第一篇:2012年7月各科室需建立与完善的台帐目录(20120724)
科室台帐目录
等级医院评审标准实施细则已下发各科室,医院与各科室需要团结协作,共同努力,等级医院达标工作在医院管理年活动的基础上已经全面展开,为了进一步规范文字资料,需各科室建立与完善管理台帐目录。
一、科室行政管理工作●(资料为医院下发的各种管理标准,管理规定、工
1.医院工作制度及人员岗位职责
2.医疗质量管理工作流程与应急预案
3.常用医疗卫生管理法律法规、抗菌药物合理应用应知应会手册
4.医院感染相关知识手册
5.病历书写基本规范及病历质量评价标准
6.国家基本药物临床应用指南
7.国家基本药物处方集
8.处方管理文件汇编
9.医院下发的各类文件归类(使用专门文件盒)按“医院下发的文件”、“医务处下发的文件、通知、规定、管理办法等”及“其他文件(医保办、院感办、药剂科等)(2010-2012年)
10.科室医生排班表(2010-2012年)
11.科室医生交接班记录(2010-2012年)【附:医务处下发的交接班制度,请对照制度认真记录,要求当天手术病人及危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班,楣栏靠右书写原有病人数、新入院人数、危重病人数、出院人数、现有病人数,患者姓名及白班交班一律用黑蓝笔墨记录,临床诊断、新入及病危、病重病人夜班交班均用红色笔墨记录】
二、科室会议记录●(2010-2012年)
1.院周会及医院下发的各类纪要
2.科室会议记录(院周会、科主任例会及其他会议记录)
三、科室管理工作综合台帐●
(一)科室概况
1.科室人员结构图
2.科室人员花名册
3.医师资质证明复印件
4.科室大事记 作手册、学习培训等)
5.年度工作计划
6.年度综合管理方案
7.年度综合目标管理考评办法
8.工作数质量登记(按等级医院要求指标内容)
9.第一季度工作安排
10.第二季度工作安排
11.上半年工作总结
12.第三季度工作安排
13.第四季度工作安排
14.年度工作总结
15.院外专家来院会诊(手术)登记
16.教学登记
17.科研论文登记(科研论文复印件)
18.新技术、新业务登记
19.科室人员外出学习、进修登记
20.来科室学习、进修人员登记
21.科室综合治理
22.科室业务学习登记
23.科室人员三基考试登记(试卷另外存放)
24.药物不良反应登记
25.输血反应登记
(二)医疗质量管理及持续改进
1.科室质量管理小组
(1)组织机构
(2)质量管理小组职责
(3)质量管理小组组长职责
(4)质量管理小组成员职责
(5)质量管理小组工作制度
2.科室质量管理检查与持续改进(质控记录资料)
(1)病历质量(每月科室质控检查与持续改进,医院每月质控检查结果反馈资料、科室针对存在问题整改措施)
(2)处方质量(每月科室质控检查与持续改进,医院每月质控检查结果反馈资料、科室针对存在问题整改措施)
(3)抗菌药物应用(每月科室质控检查与持续改进,医院每月质控检查结果反馈资料、科室针对存在问题整改措施)
(4)交接班记录(每月质控检查与持续改进,医院每月质控检查结果反馈资料、科室针对存在问题整改措施)
(5)科室医疗质量检查月小结
(6)科室个人每月综合质量考核表(考核细则说明附后页)
四、科室医疗质量安全管理●(重点工作)
1.疑难、危重、术前讨论登记本(2010-2012)
2.死亡病历讨论登记本
3.病历差错/投诉/纠纷登记本
4.危重病人出院登记本
5.病人转科、转院登记本(包括急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室、血透室之间的转出、转入)
6.药物不良反应、器械不良事件登记本
7.传染病疫情报告登记本(门诊、住院部)
8.医疗安全(不良)事件报告登记本
五、临床路径管理●(制度职责、实施方案、质量标准、实施小组、学习培训、路径表单、实施病例登记等)
六、抗菌药物合理使用管理●(权限管理与分级)(含医院文件、实施方案、学习记录、质量控制等)
七、手术分级管理●(分级制度、科室医师分级范围、急诊医师特殊情况下处置登记等)
八、临床用血管理●(临床用血管理制度、临床用血管理规定、临床用血工作流程、急诊用血审批制度、办法,质量控制等)
九、科室技术管理●
1.科室已开展的技术项目一览表
2.科室设备清单
3.科室技术标准及建设规范
4.科室诊疗规范(各种检查技术项目操作规范、急危重症的抢救流程、并发症及意外事故的处置预案及医院下发的专用书)
十、院感管理●
1.院感办下发的各类院感文件
2.医院感染管理小组工作记录本
3.医院感染病例登记本
4.医务人员职业暴露登记本
