社区责任医生对辖区居民健康状况的掌握率调查表

第一篇：社区责任医生对辖区居民健康状况的掌握率调查表

社区责任医生对辖区居民健康状况的掌握率调查表

1、社区责任医师，您知道您所管辖社区居民的身体状况吗？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾病①②③

④。

1、社区责任医师，您知道您所管辖社区居民的身体状况吗？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾病①②③

④。

1、社区责任医师，您知道您所管辖社区居民的身体状况吗？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾病①②③

④。

1、社区责任医师，您知道您所管辖社区居民的身体状况吗？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾病①②③

④。

1、社区责任医师，您知道您所管辖社区居民的身体状况吗？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾病①②③

④。

1、社区责任医师，您知道您所管辖社区居民的身体状况吗？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾病①②③

④。

20年月 日

第二篇：社区居民对社区责任医生知晓率

社区居民对社区责任医生知晓率和综合满意度问卷调查表

为使您得到周到、真诚、满意的基本公共卫生服务，麻烦您在百忙之中给社区责任医师的服务提出您宝贵建议或意见（在每项上打“√”或填写），我们将对您的建议或意见认真研究、积极整改，以进一步提高我们的服务质量。

1，联系电话。

2、您是否接受过所在村社区责任医师的上门服务：

①是；②否；如选择“是请说明您接受服务的次数为次；

3、您对社区责任医生的服务态度是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

4、您对社区责任医生的服务质量是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

5、社区责任医生在上门服务过程中是否向您发放过健康教育宣传资料：

①是；②否；

您对发放的健康教育宣传资料是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

6、社区责任医生在上门服务过程中是否对您进行过健康指导：

①是；②否；

您对社区责任医生健康指导内容是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

7、您对我们社区责任医生的综合评价：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

日

第三篇：社区居民对社区综合减灾状况满意度调查表

社区居民对社区综合减灾状况满意度调查表

测评时间您的姓名所在社区

请您按了解、参与或满意程度填写本问卷

1、您知道您所在的社区正在创建并申报“全国综合减灾示范社区”吗？

A、不知道B、知道一点C、基本知道D、知道E、很了解

2、您觉得您所生活的社区安全吗？

A、不安全B、不太安全D、较安全D、安全E、很安全

3、您知道您的周围有灾害风险吗？

A、不知道B、知道一点C、基本知道D、知道E、很了解

4、您知道应对这些风险的方法吗？

A、不知道B、知道一点C、基本知道D、知道E、很了解

5、在您家里是否配备了一些减灾器材和救生工具？

A、完全没有B、配备了一样C、配备了一点D、配备较多 E、基本配备

6、一旦发生较为严重的灾害，您知道应该怎么到达社区的避难场所吗？

A、不知道B、知道一点C、基本知道D、知道E、很了解

7、您是否参加或接受过防灾减灾相关的培训或宣传？

A、未听说过B、听说但未参与C、参加过1次D、参加几次 E、参与多次

8、您是否参加过相关的防灾减灾演练？

A、未听说过B、听说但未参与C、参加过1次D、参加几次 E、参与多次

9、您是否参与了社区风险图、避难图等的排查和绘制？

A、未听说过B、听说但未参与C、参加过1次D、参加几次 E、参与多次

10、您对本社区开展的防灾减灾工作是否满意？

A、不满意B、不太满意C、较满意D、满意E、很满意

计算方法：每题分值为10分，其中答案A为2分，B答案为4分，C答案为6分，D答案为8分，E答案为10分。问卷分数超过70分，则表示满意度达标。

最终得分1

第四篇：社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷

社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷

尊敬的受访者，你好！为了解社区居民对全科医生的认知度和需求，更好的为今后完善全科医生服务内容、方法提供依据，我们真诚的邀请您参与本次调查。问卷采取无记名方式，请您放心作答。感谢您的参与和支持，祝您身体健康，事事顺利！

