建筑电气火灾销售典型案例分析第一辑

第一篇：建筑电气火灾销售典型案例分析第一辑

电气火灾销售典型案例分析第一辑

各办事处：

本次针对“大连晟辉2号楼电气火灾系统”产品销售成功案例予以介绍，目的在于通过分析本项目操作的成功环节，为电气火灾产品的销售提供借鉴，供大家在销售工作中参考。

信息来源：

大连办事处郭云洋

一、项目说明：

我公司与“大连爱源电子工程技术有限公司”洽谈的大连晟辉2号楼电气火灾系统已经成功签定，合同额4万，参与这个项目竞争的厂家主要有利达。该项目传统消防采用我们产品，去年年底已经签订，当时我们的漏电产品还没推出，工程商有意选利达，因为电气火灾图纸设计是利达，价格都已商定，但一直未签合同。我们产品报告一下来，大连办郭经理迅速行动，凭着和工程公司多年建立的良好关系，工程公司改用了我们产品，为公司电气火灾产品首开零的记录。

二、我们的劣势：

利达早在2001年就推出了电气火灾产品，而且是电气火灾规范的参写单位，有很多典型的工程。

三、成功环节：

1、对海湾品牌的认可。

2、对海湾技术服务的认可。

3、客户的信任，在此之前已经建立了与客户的良好信任关系（关键所在）。

4、利达在当地的知名度和口碑不如我们好。

四、关键因素分析：长时间积累的客户基础

众所周知我们公司的电气火灾产品刚刚推出不久,没有典型工程、没有成功

1运行的案例，在这个行业算是新出生的婴儿，用户凭什么会选用我们产品呢？答案只有一个：“相信海湾、相信海湾品牌、相信海湾人的做事风格、相信我们的售后服务体系”。长时间积累下来的信任、牢固的客户基础是我们成功销售的关键，但是，这种牢固的关系是怎样建立的呢？靠的是我们以诚相待，靠的是我们设身处地为客户着想，靠的是我们的五星级的服务。

五、坚定信心：

该项目的成功签定，让我们更加坚定了销售电气火灾产品的信心和决心！诚然我们在电气火灾方面还有许多有待改进的地方，还在很多方面落后对手，但我们有信心学习和超越对手，凭着我们强大的销售网络，凭着我们优秀的销售人员，我们的产品一定能够超越对手，后来居上。

六、表扬：

随着这个项目的签订，大连又陆续签订了两个项目，目前公司已经签订电气火灾项目8个，大连办在新产品销售方面走在了前面，值得我们学习。在此表示祝贺。在调试之初也遇到了一些困难，主要是经验不足，在开发人员和技术服务部的共同努力下，已经得到了解决，目前运行良好。同时值得庆贺的是：公司另一新产品，气体灭火项目也有了突破，邯郸和乌鲁木齐成功签订了两个。我们要利用好手中的销售平台，利用和工程商建立的良好关系，加大设计院的推广工作，大力推进新产品的销售，为公司销售上台阶做出应有的贡献。

灭火和电气火灾事业部

单志兴整理

2007年7月11日2

第二篇：典型火灾案例分析

典型火灾案例分析 时间:2011-09-22来源:楚天消防网点击:10193次

随着城市的发展变化，消防隐患、火灾类型也在随之变换面孔，但火因还是老话题，火灾并未远离我们，在城市防火条件日渐改善和消防战斗力不断增强的今天，市民不应被各种规定、消防活动或消防日牵着才能警醒，必须真正在头脑里将消防安全防线筑实筑牢，才能防患于未然。在这里摘录了几个较为典型的案例，以供借鉴。

案例一：

别让高校宿舍火灾悲剧重演

2008年11月14日，发生火灾的602宿舍阳台被大火熏黑。当日早晨6时10分许，上海商学院徐汇校区宿舍楼602女生寝室失火，过火面积达20平方米左右。因室内火势过大，4名女大学生从6楼寝室阳台跳楼逃生，不幸当场死亡。大火目前已被扑灭，火灾原因警方正在进一步调查中。

１４日早晨６时１０分许，上海商学院徐汇校区学生宿舍楼发生火灾，４名女生从６楼宿舍阳台跳下逃生，当场死亡。大火目前已被扑灭。

经警方初步调查，当日早晨６时１０分许，上海商学院徐汇校区宿舍楼６０２女生寝室失火，过火面积达２０平方米左右。因室内火势过大，４名女大学生从６楼寝室阳台跳楼逃生，不幸当场死亡。

中国消防在线新华社

据报道，14日早晨6时10分左右，上海商学院徐汇校区一学生宿舍楼发生火灾，4名女生从6楼宿舍阳台跳下逃生，当场死亡，酿成近年来最为惨烈的校园事故。宿舍火灾初步判断缘起于寝室里使用“热得快”导致电器故障并将周围可燃物引燃。

任何一条生命都是弥足珍贵的，何况4名学生竟殒命于本可规避的火灾。悲情之余，笔者思忖学生为何铤而走险使用“热得快”？为什么4名学生无一例外地选择了跳楼逃生？问题背后暴露了在突发事件面前逃生通道的不畅，逃生教育的尴尬，宿管体制的痼疾。

纵观校园安全事故，令人悲哀的是在突发事件发生时，校园似乎总缺少应急预案，导致如今尴尬困局的原因在于以下几个方面：

其一，应试教育让消防安全教育、逃生训练淡出，致使管理缺位，学生灾难意识和防灾心理准备不足。而一些发达国家，都有完善的、系统的安全教育，从小教学生如何应对火灾、地震等，相关教育与演习已经融入其生活与学校文化之中。

其二，扩招后学校重节资轻安全，且安全措施滞后。对递增的扩招大潮，一些学校左支右绌。诚如该校学生在上的描述：楼道中没有消防设备，譬如灭火器和消防龙头等。事实上这种现象绝非个例，如有的学校安装的灭火器和消防龙头已锈迹斑斑，仅是一种摆设；有的学校不愿意支付过高的保安费用，而在楼边拉铁丝网，或一锁了之。

其三，陈旧的宿管体制掣肘了学生的正常需求，譬如用电方面，随着大功率电器普及，很难完全杜绝学生私用电器，问题关键在于如何加强巡视抽查，不断更新宿舍配电设施？如经常检修线路，更换大负荷的电线，在宿舍配置漏电保护器等。

如果陈旧的宿管体制不更新，考评机制不改革，职能监管不到位甚至错位，安全教育、逃生训练就很难拓展宽度，提升高度，以后类似的悲剧仍有可能再发生。

案例二：

五大原因致福建长乐拉丁酒吧火灾重大人员伤亡

2009年1月31日深夜福建长乐拉丁酒吧发生重大火灾，共造成15人死亡、22人受伤。经消防专家深入火灾现场调查，认为拉丁酒吧火灾之所以会在短时间内造成大量人员伤亡，其原因主要有五个方面。

一是烟花在室内违规燃放。据了解，拉丁酒吧作为人员密集的公共场所，是禁止燃放烟花爆竹的。但该场所负责人却无视《福州市烟花爆竹管理规定》，放纵消费者因过生日而在室内违规燃放烟花，属于明显的违法行为。消费者不仅无视禁止室内燃放烟花的禁令和烟花包装上“不得在室内燃放”的警示，而且多次燃放烟花。该场所层高不足6米，这么低的地方燃放烟花必定引燃室内的装饰装修材料。

二是人员在场内高度聚集。据了解，该酒吧建筑面积198平方米，内设40余张桌子，155个座位，按满座的三分之二计算，当晚来到酒吧消费人员至少有100人，加上13名工作服务人员和1名老板、1名经理，百余人聚集在不足200平方的酒吧内消费娱乐。起火当晚正好大年初六深夜，且正为过生日而举行庆祝活动，处于消费的高潮阶段，高度聚集的人员不可能在短时间内散开。

三是装修材料燃烧产生浓烟且毒性大。拉丁酒吧采用了大量吸音海绵、油漆、粘合剂等装修材料。这些合成材料，燃点低、发烟大，燃烧分解物多、毒性强，生成大量的二氧化碳、一氧化碳、氰化氢、甲醛等有毒烟雾，给火场被困人员造成了致命的灾难，也给消防救援人员设置了严重的障碍。专家介绍，当空气中的氰化氢浓度达到万分之二点七时，足以让人立即死亡；当空气中的一氧化碳浓度达到百分之一时，可以让人在一分钟内窒息。2005年广东中山老虎吧火灾、2008年深圳龙岗舞王俱乐部火灾以及此次长乐拉丁酒吧火灾等造成重大人员伤亡事故的事实表明，这类采用聚氨酯海绵装修的场所，一旦发生火灾，人群必须在非常短的时间撤离，否则后果不堪设想。

四是装修材料燃烧速度极快。这类易燃可燃物燃烧速度很快。调查发现，从23时54分50秒发现吊顶起火，到23时55分52秒燃起大火，再到23时55分59秒火苗窜出酒吧，前后还不到60秒，其蔓延速度之快，超乎常人想象，大部分人员还没弄清楚怎么回事就被有毒浓烟包围了。

五是消费者缺乏疏散逃生自救常识。近年来，各级各部门为提高群众的消防安全意识，采取了形式多样的方法，做了大量的工作，积极普及疏散逃生自救常识。但从这次火灾事故的情况来看，这种普及宣传还远未达到理想效果。调查表明，个别消费者在发现吊顶起火后仍在场观望，收个人物品，甚至仍在继续娱乐，没有立即撤离场所或提醒场所负责人组织疏散，在火灾迅速蔓延火势已较大的情况下才开始自发逃生，丧失了自救的最佳时机。

案例三：

央视新大楼北配楼“2.9”火灾事故的几点思考

2009年2月9日20时27分，位于北京市朝阳区东三环京广桥附近中央电视台新址在建附属文化中心大楼发生特大火灾，着火的是央视主体大楼北侧的配楼“北京文化东方酒店”，该酒店建筑高约一百五十九米。

根据《建筑防火审核规范》高于24米或超过10层的建筑属于高层建筑。随着经济发展，涌现出一批高于100米的超高层建筑，火灾已成为此类“摩天大楼”致命的“杀手”，下面本人根据“2.9”火灾事故谈谈几点浅显的看法：

第一、高层建筑的钢结构必须喷涂防火涂料以延长耐火时限。

高层建筑一般是采用钢结构建筑或部分采用钢结构，而类似于“北京文化东方酒店”这类超高层建筑必须采用钢结构，混凝土结构太重，若太高建筑将不负重荷。钢结构质轻，可以做到很高很大，但对于防控火灾方面就存在问题了，普通的钢材在600℃的环境下，就会产生变形扭曲的现象，“最典型的就是美国“9.11”事件，世贸大楼不是撞塌的，而是烧塌的。因为高温导致钢结构变形，承受不了上面的重量，就轰然坍塌。所以超高层建筑的钢结构安装后应在表面喷涂一层厚厚的防火涂料，一般涂料保证的耐火时限为2～3小时，以供建筑内部的人员逃生。一旦大火烧过，钢结构往往严重受损。如果救火时浇水，对其破坏将更加严重。钢结构高层建筑即使发生不大的火灾，技术上也必须拆除才能保证安全。

第二、高层建筑不能一味追求豪华装修。

很多建筑物火灾都是由装修材料引起、扩散的。央视附属楼的建筑结构中间有一个二十几层的巨大中庭，而且其中的装修材料都是木材，一旦存在燃烧条件，木材及易燃，再加之建筑内部中空就更加快了火灾扩散速度。为了追求建筑外观效果，央视的这栋大楼外墙分两种形式，一种是可以透光的玻璃幕墙，另一种是像罩子一样的铝板幕墙。而大火正是从一面玻璃幕墙中汹涌而出，而铝板幕墙的一面基本无火。据了解，很多摩天大楼均采用玻璃幕墙，国内外建筑界对此颇有争议，其中日本、德国等国家已明文规定禁止使用。原因在于玻璃幕墙虽然本身并不燃烧，但会因抽风作用而成为火势蔓延的途径，而且常常等不到人员疏散完毕，幕墙就已达到耐火极限而掉落，严重影响人群安全。

第三、灭火救援设施对扑灭火灾提出了更严峻的考验。

目前，全球消防体系能够提供的最高云梯约130米，而北京消防最高的云梯不超过100米。在这个基础上，高压水龙还能喷射出10米左右。通常，消防云梯车只能升至限定值的80%左右。如果地面风力达到4-5级，云梯车则无法升高作业。如果着火的摩天大楼超过云梯的高度，则无法从室外扑救，除非动用直升机，否则只能依靠自救，即室内的消防疏散设施，这也使得高层建筑火灾救援成为世界性的难题。

类似北京央视附属楼这类高层建筑的防火主要依靠内部设计。这包括三个系统——遇到火情自动报警、自动喷淋系统以及消火栓。央视的这座大楼尚在施工过程中，内部灭火体系未能投入使用。故而造成了这次特大火灾事故。

案例四：

福州市世纪新华都酒店大火

2005年10月25日下午2时45分许，福州市台江区广达路世纪新华都酒店突发大火，5名住店旅客从着火的10楼窗户跳下逃生，3 人当场身亡，2人落在楼下一辆面包车顶上摔成重伤。该酒店10楼一服务员称，起火的具体位置在该层1001房间，火势很快蔓延到楼层的南向面。当时起火房间里共有5个男子，一起跑到窗边呼救，没想到随后火焰太猛无法逃生，情急之下跳楼。

这场火灾中最大的教训是：5 个跳楼者都不懂高楼消防逃生知识，没有按照指示标志朝疏散通道逃生，而是往窗边跑，最后把自己逼上绝路。

案例五：

广东汕头华南宾馆特大火灾

2005年6月10日11时40分许，广东汕头湖南区峡山街道华南宾馆发生火灾。大火于下午2时35分被完全扑灭，火灾死亡人数31人。

这场火灾的教训是：首先，报警迟缓延误战机，火灾发生后，宾馆在场人员未报警，报警人是途经此地的路人，消防队到达后，火势已处于猛烈燃烧阶段。其次，此宾馆擅自改变使用性质，其通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修。第三，宾馆从业人员消防素质极差。火灾发生后，宾馆人员不但不会报警，还没有及时组织人员疏散，导致三、四楼的住客不知情况，不能及时逃生。第四，住客缺乏消防常识和逃生技能，部分人员躲进卫生间，但未采取有效措施，最后被烟熏死。

