策划方案的基本书写格式

第一篇：策划方案的基本书写格式

一、营销策划书编制得原则

为了提高策划书撰写得准确性与科学性，应首先把握其编制得几个主要原则；（链接：市场营销与策划）

一）、逻辑思维原则。策划得目得在于解决企业营销中得问题，按照逻辑性思维得构思来编制策划书。首先是设定情况，交代策划背景，分析产品市场现状，再把策划中心目得全盘托出；其次进行具体策划内容详细阐述；三是明确提出解决问题得对策。

二）、简洁朴实原则。要注意突出重点，抓住企业营销中所要解决得核心问题，深入分析，提出可行性得相应对策，针对性强，具有实际操作指导意义。

三）、可操作原则。编制得策划书是要用于指导营销活动，其指导性涉及营销活动中得每个人得工作及各环节关系得处理。因此其可操作性非常重要。不能操作得方案创意再好也无任何价值。不易于操作也必然要耗费大量人、财、物，管理复杂、显效低。

四）、创意新颖原则。要求策划得“点子”（创意）新、内容新、表现手法也要新，给人以全新得感受。新颖得创意是策划书得核心内容。

二、营销策划书得基本内容

策划书按道理没有一成不变得格式，它依据产品或营销活动得不同要求，在策划得内容与编制格式上也有变化。但是，从营销策划活动一般规律来看，其中有些要素是共同得。

因此，我们可以共同探讨营销策划书得一些基本内容及编制格式。封面•策划书得封面可提供以下信息：①策划书得名称；②被策划得客户；③策划机构或策划人得名称；④策划完成日期及本策划适用时间段。因为营销策划具有一定时间性，不同时间段上市场得状况不同，营销执行效果也不一样。

……

第二篇：策划方案基本要点

策划方案基本要点.txt永远像孩子一样好奇，像年轻人一样改变，像中年人一样耐心，像老年人一样睿智。我的腰闪了，惹祸的不是青春，而是压力。。。当女人不再痴缠，不再耍赖，不再喜怒无常，也就不再爱了。营销策划方案的拟订步骤和格式

1、拟定策划方案的步骤

连锁经营营销策划方案的拟定，应依照下列步骤进行：

(1)确定目标主题。将策划的目标主题确立于一定时空范围之内，力求主题明晰，重点突出。

(2)收集资料。围绕目标主题，通过多种方式收集信息资料。

(3)调查市场态势。围绕目标主题，进行全面的市场调查，掌握第一手资料。

(4)整理资料情报。综合市场调查的第一手资料和现成的第二手资料，整理成为对目标主题有用的情报。

(5)提出具体创意。根据实际需要，提出营销策划新的创意。

(6)选择可行方案。将符合目标主题的创意，变成具体的执行方案。

(7)制定实施细则。根据选定的方案把各功能部门和任务加以详细分配，分头实施，并按进度表与预算表进行监控。

(8)制定检查办法。对策划的方案提出详细可行的检查办法和评估标准。

2、策划方案的格式

(1)策划方案名称。要求清楚、明确、具体。

(2)策划者资料介绍。包括姓各、单位和职务等。

(3)完成方案的时间。按实际完成方案日期填写年/月/日。

(4)策划方案的目标。用准确的数据表达清楚。

(5)策划方案的正文。包括策划的起因、背景、目标主题和市场机会、创意关键、实施及检查评估

(6)预算和进度细表。列表详细说明方案所需资金投入、人力投入、组织构建和进度安排等。

(7)方案的效果预测。根据资料情报预测策划方案实施的量化效果。

(8)方案参考的资料。列出制定策划方案所参考的文献资料，增加方案的可信度和可行性。

(9)其他备案的说明。对多个备选的方案，进行必要的补充说明。

(10)其他的注意事项。提出预防措施，以做到有备无患。

3、营销策划的格式

(1)营销机会分析。包括：整个商品或消费品市场的数量和金额分析；各竞争店牌或品牌的销售量与销售额分析；各竞争店牌或品牌商品结构的销售量与销售额的分析；各竞争店牌或品牌市场占有率的比较分析；顾客与消费者年龄、性别、家庭收入等分析；各竞争店牌或品牌商品优缺点的分析；各竞争店牌或品牌市场细分与商品定位的比较分析；各竞争店牌或品牌广告费用与广告表现的比较分析；各竞争店牌或品牌促销活动的比较分析；各竞争店牌或品牌公关活动的比较分析；各竞争店牌或品牌定价策略的比较分析；各竞争店牌或品牌分销策略的比较分析；各竞争店牌或品牌店铺布局的比较分析；企业的利润结构和费用情况分析。

