生活饮用水卫生被监督单位信息调查表

第一篇：生活饮用水卫生被监督单位信息调查表

生活饮用水卫生被监督单位信息表

被监督单位（个人）：

地址：行政区域（归属区域）：

被监督单位组织机构代码：

被监督单位经济类型代码：

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件号：职工总数：从业人员数：持健康证合格证明人数：日供水能力：吨供水人口数：人

二、单位类别

1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□

2、二次供水□

3、涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

输配水设备品种□□ 防护材料品种□□ 水处理材料品种□□

化学处理剂品种□□ 水质处理器品种□□

三、水源水类型

1、地面水：江河□ 湖畔□ 水库□ 窑水□ 其他□

2、地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□

四、制水工艺（可多选）

1、混凝沉淀□

2、过滤□

3、消毒□

4、深度处理□

5、特殊处理□

五、消毒

1、消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□

2、加药方式：机械加药□ 人工加药□

六、检验能力

1、检验室：有□ 无□

2、检验员数□□

3、检验内容：感官性状和一般化学指标□ 细菌学指标□ 放射性指标□毒理学指标□

4、可见项目□□项

七、本年度生产经营状况

1、营业□

2、关闭□

八、卫生许可情况

1、卫生许可证号：

2、新发 变更 延续 注销 日期：□□□□年□□月□□日

报告单位（盖章）：报告单位负责人：

报告人：报告日期：

安宁区卫生监督所 制

第二篇：公共场所卫生被监督单位信息卡

公共场所卫生被监督单位信息卡

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 经营总面积□□□□□□□m2 集中空调通风系统：有□ 无□，新风量□□m3/人〃小时 饮用水：（1）集中式供水□（2）二次供水□（3）分质供水□

（4）分散式供水□（5）其他□

二、单位类别（可多选）

旅店业□ 文化娱乐场所□ 公共浴室□ 理发店、美容店□ 游泳场所□ 其他□

三、本经营情况

1、营业□

2、关闭□

四、卫生许可情况

1、卫生许可证号：

2、新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日

五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 A级□ B级□ C级□ D级□ 未评级□

报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

填报说明：

1、制卡目的：根据《公共场所卫生管理条例》等法律法规的有关规定，为了解各地公共场所从业单位的基本信息及卫生管理状况，特制定本信息卡。

2、报告范围：全国范围内，凡发放公共场所卫生许可证的单位均应填写本信息卡。

3、报告单位：本信息卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督机构负责填报。

4、报告方式：本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续后5日内填报。对已建卡的单位，每年必须填报一次。

5、填报方法：在相应项目的“□”内打“√”、“□”内填数字、“ ”上填文字。

6、统计年限：本信息卡的统计为上10月1日～本9月30日。省级报告单位于本11月10日前将本地区的信息卡资料汇总传报卫生部卫生监督中心。

7、指标解释：

（1）行政区划代码：指被监督单位注册地址的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。

（2）被监督单位：应填写经过注册的被监督单位的全称。如该单位未经注册则填被监督单位业主的姓名。

（3）注册地址：指被监督单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。

（4）地址：指被监督单位的实际经营地址。

（5）被监督单位组织机构代码：指被监督单位的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。

（6）被监督单位经济类型代码：按照国家标准《经济类型分类与代码》（GB/T12402-2000）规定填写。（7）法定代表人（负责人）：如果被监督单位是法人单位，应填法定代表人姓名，其他单位填负责人或业主姓名。

（8）身份证件号：指用于表明被监督单位法定代表人（负责人）身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证、回乡证等。

（9）职工总数：指被监督单位在职职工的总人数，包括新参加及临时工作人员。（10）从业人员数：指被监督单位直接为顾客服务的职工人数。从业人员数应≤职工总数。

（11）集中空调通风系统：新风量=风机额定总功率（m3/小时）/最大顾客容量，数值取整数。

（12）饮用水：①集中式供水：指城乡自来水供水企业以公共供水管道及其附属设施向单位和居民的生活、生产和其他各项建设提供用水。集中式供水如经过二次供水设施再进行供水的，直接在二次供水项内打“√”；②二次供水：指将来自集中式供水的管道水另行加压、贮存，再送至水站或用户的供水设施，包括客运船舶、火车客车等交通运输工具上的供水；③分质供水：指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对市政集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水，包括桶装纯净水等；④分散式供水：指以浅井水、泉水、江河、湖塘、雨雪水为水源直接供生活饮用的水。（13）单位类别：旅店业包括宾馆、旅店、招待所和车马店；文化娱乐场所包括影剧院、录像厅（室）、游艺厅、音乐厅、舞厅、咖啡馆、酒吧、茶座。（14）本经营状况：歇业、注销、撤销、吊销的填“关闭”，其他情形填“营业”，包括连续、间歇生产经营或持有相应资质但未进行生产经营等。

（15）卫生许可情况中日期：指新发、变更、延续或注销卫生许可证的日期。（16）公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况：指本被监督单位参加公共场所卫生监督量化分级管理评定的级别情况。

第三篇：公共场所卫生被监督单位信息卡

公共场所卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

表 号：卫统9表 注册地址：

制表机关：卫生部 地址：

批准机关：国家统计局 行政区划代码：□□□□□□

批准文号：国统制[2010]5号 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

有效期至：2012年 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人(负责人)： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□

2营业面积□□□□□□□m

二、单位类别

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□公共交通工具□

三、集中空调和饮用水

1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□

2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□ 其他□

四、经营状况

1．营业□ 2．关闭□

五、卫生许可情况

1．卫生许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日

六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

填报说明：

报告范围：已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡。报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。

报告时限：本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。

第四篇：生活饮用水调查表

寿阳县生活饮用水供水情况调查表

省（自治区、直辖市）地（市）县（市）乡镇村

1、水源类型:

地面水:江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其它□地下水:深井□泉水□浅井□

2、供水方式：

集中式供水:完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□

分散式供水:机器取水□手压泵□人力取水□

3、消毒方式：

不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□臭氧□紫外线□其它□

4、消毒设备使用情况：

无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□

5、如果是集中式供水设施：

建成时间：年月正式运营时间：年月

总投资（万元）：其中中央投资（万元）：供水覆盖人口（人）：供水能力（吨/日）：

第五篇：生活饮用水卫生监督依据

8．生活饮用水卫生监督依据

8．1饮水卫生许可

《中华人民共和国传染病防治法》

《生活饮用水卫生监督管理办法》

《生活饮用水水质卫生规范》

《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》 《生活饮用水水质处理卫生安全与功能评价规范》《生活饮用水化学处理卫生安全评价规范》《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》《二次供水设施卫生规范》

8．2饮水卫生监督

《中华人民共和国传染病防治法》

《生活饮用水卫生监督管理办法》

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》《生活饮用水水质卫生规范》

《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》 《生活饮用水化学处理卫生安全评价规范》《生活饮用水水质处理卫生安全与功能评价规范》《生活饮用水集中式供水单位卫规范》

《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》《二次供水设施卫生规范》

8．3饮水卫生现场监督检测、采样工作《中华人民共和国传染病防治法》

《生活饮用水卫生监督管理办法》

《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》《生活饮用水水质卫生规范》

《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》 《生活饮用水化学处理卫生安全评价规范》《生活饮用水水质处理卫生安全与功能评价规范》《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》《二次供水设施卫生规范》

8．4饮水卫生行政处罚

《生活饮用水卫生监督管理办法》

8．5饮水卫生监督档案管理

《中华人民共和国传染病防治法》

《生活饮用水卫生监督管理办法》