案例六：

吉林中百商厦特大火灾

2004年3月15日11时许，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾，大火于当日15时30分被扑灭。火灾造成54人死亡，70人受伤，直接经济损失426万元。经国务院调查组勘察确定，火灾系中百商厦伟业电器行雇工于洪新，于当日9时许向3号库房送包装纸板时，将嘴上叼着的香烟掉落在仓库中，引燃地面上的纸屑纸板等可燃物引发的。

火灾教训：一是中百商厦没有认真落实自身消防安全责任制，消防安全法律责任主体意识不强，没有依法履行消防安全管理职责。火灾发生后，没有及时报警，也没有在第一时间组织人员疏散。二是违章搭建仓房，最终导致火灾的扩大与蔓延。三是没有对从业人员认真开展消防安全宣传教育和培训，员工缺乏防火、灭火常识，致使符合规范标准的消防设施、设备没有充分发挥作用。

案例七：

哈尔滨天潭大酒店特大火灾

2003年2月3日17时

58分，哈尔滨天潭大酒店发生特大火灾事故，死亡33人，伤10人，直接财产损失158393元。后查明起火原因系该酒店工作人员在取暖煤油炉未熄火的状态下加注溶剂油，引起爆燃导致火灾。

火灾教训：一是酒店未按规定安装火灾自动报警系统、自动喷淋、机械防排烟系统。二是擅自封闭消防疏散通道。三是大部分顾客缺乏逃生自救知识。

案例八：

吉林市银都夜总会特大火灾

1994年11月15日凌晨1时，吉林市银都夜总会发生特大火灾。灭火中除救出14人和保住博物馆、图书馆的部分建筑及130万册较为珍贵的书籍外，还保护了世界之最的吉林陨石标本和12件国家一级文物。这起火灾造成2人死亡，烧毁建筑共计6800平方米。直接经济损失670余万元，博物馆藏7千余件文物及黑龙江省在该馆巡展的1具恐龙化石被烧毁。

火灾教训：一是将收藏国宝、文物的博物馆出租改建公共娱乐场所。二是建筑内私搭乱建，室内装修使用了大量可燃材料，在防火分隔、安全疏散、电气设备安装、消防给水等方面均不符合消防安全要求。

案例九：

新疆克拉玛依友谊宾馆特大火灾

1994年12月8日16时，克拉玛依市组织15所中、小学校的15个规范班及老师、家长等796人，在友谊馆进行文艺汇报演出。16时20分因舞台上方的照明灯烤燃幕布漫延成灾，人们正在向场外疏散时，场内突然断电。该馆的8个疏散门仅有1个开启。这起大火共烧死325人，烧伤130人，其中重伤68人。火灾直接经济损失约100万元。

火灾教训：一是安全门封闭，疏散通道堵塞，出现严重拥挤，上百个死难学生就堆积在门口周围，其状令人惨不忍睹。二是该馆火灾隐患较多，没有应急照明装置和疏散指示标志，室内消火栓被堵，1993年和1994年曾两次发生灯具烤燃幕布的事故。

案例十：

深圳致丽工艺玩具厂特大火灾

1993年11月19日13时25分，广东省深圳市葵涌镇致丽玩具厂发生火灾，死亡87人，伤51人。所幸的是消防队员赶到火场后，冒着生命危险斩断二楼和三楼窗户上的防盗钢网，使困在火海中的200多名打工人员得以死里逃生，避免了300多人的合资厂全军覆没。这次火灾烧毁厂房1600平方米，直接经济损失约808万元。火灾系仓库内电线短路打火产生的熔珠引燃下方堆放的可燃物所致。

火灾教训：一是工厂存在乱拉电线、安全疏散出口堵塞、长期超负荷用电等方面的严重火险隐患，但厂方一直未予整改。二是疏散通道及安全出口堵塞。三是厂内人员自防自救能力差，发生火灾后无人会使用消防栓。

第三篇：电气火灾案例

湖南湘潭市金泉大酒店火灾

2000年1月9日，湖南省湘潭市金泉大酒店因导线接触不良，造成电阻过大产生高温引燃可燃物发生火灾，烧死12人，烧伤12人，烧毁建筑1053平方米，直接财产损失79万元。

一、基本情况

湘潭市金泉大酒店位于湘潭市雨湖区车站路16号，是一栋集餐饮、住宿、娱乐于一体的多功能综合楼，系钢筋混凝土结构，建筑高度21米，共七层（含地下层），占地面积675平方米，建筑面积4200平方米。大楼坐东朝西，东靠市公安局食堂，西临车站路，南面是司法局宿舍和市公安局办公楼，北邻市卫生局办公楼。于1995年投入使用，由王珠明（男，49岁，香港人，金泉大酒店总经理，法定代表人）租赁经营。

该酒店一层为餐饮，二至四层为客房；三层322客房及与之相邻的东面开水房租给段缘明（男，39岁，中专文化，湘潭市人）开办月星美容美发厅，1999年12月23日开业；五层是KTV包房，六层为夜总会。在东、西两侧设有楼梯间，西端设有电梯。二层东头南面有一架天桥与市公安局办公楼连通。整个建筑的客房、夜总会、KTV房、走道、西头楼梯间自下而上采用木龙骨、三合板、塑料板、席梦思布、海绵、墙纸等可燃材料进行装修，地面铺人造纤维地毯。

起火的第三层，建筑面积675平方米，共有21间客房。中间是走道，连通东、西楼梯间，走道南面西起第一间是办公室兼财务室，第二、三间是居室兼办公用房，走道北面东起第一间是美容美发厅，第二间是按摩室（322房），其余均为客房。1999年12月，美容美发厅经营业主段缘明自己设计，聘请既未经过消防培训，又无电工操作证的装修民工陶艺文（男，31岁，湘潭县响水乡人，木工、电工）、罗冬林（杂工，男，36岁，湘潭县响水乡人）、段万清（泥瓦工）、胡学民（木工）、戴静（杂工）等人进行装修改造，将美容美发厅分成3间小包厢，用木龙骨、三夹板、海绵、席梦思布装饰。起火时，305、306、308、309、310、312、316、318、320等9间客房住有客人，美容厅有4人。

二、起火经过

1月9日13时左右，三层美容美发厅钟点工谢美云将３条湿毛巾放在按摩室2号包厢一张方凳上用电暖器烘烤，15时左右，谢下班，便关了电暖器。18时许，美容美发厅领班余辉见毛巾未干，又打开电暖器继续烘烤，烘烤期间无人照看。20时左右，睡在按摩室隔壁320房间的按摩小姐张虹燕在看电视时感到烟气呛人，便跑到美容美发厅对里面的人说：“可能起火了”。余辉和一个叫王丹的小姐说没事，并叫张虹燕到美容美发厅的沙发上休息。

经营业主段缘明听后跑出美容美发厅查看，发现走道上有很多烟，便跑回美容美发厅取盆子，但没有找到。余辉说：“322号房有”。段便跑到322号房卫生间找到了两个塑料盆，接满水出来后便发现322房间屋顶上全都是火，地上也有火。段往房顶泼水灭火，由于火势大未扑灭，只好跑出来叫美容美发厅的人赶快逃命。接着，段缘明、余辉、张虹燕、王丹、熊燕和来美容美发厅闲谈的周洪波等6人一起乘坐出租车逃离现场。

三、扑救经过

1月9日20时43分，湘潭市消防支队调度指挥中心接警，立即调集雨湖中队４辆消防车于20时48分赶到火场。此时，火场上空浓烟滚滚，三至六层窗口浓烟、火焰向外喷出，火势处于猛烈阶段，起火楼层有被困人员。中队指挥员感到情况危急，一边果断指挥灭火救人，一边迅速向支队指挥中心报告请求增援。支队值班领导闻警后，立即赶赴火场，并调集特勤中队、岳塘中队及湘钢、湘缆、电厂等10个公安消防队、专职消防队增援。同时，调集医疗、电力、自来水、公安、武警等力量前往协助。21时5分，增援力量相继赶到火场。

随后，湘潭市委、市政府及省公安厅、省消防总队的领导也先后赶到火场，成立了火场指挥部，按照“救人第一”和“先控制、后消灭”的原则，命令参战消防人员，利用云梯车、拉梯和个人防护装备，分别从酒店南、北、西面及东、西两个楼梯间内部设置了7个水枪阵地、成立了5个救人小组开展灭火和救人工作，并利用附近消火栓供水，形成三面包围、内部强攻的态势。在酒店南面，由特勤中队代理指导员金永哲负责利用云梯车从四、五层窗口救出8名被困人员；支队副参谋长夏海清带领机关干部救出3人；在火场内部，沿西楼梯向上进攻的雨湖中队副中队长陈文献和岳塘中队副指导员张健各带领4名战士边灭火边救人，引导疏散出6名被困人员；特勤中队代理中队长莫稳权带领战士沿东楼梯向 2 上搜寻救人，从楼顶解救出3名被困人员。21时15分许，支队政委孔郊梨得知五层503包厢还有6人被困，立即命令金永哲带领人员将被困人员安全救出。21时30分控制火势，22时10分彻底扑灭。

这次灭火救人，共出动消防车29辆、174名消防人员，救出被困人员26名，保护了酒店的一、二层全部财产、三至五层大部分财产及毗邻建筑的安全。灭火救人中有6名消防官兵受伤。

四、火灾损失

这起火灾，烧毁建筑1053平方米以及中央空调、电视机、音响灯光设备、家具等物品，直接财产损失79万元。

五、死伤人员情况

这起火灾，造成12人死亡（7男5女）、12人受伤。死亡的12人均为酒店5层KTV包房和6层夜总会顾客，其中谭正云、余兴昌、张晓峰、徐佳兴、黄建良、周国强6人中有4人死于6楼舞厅，2人被消防官兵从KTV包厢救出后在送往医院途中死亡；刘维芳、林友华、黄娟、黄英、刘文学、张亚夫6人为跳楼死亡。

六、火灾原因

（一）起火点的认定

起火点位于三层北窗东侧的2号包厢，西面隔墙离地面约110厘米，距南面包厢门框内侧约14厘米的部位。其依据是： 1、322房间的烧损情形呈现上重下轻、内重外轻；门外两侧墙体上残留的木架炭化痕迹斜面向门内，表明火在三层最先由322房间引起，并由内向上往外蔓延。2、322房间靠北窗东侧的2号包厢与靠北窗西侧的1号包厢相比较，其烧损程度显示2包厢重、1包厢轻，表明火在322房间最先由2号包厢引起。3、2号包厢西南角地面的人造纤维地毡表层被烧焦结疤，东侧按摩床南头受辐射热烘烤留有炭痕，其它部位尚好，表明火势在2号包厢最先由西南角引起。4、2号包厢西面隔墙离地面110厘米，距南面包厢门框内侧14厘米的部位烧损程度较重，其墙内木架底面和朝向2号包厢一面被炭化，炭口长19厘米，3 此部位三合板封面被烧穿，其它部位无痕迹，表明火在2号包厢西南角是由西面隔墙南端且离地面一定高度引起的。5、2号包厢西南角地面上残留的灰烬层次自下而上显示：地面——表层焦化结疤的人造纤维地毡——隔墙炭化物——顶棚掉落物。表明火势由2号包厢西面隔墙南端往上蔓延。

（二）起火原因的认定

火灾原因是322房间2号包厢西隔墙上的电源插座板与导线接触不良，在带电负载情况下导致局部接触电阻过大产生高温引燃导线绝缘层和隔墙可燃装饰材料。其依据是：

经现场勘查，在起火点位置发现有一处电源插座板，插座板与322房间2号包厢靠西墙地面上倒置的一台“仙威牌”双辐射对流电暖器（功率为1600W）的电源线相连接；插座板与房间电暖器电源线插头相连接的部位被烧焦，其余部位尚好。拆开电源插座板，发现插刀片夹嘴底端残留了一段长5厘米的塑料绝缘多股铜丝导线，导线的断头处留有熔珠；拆开电暖器，其内部的一支加热管内壁留有呈螺纹状的炭化附着物，电阻丝上有熔痕。经取样送公安部消防局电气火灾原因技术鉴定中心进行金相技术鉴定，其结果为：加热管内壁附着的炭化物为电阻丝喷件，电阻丝上的熔痕为电热所作用形成，插刀片夹嘴底端残留的多股铜丝导线熔珠为二次短路熔痕。说明起火前电暖器处于通电状态，多股铜丝导线带电负载。

七、消防监督情况

（一）1992年11月底，金泉大酒店土建部分动工。同年12月24日，湘潭市公安局向支队申报，支队于当日以[1992]潭公消监字第184号函发出《建筑设计防火审核批准通知书》，同意按报送图纸施工，并要求“室内装饰装修图纸另报我队审批”。

（二）1995年10月6日，支队消防监督员检查发现该栋建筑违章装修后，当即发出《消防监督检查意见书》，提出了“立即停止施工，拆除一至六层的大量可燃装饰材料，设置防火分区和楼梯间”的整改意见。同时，以潭公消监[1995]第31号函发出《违反消防管理规定通知》，责令停止施工，并于10月9日前办理有关手续，接受处罚。2份法律文书由酒店副总经理罗游柱签收。10月9 4 日下午，在酒店二层总经理室由市公安局领导主持，召开了金泉大酒店消防问题现场办公会议。会上，消防监督部门通报了金泉大酒店不办理消防审核手续、违章采用大量可燃材料装修、消防设施不到位等8个方面的问题，要求酒店拆除楼梯间可燃装修材料，设立防火分区和封闭楼梯间，迅速办理消防审核手续，整个工程竣工需经消防验收合格后方可投入使用。会后，该酒店没有按现场办公会议精神认真抓落实。11月21日，支队派出消防监督员前去督办，发现该单位未整改，仍在继续施工，当即发出《消防监督检查意见书》，责令停止施工，2日内到公安消防部门办理消防审核手续。11月29日，消防监督人员再次前往督办，下达了法律文书。12月13日，支队以潭公消[1995]109号文件，向该酒店发出了《关于再次催报室内装修设计图纸并办理装修消防审核手续的通知》。在公安消防机构的再三督促下，该单位仍无动于衷，我行我素。

