2014.7.30医务科督导检查记录大全

第一篇：2014.7.30医务科督导检查记录大全

医务科督导检查记录

按照医院的整体部署，结合医疗方面的实际情况，医务科在认真学习，全面掌握创建相关知识后，深入临床一线指导、督导，及时发现问题，并给出指导意见，帮助科室进行积极整改。对于需院方协调的事项，及时向院领导反应，切实解决实在困难。科室整体情况较好，能够按照医院的要求开展工作，但个别科室仍存在不足，总结如下：

1、科室相关资料不完善、摆放混乱，不能及时找出。

2、对创建的重视程度不够。

3、对创建的相关内容掌握太少，不能落实到工作中去。

对于以上问题，已经进行批评教育，使其改正，并进一步指导科室如何规范化存放文件，如何把创建的相关制度落实到工作中去。

医务科2014.7.23

第二篇：医务科检查

医务科检查改进记录

10月27日到11月1日医务科对各临床科室核心制度落实、科室质量小组活动、临床路径和单病种质量管理进行了检查督导，现将检查情况汇总如下： 神经内三科：

1.10月20日夜班未交班，10月26日夜班未交，部分夜班交班太简单

2.危急值报表有登记，病程记录有记录有处理 3.疑难为重病例讨论时应有护士发言 4.单病种临床路径管理有目录、台账记录清楚 5.临床路径无患者满意度调查表

6.临床路径有文件、有实施方案、有制度、医务人员满意度调查表记录详细 科室整改措施：

1.针对核心制度落实情况，科室加强核心制度学习

2.针对临床路径发现问题，科室组织相关人员加强临床路径管理 神经内二科：

1.10月11日夜班交班太简单 2.医疗不良事件上报例数过少

3.住院号1447701危重病例讨论记录未签字

4.住院号1448948病例10月9号报危急值，当时未及时写病程记录 科室整改措施 1针对核心制度落实情况，可是加强制度的学习，；落实及督促检查，与个人绩效挂钩

2.针对临床路径发现问题，科室重新制定科室质控活动工作计划及重点。神经内一科

1.10月4号夜班交班太简单，10月25号夜班交班未交，10月27号夜班交班有漏项。

2.住院号1450691 10月18日取消医嘱无时间。3.住院号1450691病历18号入院上级医师病历未签字 4.危急值报告病程记录有记录处理及时

5.科室质量小组成员需更新，组织架构图人员更换 6.九月份科室质量小组活动需补充

7.临床路径管理记录本有红头文件、有实施方案、有满意度调查表 8.单病种文件记录详细 科室整改措施：

1.针对核心制度，可是加强核心制度的学习和落实 2.进一步加强科室质量安全小组的活动

3.针对临床路径及单病种，科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策 肿瘤三科

1.医疗交班本记录详细 2.医疗不良事件上报例数较少 3.1439543病例10月23日病程记录未签字，10月23日上级医师未签字，手术知情同意书主治医师未签字，签署时间未到时分 4.科室质量小组成员分工明确，有基本框架、有实施计划 5.临床路径实施记录本缺红头文件复印件，建议加入制度 6.临床路径入组率太低 科室整改措施

1.针对核心制度，加强核心制度落实，责任到人，与绩效挂钩 2.针对临床路径，贯彻落实临床路径管理制度 心内二科

1.10月14日夜班交班缺，10月16号无白班交班，10月19日夜班交班接班者未签字 2.死亡病历讨论记录详细 3.危急值记录符合制度要求

4.科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图 5.科室9月份质量小组活动无记录

6.缺少临床路径实施方案，无患者满意度调查表，无医务人员满意调查表。科室改进措施

1.针对核心制度，继续加强核心制度学习并落实 2.落实科室质量小组活动，科室人员分工并加强落实情况 3.加强临床路径与单病种质量管理制度学习心内一科 1.10月3日夜班为交班 2.查看医嘱情况，未发现问题 3.死亡病历讨论记录详细