(2)目标市场定位。包括：确定目标市场和商品定位；经营目标；价格策略；分销策略；广告形式和投资预算；促销活动的重点和原则；公关活动的重点和原则。

(3)促销活动规划。包括：明确促销的目标；选择促销的形式和内容。

(4)分销活动计划。包括：价格策略；分销的渠道；店铺的陈列；服务的质量。

(5)销售管理计划。包括：主管的职责权限；销售目标计划；人员的挑选和培训；推销人员的薪金标准；推销人员的奖励措施。

(6)市场反馈和调整。包括：市场销售信息的反馈方式3市场销售信息的反馈整理；经营目标的核算；经营行为的调整。

第三篇：文档格式基本书写规范

word文档格式的规范

一份文档最基本的要求需要将格式排版正确，一份错误的格式，不用说上司如何看待此文档，阅读者阅读这份排版过于“个性”（也就是很乱）的文档时，会以何种角度看待编写文档者？身为软件学院的学子不懂使用word？谬论！如果是必须阅读的文档，阅读者心情又会如何？因此写一份word文档，最基本需要将格式排版正确。

在书写工作文档、总结、论文等一系列word文档时，请明确，这些是工作文档，也就是上交后是格式最正确的，书写的内容明确阅读者是谁，应该以何种语言、语气等。写文档需要经过大脑思考，并非想到什么便写什么，需要经过大脑的考虑之后将自己所想到的内容通过逻辑转换成书面形式。如何书写文档这里就不去讲解，但书写工作文档时，请严格按照以下要求进行排版。保证阅读者拥有你所设置的字体（中文设置黑体、宋体、微软雅黑，英文设置Arial）。

1．文档标题使用三号黑体、加粗

2．正文格式使用五号宋体

3．正文中有需要使用编号请使用word自带的编号，不要手动填写编号

4．如需对文字进行强调，则使用文字加粗，尽量少的更改文字颜色

5．如有署名、日期等填写至文档末尾右对齐，与前一段间隔2行

6．每段前的空格请不要使用空格，应该设置首先缩进或者使用tab键代替（最好使用首先缩进）

7．一篇文档中不要设置超过2种字体，2种颜色

8．行距设置为单倍行距，设置段前0.5行

最后，书写文档的时候一定要注意，你所写的文档是给谁看的？不要想当然的把自己所想的语言写进去，要懂的为自己的语言加以修饰。否则，后果往往是重写。

第四篇：病历书写基本规范

病历书写基本规范

(2010年版)国家卫生部医政司 编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用和意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求

第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方

第十八章 病历质量考证方法及标准

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68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 59

1915

医学临床三基训练 医师分册(第四版)湖南科学技术出版社 定价:49.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学 临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 医学伦理学基本知识问答与自测试题 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

医学临床三基训练 医技分册(第四版)

湖南科学技术出版社 定价:38.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题 临床诊疗器械检查与自测试题 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

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主编：吴钟琪 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

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国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

用原则以及处方管理等内容。各论在各章节起始，针对该类药物或个别药物品种在作用或人民卫生出版社 定应用方面的共性和特性，并结合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问价：39.00元

该书是根据《国家基本药物目录题进行简明扼要、突出重点地叙述。随后，对该类的药物品种分项进行系统的论述。其项（化学药品和生物制品）》2009版基层部分收目包括通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法载的药物排列顺序进行编写，由前言、用量、制剂和规格等。附录部分包括药代动力学符号注释；处方常用拉丁文缩写；部分生使用说明、总论、各论、附录和索引等物医学英文缩写；药物的妊娠安全性分类；儿童药物剂量计算；抗菌药物在特殊人群中的部分组成。应用等。索引部分包括药品中、英文通用名称索引。总论包括药物作用、不良反应、药物应总

论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药

第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药

第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药

第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写

第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

药物的妊娠安全性分类表

国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）

人民卫生出版社 定价：33元

第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病

第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章

神经系统疾病 第九章

精神障碍

第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮肤科疾病

第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵

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第五篇：病历书写基本规范

《病历书写基本规范》（部分章节）解读

鄱阳湖医院副主任医师

罗水保

一、概述

为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签

署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：

病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。

（二）病历的意义：

书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。

四、病历书写的原则和基本要求

（一）病历书写的原则：

病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。”这12个字就是病历书写的基本原则。

1、客观

以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。

2、真实

“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。

3、准确

“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4、及时

指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院24小时内完成入院记录。

5、完整

指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。

6、规范

是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。

（二）病历书写的基本要求：（略）

（三）打印病历的内容和要求：

1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档）。

2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。（这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表）。由相应医务人员手写签名。（无手写签名无效）