（三）1996年4月28日，支队以潭公消[1996]53号文件，向该酒店发出了《重大火灾隐患整改通知书》，指出8处火灾隐患，要求在开业前整改完毕，并特别重申“因整改不力而造成重大火灾事故，将依法追究单位法人代表和主要责任人的责任”。4月29日，支队对该单位第六层夜总会进行了检查验收，以潭公消监[1996]15号文件发出《室内装修工程竣工消防验收意见书》，提出“舞厅营业前必须开通火灾自动报警和自动喷淋灭火系统，舞厅西向出口、楼梯间及其前室，走道和西头阁楼所有木质材料必须拆除，改用非燃烧材料，东、西两头安全出口必须安装乙级防火门”等7项检查意见，同时明确要求“整改完毕后方可投入使用”。4月30日，该单位在没有任何整改行为的情况下擅自开张营业。

（四）1996年7月4日、8月19日、11月16日，1997年1月28日、1月31日，支队先后5次派员前往检查，发出了5份《消防监督检查意见书》，提出了26条整改意见。该单位负责人及有关人员在检查意见书上签字，答应整改，但没有任何整改行动。

（五）1998年7月8日，雨湖消防大队对该单位第六层夜总会进行消防安全检查，就消防设施、可燃材料装修、安全疏散通道等提出7条整改意见。同年11月27日，在全市公共娱乐场所专项治理检查中，雨湖公安分局倪正荣副局长率组到金泉夜总会检查，针对存在的问题，当即责令夜总会停止营业。11月30日下午在雨湖公安分局党组会上，倪正荣副局长就金泉夜总会消防安全存在的问 5 题向局党组作了汇报。12月2日，雨湖公安分局以潭雨公字[1998]84号文件，向市公安局作出《关于金泉夜总会存在重大消防安全问题必须立即停业整改的请示》，指出了8处火灾隐患，并提出9项整改措施和要求。12月4日，雨湖消防大队以雨公消[1998]20号文件，向金泉大酒店发出《停业整改通知书》，由于种种原因，该酒店未能按要求整改火灾隐患。

（六）1999年，雨湖派出所、综治办、办事处先后于6月10日、9月21日、10月12日等多次到该单位检查，该单位不支持、不配合、不理睬，通知开会不参加，不签订消防安全责任书。此前，雨湖街道办事处于1997年4月20日行文，将金泉大酒店列为三级消防安全重点单位，下发了消防档案，但该单位在多次催促下不填报，给消防安全检查设置障碍。

（七）1999年4月12日，金泉大酒店与李长明签订协议，将三层开水房及相邻客房322房间租赁出去，开办月星美容美发厅。1999年7月，李长明再次转租给段缘明。12月12日，在不办理任何消防审批手续的情况下，段缘明擅自使用大量可燃材料，对月星美容美发厅进行装修改造，电气线路安装极为混乱，灾后发现起火部位电线安装未穿管保护，接头采用扭接等违章现象。1999年12月23日月星美容美发厅重新开张到2000年1月9日起火，前后只有18天。

八、主要教训

（一）消防法制观念淡薄，违规违章现象严重。金泉大酒店从装修到开业均未报消防部门审批，存在大量先天性火灾隐患：一是在装修中采用大量可燃材料，尤其是一至六层楼梯间和走道全部采用木龙骨、三合板装修，这是火势迅速蔓延的主要原因；二是采用敞开式楼梯间，致使人员无法沿楼梯疏散；三是电气线路安装不规范。针对以上火灾隐患及消防安全管理方面存在的问题，金泉大酒店自1996年4月30日开业至2000年1月9日起火，不到4年的时间内，湘潭市消防支队和雨湖区消防大队及街道办事处、居委会、派出所数十次前往检查，共下发《消防监督检查意见书》7份，《重大火灾隐患整改通知书》１份，《停业整改通知书》１份。但由于金泉大酒店的法定代表人存在侥幸心理，对火灾隐患视而不见，而且其消防法制观念极为淡薄，对消防部门多次检查提出的整改意见拒不执行，使火灾隐患久拖不改，最终导致发生火灾。

（二）消防安全制度不健全，单位内部管理混乱。金泉大酒店自开业以来，一直未明确专人负责消防工作，也未制订严格的消防安全管理制度，对承租户月星美容美发厅经营业主段缘明在酒店内随意改造和装修未及时制止。1月9日，火灾发生前，金泉大酒店的管理人员发现月星美容美发厅使用电暖器烘烤毛巾时长时间离人，未及时提醒和采取有效措施制止；火灾发生后，酒店又没有及时组织抢救和疏散人员，以致造成重大人员伤亡。

（三）建筑消防设施、消防器材不到位。酒店未按有关规范要求安装和开通自动喷淋及自动报警系统。大楼一至六层安装了自动报警系统，但由于未开通，形同虚设。按规范要求，一至六层均应安装自动喷淋系统，但该单位仅安装了五、六2层，一至四层未安装。火灾发生后，因水泵未启动，六层由于水压不足，喷淋未起作用。酒店东、西2个楼梯间和管道井未按要求设置防火门，致使火灾沿楼梯和竖向管道迅速蔓延。此外，整个大楼室内消火栓系统均未按要求配齐水带、水枪，而且装修时将室内消火栓箱用木质装修材料包住，很难发现。起火时，在起火部位外墙上就有1个室内消火栓，但段缘明等人不知道，舍近求远，用盆取水灭火，错过了扑救初起火灾的时机。

（四）从业人员未经过安全培训，消防安全素质差。金泉大酒店对员工及承租户从未进行相应的消防安全教育和培训，从总经理到职工普遍缺乏消防安全意识和基本的消防常识，火灾发生后不会及时组织扑救和疏散人员。

（五）消防装备缺乏。由于消防队员缺乏个人防护装备，又没有救生气垫，给救人灭火工作带来不利，以致5名消防队员中毒住院，4人被玻璃、铁钉刺伤。

（六）消防执法不够严格。公安消防部门从该酒店开业前装修到起火时止，先后数十次发出检查意见书、重大火灾隐患整改通知书和停业整改通知书，并向有关部门报告了情况，但由于该单位是合资企业，为其说情、打招呼的现象多，消防部门没有顶住压力对其采取强制措施。

七、火灾责任及处理

（一）王珠明，金泉大酒店总经理、法定代表人。在金泉大酒店建设装修前未向公安消防部门申报，在装修过程中，对消防部门提出的整改意见置之不理，致使该酒店存在重大火灾隐患。在酒店经营中，未安排专人负责消防工作，对美容美发厅的违章装修行为未及时制止。火灾发生前，发现美容美发厅违章使用电 7 暖器时未制止；火灾发生后，未采取有力措施进行灭火和疏散人员，致使人员伤亡、损失严重，对火灾负有直接领导责任。犯有消防责任事故罪，判处有期徒刑5年。

（二）段缘明，美容美发厅业主。无视消防法规，在1999年12月美容美发厅重新装修时采用大量易燃可燃材料，并安排无证人员进行电气线路安装。火灾发生后，未采取有力措施灭火和疏散人员，而是逃离火灾现场，造成火势蔓延和重大人员伤亡，对火灾负有直接责任。犯有消防责任事故罪，判处有期徒刑4年。

（三）陶艺文，个体施工从业人员（电工）。无证操作，不按规范要求施工，导致线路安装中存在火灾隐患，是这起火灾的直接责任人，对火灾负有直接责任。犯有消防责任事故罪，判处有期徒刑3年。

（四）余辉，月星美容厅的领班。无视消防安全，不懂消防知识，在用电暖器烘烤毛巾时未进行现场看护，致使电器长时间通电发生火灾。火灾发生后未及时参加灭火和疏散人员，而是逃离现场，对火灾负有直接责任，根据《刑法》、《刑事诉讼法》的有关规定，于2000年1月11日被刑事拘留，2月29日被湘潭市公安局决定“取保候审”。

山西大同市云中商城火灾

2000年12月13日，山西省大同市南郊区城关乡五爱村云中商城服装大世界发生火灾，烧毁商品、建筑物及设施等，直接财产损失1964.2万元。

一、基本情况

大同市南郊区城关乡五爱村村办企业云中商城下属的服装大世界，位于大同市御河东路，南邻万寿路，东邻五彩市场（间距约6米），北侧约20米处为义乌小商品批发市场，西为烟酒批发市场（间距约6米），于1993年建成并投入使用，属一级消防安全重点单位。该单位为一座三层（局部五层）建筑，南北长141.6 米，东西宽59.6米，总建筑面积约2.1万平方米，分为办公区和经营区。南侧的办公区为五层砖混结构建筑，建筑面积约4200平方米；北侧的营业区占地面积6000平方米，为三层框架结构建筑，屋顶为轻钢龙骨铺玻璃钢瓦，建筑面积为1.68万平方米。服装大世界内共有租赁经营户563家，主要经营服装、纺织品、日用品及小家电商品的批发和零售。

服装大世界内设有自动报警系统和室内消火栓系统，共有507个感烟探头、26个室内消火栓和468具灭火器，营业区内未设防火分区。由于该服装大世界地处市郊，周围未铺设自来水管网。在服装大世界250米和400米处各有1个市政消火栓。此外，距服装大世界57米处有500立方米储水池。

当日气象：风速1米，风向北风，最低气温零下14度。

二、起火经过和扑救情况

12月13日18时10分，服装大世界值班负责人吴云在经营区一层西门处听到火灾报警器报警，赶到监控室（位于西门北侧）查看，监控器显示数字为654，通过查看分布图确定报警位置在三层的36号摊位，吴随即上去检查，在36号摊位未发现明火，却发现南侧不远的23、24、25号摊位从卷闸门上方向外冒烟。吴当即通知正在三层换衣服的刘雪平等几名清洁工下楼叫人灭火，随后到值班室找磁卡（打报警电话）未找到，又跑出经营区外侧用电话传呼值班经理杨炯。与此同时，值班人员贾红、刘升在二层打开消火栓、拉出水带准备灭火，但未发现水枪，打完电话的吴云见势打开另一个消火栓拿出水枪递给他们出水灭火。此 9 时整个三层已大部分燃烧，由于火势蔓延迅速，消火栓水量不足，灭火没有成功，被迫从经营区撤离。

第一阶段：堵截火势，抢救人员。

18时38分，大同市消防支队副支队长魏宝成、参谋长王国胜随第一出动力量首先到达火场。此时服装大世界经营区内已形成立体燃烧，经营区轻钢龙骨玻璃瓦屋顶被火烧穿，火舌透过窗户向外翻卷，火势正威胁到南侧的办公区，火场形势非常严峻。经过询问知情人，得知主楼三层西侧有1名老人被困。现场指挥员果断确定“救人第一、救人灭火并进”的指导思想，命令二中队从南门进入办公区三层出三支水枪堵截火势向办公区蔓延并救人。同时通知“119”调度指挥中心调集增援力量，并向市公安局、市委、市政府报告火情。二中队战斗员利用二节拉梯与挂钩梯联挂将被困人员救出。

第二阶段：四面合击，控制火势。

18时45分，正在支队检查工作的省消防总队政治部副主任许占怀、战训处处长刘永科和大同市消防支队支队长赵鹏、政委杜福贵、副支队长吉林玉赶到现场，接着市公安局局长李连琪、连耀平以及市委秘书长张富文、常务副市长张甫、副市长王雁峰、冀明德等领导相继到场后，成立火场指挥部，由张甫副市长任总指挥，李连琪局长、吴泳琪、连耀平副局长任副总指挥，赵鹏支队长任灭火总指挥。指挥部下设作战组、通信组、后勤保障组、警戒组，分别由消防、交警、巡警、武警和政府有关部门负责。

根据火场情况，指挥部命令：

1、迅速调集武警、巡警、交警等警种到场维持秩序，实施交通管制；

2、向省消防总队报告火情；

3、消防支队全力灭火，力争把损失降低到最低限度。命令下达后各组按照分工开始行动。18时52分大部分增援力量到场后，灭火总指挥赵鹏支队长根据到场灭火力量，将整个火场分为东、西、南、北四个战斗区，明确各战斗区的指挥员和任务。即：东作战区集结四中队和矿务局消防大队3辆消防车，由副支队长魏宝成负责，其任务是出3支水枪堵截火势向营业区东侧和办公区东侧蔓延；西作战区集结五中队4辆消防车和二电厂消防队2辆消防车，由参谋长王国胜负责，其任务是出2支水枪和1支水炮堵截火势向营业区西侧和办公区西侧蔓延；南作战区集结二、四中队2辆消防车，由战警科科长仝彦卿负责，其任务是深入内部出3支水枪堵截火势向 10 办公区蔓延；北作战区集结一中队2辆消防车，由战警科副科长苗素平负责，其任务是出2支水枪截断向营业区北侧蔓延的火势。

为了确保灭火用水，赵鹏支队长命令由副支队长吉林玉、副参谋长李彦明负责火场供水。供水方法是：

1、按照灭火预案分别利用距服装大世界南57米的市百货大楼院内1个500立方米消防水池和距火场西250米的1个市政消火栓，采取吸水管连接取水、双干线并联供水、5辆消防车接力的方法向东、西、南战区不间断供水；

2、其余消防车利用御河南北路的2个市政消火栓采取拉运水的方法向北战区不间断供水。

各战斗区接受任务后，按照指挥部确定的“控制燃烧范围、防止蔓延扩大”的指导思想，采取“重点保护、上下合击、分区堵截”的战斗措施，迅速展开灭火战斗。20时许，火灾被有效地控制在营业区中部，为实施内攻创造了有利条件，灭火战斗取得了突破性进展。