4.1451482病历10月24日取消医嘱无时间

5.科室质量安全小组活动记录详细，内容充实，原因分析及整改措施详尽

6.缺少临床路径医务人员满意度调查表 改进措施

1.针对核心制度，加强医嘱制度学习2.针对临床路径，严格按照临床路径制度 肿瘤二科

1.10月23日夜班交班人员未签字，白班人员未签字；10月22日夜班交班接班人员未签字；10月20日夜班接班人员未签字 2.危急值报告本符合规定

3.1432644病历化疗知情同意书签署日期未到“分”，化疗知情同意书内容欠规范，如注明“特别注意的其他事项”如“——” 4.科室质量小组活动名单需更新，人员分工需更新，组织架构图需更新

5.9月份质量小组活动无人员签字

6.8.9月月份临床路径管理分析表数据统计不准确 科室改进措施

1.针对核心制度，落实核心制度，加强检查 2.针对临床路径，严格按照临床路径制度 肿瘤一科

1.10月26日夜班接班者未签字

2.1422413病历化疗知情同意书签署时间未到“分”，授权委托书未签署时间，无委托人年龄及与患者关系 3.死亡病历讨论记录详细 4.查看医嘱制度执行规范

5.1447382病历10月27日报危急值无病程记录无处理

6.7.8.9月份临床路径管理分析表单入组率、入组完成率、好转率、出径率统计不正确

7.科室质控小组成员名单需更改，架构图更新 8.科室质量小组活动记录详细，每月考核都有重点 科室改进措施

1.加强核心制度学习，强化责任心 2.加强临床路径学习血液风湿科

1.夜班记录比较齐全

2.1450887病历书写医师未在第一页签字，无病情发布内容 3.1450887病历输血治疗同意书未注明签字时间先后顺序

4.临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表

5.新成立科室临床路径、单病种入组率低 科室改进措施

1.加强核心制度的学习并积极落实

2.新成立科室，微机模板未调试好，尽快联系微机中心 内分泌：

1、医疗交班本制度执行较好，交班记录详细

2、检查1452050病历，各项制度落实较好

3、检查病历1449147危重病历讨论记录，记录人未签字

4、临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表

5、新成立科室临床路径及单病种入组率低 改进措施：

1、督促未签字病人医生尽快签字

2、新成立科室，微机室未调试好，尽快联系微机中心 肾内科：

1、医疗交班本记录详细

2、住院号1451388病历，10月22号报危急值，但是病例中未记录

3、病历1451592, 10月27日医嘱改动有说明

4、科室质控小组活动记录本，科室名称更换，科室质控小组成员名单及架构图名单需要更换 5、7、8、9月份临床路径管理分析表入组率、入组完成率、治愈率、好转率、统计不正确