3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。

五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：

（一）病历书写基本要求方面：

1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。

2、规定了书写病历的用笔颜色。

3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）

（二）对病历的格式和内容方面：

1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。（略）

2、对住院病历的格式和内容的新要求：

①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。

②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。

④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。

⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）

⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。

⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。

⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。

（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。

1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。（由执业医师书写）

2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。

5、阶段小结每月一次。

6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。

7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。

8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。

9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。（不能由实习医师、试用期医师书写）

10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。

11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。（实习医师、试用期医师不具备书写资格）

12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。

（四）对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：

对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。患者不仅要签名，而且签署意见（如“同意手术”“同意化疗”）。手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名。

（五）对辅助报告单收集和处理的规定：

对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。

（六）医嘱单：

医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。

（七）护理病历内容：

在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。

（八）增加并明确规定了“输血（血制品—――白蛋白）治疗知情同意书”。

入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项 一、一般资料

包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代诉要注明与患者的关系）。共10项。

二、主诉

1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。

2、主诉描述要准确，不能含糊其词。

3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。

4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。

三、现病史

（一）、书写内容：

现病史是指患者疾病的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（这些内容均不能遗漏，而且顺序不要颠倒。）

1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。

3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。

4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。如是外院所做的，无论是病人所持的书面材料还是口述提供的材料、均需加引号（“”）以便与本院的资料相区别。

5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如风湿性心瓣膜病应该从风湿热的初发开始写起。

6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食、大小便、体重以及劳动力情况。

（二）注意事项：

1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。

2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。

3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。

4、与本次疾病虽无紧，但任需要治疗的其他疾病。可再现病史后另起一段予以记录，如急性阑尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）书写内容：

既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。（共72页）完整病历（大病历）还包括系统回顾，9个系统有关症状疾病按顺序。

（二）注意事项：

1、书写上述内容或系统回顾时，顺序不能随意颠倒，名称也不能自动改动。

2、预防接种史要记录接种的种类和最后一次接种的日期。

3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。

4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。

五、个人史、月经史及婚育史

1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数），有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。

2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。

3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。

（二）注意事项：

以上内容都要据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。

七、体格检查

体格检查栏是病历的主要组成或部分，体格检查这一拔能也是临床医师的基本功之一，应当找系统顺序书写。

（一）书写内容：

包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（包括神志、体征、步态、面容、发育、营养）皮肤黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾），肛门直肠、外生殖器。

（二）书写注意事项：

1、体格检查应当按系统（从头到足）顺序书写。每一部位特别是胸部、腹部检查应按照视、触、叩、听的顺序记录。体格应仔细、全面、不能遗漏重要内容。如脑出血、高血压、病例遗漏、心脏、血管体检，腹水病人未测腹围均属遗漏重要内容（重大缺陷）。

2、阳性体征应详细记录，对阴性体征，如呼吸系统一并患者肺部未听到啰音，肝病患者肋下未扪及肝、脏、脾等检真实记录，不能臆断、漏造。

3、表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述是：“鼻旁窦区无压痛”，如“皮肤巩膜轻度无黄疸”，应写成皮肤、巩膜轻度黄染才准确；再如“全身淋巴结肿大”，表述也不准确，应写成“全身浅表淋巴结无肿大”才好。

4、体检中不能用疾病名称或症状等名词来代替体征描述。例如在体检中出现：“进食时胸骨后疼痛明显”，“极度乏力”等等。

5、用词不可模梭两可。如描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛，反跳痛不明显”，再如“肝、脾触及不满意”，正确表述是：“肝、脾触诊不满意”。

八、专科情况

专科情况是根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科，需要写专科情况。主要记录与本专业有关的体征。在全身体格检查的想要项目可不必写，只写“见专

科情况”。专科检查需全面，详细记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。

九、辅助检查（略）

十、病历摘要（略）仅住院病历（大病历）才写病历摘要，入院记录可不写。

十一、初步诊断

初步诊断（入院诊断）是经治医师根基患者入院时的情况，体格检查、辅助检查等资料综合分析后而作出的诊断。（住院医师写“初步诊断”主治医师以上专业职称医师写“入院诊断”。）如果初步诊断由多项时，应选择好第一诊断，分清楚次，按顺序排列。对暂时诊断明的所谓“待查”的病例，可用其主要症状或体征“待查”或“待诊”作为“临时诊断”，但应到1---2个可能性大的诊断于其后。如“发热待查：伤寒”，“血尿原因待查，肾结核，肾癌”书写诊断时，对疾病名称要规范，应符合《国际疾病分类法》ICD/0的规范要求。

十二、医师签名

管床医师在完成病历记录和应签具全面。实习医师、试用期医师（指毕业后第一年）书写的住院病历由带教老师（本医疗机构的合法执业医师）及时（所谓及时，是指72小时内完成）审阅修改并签名。

十三、结束语