第三阶段：集中兵力，实施内攻。

20时30分，指挥部根据火势集中在营业区中部稳定燃烧，没有蔓延扩大趋势的实际情况，及时召集参战的公安、专职消防队各级指挥员，部署下一步作战任务。指挥部确定了“集中兵力、实施内攻”的指导思想，下达了总攻命令。各战区迅速调整灭火力量，组织精干分队，从东、西、南、北四个方向向营业区内进攻，共出8支水枪。消防人员冒浓烟、顶烈火、战高温，克服了进攻路线复杂、防护器材不足等困难，不顾身体疲劳和建筑物随时塌落的危险，采取“分步推进、分隔包围、逐片消灭”的战术措施，强行向营业区纵深推进，14日1时，火灾被基本扑灭。

第四阶段：监视火场，消灭残火。

由于营业区布局复杂，纺织商品数量繁多，火灾虽被扑灭，但仍有多处残火和阴燃火。根据这一情况，灭火总指挥赵鹏支队长命令由副参谋长李彦明带领四中队3辆消防车、10名战斗员留守消灭残火，监视火场，其余参战单位返回驻地，迅速恢复战备状态。至14日7时，历时13个多小时的灭火战斗结束。

这次灭火行动成功地堵截了火势向与营业区相连的办公区蔓延，保住了办公区及仓库（建筑面积约4200平方米）。保住了营业区一层外侧四周86间和经营区内一、二、三层110余个摊位。

三、火灾损失

这起火灾，直接财产损失主要包括经营户商品损失、建筑物损失和设备损失三部分。经营户商品财产损失1096.7万元，其中商城内的1242家经营户（其中，营业区内1158家，营业区外84家）损失为1072.7万元，商城外的4家经营户的损失为24万元；建筑物损失705.1万元（烧毁服装大世界建筑14400平方米，其重置价值为919.7万元，使用年限为7年，折旧年限为30年，烧损率为100％）；设备设施损失162.4万元（服装大世界原有设备、设施包括电梯、柜台等，其总价值为179.4万元，残值为17万元）。三项合计为1964.2万元。

四、火灾原因

（一）起火部位的认定。

起火部位为东厅三层东侧17号铝合金边棚内。其依据是：

1、经现场勘查，服装大世界南北走向的砖混结构建筑除南侧五层主楼外部未被烧外，东、北、西三面三层建筑外部呈三层窗户重于二层的燃烧特征。建筑物顶部两个轻钢双铰拱形屋架上所涂的白色油漆，东厅和西厅东半部呈黑色（被火烧烟熏），西厅西半部白色油漆完好。建筑内东厅、西厅天井内铁皮箱柜台均呈现上部落火燃烧特征。整个西厅呈三层向二层、一层蔓延的痕迹。

2、东厅二层东部固定摊位未烧，门外表面烟熏严重，其西侧铝合金边棚摊位火烧严重变形倒塌，二层东南侧楼梯口处消火栓引出水带铺设于二层东侧固定摊位门前，水枪位于13号边棚前，枪口指向14号边棚，另有一个35公斤推车式灭火器位于20号固定摊位门前，一车轮掉落，灭火器表面遭烟熏。二层西部摊位大部分烧毁。

3、二层南天桥上东西走向摆放两排铝合金柜台，火烧严重，残留的竖撑部分由东向西渐增，北侧柜台较南侧烧损严重，呈由东向西、由北向南蔓延的痕迹。北天桥铝合金柜台东数1—2号柜台竖撑全部烧毁，由东向西残留竖撑逐渐增加，呈由东向西蔓延的痕迹。

4、东厅三层南部，中部西侧、北部西侧固定摊位边棚均被烧毁、中部东侧固定摊位20号至36号未烧，门外表遭烟熏，门前边棚均被烧毁。由南至北编号的17号边棚被烧严重，铝合金卷帘门被烧毁，上部金属横轴向室内弯曲变形，门下带锁铁框南侧长2.25米一段被烧变色。室内物品烧毁，方铁管框架变形，12 室内3个灯管架盒、挂衣铁丝网架全部掉落、变形。与17号毗连的16号以及南侧的边棚，18号以及北侧的边棚均呈以17号为中心向南北两侧燃烧蔓延的痕迹。在三层17号下方对应的二层边棚勘查发现，二层17号边棚铝合金卷轴南侧连片上部被烧开，室内物品落火燃烧向南北蔓延的痕迹，三层17号西侧方铁管框架南侧与16号北侧被烧弯曲变形，整个东区燃烧痕迹呈三层17号向南北、向二层、一层蔓延的痕迹。

5、经当晚最先发现起火的夜工吴云、贾宏、赵庆德、刘生、白世富、王祯等多人指认，起火部位为16至19号铝合金边棚摊位处。

（二）起火点的认定

起火点为17号边棚南水泥柱西侧地面灰化物处。其依据是：

1、经勘查，东厅三层17号边棚内，贴南水泥柱北侧下方有一个直径0.2米的电饭锅，锅盖倒扣，受火呈锈红色，锅下底座完全炭化，呈细粉状，锅内无杂物。柱北侧0.3米处有一“U”形热得快，外观基本完好，上部盖有熔流玻璃，呈倒扣形，贴地面有一破碎的暖瓶内胆，塑料暖壶外壳熔化，南边缘烧失。距南柱1米处一塑料桶被烧熔化，南边缘烧失，呈月牙状。距南柱1.25米处门内有一铁质圆盘，上有一只玻璃钢制模特脚，南半侧被烧失。

2、南侧水泥柱下，西侧距柱0.2米处有一电表残骸，仅剩铁质机架和线圈，在此处水泥柱下，东西长0.4米，南北宽0.3米的范围内有纤维状物品呈炭化状。炭化物下面，南柱西侧0.25米距南侧钢管框架0.1米，0.12米×0.15米的范围磁砖釉面烧失呈粗糙状。在此处还发现有烧散的三相、二相插座残骸和两个铜插销片，上边有多股铜线被烧断。南水泥柱上部，西侧距地2.2米处各有两条长0.8米，直径2.5毫米的铜导线，导线下方连接两个黄铜接线柱，其中一接线柱上有熔痕，线的上方缠绕接头，能看出与铝导线接头痕迹。在灰化物北侧依次堆有炭化成堆的纤维状衣物残骸，朝南一侧烧损严重。

（三）火灾原因的认定

火灾系安装在三层17号边棚南侧宝丽板隔墙上方的电表接线柱与铝导线接触不良产生电弧，高温熔珠及燃烧的导线外皮掉落在下方的可燃物上所致。其依据是：

1、排除放火。经勘查，东厅三层铝合金边棚16至19号摊位铝合金卷帘门处于关闭状态，并上锁，未发现异常现象。经现场提取16号和17号摊位地面炭化物、玻璃、卷帘门及墙柱附着的烟灰，通过紫外光谱、薄层色谱进行化学分析，未发现易燃液体燃烧残留物，且现场地面也未发现流淌燃烧痕迹；当晚营业结束后，三层东厅无人员滞留。

2、排除吸烟。据查，17号摊主杨玉英本人不会吸烟，当晚营业结束前曾到过该摊位的人员也未吸烟，现场残留的痕迹也没有从门外地面向内引燃的起火特征。

3、经询问，17号摊主杨玉英证实，12月13日11时左右，杨玉英为检验钱币，将验钞机电线插头插入南墙上的五孔插座上的两相插座内，因为导线只有1米左右，就把验钞机放在紧挨16号墙下的衣服上，直到17时10分关门，一直未拔验钞机电源插头，验钞机一直处于通电状态。

4、经勘查，17号摊位南侧水泥立柱下的地面有一个被完全烧毁的电表残骸；距水泥柱30厘米处南墙下方有纤维状炭化物，立柱上部有两条带接线柱的铜导线，该导线为电表进线，其中一根导线上的接线柱有熔化痕迹，经外观勘验，熔痕表面嵌有铝质材料的附着物，接线柱孔内有一熔化的铝熔珠，表明起火前是与电表出线（铝导线）相连。通过金相分析，此接线柱的熔化痕迹系电热作用形成的。

五、消防监督情况

云中商城服装大世界建设时，大同市公安消防支队依据《建筑设计防火规范》下发了《关于对大同市云中商城服装大世界方案图防火设计会审意见》，提出了12条整改意见，并明确指出工程竣工后必须经公安消防机构验收后方可投入使用，但该单位未予重视。为了尽快取得经济效益，时任大同市常务副市长的管少凡现场办公，要求各部门一切手续从简，边营业边完善。1993年10月，在公安消防机构验收不合格的情况下，服装大世界强行投入使用。服装大世界投入使用后，由于商场存在严重的“三合一”（经营户生活、营业、加工等）问题，公安消防机构会同大同市南郊区政府顶着经营户闹事的巨大压力解决了“三合一”问题。1995年，服装大世界被大同市公安消防支队确定为消防安全重点单位，并 14 要求该单位落实消防安全责任制以及消防安全重点单位“十项标准”，但一直未予落实。

服装大世界一直存在着严重的火灾隐患：一是棚式经营区建筑面积16800平方米，未设置防火分区，且屋顶大量使用可燃材料；二是在经营过程中擅自占用通道搭盖边棚，扩大经营面积，并大量使用可燃材料装修；三是商场内管理混乱，经营户乱拉电线，擅自装修，消防安全制度形同虚设。针对这些情况，公安消防机构多次下发监督检查整改书，但由于种种原因，整改工作一拖再拖，整改措施一直没有得到落实。

六、主要教训

（一）先天隐患，埋下祸端。云中商城服装大世界建成后，未经公安消防机构验收合格便强行投入使用，留下重大火灾隐患，棚式经营区建筑面积16800平方米，未设置防火分区，屋顶采用可燃材料，均违反了规范要求。火灾发生后, 易燃屋顶使火灾迅速从起火部位向上及四周蔓延，违章搭建的边棚又使火灾上下贯通，形成猛烈的立体燃烧，给火灾扑救造成极大困难。

（二）片面追求经济效益，忽视消防安全。隶属于大同市南郊区城关乡五爱村的云中商城集团总公司，9年来虽然给国家带来经济效益（上缴税费1994万元），但作为民营企业在引进先进的经济运行方式取得明显经济效益的同时，存在严重忽视了消防安全问题。1993年10月营业后，服装大世界对存在的火灾隐患没有引起足够的重视，在被确定为消防安全重点单位后，该单位没有很好落实消防安全责任制以及消防安全重点单位“十项标准”的要求，在经营上又擅自占用通道、搭盖边棚、扩大经营面积，形成了新的火灾隐患。该单位不注重职工的消防安全教育培训，致使职工消防安全素质差，火灾发生初期由于职工不会报火警、不会使用灭火器具，失去了扑救初期火灾的最佳时机。商场虽制订了各种制度，但很多经营摊位仍使用汽化炉、煤油炉、电炉、电饭锅、电热水器等；摊位内乱拉乱接电线，经营户擅自装修的现象十分严重；该商场虽挂有无烟商场的牌子，但在商场内吸烟的现象十分普遍，消防安全制度形同虚设。

（三）城市公共消防设施滞后，消防装备难以适应扑救现代火灾的需要。大同是一个中型工业城市，是国务院第一批确定的全国24个历史文化名城之一，但城市公共消防设施（如消防站、消防水源、消防通道、消防装备、消防通讯等）15 远远落后于经济发展。虽然近几年市政府在财政十分困难的情况下，逐步加大消防投入，改善消防基础设施，但由于历史“欠帐”过多，很难在短期内得到解决。火灾前，大同市应建消防站15个，实有6个，“欠帐”60%；消火栓数量“欠帐”30%。距服装大世界西250米和400米处各有1个市政消火栓，不能满足灭火用水，必须调动一部分车辆进行接力供水，导致灭火力量分散。在服装大世界东100米处新建的消防站由于未投入使用，在这次火灾扑救中未能发挥作用。

七、火灾责任及处理

（一）刑事处罚

1、杨玉英，女，39岁，商城个体户。违章装修，擅自改造电气线路，导致宝丽板隔墙上方的电气设备因接触不良产生电弧引起火灾，是火灾直接责任者。犯有重大责任事故罪，判处有期徒刑4年。

2、王振，男，45岁，服装大世界电工。身为商城管理人员，对商城内17号个体经营户私自移动电表，增加用电负荷等违反规章制度的行为未制止，对火灾负有间接责任。犯有重大责任事故罪，判处有期徒刑3年，缓期3年执行。

3、庞万义，男，57岁，服装大世界东厅三层经理。身为商场管理人员，对管辖区内的17号摊主私自移动电表，增设线路和增加用电负荷等违反消防规章的行为未制止，对火灾负有直接领导责任。犯有重大责任事故罪，判处有期徒刑3年，缓期3年执行。

4、陈海平，男，31岁，服装大世界经理助理。身为商场管理人员，对市场内经营户私接电线等违章行为未制止，消防安全规定得不到落实，对这起火灾负有直接领导责任。犯有重大责任事故罪，判处有期徒刑3年，缓期3年执行。

（二）党纪、政纪处分

1、白世孝，中共党员，服装大世界经理。对事故负有主要领导责任，给予撤销经理职务处分，给予留党察看2年处分。

2、杨炯，中共党员，服装大世界副经理。对事故负有主要领导责任，给予留党察看1年处分。

3、任全贵，中共党员，服装大世界消防安全领导组成员、西厅一层经理。对事故负有主要领导责任，给予党内警告处分。

4、冯善，中共党员，五爱村治保主任。对事故负有主要领导责任，给予党内严重警告处分。

5、王贵，中共党员，五爱村委副主任。对事故负有重要领导责任，给予党内严重警告处分。

6、罗成，中共党员，五爱村党总支书记兼五爱经济总公司总经理。对事故负有重要领导责任，给予党内严重警告处分。

7、高彦东，中共党员，云中商城管委会主任兼城关乡副乡长。对事故负有重要领导责任，给予行政警告处分。

8、高煜，中共党员，城关乡党委副书记兼管综合治理工作副乡长。对事故负有重要领导责任，给予行政警告处分。

9、张时铨，男，个体装修工。对火灾负有责任，依据《山西省消防管理条例》第42条的规定，给予2000元罚款。

（三）责成城关乡人民政府、大同市南郊区人民政府分别向上级政府作书面检查。

（四）云中商城服装大世界。作为消防安全重点单位未能按照《消防重点单位十项标准》严格管理，以致养患成灾，依据《山西省消防管理条理》第42条的规定，处以5万元罚款。

第四篇：第一辑 旅客列车火灾爆炸事故案例

第一辑

旅客列车火灾爆炸事故案例

一、由“三品”引发的旅客列车火灾、爆炸事故案例

（一）夹带油漆上车造成272次列车重大火灾事故

1988年1月7日由××段担当的广州开往西安的272次列车重大火灾，给人民生命财产造成重大 损失的罪犯郭中奇，2月13日下午在长少被判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。判处同案犯聂春华有期徒刑3年。

