肺叶裂伤治疗13天死亡尸检法医学分析1例

第一篇：肺叶裂伤治疗13天死亡尸检法医学分析1例

【关键词】肺损伤；延迟死亡；尸体解剖

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)00—0298—0

3单纯性的肺叶裂伤如果救治及时，其预后均比较

理想，一般不会危及生命。本例受伤后即在某县级人

民医院住院治疗，但最终于伤后13天死亡。现将该案

例

报告如下。

案 例

2005年l1月29日晚8时许，张某(男，21岁)在某歌厅被人刺伤全身多处，其中左肩胛下角处的刺伤

进入胸腔，刺破左肺下叶形成两条3cm左右的裂创。

人院后即行剖胸探查、肺裂伤修补及清创缝合术。术

后第2天出现肺不张症状，第3天出现肺部感染症

状，采取多种措施抗感染及促进肺复张，效果均不理

想。术后第8天x线检查发现。左下肺创伤性湿肺，左

侧液气胸包裹形成。突发应激性溃疡出血．经抢救后

有所好转，但术后第11天、第l2天反复多次出现应

激性溃疡大出血，终因抢救无效于12月12日死亡。

死亡3小时后尸检。尸检见：面色、口唇、睑球结

膜均苍白，四肢、躯干等处损伤创口愈合好。胸前及腋

胸部可见手术遗留创口及闭式引流孔。口、鼻腔及肛

[作者简介]代阳(1973一)，男，汉族，重庆丰都人，大专，主检法医师，主要从事法医临床、病理类检验鉴定工作。

tel：+86—23-70686260；e-,nail-．fdxj7304@163．corn

法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)

