患者发病率和病死率，增加患者的痛苦及医务人员工作量，降低病床周转率方面，还给患者及社会造成重大的经济损失。

预防与控制：

1、增强医务人员无菌操作的意识；

2、加强医院感染的管理、加强感染源的管理，开展医院感染的监测；

3、加强临床抗菌药物、消毒灭菌的监督管理；加强医务人员手的清洁与消毒，加强医院卫生学监测，加强医源性传播因素的监测与管理；

4、严格探视与陪护制度；加强临床使用一次性无菌医疗用品的管理；

5、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理，；对易感人群实行保护性隔离；

6、及时总结与反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性，开展医院感染的宣传教育。

六、供氧、供电、供水故障

患者在医院就诊过程中因外部条件和医院内部管道、线路发生障碍后导致的供电、供氧、供水发生中断的现象。

危害：

供电故障可导致医院的大型设备发生故障，造成医院财产损失。供氧故障可导致重症患者、氧饱和度低患者发生休克，甚至死亡。

预防与控制：

1、加强排查，对医院的管道、线路定期进行检查；

2、做好氧气瓶、发电机等备用物资储备。

七、信息网络突发事件

信息网络突发事件是指医院由于停电、交换器故障、服务器故障或线路问题引起的全院计算机数据丢失、录入障碍等事件。

危害：

网络瘫痪或数据丢失，会给医院和病人带来巨大的灾难和难以弥补的损失，会给医院造成患者拥堵，就诊缓慢，延误治疗等损失。

预防与控制：

1、加强医院网络的监管，安装杀毒软件，定期升级；

2、经常更新备份，安装应急电源；

3、制定应急预案，做好数据备份。

八、电梯意外事件

电梯意外事件是指电梯因钢绳断裂、门系统、蹲底或冲顶等引发的人员伤亡的意外事件。

预防与控制：

1、加强维保和日常维修；

2、加强安全知识宣教。

第五篇：医院等级评审资料目录2.4.4.1

资料目录

（条款代码：2.4.4.1）

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

一、条款目录 【C】级材料

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。

3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】级材料符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】级材料符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。2.转诊、转科患者知情同意书。

3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。

4.凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。5.病人转诊、转科交接记录本。符合【B】级材料目录

医务科转诊、转科督导工作记录本。符合【A】级材料目录

医务科转诊、转科督导工作记录本。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程

一、留观制度及流程

1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。

2、有下例病情可选择急诊留观:(一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。

(二)诊断明确短期内可治愈者。

(三)符合入院条件病区暂无床者。

(四)其他需要留观者。

3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。

4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医

生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到“六掌握”:姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。

5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。

6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。

7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。

8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。

9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历，持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据）。

2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。

2、患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。

4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。

5、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

四、转科制度及流程：

1、病人因病情需要转科，须经主管医生开出病人转科医嘱。

2、责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。

3、电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）

4、责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区。

5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

五、转院制度及流程：

1、我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下，由经管主治提出，分管上级医师和科主任同意，上报医务科或总值班，征得同意后方可转院。

2、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。

3、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。

4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。

5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

凤庆县人民医院转诊(转院)患者交接制度

1．需要转院的患者由主管医生提出、科主任批准，医务处备案，患者所在科室与转入医院联系，征得转入医院同意后方可转院。

2．确保患者转院安全，转院前主管医师须认真检查、评估患者病情，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后，方可转院。并将风险及注意事项告知患者。

3．危重患者转院时原则上派医务人员护送；根据病情准备相应急救物品及药品。

4．患者转院时，应将患者病情和相关病历资料随同转出，以保障诊疗的连续性。

5．社区卫生服务机构上转患者，医疗事务中心提前与相关科室联系落实安排，做好转诊患者相关信息登记，并将双向转诊上转单转交给接诊医生：接诊医师根据转诊医生的病情介绍及提供的相关检查和治疗资料对患者进行评估、检查和诊疗。

6．符合下转条件患者转回社区卫生服务机构时，主管医生填写双向转诊下转单，注明治疗经过和目前病情状况及下一步康复计划，由转诊患者转交社区卫生服务机构；医疗事务中心电话通知社区卫生服务机构并做好转诊患者相关

信息登记。