郭犯现年24岁，原为铁路临时工。1月7日，该犯从聂春华处要来约2.7公斤用松节油调好的油漆，非法夹带乘坐广州开往西安的272次列车，途中油漆外溢起火，造成重大火灾，当场烧死34人，烧伤30人，毁坏客车两辆。起火后，郭既不报告，又不积极灭火，却跳窗逃离现场。

被告人郭中奇无视国法，置人民生命财产于不顾，非法携带易燃物品乘车，酿成火灾后，采取放任态度，导致人民生命财产遭到重大损失，危害极大，已构成以携带易燃易爆物品乘车的方法危害公共安全罪。聂春华违反易燃品的管理规定，向郭犯提供油漆，后果特别严重，已构成违反危险品管理规定发生重大事故罪。广州铁路运输中级法院根据两犯的犯罪事实，依法对郭中奇及同案犯聂春华作出判决。

272次客车发生重大火灾事故铁道部召开紧急电话会议部署查堵“三品”工作

1月8日是，铁道部召开紧急电话会议，通报了272次旅客列车发生重大火灾事故的初步调查情况，要求大力开展宣传，查堵易燃、易爆和危险品进站，上车工作，确保旅客列车的绝对安全。

事故发生后，铁路部门、当地政府和驻军积极组织人力进行扑火抢险工作。正在京广线检查工作的铁道部副部长孙永福和广州局负责同志立即赶赴现场，进行调查处理。

在紧急电话会议上，铁道部负责同志要求，从现在起，全路立即紧急动员和行动起来，严格查堵易燃、易爆和危险品进站上车，确保旅客列车绝对安全。并提出六点要求：

一、各铁路局、分局、站段领导，必须高度重视安全，把查堵易燃、易爆、危险品的工作作为铁路安全的头等大事来抓。

二、各铁路局、分局和基层有关站段，要在当地政府的领导和帮助下，对易燃、易爆、危险品生产和使用单位进行一次调查，掌握产、运、销、用情况，堵塞漏洞，防止流失。

三、各有关站、段要抽调力量和铁路干警一起查堵“三品”。并在当地政府的领导下，由铁路、地方公安部门和厂、矿组织联防。

四、要大张旗鼓地开展宣传工作。各有关单位要充分利用一切宣传工具向旅客宣传国家有关规定，宣传携带“三品”进站上车造成的血的教训。

五、铁路职工、家属要带头不携带“三品”进站、上车。

六、路内各部门对在查堵“三品”和确保安全工作做出贡献的职工要及时给予表扬和奖励，对工作中不负责任，造成漏洞或事故者，要追究当事人和领导的责任。

272次火灾事故引起沈阳站高度警惕4天查获“三品”44起

1月7日广州至西安的272次客车重大火灾事故引起沈阳站高度警觉，他们在春运到来之前提早加强对防止旅客携带易燃品、爆炸品、危险品进站乘车的查堵，从8日到11日4天中，已查获“三品”44起。

272次火灾事故后，沈阳站迅速组织科室干部和休班职工，形成250多人的“三品”检查队伍，会同公安部门派到车站的人员一起，昼夜进行宣传和查堵。他们在检查中发现，今年携带“三品”的旅客有两个突出特点。一是行动提前了，特别是贩运烟花鞭炮的商贩，知道铁路每年春运都加强对“三品”的查堵，今年便抢先进行贩运，又都巧妙了夹带的包装。10日这天，四平市一青年女子，就这样携带7200张发令纸来沈阳站乘车，被及时发现。二是，随着注重居室装饰和制做家具的人增多，携带油漆、胶水等易燃品旅客多了。从8日到11日上午，沈阳站堵获的香蕉水、调合漆、氯丁胶、801胶水等极易燃烧的化学制品多起，这些东西者是从单位拿出来或索要来的，有的装在瓶子里，有的装在铁桶里，还有装在塑料袋里，总重量达120多公斤。还有一些旅客，不了解自己携带的东西，特别是某些新产品属于危险品，如指甲油、冷烫精等。对此，沈阳站除加强宣传外，在处理上也采取了一些易于被人接受的灵活措施。外地两位从事个体烫发工作的妇女，到沈阳用90元买了2公斤冷烫清，被沈阳站检查出来后，她们方知这是易灼灼的危险品，后悔不及。车站帮助她们到商店退了货，使其免遭了损失。

11日晚，记者在沈阳站遇上一件事情，令人触目惊心。193次列车交到车站两麻袋双响爆竹，共计是11200支。这些易爆炸品都是安徽一个农村青年带到车上的，他从砀山站带着这些爆竹乘慢车到济南，又转乘193次快车去佳木斯，直到列车在山海关开车后验票时才被发现。由此可以看出，一些站车对“三品”的检查、堵卡还存在不少漏洞。

接受272次列车发生火灾事故的惨痛教训纠正对路外严、对路内松的倾向一律要检查“三品”

1月16日晚23点，记者从广州站乘坐244次列车，只见每节车厢门口一名列车员立门岗验票，另一名臂戴红袖章，边宣传禁止携带易燃、易爆和危险品进站上车的规定，边检查旅客行李。一批油漆、“立时得”等易爆品被堵在车下，消除了事故隐患。

272次列车火灾事故后，××段引以为戒，查找本队漏洞，还分析了沿线特点，将正在进行复线施工的广州至衡阳和素称鞭炮之乡的浏阳、许昌等三个地段作为“三品”查堵的重点，制订了查堵措施。这个车队第4组列车长田志发介绍说，车班采取了“三车一联”（三节车厢列车员组成一个查堵小组）办法，把住了两个关（即库内不准上客，车门严格检查），做到“三不放过”。一是列车人员的亲戚、朋友不放过。12号车列车员肖某某的舅舅胡某某乘车到衡阳，身边有两个黑提包。检查时，有人说：“他是列车员小肖的舅舅。”“是亲戚也要严格检查”，老胡主动地打开提包，接受检查。二是持免票的内部职工不放过。当检查到冬瓜铺采石场工人蒋达伟时，他出示免票说：“我是铁路职工！”结果从队行李中查出2公斤硝酸，连人带物一同交给了英德车站处理。三是军人、干部不放过。13号车内，一位军人接受了开包检查。接着，广州局机关、长沙车务段、株洲桥梁厂几位干部和一名民警，都主动开包接受了检查。

不能叫去年的悲剧重演

------写在西安至郑州的272次快车火灾事故一周年之际

历史虽然翻开了另一页，但留下的脚步声却时刻在人们脑海里回响。“火，救火！” ××段的列车员刘某某突然在梦中惊喊起来。丈夫被惊醒，轻轻摇摇她。她醒来，出了满身的冷汗。她依偎在丈夫的肩膀上说：“我刚做了个梦，列车上失火子，烧了很多人„„”

1988年1月7日23时，刘某某值乘的272次快车离开湖南郴州站不久。“着火了！”由于有人把油漆偷带上车，列车员又没发现，结果一个烟头引燃了“三品”。第6节车厢内一片火海，老人、妇女、孩子„„30多个在烈火中倒下。

担心、压力，心有余悸。刘某某的心态只是××段3000多名职工的缩影。在这个不幸事件一周年将临的日子里，记者冒雨访问了西安客运段。

段机关大院里被各式各样的大标语覆盖着。设计新颖的黑板报、墙报布满了墙壁：“不要忘记血的教训”、“记住‘1.7’这个悲痛的日子”、“决不让悲剧重演”。记者发现，机关每个办公桌的台历上，都提前翻到了元月7日这一页。因为这一页上有铅字印刷的《272次快车发生火灾》的绿色字体，介绍了事故的概况。这是他们专程从北京买来的“铁路知识台历”。

还是让我们把思路引向去年“1.7”事故发生之后的日子吧！出事故就是犯罪，不是他杀就是自杀------这个平时讲百遍也无法被人接受的真理，去年“1.7”事故之后，却像凉水一样自然地流入到每个职工的心田。

“昨天虽然不幸，毕竟过去了。重要的是今天。过好每个今天，才是聪明人。亡羊补牢虽不高明，但如果亡羊之后仍不补牢，那是真正的蠢人。”段党委书记在职工大会上反复这样讲。

一场“亡羊补牢”的活动在全段展开了-----段队领导查找了3条教训：领导思想麻痹：“三品”没堵在车下；“三品”上车后，列车员没及时巡视，及时发现及时处理。他们列举了领导思想麻痹的表现：安全工作上级检查什么就抓什么，不检查的就不抓；抓安全总强调重点，忽略了一般，而问题有时恰恰出在一般上；重视大站，忽视小站；重视白天，忽视黑夜；重视快车，忽视慢车„„

段决定把“1.7”这一天定为“段耻日”，每年1月7日都要召开职工大会，重新回顾历史的教训。

段上举办了“牢记血的教训图片展览”，人人都要参观，连休病假、吃劳保的职工也不例外。

段长一连签发了3个命令，每个命令都是为防止客运事故制订的硬性措施。

以“火灾发生后，列车长怎么办”为醒目，集中培训车长，不经过培训的不能当车长。全段列车员进行模拟操作，在车库学习使用灭火器，练习拉制动阀；在车上学会用眼、鼻、耳、手辩别“三品”的技巧，考试合格后才能走车。

每个列车员坚持做到“五个一”，即列车每开出一个站后，列车员必须倒一次水，扫一次地，整一次行李，查一次“三品”等。

每个包乘组建立了3道防线：旅客上车前，列车员严格把好车门关，坚决把“三品”堵在车下，不让上车；车上由车长、乘警、安全员、供水员组成“三品”检查队，通过眼看，手摸，鼻闻，开包等方法仔细查堵上车的“三品”；每个车队制订了“保安全的10条卡死制度”，建立了防火管理网络，每个包乘组成立了灭火消防队；每个列车员写了“安全保证书”。过去每到车站，列车员习惯打开离乘务室最近的车门。现在段上规定：旅客上下车，列车员必须打开远离乘务室的车门，目的是增加列车员在车厢内的巡视次数。

该段“亡羊”后“补牢”整整一年了。他们体会到：牢要补得扎实，就必须动真的，敢奖敢罚，决不故息迁就。

段上制订了“十奖十罚”规定。该段一位列车员违反了检查“三品”的规定，结果受到开除路籍、留路察看一年的处分。安全员孟某某用鼻闻查出包装严密的“三品”，段上不但通报表扬了他，并给予得奖。从去年“1.7”事故至今，该段未发生任何火灾及危及旅客安全的事故。车队的干部对记者说：“事故往往出在思想麻痹的一瞬间，我们要使‘1.7’事故的警钟在行车的每一瞬间长鸣。”

“警钟长鸣”精神是可贵的，然而仅仅在一个列车、一个车站长鸣是不够的。如果全国每趟列车、每个站都能做到警钟长鸣，那才能对得起因火灾丧生的30多个灵魂！

请记住吧，“1.7”这个悲痛而又使人醒悟的日子！

（二）违章携带的摔炮突然爆炸！

这是发生在1980年2月19日春运期间的事情。南阳开往郑州的410次旅客列车刚刚停在郑州站，突然，3号车厢里一声巨响，顿时三十几块车窗玻璃炸坏，1名旅客被炸死，8名旅客被炸伤，车厢也被炸坏。

事故发生以后，经过公安和铁路有关部门调查，原来，这一重大爆炸事件的发生，是一旅客违反规定私带危险品所造成的。河南省郸城县汲冢公社鲁庄大队鲁颂华、鲁颂恒等四外旅客无视国家规定，不听铁路交通部门工作人员劝告，把35000多个摔炮分装在提包里，准备到长治去贩卖。车到郑州站时，鲁颂华等人听到车站广播宣传严禁旅客携带危险品乘车，心中胆怯，在郑州站准备下车时，鲁颂华当场被炸死，其队旅客也跟着倒了霉，使国家也受到损失。

许多旅客会问，为什么小小的摔炮能把人炸死和把车厢炸坏呢？因为各种鞭炮是由磷、硫黄、砂酸钾等成分制成的。它遇到高温或撞击即可爆炸，爆炸时产生很大的能量和有毒气体。冬季，特别是春运期间，旅客乘车人数很多，车厢里温度比较高，旅客携带的行李包裹又多，加上互相挤、压、推、撞、鞭炮极易爆炸。因此，国家规定旅客不许携带危险品是完全有科学根据的，这是党和政府对人民的关怀。

当前，正是繁忙的春运，旅客乘车时，一定要吸取这个教训，认真遵守乘车规定，愉快、安全地施行。

（三）抱起冒烟的编织袋甩出车窗

1月15日18时12分，由××段担当的湛江开往南宁的505次列车满载旅客到达长岗岭车站。突然，6号车厢中部传出噼噼啪啪的响声，车厢内一阵骚动，旅客争先恐后挤向两头车门。正在5号车车门立岗的列车员何某某，发现6号车厢窗户冒出浓烟，立即跑过去，从车窗跳进车厢。他发现71、72号座位旁的边道上，放着4个满鼓鼓的编织袋，其中2个包内传出爆炸声并喷出呛人的黑烟。车上一些携老带幼的旅客急得不知所措。见此景，何某某不顾一切，抱起冒烟的编织袋就往列车反面窗口扔出去。4个编织袋全丢到了路基外，列车脱离了险境。与此同时，其他同志也闻讯扛着灭火器赶来，把刚燃着的车厢地板的火苗扑灭。旅客无一伤亡。