5.洗手程序图示
6.传染病隔离标识、多重耐药菌警示标识。
7.院感简讯
十一、科室科教管理●
1.2010-2012年科室三基三严培训计划、学习记录
2.三基三严培训资料
3.三基三严考核考试试卷
4.外出进修培训计划、来院进修人员及实习生带教计划及出科考核
5.2010-2012年各科业务学习课件或学习记录本
6.业务培训考试、考核成绩
十二、医德医风、服务管理●
1.医院医德医风考评实施细则(医院文件)
2.综合目标管理、行风建设、消防安全等责任书
3.每月科室工作人员服务质量与服务数量考核记录(医护人员服务质量考核与工作量统计、各科每月装订)
4.“三好一满意”活动内容(医院文件)
5.每月公休座谈会(护理)
6.科室病人意见本
7.医德医风、政治学习本
十三、科室人员技术档案(全科医务人员每人一份档案)●
1.第一页找院办人力资源管理人员(统一表格)
2.每位医生资质复印件(毕业证书、执业证书、职称证书)
3.手术(包括有创操作)分级授权、介入、麻醉操作授权,抗菌药物分级授权、处方授权、麻醉处方授权及其他授权等。
4.培训资料
5.发表文章、科研项目(复印件)
6.奖惩情况
第二篇:创建三级甲等医院科室台帐目录
XX市人民医院
临床、医技科室管理台帐目录
一、科室行政管理工作
1、科室概况
2、科室人员一览表(见电子台帐)
3、科室组织结构表(医疗组、质控组等)
4、工作计划、总结(业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等)
5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书
6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚(办公室)、科室自行考核记录〉
7、科室排班表
8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录
9、专科发展规划(目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等)
10、卫生法律法规汇编(医务科提供)
11、各级各类人员岗位职责(医务科提供)
12、核心制度及新增法规(医务科提供)
13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案(职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案)
二、科室质量管理工作(附模板)
1、科室质量管理小组名单
2、科室质量管理小组活动记录,原则上每月一次,一年不少于6次
3、科室质量管理小组(QC小组)持续改进活动及记录要求
4、工作质量和工作效率统计表
5、医疗核心制度检查汇总表
6、院部对医疗核心制度检查的反馈(职能科室提供)
7、科室针对反馈的整改案例
8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表
9、临床路径实施登记表
10、抗生素使用权限管理
11、手术分级管理
12、院内感染管理
三、科室业务管理工作
1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
2、交接班本(附:交接班制度,医务部下发,请对照制度认真记录,其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班)
3、科室核心制度学习计划、学习记录
4、临床路径实施病种、方法
5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡
6、抗生素使用权限管理与分级
7、手术分级管理制度
8、临床用血管理制度
9、院内感染管理制度及学习记录
四、科室技术管理工作
1、科室已开展技术项目一览表
2、主要专用设备一览表
3、病区设备清单
4、新技术项目申报及准入管理备案(医务科下发表格,近三年开展新技术项目的,请按要求填写好相关表格)
5、科室技术标准及建设规范
6、科室诊疗常规(主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南,各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3—4项、常见技术操作规范2—3项、并发症及意外的处置预案)
五、科教管理工作
1、科室“三基”学习计划、学习记录
2、科研项目申请、立项课题一览表
3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表