3、临床路径记录本缺少临床路径满意度调查表 改进措施：

1、加强危急值报告制度的培训学习，并落实好监管

2、加强临床路径管理制度的学习，并认真落实 心胸外科：

1、住院号1447669，患者未及时处理及时，病历中有跟踪处理

2、死亡病历记录本记录详细，有台账有登记

3、疑难危重病历记录本记录详细

4、病历1451290，医嘱修改未记录时间，病历签字不及时

5、交接班记录本10月28日未写交班记录

6、临床路径小组人员名单需要更新，缺少临床路径实施文本

7、科室质控小组人员名单、组织架构图人员名单需要更新

8、质控小组活动记录内容欠充实 改进措施：、1、加强病历书写学习，加强检查督导

2、及时更新质控小组人员名单 妇二科：

1、医疗不良时间记录本有登记

2、新成立科室无危急值上报

3、科室交班记录过于简单

4、病历1451686，医嘱取消有时间记录，病历签字不及时

5、临床路径记录本无临床路径实施目录，无临床路径文本，无满意度调查表

6、科室质控小组活动无内容，新成立科室质控材料少 改进措施：

1、加强制度学习，落实检查督导

2、尽快完善科室材料 妇一科：

1、危急值记录详细，有跟踪处理，病历中有记录

2、术前讨论记录详细，有主任及责任医生签字

3、医疗不良安全事件有记录有上报

4、病历1451908，取消医嘱有时间记录，医师签字不及时

5、医疗交班本记录过于简单

6、科室质控小组人员名单需要更新

7、科室质控小组内容流于形式，督查内容欠充实 改进措施：

儿二科 1、10月20日夜班交接班记录过于简单

2、建议医疗不良事件上班要有科室改进措施

3、病历号1451494，不送红包协议书主管医生未签字，无签字时间

4、科室质控小组活动记录完善，有每周的活动记录，有总结分析

5、部分临床路径的入组率偏低 改进措施： 1.加强核心制度的学 2.医疗不良事件进行整改 3.病历书写及时签字

4.质控小组活动变化趋势分析，及时完成 5.加强临床路径的管理，争取提高入组率 儿一科

1、交班记录较详细

2、病历号1452707住院病人风险评估表部分内容没有填写完全

3、医疗安全不良事件无科室人员签字

4、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表

5、临床路径有制度、有记录

6、科室质控小组活动记录有内容、有工作小结 改进措施：

1、严格执行临床路径管理制度

2、严格执行核心制度的落实，加强检查督导 普外三科：

1、医疗交班本记录详细

2、病历号：1448901，10月29日取消医嘱无时间记录

3、病历号：1448901,10月26日上级医师未签字

4、病历号：1448901，手术知情同意书签字时间未记录到时分，病情发布会无内容

5、医疗不良事件科室无整改措施 整改措施：

1、科室早会时间，强调病历书写，按病历书写规范，改进病历书写质量

2、科室早会强调医疗质量的重要性，尽快按质量管理科室质控材料 神经外二科： 1、10月6日交接班未交，部分白班交班过于简单

2、授权委托书部分内容填写不全

3、病历号：1451655上级医师签字不及时

4、医嘱执行情况较好，未发现问题

5、临床路径记录本呢无内容

6、科室质控小组记录本内容没有建立 改进措施：

1、完善核心制度并落实

2、尽快完善科室材料 消化科：

1、病历号1452296，上就医师未在48小时内查看病人，上级医师签字不及时

2、劝阻住院患者告知书医师签字不及时

3、病历号：1452296，10月28日病程记录未书写会诊内容

4、科室质控小组活动记录有记录有分析，对重点问题有原因分析及整改措施

5、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表 改进措施：

1、学习核心制度，加强监管落实整改

2、临床路径发现问题已通知相关人员及时整改 呼吸内一科： 1、10月2日、10月11日白班交班无病人总数

2、检查病历1449807，病历未发现问题

3、未及时报告符合流程

4、科室质控小组人员名单需要更新，组织架构图名单更新

5、临床路径有台账、有记录 整改措施：

1、学习并落实核心制度

2、尽快更新人员名单 呼吸内二科： 1、10月21日夜班交班太简单

2、病历号：1452286 病历签字不及时

3、病历号：1452286 10月27日有青霉素皮试医嘱，但无皮试结果，无人员签字

4、新成立科室科室质控小组活动记录无内容

5、临床路径管理无医务人员满意度调查表，缺少临床路径文本 神经外一科 1、10月24日交班记录简单

2、检查病历1448616，溴己新应用不规范，不符合用药规定

3、病历号1448676，病程记录上级医师签字不及时

4、病历号：1448676为转科病人，无转科同意书