经调查，这次险情是由于两名旅客违反铁路规定，携带4袋易爆品-----甩炮而发生的。这两名旅客准备下车时，搬动易爆品发生碰撞引起爆炸燃烧。

（四）老汉“弄巧”藏响炮裤裆突传爆炸声

1991年3月11日19时40分，501次列车停在郭家店站。在下车的旅客中，一位老汉左侧裤筒里忽然往外冒黑烟，老汉疼痛难忍，在站台上呼喊乱跳。正在值勤的民警高志强和车站职工孙晓东迅速赶到，把老汉领进派出所屋里时，老汉的裤裆里又噼啪地响了起来，烧得老汉拚命喊叫。高志强又急忙把老汉的裤带解开，从裤裆里和左右小腿处拽出4袋玩具手枪用的响炮。此时，老汉的两条小腿内侧及裆部均被响炮烧伤，棉裤也被烧着。

原来，这位老汉在沈阳玩具批发市场买了35支玩具手枪、2960枚响炮，为逃避“三品”检查，他把响炮藏到身上。因在站台走得匆忙，腿部摩致使响炮燃烧爆炸，才引起开篇的那一篇。

（五）17次特快行李车起火

北京开往哈尔滨的17次特快列车行李员史静秀和同志们发现火警，及时扑救，防止了一次列车火灾。

1987年7月12日，凌晨4点16分，17次特快列车通过山海关，运行到沙后所站时，当班行李员史静秀，突然闻到一股难闻的气味，她急忙来到货仓，发现货位底下往外冒烟，当她拉开一件货查看时，马上冒起火苗。小史毫不怠发电量，立即跑到门头向着宿营车高喊：“起火了！起火了！”正在休息的列车乘务人员听到喊声后，马上奔到行李车。列车长王庆忠、检车员张福庆提起泡沫灭火器首先冲进货仓进行扑救。值班列车长焦连义、乘警张润贵组织列车员、检车员、乘警等迅速将500余件货物搬到安全处所。火终于被扑灭了。

经查，起火的货件是广州接待站7月8日从广州车站发往哈尔滨的两箱500袋发令纸混在折叠伞内，装入货箱，列车运行时由于震动、摩擦而冒烟起火。哈铁公安分处现在将越龙滨依法拘留。对其他有关人员进行了严肃处理。

（五）电发水、发胶外溢，列车起火！

1988年11月22日上午，广州客运段召开表彰大会，给予防止50次特快列车火灾重大事故的有功人员晋级奖励。

11月17日16时19分，广沪四组值乘的50次列车行至乐昌站北头时，11号车内突然浓烟滚滚。这时，正在车厢连结处搞卫生的11号列车员郑金河发现险情，用力推开涌出来的旅客，果断使用紧急制动阀，使列车停车。随即打开车门，疏散旅客。有个旅客在向外跑时对郑金河说：“你怎么不跑”郑金河回答：“我的岗位在这时进而，死也不能离开。”并立即取下灭火器投入灭火。

列车紧急停车后，列车长夏桂江、副车长王友生、乘警史诗龙很快赶到现场指挥旅客疏散和灭火。由于车内浓烟有强烈的刺激性，人无法进入。炊事员黄明主动搭人梯，让别人用灭火器从窗口朝车内灭火。各车厢的20多个灭火器很快集中到11号车投入灭火。在全体乘务员的努力下，只用15分钟，就将火扑来，避免了一起列车火灾重大事故。由于措施得当，扑救及时，车厢没有造成损坏，除一名旅客开窗跳车造成轻伤外，没有发生旅客伤亡及财物丢失。车厢经过清理，组织旅客重新上车，然后继续北上。

乘警史诗龙根据现场情况分析，及时向旅客查问，把携带易燃物品乘车的旅客罗映荣当场抓获。经公安部门分析，造成车内带有强烈刺激性的浓烟，是罗某携带的电发水、发胶等易燃液体处溢，产生化学作用而引起的。罗某现已被公安部门收审。

为表彰防止事故的有功人员，广州客运段决定，给予列车员郑金河奖励晋升一级工资，资金1000元。给予车长夏桂江、副车长王友生、炊事员黄明各奖励晋升一级工资，资金各500元。给予乘警史诗龙奖励500元。给予广沪四组全体职工奖励5000元。对段股室和广沪车队的有关人员也分别给予了奖励。

（七）300克铝粉血的代价

震动全局的415次旅客列车爆燃事故，经公安部门立案侦破，真相大白：旅客贺洪才违反规定携带铝粉上车，行车途中，铝粉与化纤物品磨擦产生静电火花后引起爆燃。公安机关已依法将贺洪才收审。

1988年7月1日晨5时43分，广东海上韶关市饲料总公司停薪留职人员贺洪才，返乡途中持高邑至新乡客票在高邑车站登上415次客车。上车后，贺将装有300克铝粉（属二级易燃固体）及尼龙乡纤织物等物品的旅行包放置在33号和42号座席上方的行李架上。11时26分，当列车运行到安阳至莲花寺站间时，该旅行包突然爆燃起火，酿成了伤亡旅客25人（其中死亡、重伤各6）、报废客车一辆，直接经济损失达59万地名的重大事故。

由铝粉造成的列车爆燃事故目前尚不多见。为了对此案负责，郑州铁路公安局、郑州铁路公安分局在经现场勘查、侦察调研获得大量证据的基础上，依法聘请了化工、轻工、物理静电等方面的专家，与公安机关技术人员一起组成技术鉴定委员会，对此案进行认真论证。经对送检的现场遗留物和贺洪才包内模拟物品进行检验及各种模拟测试，证实了上述结论。贺洪才也供认了将铝粉带上车的事实。

（八）皮夹克油起火酿成一起大祸！

1987年2月18日17点18分，同往常一样，由三棵树开往加格达奇的373闪旅客列车就要离开肇东车站了。突然袭击然，车下有人高喊：“着火了！”

只见6号车厢的车窗玻璃纷纷被砸碎，滚滚浓烟夹带着火苗从车窗里喷涌而出，旅客们正不顾一切地从车窗往外跳。

“快通知乘务员组织旅客下车，报火警！休班乘务员快拿灭火器！”发现险情，车长史顺江一边往6号车厢跑，一边对身边的另一位车长郭振江下达命令。随后，他两手抓住6号车厢门扶手，使尽全身力气，用双脚踹开车门，救出了堵在门口的旅客，然后一头冲进了车厢，从乘客车室抱出两个灭火器，同列车员周立忠一起，扑向火场。

就在这时，添乘干部王文治、李兴国也赶到了6号车厢外。车上扔下的行李物品砸在了他们身上，碎玻璃溅到了他们脸上，他们全然不顾，坚持接援跳窗的旅客。一个跳窗的旅客把王文治撞了一个趔趄，他爬起来，又去救援别的旅客。

车窗玻璃全部被打碎了，强烈的空气对流，更加助长了火势，车厢的地板着了，四壁和棚顶着了，坐席也着了，烈焰飞腾，一片火海。

“妈妈，妈妈！”

刚刚报完火警赶回来的郭车长，见站台上站着一个男孩，正在对着车厢哭喊，他透过浓烟定睛一看，只见车上还有几个人影晃动。

“快救旅客！”他和行李员张学礼奋不顾身地冲进车厢。这时，一名旅客已吓得不知所措，男孩的妈妈还在一个劲地往下扔行了。郭车长和张学礼飞身向前，抓住他们，从窗户把他们一个个抱到了车下。

火势越来越大，6号车厢眼看保不住了。为了其他车厢的安全，在本务机车的配合下，乘务员们钻到车下，用石头砸，手板，终于提开车钩，将6、5号车厢分离开了。接着车站职工配合调车机，把7号车厢也分离开了。此时，餐车主任艾志敏额头已被烧伤，他忍着疼痛，带领餐车人员，扑灭了邻近一辆货车上的大火。

5号车厢门头处，烈焰还在逞威，乘务员们鏖战正急。列车员王士伟、李忠冒着危险，爬上车厢接养活上，挥动着手套、帽子扑打火苗；帽子、手套烧着了，他们又脱下棉衣扑打。门窗的密封胶条燃烧后，形成了一个个通红的小火球，掉在烧水员高志华和曾来春的脖子、手上，立刻烫起了水泡，可他们仍然咬牙坚持着，谁也不肯后退。

在车站和地方消防队积极支援下，一场列车火灾终于扑灭了。但是仍然造成了很大损失：6人重伤，7人轻伤，一节车厢大破，列车中断运行一个多小时。这起火灾事故是怎样引起的？原来是两瓶不到二两重的皮夹克油酿成这场大祸。当日，旅客刘秀芬（女）和范友余从哈尔滨乘坐373次客车去嫩江，随身携带两瓶由哈尔滨日用化学四厂生产的皮夹克油，列车运行到肇车站时，瓶里的油溢洒在车厢地板上，一名旅客吸烟扔掉的火柴将易燃的皮夹克油点燃，随即导致了这场火灾。

（九）列车长果断处理化险为夷

沈阳列车段464次列车，认真堵卡“三品”防止了一起可能发生的火灾事故。、1985年的一天，464次列车从沈阳开车后，11号车厢列车员马淑艳在巡视车厢时闻到一种异常气味。经认真地查找。发现有一个黑色提兜，里面装有锌钠水七瓶，其中有一个大瓶已碰破，锌纳水外流。正在这时列车长郎宝华及时赶到，采取果断措施，向旅客强调“不准吸烟打火柴”，指挥列车员用墩布把地面上滴落的锌钠水擦净。经查实该旅客是营口县高坎乡毕家村社员。

一个身上绑着炸药的亡命之徒对乘警说：“我是来自杀的，谁过来我就爆炸！”说着示威似地露出攥在两手中的电线„„请看发生在174次列车上------

（十）惊心动魄的一幕

在飞驰的列车上，面对身绑炸药一触即爆的亡命徒，客车乘务人员毫无惧色，机智周旋，终于将歹徒生擒。这是发生在襄樊客运段值乘的174次客车上惊心动魄的一幕。

7月29日7时许，由柳州开往襄樊的174次客车从罗依溪站开出不久，车长张新生同几名列车员验票到8号车厢，当验至尾部时，只见一位青年旅客神色紧张，拿起毛巾就往洗脸间走。张车长急忙上前将他挡住：“你的车票呢？”“我僮一块儿的。”那青年顺手向身边的几位旅客一指。“我们可不认识他。”一位解放军旅客连忙告诉车长。张新生顿时警觉起来，仔细打量，这人衣着短袖衬衣，里面显得鼓鼓囊囊的，挂着脖子上的背带从领口处露出。“走，咱们到餐车去谈谈吧！”高度警惕的车长，出口的话语却显得格外轻松。

来到餐车，那青年见乘警在场，更加紧张起来，双后连忙插到上衣里面，惶恐地嚷道：“我是来自杀的，身上捆着炸药，谁过来我就爆了！”说着便显露出攥在两手中的电线。张车长和乘警李化东机智地缓和了口气：“心 里有啥事别憋着，慢慢说吧！”餐车领班员吕关键在关键时刻灵机一动，端出了饭菜说：“先吃点东西！”双方周旋了大约40分钟，那青年的情绪似乎稳定了些。待他双手刚一离开腰间，张车长和吕关键便一拥而上，扭住了对方的双手，李化东连忙上前取下炸药包及其缠在腰间的引爆装置。

据查，此人叫李建新，19岁，系四川省黔江县力湾乡职业中学学生，因家庭问题而引发对社会怨恨，企图在174次列车上制造爆炸事件。现正由公安部门收审。

（十一）烟盒里装有32个雷管

丁阿炎是杭州站已退休的安全检查员，因为他有实际经验，北京站发生爆炸事件后，车站又请他回来担当检查危险品的工作。由于他认真负责，善于细心观察，运用讲、看、闻、摸、查、处的有效方法，能识破巧妙的伪装。从去年11月17日重新走上安全检查岗位到12月底，已发现旅客夹带危险品41批共693件，其中有雷管493个，炸药132斤，引火线67米，以及拉炮、鞭炮几万响。

去年12月的一天，旅客在站前广场排队候车。丁师傅在熙熙攘攘的人群中来回巡视。当他看到一位旅客手中的扁担，一头裂开处用细电线缠着，以上上关细看，结果发现是雷管引线。他一面宣传携带危险品乘车的危害，一面向这位旅客查问。这个人拒不承认带有危险品。丁师傅就对他携带的物品可进行检查。查出在一个塑料香烟盒里装有32个铜雷管。这时，丁师傅察觉，另一个人有些慌张，他继续作宣传，坚持检查，又从这个人的一双球鞋、几件旧衣服里查出210个雷管。

（十二）一根特殊火柴

德州站货场监装卸货运员、共产党员张士迎工作认真细致，防止一起可能发生的爆炸事故。

10月26日深夜，张士迎在核对清点卸下来的货物时，发现车底板上有一根样子特殊的火柴，拾起一看，是一根高温火柴（也称燃烧棒）。他想这种火柴肯定是被混在普通货物中装上车的，便果断地让装卸工人停止作业，邻着人对货物进行逐件检查。当检查到一件木箱包装品为缝纫机的货物时，他在木箱缝隙中又发现了那种火柴。他立即报告有关领导。经会同驻场公安人员开箱检查，结果发现箱里装的是432个雷管、5盒温火柴、4发子弹和其它一些军用器材。人们说：多险啊！这些东西若是检查不出来，说不定要出大事故。亏张士迎工作细心。

（十三）米粉底下是40筒炸药

1月30日下午15点钟左右，玉林站开始对旅客的行李进行开包检查。在候车室，客运员李木刚在检查3、4个人的包裹之后，发现离他约有20多米处的一个旅客拿起提包准备走出候车室。李木刚离他约有20多米处的一个旅客拿起提包准备走出候车室。李木刚立刻想到，那个人一开始检查就想溜，必须注意。于是，他马上走过去拦住准备溜的旅客，说：“我们要开包检查，你等一下再出去。”还未检查，同那个人带到客运室，请铁路派出所的同志协助检查。一查，发现那个人的包里上面覆盖着一层米粉，下面是40筒炸药。