4、进修培训计划、外出进修一览表
5、继续教育学分登记表
6、临床带教老师一览表
7、授课课程表及教案
8、实习生带教计划及出科考核
9、进修人员带教计划及出科考核
六、医德医风、服务管理工作
1、医德医风、政治学习登记本
2、工休座谈会本(护理)
3、意见本(含投诉处理,监察室)
4、科室院务公开本(含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程)
注:台帐资料的基本格式为A4纸大小、标题3号宋体加粗,正文4号或小4号宋体,行间距为20—28磅,页码居中。
第三篇:三级医院创建科室准备台帐目录
三级综合医院创建科室台账卷内目录
第一卷:科室基本情况:
一、科室介绍
二、科室人员花名册
三、科室人员基本情况表
四、科室组织结构图
五、科室工作人员学历证件复印件
六、科室工作人员职称证件复印件
第二卷:医院规章制度及人员岗位职责
一、医院规章制度和各级各类人员岗位职责
二、科室规章制度和人员岗位职责
第三卷:医疗技术
一、医疗技术临床应用管理制度
二、科室开展医疗技术项目清单
三、新技术新项目论证与审批
四、手术分级管理制度
五、手术分级管理目录
六、手术医师手术分级管理档案
七、各种医疗技术操作规范
八、科室常见病诊疗常规
九、医疗技术损害处置预案
十、开展新技术新项目获奖证书
第四卷:人才培养
一、科室人才培养计划
二、外出进修学习记录
三、继续教育培训登记
四、个人外出进修总结报告
五、科室业务学习记录本及签到记录
六、各种培训证书复印件
七、科室业务学习计划表
第五卷:三基三严
一、“三基三严”培训与管理制度
二、“三基三严”培训计划
三、月“三基三严”理论考试试卷及成绩汇总
四、操作技能考核评分记录
五、医院“三基”考试成绩通知单
六、科内“三基三严”考核奖惩办法及奖惩结果
第六卷:医疗质量
一、医院医疗质量管理和持续改进方案、标准
二、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准
三、医疗质量管理小组和工作职责
四、月医疗质量持续改进自查材料
五、月医院质量管理小组会议记录
六、医院质量信息反馈情况
七、临床路径管理制度和实施
八、常见危重症抢救预案和工作流程
九、抢救室各种抢救设备设施配置一览表
十、危急值管理制度和危急值报告处理登记记录
十一、患者身份识别制度和程序
十二、科室病历质量管理
十三、科室处方质量管理
第七卷:医院感染管理
一、医院感染病例登记本
二、传染病登记本
三、职业暴露登记本
四、多重耐药菌检测登记本
五、医院感染控制质量反馈登记本
六、医疗废物登记本
七、医院感染控制小组活动登记本
八、检测结果报告
九、医院感染相关规章制度及SOP
十、医院感染通讯
第八卷:医疗不良事件管理
一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
二、医疗事故和有责任的医疗纠纷处理办法
三、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案和处理程序
四、手术安全与手术风险评估制度
五、不良事件报告表
六、不良事件处理和整改情况跟踪
第九卷:医疗设备清单及维护
一、科室设备清单
二、大型医疗设备购买的可行性论证
三、设备维修保养记录
第十卷:教学工作
一、科室教学工作领导小组
二、教学大纲
三、实习进修生清单
九、麻醉药品精神药品基数管理、使用登记
四、教学工作计划、总结
第十一卷:科研工作 一.课题立项文件 二.科研进度考核记录 三.课题成果证书
四.科室等级医院技术项目开展计划书 五.发表论文清单及文章复印件 六.新技术、新项目引进奖证书
第十二卷:科室经营
一、科室目标责任书
二、科室门诊量
三、科室住院量
四、科室业务收入完成情况
第十三卷:文化建设
一、科室医德医风考评档案
二、好人好事登记本
三、科室活动记录
第十四卷:科室管理
一、科室会议记录本
二、科主任工作手册
三、科室工作计划
四、科室工作总结
五、月工作计划和完成情况
六、病人随访登记和病人意见反馈处理
七、科务会记录
八、科室大事记
第十五卷:医院文件
一、2010-2012年医院文件
第十六卷:合理用药
一、抗菌药物合理使用管理规定
二、中成药合理使用管理规定
三、抗菌药物分级管理制度
四、围手术期抗菌药物管理规定
五、医院基本药物目录
六、合理用药检查情况记录
七、科室排序前十位药物使用情况分析
八、麻醉药品精神药品管理规定
第十七卷:输血管理
一、临床用血管理制度
二、输血适应症
三、临床用血审批记录
四、输血前检查和合理用血检查记录