5、医疗安全不良事件无科室整改意见

6、临床路径入组率低

7、科室质控小组人员名单、组织架构图需要更新、8、科室质控活动缺少8、9月份及第三季度分析 整改措施：

1、加强检查，进一步整改

2、加强督查，进一步整改 泌尿外科： 1、10月27日夜班交班人员未签字

2、病历号：1452129，10月28、29两天停止医嘱，护士没有签字

3、病历号：1452129，上级医师签字不及时、4、病情发布会无患者意见

5、危急值检查符合要求

6、临床路径管理分析表填写内容不全，变异率、退出临床路径数、入组率等均为填写

7、缺8、9月份科室质量小组活动记录，第三季度无总结分析

8、临床路径无医务人员满意度调查表 整改措施：

1、加强核心制度学习，调动医师工作积极性

2、落实临床路径制度学习，加强科室质量控制活动 血管外科：

1、交班内容记录详细

2、危急值制度落实较好

3、疑难危重病历讨论记录本无台账

4、医疗不良事件记录本无台账，对发现的医疗不良事件科室没有整改措施

5、临床路径缺少临床路径实施目录，实施方案、缺少临床路径管理分析表

6、新成立科室科室质量控制小组活动记录无内容 整改措施：

1、学习核心制度并落实

2、尽快完善科室材料 普外二科： 1、10月26日夜班交班简单

2、科室上报的医疗安全不良时间要打印并存放档案盒，科室要有整改意见

3、部分疑难危重病历讨论记录内容过于简单，主持人未签字

4、病历号1451553上级医师签字不及时

5、临床路径有制度、有实施方案、有管理分析

6、科室质控小组有内容、有分析及整改

7、临床路径无临床路径实施文本，部分临床路劲病种入组率偏低

8、科室质控小组人员名单及架构图需要更新 整改措施;1加强核心制度学习并落实，2、与个人绩效挂钩，加强学习整改，不在出现类似问题

3、及时更细人员名单

4、补充临床路径文本 普外一科：

1、危急值报告符合规定 2、10月23日夜班交班人员未签字

3、病历号：1452889，无病情发布会

4、病历号：1452889，患者评估报告内容填写不全

5、术前讨论内容充实

6、死亡病例有讨论记录

7、科室质控小组活动人员名单需要更新，小组活动记录充实，有总结分析

8、临床路径无临床路径实时文本 整改措施：

1、加强核心制度学习并落实

2、增加临床路径文本，修改科室质控小组人员名单 感染科：

1、交接班记录详细

2、医嘱制度执行良好

3、科室质控小组活动有记录，有分析、有整改措施

4、科室临床路径按要求内容完整 眼科：

1、夜班交班太简单

2、病历书写及时

3、科室质控小组活动记录较好

4、临床路径及单病种质量管理落实较好 整改措施：

加强核心制度学习，并督促检查 脊柱外科： 1、10月24日交班记录过于简单

2、病历号;1452465，手术知情同意书未填写到时分，授权委托书无时间，手术记录单无手术名称，手术者姓名

3、危急值符合制度要求

4、科室质控小组活动缺少第三季度总结分析

5、临床路径入组率偏低 整改措施：

1、加强各项文件学习并落实整改

2、加强规章制度学习并落实整改 关节外科：

1、交接班内容不详细

2、病历号：1452763，授权委托书无时间记录

3、手术分级管理制度落实良好

4、自动出院告知书无医务人员签字

5、临床路径执行较好，有制度有方案，无医务人员满意度调查表

6、科室质控小组活动记录缺少9月份活动记录 整改措施：

1、加强核心制度学习并落实

2、加强临床路径管理及科室质控小组活动 麻醉科：

1、疑难危重病例讨论记录内容充实

2、医务人员交接班内容简单

3、科室质控小组活动记录开展较好 改进措施：

加强核心制度学习并落实 手足外科： 1、10月6日、10月7日交班内容简单

2、病历号：1450436，病历打印不及时，术后无病情发布会，外请手术无审批

3、手术安全核查表未签字

4、临床路径无医务人员满意度调查表

5、临床路径下半年无入组，14年1例路径

6、科室质控小组活动内容流于形式，无第三季度工作小总结 整改措施： 认真学习、及时整改 新生儿监护病房

1、交接班内容记录详细

2、医嘱制度落实较好

3、病历号：1451458，部分病程记录签字不及时

4、新成立科室，质控小组活动记录不全 整改措施：

1、加强核心制度学习，并认真整改 中医科：

1.病历号1423787，糖皮质激素治疗同意书签署时间未体现先后顺序

2、交接班内容记录详细

3、新成立科室尽快建立科室材料 整改措施：

加强核心制度学习并认真落实

第三篇：督导检查记录

督导检查记录

2009年9月12日,梅家河乡卫生院防疫组在分管院长王大新的带领下。对梅家河乡辖区内所有的村卫生室与学校进行了督导检查。主要检查村卫生室与学校对甲型H1N1流感防控情况。现将本次检查情况记录如下：