门均有淡红色液体溢出。行颈胸腹联合纵形解剖打开

胸腹腔，见左侧胸腔有淡红色渗出液体约700 ml，右

肺轻度水肿，左肺明显萎缩实变，触之质硬，且与后胸

壁粘连，左肺下叶背外侧分别见1．5 em、3 em创口，愈

合好．创周见大量凝血块，气管、支气管内均少量血性

液体。腹腔内见大量淡黄色渗出液体，约1 000 ml，各

脏器形态、位置正常，呈贫血性改变。胃内见约300 ml

鲜血及200 g凝血块，肠管呈深蓝色改变，剪开后见肠

管内有鲜血约1 000 m1．胃粘膜、空肠、回肠及结肠、直

肠粘膜均见大量散在的团、片状浅表溃疡，面积2 em

x 2 cm、5 cm×5 em不等．末浸及肌层，无坏死灶。

提取死者胃组织、空肠、直肠段作法医病理学检

验．胃粘膜上皮呈明显粘液性水肿，粘膜上皮浅表部

分坏死、脱落．有的粘膜上皮表层部分缺失。粘膜下层

组织水肿，结构疏松，血管空虚，粘膜层及粘膜下层及

肌层未见纤维组织增生。大小肠粘膜上皮明显呈粘液

性水肿．部分表层粘膜上皮坏死、脱落，有的可见粘膜

上皮表层局灶性}h血。粘膜下层水肿，结构疏松，粘膜

下层血管空虚。未见纤维组织增生及炎性细胞浸润。

讨论

本例死者系因肺损伤、开胸术后肺不张并发应激

性溃疡大出血致失血性休克死亡无疑。但从法医学鉴

定的角度来看。本例需要解决的问题远非仅限于此

肺属于人体的对称性器官。左右肺之间、健康的肺叶之间均具有较强的代偿功能。单纯的肺叶裂伤尚

不够重伤标准，然而合并血气胸伴呼吸困难或者诸如

肺脓肿、肺不张等严重的并发(合并)症时就会危及伤

者生命。本例外伤属条件性致命伤，l1l此种情况下。医

源性损伤是否参与死因，其参与程度大小是法医鉴定

中一个无法回避的问题

通常医疗纠纷发生后，先提交专家鉴定组或者经

医患双方共同协商聘请有资质的社会鉴定机构进行

检验鉴定。本例伤者在刑事案件立案侦查期间死亡。

其处理方式不同于普通的医疗纠纷。要求法医在第一

时间介入，对整个医疗过程、医疗行为给出一个客观

正确的评价，明确死因，分清责任。

本例死者发生肺不张嘲的原因有三：一是肺裂伤

出血致左侧胸腔大量血气胸压缩肺组织；二是血液倒

吸进入其他的肺泡、细支气管发生阻塞性肺不张，使

肺不张范围扩大；第三，开胸手术时对肺组织的挤压

等因素。前两者与损伤加害行为直接相关，没有争议，第三点所涉及的医源性损伤问题，比较麻烦。

综观本例，伤者具备行开胸手术的指征，且不行

开胸手术修补肺裂创、止血会有更严重的后果(如死

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亡)发生．手术过程不存在过错，治疗措施得当，并发

症的发生与否无法人为控制避免，故此类医源性介入

损伤．系出于治疗的目的而必须为之，可以看做是加

害行为的间接延续，有别于医疗行为中的故意、过失

或意外等形成的损伤，在进行死因判定时不考虑其参

与

度。

倘若审查发现医疗过程存在明显过错，如延误治

疗时间．治疗措施失当，手术存在问题而加重伤情，甚

至使伤者出现与损伤无关或完全可避免的并发症，最

终导致死亡的情况，则法医须慎下结论。由于此时已

经涉及新的法律问题，如是否构成医疗事故，构成几

级医疗事故，医生是否负刑事责任等复杂问题。建议

待

医疗事故专家鉴定组的结论做出后再综合分析判

断．确定具体的死亡原因以及医疗因素在本次死因中的参与度，以免带来不必要的麻烦。

医疗行为对损伤程度或死因的参与度与外伤的参与度成反比。前者参与度越大．后者的参与度就越

小，反之亦然。是否可据此规律参照医疗事故的不同

等级大体上划定一个相对合理的参与度参考值范围，作为损伤程度评定或死因分析时参与度的参考，有待

研究。

创伤性湿肺多见于交通事故、高坠、挤压或爆震

等容易造成肺组织大面积挫伤或撕裂伤的严重胸部

闭合性损伤。开放性刺创发生创伤性湿肺的情况并不

多见。本例并发创伤性湿肺的原因可能系肺部的两刺

创均较深，对肺组织的破坏较重、肺不张后复张差的缘故。同时创伤性湿肺的发生反过来又会加重肺不

张，两者互为因果，这也是此伤者长时间进行肺复张

治疗效果差的原因。

通常肺损伤比较严重的后果通常是并发ards

(呼吸窘迫综合征)，死亡原因多系呼吸衰竭死亡，这

样的并发症引起的死亡，患者亲属相对容易接受些。

但肺损伤后发生应急性溃疡尤其是反复发作的应急

性溃疡死亡的情况，不具备医学常识的死者亲属常常

难以接受并容易导致医患纠纷的产生。

事实上，应激性溃疡本身好发于严重创伤、大面

积烧伤、慢性肺功能衰竭、多器官衰竭等危重病症或

损伤，几乎覆盖全系统、多脏器的损伤及病变，而且一

旦发生，死亡率高达50％。[31它的典型病变是表浅的出

血性粘膜糜烂和溃疡，扩展深度不超过粘膜肌层，尸

检所见为胃肠粘膜上皮浅表层的片状或块状脱落．脱

落面苍白水肿；本例即属于此种情况。而原发性溃疡

病变多侵及肌层，伴有明显的出血坏死灶，应注意区

分并做好解释_f=作。

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总之，法医只有全面掌握并仔细分析损伤(病)发

生、发展过程，才能理清因果，分清主次。既不可贪大

求全，画虎不成反类犬；也不可对存在的问题视而不

见，使本该明确的检验结论模棱两可。只有保证鉴定

结论的科学准确，才能沉着应对来自公诉、审判机关

· 法医学理论与实践·

法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)

以及医患双方的质询。

参考文献

【l】祝家镇．法医病理学【mj．北京：人民卫生出版社，1991．181—182

【2] 武忠弼．病理学【m】．北京：人民卫生出版社，1996．250—251

【3】裘法祖．外科学【m】．北京：人民卫生出版社，1998．436 446

(收稿：2006—05—17；修回：2006—08—13)