第十八卷:住院医师规范化培训
一、住院医师规范化培训管理制度
二、住院医师规范化培训大纲
三、住院医师培训考核登记
第四篇:三级医院创建科室准备台帐目录(重新整理08-15)(共)
一、科室管理
1、科室介绍
2、院、科两级目标责任书及考核结果
3、科室管理资料
3.1科室工作计划、总结。
3.2 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表 3.3 医务人员档案(资格证、执业证复印件)3.4 科务会记录本
3.5 查房(行政、教学)记录本(含科室对医院、医务科的报告及回复)3.6 科室获得的荣誉和奖励 3.7 科室排班本
4、科室设备档案管理,维护、保养、使用记录
二、法律法规及制度流程
1、卫生法律法规
2、医院规章制度(见《医院管理资料汇编》)
3、应知应会手册、意外应急预案
4、科室各级人员岗位职责、工作制度
5、有关疾病的临床技术操作规范和临床诊疗指南
6、临床工作流程和操作流程
三、医疗质量及安全管理
1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责
2、科室医疗质量及安全控制记录,并有体现PDCA的资料
3、临床路径记录,并有体现PDCA的资料 3.1.目录:病种
3.2.文件:临床路径文件、临床路径准入标准 3.3.临床路径小组、成员及分工、职责
3.4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 3.5.退出原因分析记录
3.6.临床路径定期评估记录(平均住院日、变异率、质量、费用)
3.7.临床路径患者的入组率和入组完成率 3.8.临床路径检测指标汇总表 3.9.科室的持续改进记录。
4、手术治疗管理与持续改进
5、出院随访记录,并有体现PDCA的资料
6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录
7、患者身份识别及交接记录
8、手术安全核查相关记录
9、危急值报告及相关记录
10、意外(不良)事件记录,并有体现PDCA的资料
11、医疗风险管理(应急预案演练记录)记录,并有体现PDCA的资料
12、临床病例讨论记录 12.1.危重病例抢救记录本 12.2.疑难病例讨论记录本 12.3.会诊记录本 12.4.死亡病例记录本 12.5.术前讨论记录本
13、开展新技术新项目相关材料
14、医疗技术准入管理
四、合理用药
1、抗菌药物合理使用管理规定
2、抗菌药物分级管理制度
3、围手术期抗菌药物管理规定
4、医院基本药物目录
5、合理用药(抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物)检查情况记录
6、激素类药物使用管理
7、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范
8、科室排序前十位药物使用情况分析
9、药物不良反应登记本
(药物管理相关规定及记录,并有体现PDCA的资料)
五、医院文件
2011-2013年医院文件
六、医院感染管理
1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
2、相关制度、操作流程
3、院感相关处置流程及预案(手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案)
4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施
5、医院感染病例统计
6、多重耐药菌感染病例统计
7、医院感染防控工作自查报告
8、医疗废物和污水处理相关规定及记录
七、科室培训及科研教学
1、科室培训计划
2、科室培训资料 2.1各类规章制度培训
2.2诊疗指南、操作规范及专科知识培训 2.3合理用药、输血培训 2.4院感知识培训 2.5应急预案培训
2.6医疗安全防范、法律法规培训
3、科室人员科研情况一览
3.1 科研规划、计划、实施方案等相关材料
3.2近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果
3.3 科室论文、著作、专利目录,并有相应支撑材料
4、临床教学
4.1 师资建设有专(兼)职教师。(相关资质证书)4.2 临床实习、见习培训计划及各种培训记录本 4.3 研究生教育档案 4.4考核资料
5、住院医师规范化培训相关记录
6、“三基三严”培训及考核记录
7、下级医院支援相关材料
八、医德医风、医院文化
1、科室医德医风考评档案
2、好人好事登记本
3、科室活动记录