一、村卫生室的检查：

1、检查了村卫生室的清洁卫生情况，主要是室内与周边环境。

2、询问了村医对甲型H1N1流感防控掌握情况。对掌握不好的村医，要求他们加强学习，择期将进行测试。

3、询问了村医对发热病人将如何处理。对不懂得如何处理的村医进行了现场培训。

4、查看了村卫生室的门诊日志，对书写不规范的进行了现场指正。

5、查看了村医的学习记录，特别是针对重大传染病的防治知识学习情况。

6，查看了传染病登记本的登记情况。

7、检查了村卫生室对防治甲型H1N1流感物资准备与日常消毒情况。

8、查找了村卫生室日常医疗救治中存在的问题，并现场指正。

二、各学校的检查：

1、检查了学校的周边环境清洁卫生。要求各学校要加大校园环境整治力度，彻底消除死角，保持学校教学和生活场所空气流通、清洁卫生、温度适宜。

2、检查了学校的小买部与食堂的食品卫生，查看了进货的渠道。要求加强索证并建好台帐。

3、查看了各校的晨检与午检记录。告之各校负责人，一旦在晨午检中发现学生有症状（咳嗽、咽痛、发热等证），一定要及时告之校医，由校医进行排查并告之镇卫生院。

4、查看了各学校对甲型H1N1流感防治宣传情况。要求各校负责人要对所有教职员工与学生再次进行专项培训。

.梅家河乡卫生院

2009年9月12日

第四篇：医务科上半年督导工作总结

医务科上半年督导工作总结 在医院对心内科介入诊疗技术的不断监管下，促进心内科技术不断提升，加强科室内的业务发展，现将医务科对心内科的医疗、护理、服务等工作情况做一扼要总结:

第一，在思想政治方面。时常组织科室医护人员认真学习卫生法律法规，组织全科医护人员传达医院的各项规章制度，做到与医院保持高度一致，政令畅通，令行禁止。加强职工医德医风教育，使全科职工在职业道德、工作责任心、遵纪守法自觉性等方面都大有提高。上半年的工作中做到了没有一起医疗纠纷，没有一起医疗投诉。科室的各项工作也在紧张和有序中稳步前行。

第二，在业务工作方面。在2010，1—11月我们的门诊量3117人次，入院病人数达到411人，全年业务收入超过800万，与上一的720万相比，同比增加超过10％。这些成绩是在当前医疗改革的大环境中，在医院领导的正确决策和指导下取得的。当然更离不开全科同仁辛勤的汗水和默默的付出。在2010，我们收治的急危重病人百余人，抢救成功率达99%。是他们的无私奉献保证了科室工作的顺利进行和正常运转。

第三，在业务学习方面。我们注重基础知识、基本技能的学习，尤其对年轻医生，做到严格要求。积极组织参加医院邀请专家的学术讲座，参加国内的学术会议。注重个人专业的培 1

养，在科有特色的基础上做到人有专长。

第四，在管理方面。我们深知，医疗质量是科室管理工作的核心内容，是医院的生命线，是管理成效的关键所在。我们时时刻刻紧绷医疗安全这根弦，使医护人员在临床工作中严格执行各项医疗规章制度与各项技术操作规程，尤其是查对制度、分级护理制度，病区实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。首诊负责制度、三级查房制度、病历书写制度落实到位，特别是三级查房制度，认真查，仔细查，密切观察病情变化，果断采取措施，不流于形式，不浮于表面。使科室形成了严谨，认真，扎实的科风。