李木刚又想到，有炸药必有雷管、导火索，便问那个人：“雷管、导火线呢？”“没有”。李木刚说：“老实交出来，这样对你才有好处。”说完后，李木刚又到那个人的同伴那里查问：“你们是不是还带有雷管？”另外的那两个人说：“好象没有”。李木刚看到他们不想交，便对他们说明私带危险品上车会给个人、广大旅客、国家财产带来严重的后果。在政策威力的感召下，那两个人终于又把雷管、导火线交了出来。

（十四）私带打火纸引起的重大火灾事故 1957年2月4日21时16分，由××段担当汉口站开往北京的64次直达客车8号车厢突然起火，烧死旅客30人（包括当事人1人）伤10人，旅客财产损失5万5千多元。是一起重大火灾事故。

原因：系车站临时杂工冯某某，杨某某等人私运打火纸而引起的，他们将210合打火纸分成6包，共用两个竹篓、一个纸箱、一个白皮箱、两个包袱，分别从列车的4号、7号上车后集中在9号车，由于包袱里的打火纸与车门、而所门撞擦多次，引起燃烧而导致了火灾事故的发生。

（十五）赌博输公款，携带炸药自杀 1984年12月18日，由××段武昌开往广州担当的247次列车行至湖南境内的吴家湾站至黄秀桥站间时，{京广线1460分里+500米处}，4号硬席第三、四档处突然发生爆炸。造成死1人，伤8人，一车窗处层玻璃炸烂。

原因：系湖南省宁乡县花明楼乡，虾公塘村张松桥生产队农民杨某某所为。杨因借用公款400余元赌博全部输掉，想自杀，在当地弄到炸药雷管后在列车上用两节干电池引爆。

（十六）蓄意破坏，引爆炸药 1986年1月15日，由××段担当的武昌开往广州247次，列车运行在白石渡至坪石间，晚上22点15分，在硬席5号车厢运行前方第3档短凳走道中间（列车停在桥上）列车发生爆炸。后经公安部门鉴定，罪犯点燃10根导火索（在厕所内）引爆5公斤炸药。造成死亡8人，重伤9人，轻伤27人，总计伤亡44人的重大事故。

原因：罪犯，男29岁，对计划生育不满，怀着对社会的报复在列车上作案。

1994年7月3日，由××段担当的290次，列车运行至顺昌站前时，13号车厢发生爆炸，造成29人死亡，重伤20人，轻伤43人，死伤共计92人。

原因：系不法份子报复社会所致。乘务员未坚守岗位不能及时发现爆炸事故，延误抢救时间扩大事故伤亡程度。

案例综合分析

通过上述旅客列车火灾爆炸的主要吸取教训和整改措施，归纳主要有以下几个方面： 第一：缺乏“安全第一”的意识，未能执行各项安全卡死制度。

第二：未能认真执行乘务作业标准。如巡视车厢落实不到位，对旅客坐卧行李架没有严厉制止。

第三：对列车安全设备不会使用。如：紧急自动阀、灭火器。

第四：对非正常情况下应急处理办法掌握的不熟练。如：四十字的应急预案中，安全检查孔发现有烟雾式明火，及时用茶杯的水先扑灭，用手掏净已燃物品即可，特别是在启动预案时，未能在第一时间赶到现场处理。

第五：未能认真执行查堵“三品”制度。首先没有把“三品”堵在车下。其二在运行中没有认真组织查验车票时，没有注意异常动态，发现问题，特别对不法分之的破坏赢得时间，有效的处理。

第六：发挥三级教育网络作用。定制定责进行安全意识，安全设备，乘务作业标准，职业道德的培训，提高职工的整体素质。

二、由“香烟”或“火苗”引发的旅客列车火灾、爆炸事故案例

（一）“8.24”旅客列车火灾重大事故

1、事故概况

1998年9月24日，××段担当的襄樊一宜昌的675次旅客列车，运行到小烟墩至当阳站间，餐车内台值班人员违章炸鱼导致起火，由于扑救不及时导致餐车烧毁报废。所幸无旅客和乘务人员伤亡，直接经济损失160多万元。构成旅客列车火灾重大事故。

2、原因分析及教训 ①、炊事员违章违纪。当天，值夜班炊事员刘××运行中加工油炸全鱼时，不坚守岗位，油锅未离火时，刘离开餐车到邻岗软卧车与其他乘务员聊天，忘记炉子还在油炸鱼，由于时间过长锅 内食油烧干起火，当发现时内台火焰已窜出外台。

②、处理火灾事故的应变能力差。火灾事故发生后，列车紧急停车位置不佳，列车长、乘务员、乘警长等列车工作人员用尽全列灭火机奋力扑救无济于事。119消防车赶到时，因停车位置不靠水源，消防车自带水用尽后大火仍未扑灭，眼看大火就要向前后两头客车蔓延。列车长、乘务员、运转车长及时分离着火餐车，火势才未蔓延到邻车厢。

③、全列当班人员大部分违章违纪。事发当时近凌晨5时，正是夜班疲管之时，列车长未卡控住关键时间的安全作业，坐软卧包房休息，车厢部分列车员在岗上睡觉。当火烟窜入尾座车时，引起旅客骚动，惊醒餐车领岗列车员冲过餐车到软卧车报告列车长。当工作人员赶到餐车时，列车上的灭火机已经无法扑灭熊熊大火了。

（二）车体夹缝当烟缸险隘酿成火灾

3月8日，济南至哈尔滨的183次列车以每小时100公里的速度疾驶在沈阳局得胜台至铁岭站闻。3号车厢列车员董俊芳刚打扫完车内卫生，又清理独暖炉，正要用毛巾抽打身上的炉灰，忽见一位旅客忽忽忙忙前来告知：“这节车厢33号、34号座席中间窗户的夹板缝里往外冒烟。”董俊芳马上赶去察看。只见列车运行方向右侧的墙壁夹缝里，一股股青紫色的烟雾不住地冒出来，他急忙向列车长王桂秋汇报。

王车长闻讯后，迅速赶来，此时3号车厢已经烟雾弥漫。“来不及了”王车长边判断边命令列车员刘顺儒立即使用紧急制动。紧接着，他来到车厢大声呼喊：“我是列车长，请旅客们听从指挥！”吸烟中旅客们坐不住了。

“不要慌乱，不准跳车！”看到车内旅客惊恐的样子，王车长又命令道：“前面千万别开窗，后边打开车窗，抓紧排烟。”

列车“嘎”的一声停了下来，这一切发生在一分钟之内，浓烟中，对面看不见人。检车乘务员冒着浓烟敲开墙壁上的夹板，明火出现了。乘务员们手持灭火器开始喷射，餐车厨师徐长林带邻餐营人员端着饭锅、水盆、各种器皿将水一齐泼了过去„„

气温在零下8摄氏度的东北大地，乘务员一个个成了泡沫白人、冰人，有的挤掉了帽子，有的跑掉了鞋„„一切都顾不得了！

与此同时，日勤列车长张心德，果断命令列车分解，并组织500多名旅客携带行李有秩序地迅速下车。这里是干线，平均每5分钟就有一列车通过，添乘的车队长越东顺命令乘务员监护列车背面，张心德、休班列车长石洪刚指挥旅客从有列车通过的右侧移向左边，防止意外事故发生„„

火被扑灭后，列车广播员及时发出通告，乘务员们抓紧时间组织旅客让车，各复其位，并清查人数、物品。据调查，这起火灾是4名旅客把烟头塞在墙洞引起的。整 个灭火时间只用了6分钟。旅客无一伤亡，无一漏乘，物品无一件丢失。

（三）乱扔烟头造成繁忙的津浦线中断运输2个多小时

1991年4月23日21时03分，行进在津浦线程家庄至兖州站区间的46次特快，发生了一起火灾事故。

列车从程家庄站通过时，车站人员主岗接车，没有发现列车有什以异状。但开出不久，运输车长发现，第14号车厢冒出滚滚浓烟。

他很有经验，立即拉紧急制动阀，使列车停下来。但是火势已经很旺，把相邻的两节车厢也烧着了。

事后查明，这起火灾是列车员造成的。14号车厢值班列车员万某某、12号车厢当班列车员李某某，不坚守在岗位上，他们在14号车厢的乘务室内，与女旅客马凤玲谈天说地，聊得火热，边聊边吸烟，乱扔烟头，星星之火，烧毁了两节车厢，使另两节车厢中破与小破，虽然人员没有伤亡，但使繁忙的津浦线中断了2小时32分钟，仅直接经济损失就达25万元。由于这起事故，福州分局的党政领导都到处分，福州客运段的段长书记，还有车队长、车队书记，都被撤职，肇事者列车员万某某、李某某被追究刑事责任。

（四）包房里竟着起火来

1986年2月8日11时半，银川开往北京的170次客车运行到京包线东园至南口区间，软席卧车一号包房着火，经列车乘务人员奋力扑救，将火熄灭。大火烧毁毛毯、被子等物品以及墙壁、棚顶等外，经济损失达1157元。

软包车厢为什么能起火呢？原来，本次列车当班副车长李某在包房里吸烟，把未熄灭的烟头放在烟灰缸中，但没有盖上盖。人离车后烟头引燃杂物和大绒窗帘一角，顺势蔓延，造成大灾。

某铁路分局对肇事者李某给予开除路籍留路察看两年、降一级工资、撤销行政职务、调离客运段的处分。

（六）小小烟头为何酿成一场117次列车重大火灾事故剖析

5月14日，由济宁开往三棵树的117次直快列车，行至沈山线方家至大红旗区间发生重大火灾，旅客死6人、伤22人。烧毁硬座客车两辆、小破1辆，中断下行政线1小时14分。

火是这样着起来的

对这场重大火灾的起因，人们曾经有过种种猜测。但现场勘查的结果，却简单得出乎人们的意料。原来是个小小的烟头的星星之火，引燃了装鸭雏的旅客孙某某携带四个扣在一起的竹筐，放在83号座席附近的通道上，12点05分，列车以每小时90公里的速度行驶，孙某某坐在筐上吸烟，擦掉的烟丝落在竹筐下角。筐内糊着报纸，还装有塑料布、席片和木板，以及一条7米长的秸编茓子。不一会，一位旅客发现筐底冒烟，孙某某等人将竹筐翻过来扑打，接着又使起着火的竹筐从车窗往外扔。四个筐用铁架扣在一起高于车窗，不但没扔出去，反而被风一吹，火势更旺。他在慌忙中把筐扔到了72至79号座席外，火烧着了座席，进而烧到行李架。顿时，7号车厢烟火弥漫，向后蔓延到6号车厢、向前危及8号车厢。一场大火就这样烧起来了！·

强烈鲜明的对照

公安消防部门勘查，发现起火点的火苗只有7厘米。这小小火源为啥能酿成大火呢？请看当时乘务人员所作所为就清楚了！117次列车由大虎山开车后，7号车厢列车员室里。车内起火，旅客惊慌，他还一点不知道。直到有旅客跑来喊“着火了！”他才出来，但并没有组织旅客救火，而是转身去取灭火器。因车内拥挤，他还没走到起火处，灭火器就被碰倒，泡沫喷向了旅客。这时，他急忙拉下了紧急制动阀。12点45分，起火的列车停在方家至大红旗区间的89公里920米处。

列车刚停下不到2分钟，附近守桥武警部队的14名战士赶到了。他们爬上浓烟滚滚的车厢去开6号车、7号车的南侧门。但车门紧锁，他们只好用拳头打碎门窗玻璃，从窗口抢救旅客。

在这紧急关头，列车员为什么不开门？负责这两处车门的6号车厢的列车员白某某，大虎山一开车就离开了工作岗位，到4号车向一个卖鸡蛋的旅客勒索了四个鸡蛋，此时正在2号车的乘务员室里吃。这样，两个车厢连结处的四化上车门一个也没有打开。当时在这里烧死5人、烧伤10余人！当班的副列车长于某某，这时正在行李车里闲聊，紧急停车时，才慌忙跑到宿营车去取帽子。广播室就设在宿营车，但他并没有通过广播安定旅客，通知列车员打开车门，疏散旅客组织救火，下了车，也是惊慌失措、东奔西跑。列车长石某某也没有起到应有的组织指挥作用。

可是，附近红中村的广播喇叭响了：“全体民兵赶快集合，到铁路线上救火！”不到15分钟上，七八十人拿着救火用具赶到了。两个运输专业户也开着汽车赶到了。大红旗站站长妙焕林得到消息，从3公里外骑着自行车来到现场。武警战士许宪国用胳膊撞坏锁的车门，皮肉划破流血，骨头劈裂，忍痛救旅客。一位名叫朱红心的解放军旅客，拿起旅携带的铁锹，砸碎车门玻璃，先后救出10余名旅客，一直到被火烧伤，昏迷过去，才被人们背走。

“奇怪的是，你们列车上乘务人员没有一个烧伤、碰破的，没有一个冲上去抢救旅客，个个安全无恙！”这是一位参加抢救的医务部门领导同志对记者说的。

原因分析

1、官僚主义害死人

2、消防组织形式

3、乘务组纪律长期

4、责任心不强

正如公安局主要领导同志5月30日在列车段职工大会上所说的那样：“这次重大火灾事故，问题在下边，责任在领导，反映出我们领导上的严重官僚主义。”

早在1982年，117次列车在长春站附近发生过由于旅客吸烟险些造成火灾的事，从分局到段领导，都没有认真分析，追究责任，采取有力措施，加强防火工作。发生这次火灾的117次列车第五包乘组，有一个7人组成的消防组成员。列车长是消防组的组长，也说不全这个组的成员都有谁。列车段的领导在查找教训时说：“我们安全第一的思想不牢固，消防组织流于形式，措施不落实、制度不落实、责任不落实。”

117次列车前身是191/192次慢车，在旅客中早有“埋汰”之称。这趟车经常不清扫、不送水、不送饭、不报站、不开厕所。分局党委领导在检查中痛心的说：“上车后听好的多，认真检查少。确实有喊得凶，抓得松的不扎实作风。”列车段的领导承认有官僚主义的糊弄作风。晕趟车全程1700多公里，段领导每次添乘，只从济宁到济南坐118公里就完事。列车员说：“领导一看就干，一走就散。”后来段领导有所觉察，又采取姑息迁就态度说：“超员多，服务难，你们把车门看好就行了。”这就难怪济南列车段去看至今，乘务人员中违章违纪的竟有六十九人。白某某这样平时吊儿郎当、时常擅离职守的列车员，还被评为1983年的“青年突击手”呢！