受访者情况

1.您的性别：男（ˇ）

女（）2.年龄：28岁

3.你所在地区：河北省（秦皇岛）市（青龙县）区（）村

4.文化程度 E A小学及以下

B初中

C高中（中专中职职高）

D大专

E本科

F本科以上

5.你目前从事的职业A

A职业与医学相关

B职业与医学无关

C退休职

D无固定职业

健康状况与就医习惯： 6.您的健康状况：A

A 一般不生病

B 偶尔有小病

C 经常生病

7目前您患有的慢性病为：（可多选）I A风湿性关节炎

B高血压

C糖尿病

D高血脂

E慢性支气管炎 F冠心病

G慢性胃炎

H骨质疏松症

I没有

J其它（请注明）

8.当您患病时首选的医疗机构为：C A社区卫生服务中心

B市二级医院

C市三级医院

D省级医院或以上

E其它（请注明）：

9.影响您首选何种医院的因素有：（可多选）ABCDEFGH A是否离家近，交通方便

B病情轻重情况

C服务态度

D收费高低 E就诊程序是否简便

F医疗设备是否完善

G医生技术高低

H医院口碑 I其它（请注明）：

10.目前您对您所在地医院或服务站满意吗？A A满意

B一般满意

C不满意

D不清楚

11.您信任您所在地区的社区医院或服务站的医生吗？A A信任

B一般信任

C不信任

12.您认为您所在地区的社区医院或服务站的医生数量足够吗？A A足够

B一般

C不足

D不清楚

13.您认为目前社区医院或服务站，患者少的原因是？（可多选）DE A医生水平低

B医保定点限制

C患者不信任

D药品种类少，限制多

E医疗设备落后

F认为服务人数不算少

I其他（请注明）

14.您认为社区医院的好处有？（可多选）ABCDEFG A离家近，看病容易

B收费便宜

C提供家庭上门服务

D提供慢性病的防治与管理 E服务态度好

F就诊程序简便

G医疗环境好

H医患交流方便 I其他（请注明）：

15.您认为社区医院仍存在的问题有？（可多选）ABCDE A医疗设备较简陋

B医生资质较差

C社区医院口碑较差

D服务态度差 E药品不全

F医院设施不全

G医院无夜诊

H其他（请注明）：

对全科医生的认知度： 说明：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。

16.您了解全科医生是什么吗？A A很了解

B比较了解

C一般了解

D很少了解

E完全没听过

17.您了解全科医生与通科医生区别吗？A A很了解

B比较了解

C一般了解

D很少了解

E完全没听过

18.您了解全科医生与专科医生的区别吗？A A很了解

B比较了解

C一般了解

D很少了解

E完全没听过

19.您主要通过什么途径了解全科医生C A电视报道

B报纸

C网络

D广播

E没有了解

F其他（请注明）：

20.您认为有必要设置全科医生吗？C A有

B没有

C不清楚

21.您可以接受从何种方式培养出来的全科医生：C A“5+3模式”：即先接受5年临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年全科医生规范化培养后取得资格的全科医生。

B基层在岗医生经1-2年转岗培训后成为全科医师或助理全科医师

C“3+2”模式：接受3年医学专科教育毕业生，在全科医生培养基地培训2年后获得资格的全科医生

D不管何种方式培养出来的，会以全科医生的诊疗技术和服务态度等素质来判断是否接受 E不接受全科医生

22.认为全科医生需要具备的素质？（可多选）ABCDEFG A良好的医疗技术 B全面的医疗知识 C具有责任心、爱心、同情心 D良好的表达能力和沟通能力 E良好的管理能力 F熟悉预防保健工作 G智者的科学精神 H其他（请注明）

23.您认为全科医生服务多少人合适？G A1001-1500人

B1501-2000人

C2001-2500人

D2501-3000人

E3000人以上 F1000人以内

G不清楚

24.您认为全科医生的职责是：（可多选）ABCDEFGHIJKLM A门诊医疗 B健康教育

C慢性病的防治与管理 D家庭上门服务

E特定人群（老人、妇女、小孩）保健 F建立健康档案 G管理传染病档案

H大病及时向上级医院转诊 I居民健康管理与咨询 J突发事件管理

K计划生育工作管理 L心理咨询 M其他(请注明)