第五，分析与评价。

1、科室人员整体业务水平还有很待提升。

2、科研工作需要进一步加强。

3、新技术仍需要开展。

4、管理方面，有些制度需要更进一步细化。

回首过去，半年来通过大家的努力，总收入较去年增收10%成绩来之不易，这是医院领导正确决策、指导的结果，是全体员工共同努力的结果。在此十分感谢院领导的支持，职能科室的协作，感谢全科同仁的密切配合和支持。进入2011年后，我科更应与时俱进，在科室建设中大胆改革，不断创新，锐意进取，把我科的各项工作推向新的台阶。”

第五篇：医务科相关材料

医务科相关材料

1、医疗服务管理制度和工作流程

2、开展项目清单，开展的医疗技术符合二级综合医院功能与任务要求

3、制定重点专科建设规划，建立动态的、择优的学科带头人选拔机制

4、针对该地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果

5、建立双向转诊的工作制度与流程，有具体的实施方案

6、提供实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况记录

7、有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相关人员能认真执行

8、培训受援医院的管理人员和专业技术人员，有支持下级医院的计划和实施方案，有专门部门和人员负责此项工作，使受援医院管理和技术达到一定的水平

9、医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本

10、有相关进行培训，培训率达100%

11、制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业

12、院、科两级管理人员定期接受管理专业知识培训

13、定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核，有考核记录

14、将工作制度和岗位职责印发至每个科室，考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核记录

15、至少每年召开一次职代会，重大决策与工作总结与计划应获得职代会通过

16、在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公开投诉信箱、电子触摸查询装置、电话等

17、医院有科学、合理，可行的中长期发展规划，有阶段性工作重点，能够将医疗质量与病人安全作为重点内容

18、定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符

19、将医院发展规划按科学分解并有效实施 20、有具体的工作计划和工作目标

21、有医院工作计划、工作目标的具体落实方案与措施

22、有适宜的人力资源配置方案，实行动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期超过 93%的临床科室

卫生技术人员占全院总人数≥70%，其它专业技术人员占全院职工总数≥1%，医技人员大专以上学历的应占50%以上

临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称

23、医师资质的认定与聘用符合《医师定期考核办法》的要求。建立医师个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医师执业证复印件及相关信息。对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年审核评估一次。建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序

24、医技专业卫生技术人员资质认定与聘用符合要求。建立医技人员个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医技人员执业证复印件及相关信息

25、制定专业技术人员继续教育计划和实施细则。建立并落实卫生专业技术人员岗前培训制度，新员工岗前培训率达到100%

26、落实梯队建设制度，科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队

27、建立医院应急管理小组，有防灾与突发公共卫生事件应急管理手册，开展经常性的医院应急管理活动

28、对医院的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点

29、依据脆弱性分析结果制定各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序

30、对各级各类人员进行应急知识、技能的培训和考核

31、医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，对演练的情况进行总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防

灾责任体制、休息日及夜间的联络网

32、根据需要制定应急物资和设备的储备计划。建立并且认真执行应急物资和设备的管理、审批和使用登记制度

33、有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资

34、医院成立独立的投诉管理办公室，配备专职人员，职责明确，工作记录完整

35、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作

36、建立并公示病人的投诉处理流程

37、定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，能够及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。及时向科室和相关人员反馈投诉事项的处理意见,进行院内通报，将统计结果与医师定期考核、医德考核、评优评先相结合

38、建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等质量管理组织，职能明确

39、落实各委员会例会和联席会议制度，分析、总结、布置质量管理工作，定期研究医疗质量管理中存在的问题，对质量管理组织提出的改进意见应有记录和反馈

40、制定医疗质量管理和改进实施方案、考核标准、考核办法、质量

指标、改进措施，有效组织实施，定期总结

41、根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善的医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新

42、有“三基三严”培训及考核制度、计划和流程，有相适宜的技能培训设施、设备，并组织实施，考核合格率100%

43、建立并落实医疗质量和医疗安全的十三项核心制度、职能部门监督、考核核心制度落实情况，实行医疗质量责任追究制

44、