血的教训要吸取，官僚主义害死人！

（七）检查控作烟缸，酿成旅客伤亡事故

1991年8月18日，由××段担当的247次，列车运行至大瑶山隧道内，17号车厢行李架上部板壁内发现火苗，有明火和烟雾，列车员张某某接以旅客报警后，到16号找到供水员张某某、张某某挤到17号查看了检查孔，并于0：01分使用了紧急制动阀停车，停车后，张某某将紧急制动阀复位，司机用电台与运转车长联系，运转车长说无事，司机充风后列车重新启动。张克俭拿了灭火机还未使用，见列车启动又挤到16号准备再次拉制动阀时，已接到报警的副车长李某某、乘警王某某在8号车拉阀停车，这时是0：08分。三乘人员用5个灭火机将火扑灭。在一片混乱中17号、16号及其它车厢约三到四百旅客从车窗等部位跳出。列车长、乘务员全力组织下车旅客上车，0：18分上行线1766次货车开过来，造成了一起重大旅客伤亡事故，死10人，重伤16人（男9人，女7人），轻伤4人。原因：系旅客宁某某躺在行李架上吸烟，将烟头塞到车厢检查孔里引起燃烧所致。

第二辑

旅客意外伤害案例

一、由车门车窗引起的旅客意外伤害事故（责任性）

案例1：95年7月18日由××段担当的武昌开往成都的215次4：42分在胡家营站临时停车，10号车列车员李某某误认到白河县站，开站让旅客下车，一名男青年旅客从未开翻板的车门跳下后，一名10岁的男孩也顺着扶手滑下车，其母亲准备下时列车已经启动，但该妇女被本次列车轧断双脚。女旅客邢××，郧西县小学教师，其善后处理惊动部、局和国家教委，时间长达近2年，牵扯了各级领导的大量精力。

原因：乘务员误开车门造成的。教训： ① 应熟悉本次列车停点站的站况； ② 应及时向列车长汇报发生的情况，以便处善后。

案例2：95年1月1日，由××段担当的94次列车到达信阳站时，乘降完毕列车启动约2：46分时，11号车旅客蓄某某，男，21岁，系武汉体院的举重学生。因专心做试题，未听到列车员通报到站名，（该旅客持武昌到信阳车票，票号A0709）列车启动后不顾工作人员劝阻，将车门拉开跳车受伤。

事故的主要责任人为旅客蓄某某。列车员负一定责任。

分析：①旅客邢××跳车的方位是车站北头979公里处，列车即将出站了，从车门跳车。那么我们车门是否锁了，是否执行了车门制是问题的关键，如果已锁好，旅客就不可能拉开车门跳车。②是否落实作业程序，夜间是否通报了站名，对双层客车车门门锁的性能是否掌握，正因为该江管道的未落实，该掌握的未掌握，导致一起不应发生的事故未得到防止。

教训：干部职工缺乏安全生产意识，作业程序落实不力，宣传力度不够，未严格岗位前培训，对新型列车的性能掌握不够，造成缺乏安全常识的旅客意外伤害。

案例3：96年6月26日，由××段担当的291次行至向塘西站时，旅客吴某某，女，26岁，持进贤至向塘的客快常备票，票号为5128，列车在向塘西停车时，该旅客误以为是向塘站，因而翻窗跳下车摔伤。

事故主要责任者为旅客吴某某。关系责任者为班组。

分析：旅客跳车应负主要责任，但通过该事故，同时也暴露了班组在管理上的漏洞：①旅客在跳车前曾要求列车员开门，因为旅客并不知道列车是临时停车；②当时有很多旅客要下车，列车员不开门，说明列车员知道是临时停车。

教训：未执行作业程序，临时停车未在岗位坚守岗位，宣传力度不够，未及时通报站名。

原因： ① 列车长对即将发生的事故未采取强有力的措施，制止不力。② 对已经发生的事故未按规章程序进行一系列的工作，即：未使用紧急制动阀，未取得确凿证据，说不清事故原因。③ 列车长对工作，对旅客生命财产安全缺乏应有的责任感和人道主义，对此事故的发生视而不见，因此，在事故的后事处理上使铁路处于非常被动的局面，列车应负一定的责任。案例4：客车边门开门运行，旅客跳车轧断双腿。

一、事故概况

1998年1月12日，由×××段担当的173次旅客列车，在靖县城（现靖州站）开车后，旅客沈××，男，26岁，从列车4号车厢第二位敞开的边门跳车将双腿膝盖以下轧断。

二、原因分析 1、4号硬坐车厢当班列车员违章作业。173次在靖州站未开车即提前离岗坐到乘务室，列车开车后忘记关门，致使二位侧门开门运行。

2、靖州站停车时，4号硬卧通过门未加锁

3、列车治安情况不好。受伤旅客在车上受到其他旅客威胁，想躲避便从原乘坐的9号硬座车转移到6号硬座车厢。不一会几位威胁旅客又在6号车厢走动，为此造成沈××心慌害怕，当173次靖州启动时，沈××又往尾部走至4号硬卧风档处见二位侧门敞开着，便跳车滚入站台将双腿轧断，被值乘运转车长发现使用紧急制动阀停车。

三、事故责任：责任单位内部分析定××段。

四、吸取教训：

1、职工“两纪“松驰，作业过程不落实，当班脱岗。

2、自控、互控制度不落实。邻岗、安全员、列车长巡视检查车厢不到位。

3、列车治安不好。乘警、列车员对车内旅客发生纠纷不知道。案例5：到站开门不及时，旅客跳车导致伤亡。

一、事故概况

1991年7月23日，××段担当的武昌至宜昌的363次旅客列车胡集停车时，10号车厢列车员不开门组织旅客乘降，坐在乘务室 关门休息，当听见了有旅客喊要下车时才从乘务室出来挤到车门口，当日363次超员75%左右，车门口风档处坐满旅客，等疏通车门时，列车已启动，列车员开车门让两名旅客快下车。旅客何××，女20岁从半开的车门跳下站台当即摔死，后面跟着跳下的旅客胡××，女，18岁摔成重伤。

二、原因分析和教训

1、列车员安全意识淡薄。当时列车已启动，按章列车员不得开门让旅客下车，但由于列车员缺少安全第一的意识，对旅客跳车会产生的恶果毫无考虑，严重违章将车门打至半开让旅客挤出门外跳车。

2、安全管理制度不落实，现场作业卡控不到位。当天363次武昌站开车至事故发生，车内严重超员，武昌站开车到胡集站列车长未巡视检查硬座车厢各岗位列车员工作情况，事故发生时当班列车长在包房看小说，为此导致车厢各工作失控。

3、职工“两纪”松驰，作业过程不落实。根据事故分析，当日列车严重超员，列车长又不巡视检查车厢，列车员也不到车厢巡视作业，而是长时间坐乘务室关门休息，中间小站旅客上下翻窗。

案例6：列车临时停车，列车员脱岗，旅客从漏锁车门下车，被通过列车撞重伤。

一、事故概况

1993年10月8日，××段担当的293次21：50在胡家营站三道临时停车（车站一道停留有货车），等会二道通过的10次旅客列车。停车后由于8号硬座车四位侧门漏锁，一旅客正好要在该站下车，听其他旅客讲车门没锁便打开车门自行下车，该旅客下车后背上背篓拿上其他物品准备越过二道时，被正进站通过的10次旅客列车撞至重伤。

二、原因分析及教训

1、列车员违反劳动纪律、脱岗。

当日293次8号硬座车缺岗一人打日勤已休息，值乘9号硬座车厢列车员代为管理，但9号车厢当班列车员违反劳动纪律，十堰开车后脱岗到餐车聊天，胡家营站293次临时停车也没回岗，事故发生后被发车的车站外勤值班员发现。

2、作业过程不落实，开车后四门不检查，车门漏锁。

293次十堰站开车后，9号车厢当班列车员只锁好该车厢旅客乘降的车门，岗上其他三个车门未落实检查。据8号车厢风档处旅客反映四位侧门在十堰站停车时有二名男青年开门下车后没锁，只是车门口旅客将门关闭后坐在翻板上，开车后也没见列车员检查。

3、列车长当班不巡视车厢，安全作业不落实。客观上由于293次硬座车厢长年严重超员，给工作人员巡视车厢带来很大难度。主观上列车长工作不到位，对车班的惯性违章习惯了，看惯了，为此疏于各项工作的管理，导致车班违章违纪，旅客跳车事故频频发生。

分析：从以上几起旅客意外伤害中，可以看出：①乘务员未尽到职责，有的是不巡视车厢，掌握不了车内的情况，有的是发生事故后不向列车长汇报，②个别列车长缺乏责任感和处理事故的能力。

教训：①乘务员必须执行作业程序，坚守岗位，加强车厢巡视，掌握旅客动态。②列车长必须掌握处理旅客意外伤害的有关规定，按章处理，防止扩大事态，凡发生重大旅客乵外事故，应及时向段汇报，请求指示。

三、由突发性精神病引起

案例1：1994年8月31日，由××段担当的75次列车运行至白沙至平等间394公里+400米处时，3号车旅客方某某（男，43岁，四川成都人）从餐车窗口跳车，摔成重伤。

事故主要责任为旅客方某某。

分析：方某某因坐车疲劳过度，列车超员空气污浊和心理素质差，产生幻觉，说有人要杀他，于是从餐车窗口跳车致伤。

关系责任为班组

分析：方某某在列车上的种种表现，如说话语无伦次，还要求到餐车政治避难等，根据经验，应可判定该旅客由于高度紧张，造成精神恍惚，是典型的突发精神病患者，列车应对其进行监护，但列车未采取任何措施，导致该旅客从餐车厨师的眼底下跳车，而该工作人员又未及时将情况向列车长汇报，使事故没有得到及时处理，对事故负有一定责任。此事故2年后才结案，根据旅客意外伤害有关规定，由铁路部门一次付给方福详人民币九千元整。

案例2：1996年6月9日由××段担当的77次运行至流场下行640kl+950m处，旅客扬某某（男，23岁，系四川红寿县付加庄人，无票旅客），从餐车过道第三个窗口跳车死亡。

事故主要责任人为旅客扬某某。班组负一定的关系责任。

分析：死者扬某某一行6人乘车，由于列车超员，天气炎热，造成昏倒在车内，随行人将其送到了餐车，列车长、乘警知情后，采取了一些措施，使扬某某稍有好转，不一会儿又开始说糊话，乘务员应加大监护力度，采取得力的措施，但车长并没有这样做，导致扬洪卫病情恶化后从餐车第三个窗口跳车死亡事故的发生。

案例3：1998年2月3日，由××段担当的439次临客列车在兴国站开车约25分钟，坐在餐车中部的旅客罗某某（男，22岁，系江西南昌县广福乡人）突然冲进厨房，在工作人员采取劝阻措施过程中手持菜刀威胁工作人员并扒掉餐车边门安全护栏，跳车受伤。

主要责任人为旅客罗某某。列车应负一定责任。

分析：通过旅客从上车后找到工作人员谈话，并要求补办客快卧票及茶座的情况看，并无异常现象，但旅客为什么跳车不十分清楚，旅客是当着列车工作人员跳车的，列车工作人员未采取措施进行妥善处理。导致了这起事故的发生，同时给处理工作造成较大的难度。

二、由非正常情况下引发的

临客列车晚点、中间小站滞留时间长，导致旅客群死群伤，构成乵外伤亡得大事故。

一、事故概况

2002年3月5日14时24分，由××段担当的宜昌至广州的L357次旅客列车，晚点7个小时到达广铁集团长沙总公司石湾站滞留时，由于晚点加该站滞留时间过长，部分旅客情绪激烈，纷纷下车进入邻线股道企图拦停列车，因躲避不及，被通过的天津开往广州的K253次旅客列车撞刮，当场死亡6人、伤6人，送往医院途中死亡1人，经抢救无效死亡1人，共死亡8人，伤4人。构成旅客意外伤亡重大事故。

二、事故责任：“3.5”事故的责任属旅客自身

三、事故原因剖析

“3.5”事故的发生虽属旅客自身责任，但从铁路内部中各个层面上分析，从事故发生的过程，反映了在临客站车管理、行车调度组织、公安工作和行车设备及旅客安全意识等方面存在诸多问题。

（一）L357次存在的问题：

第五篇：典型电气事故案例分析

典型电气事故案例分析

渤海石油职业学院 阎相环

一、接地保护线烧伤人

1、事故经过

1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。

2、原因分析

本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。

造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。

3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。

二、刀闸误合出事故

1、事故经过

1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。

2、原因分析

油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。

造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。

好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。

三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸

1、事故经过

1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4＃机组；停运1＃机组或5＃机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4＃机组被现场启动，然后5＃机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。

电气值班室的吴某判断5＃机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5＃油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。

2、原因分析

造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。

间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。

1）商定“启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1＃还是5＃，使得在场人员都心中有数。

2）负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。

3）事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。

四、检修电焊机 触电死亡

1.事故经过

2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。原因分析

（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。3.防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

五、线头清理不彻底 事故发生伤人命

2002年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。

1、事故经过

2002年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起)，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。

2、事故原因分析

事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公司2001年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地)，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm，长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm，其中一头担在铁架子上)，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。

3、防范措施

这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。

2）公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。3）由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。4）公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。5）对事故有关责任人进行处理。

六、送电恶性误操作事故

1、事故经过

5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，2#主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将2#主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“2#主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）；

18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责2#主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开2#主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开2＃主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上2#主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现2#主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现2#主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。经地调同意将#2主变转检修状态，对2#主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复2#主变运行。

2、事故原因分析及暴露问题

1）操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”

记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。

2）在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。3）由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。

3、防范措施

1）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。2）必须严格执行《电业安全工作规程》和 “两票”的有关规定。

3）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。

4）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。

5）操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。