25.认为全科医生应进一步加强的工作方向是？（可多选）ABCDEF A日常门诊治疗 B慢性疾病的防治

C老年人、妇女、儿童的保健工作 D计划生育工作 E流行性疾病的防治

F日常养生保健知识的宣教 G其他（请注明）：

26.您希望全科医生为您提供的医疗方式是：（多选题）ABCDEF A门诊医疗服务 B上门医疗服务 C电话访谈

D网络（微博、博客等）发布健康保健资讯 E在社区中组织健康宣教讲座 F其他（请注明）

27.您认同全科医生是“家庭医生”、“健康守门人”的说法吗？A A认同

B一般认同

C不认同

D不清楚

28.您愿意配合全科医生建立个人健康档案吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚

29.您愿意接受全科医生上门医疗服务吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚

30.您认为全科医生上门医疗服务应包括哪些项目？（可多选）ABCDE A老年人定期健康检查 B急症处理 C指导保健养生 D一般疾病治疗 E慢性疾病跟踪 F其他（请注明）

31.您是否愿意接受社区医院义工的健康宣教讲座和义诊活动？A A愿意

B不愿意

C不清楚

32.您认为衡量优秀的全科医生的指标是什么？（可多选）ABCDEFG A出色的医疗技术 B良好的服务态度 C病人数量多 D专业职称高 E年龄大 F从业时间长 G口碑好

H其他（请注明）：

33.全科医生制度推行后，您愿意首选社区医院吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看推行效果如何

34.全科医生制度推行后，您愿意与全科医生鉴订一对一契约吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看全科医生素质而定

35.您认为您所在地社区医院或服务站医生收入水平如何？D A偏高

B合理

C偏低

D不清楚

36.全科医生部分收入来源于给签约居民提供约定服务，按年收取服务费，您认为合理吗？C A合理

B不合理

C不清楚

中医药学在全科医学中的作用

37.您在什么情况下会首选中医药治疗（包括针灸、推拿）ABCDEF A急性病如发烧、吐泻等 B慢性病如糖尿病、高血压等 C疑难杂症

D一般性疾病如感冒、咳嗽等 E一般不考虑中医药治疗

F一般都会首先考虑中医药治疗 G其他

38.您愿意接受以下何种中医药治疗？（可多选）ABCDEFG A服用中药、中成药 B药物贴敷 C推拿按摩 D艾灸 E拔火罐 F针灸

G天灸疗法

H其他（请注明）：

39.您认为中医药学在全科医学中有优势吗？A A有

B无

C不清楚

40.若有，您认为中医药学在全科医学中的优势体现在哪里？（可多选）ABCDEFGH A“天人合一”的整体观念 B更加以人为本 C医药费用便宜 D副作用较低 E疗效更好

F能够“治未病”预防疾病 G指导养生食疗

H指导中风、偏瘫等病的康复治疗 I其他（请注明）

41.你认为全科医生是否必须具备中医药素质？A A是

B不是

C不清楚

42.对推行全科医生后的就医前景，您的态度是？A A很看好

B比较看好

C一般

D不太看好

E不清楚，看长远发展而定

43.您对全科医生制度和您所在地的社区医疗机构的建议是？

首先必须服务态度要好，然后还要多从患者角度思考问题。

第五篇：农民对社区责任医生满意度、知晓率调查问卷

农民对社区责任医生满意度、知晓率问卷调查表

为使您得到周到、真诚、满意的农村公共卫生服务，麻烦您在百忙之中给医院（卫生院）社区责任医生的服务提出您宝贵建议或意见（在每项上打“√”或填写），我们将对你的建议或意见认真研究、积极整改，以进一步提高服务质量。

被调查单位

1、您所在村的社区责任医生姓名：，社区责任医生的联系方式是。

2、您是否接受过所在村社区责任医生的上门服务：①是；②否；③如选择“是”请说明您接受服务的次数为次；

3、您对社区责任医生的服务态度是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

4、您对社区责任医生的服务质量是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

5、社区责任医生在上门服务过程中是否向您发放过健康教育宣传资料：①是； ②否；③如选择“是”请说出发放次。

您对社区责任医生发放的健康教育资料是否感到满意：①满意；②基本满意； ③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

6、社区责任医生在上门服务过程中是否对您进行过健康指导：①是；②否； ③如选择“是”请说出指导方面。

您对社区责任医生的指导是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

7、社区责任医生在上门服务过程中是否向您介绍过合作医疗、健康体检等政策：①是；②否；

您对社区责任医生的介绍是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

8、您的我们社区责任医生的意见和建议：。

潘桥镇社区卫生服务中心2010 年月日