工伤认定申请书(单位用)-

第一篇：工伤认定申请书(单位用)-

工伤认定申请书

用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人性别出生年月

事故发生时间

工作岗位

家庭地址

联系电话

事故发生经过：

签名(盖章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故当事人身份证复印件；

2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书；

3、双方存在劳动关系的证明材料；

4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明；

5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。

第二篇：单位工伤认定申请书样本

篇一：单位工伤认定申请书范文

申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。

被申请人：公司，地址：。

法定代表人：任职务

联系电话：

请求事项

请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。

根据《工伤保险条例》第条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：

年月日

篇二：单位教师工伤认定申请书

申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，住：XXXX 工作单位：XX市XX小学

请求事项

请求依法认定申请人在2010年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2010年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：

1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡;2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故;3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故;4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故;5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的;6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的;7.国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料;2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门;3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请;4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

此致

XX市XX小学

申请人(签字)：

二0一0年X月XX日

篇三：单位工伤认定申请相关知识

工伤认定范围: 各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的(包括异地用人单位)，由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

单位工伤认定申请时限：

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

单位工伤认定申请所需材料：

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报;

2、用人单位事故调查报告书;

3、《职工工伤认定申请表》1份(封面申请人处加盖单位公章);

4、职工个人的工伤认定申请书(用A4纸打印、本人签字按手印);

5、受伤害职工的身份证复印件;

6、两人以上的证人证言(本人书写并按手印)，需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码;

7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】;

8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

9、法定代表人身份证明(复印件);

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件;

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

同时属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1、职工死亡的，提交死亡证明;

2、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;

3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

4、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图;

5、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;

6、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;

7、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认;

8、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;

9、人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。

第三篇：单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在2013年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于2009年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在2013年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致

XX省人力资源和社会保障厅

附：

1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）

4、病历复印件1份

5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份

申请人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

第四篇：工伤认定申请书

工伤认定申请报告

人力资源和社会保障局：

申请人：

单位名称：

地址：

法人代表：

联系电话：

申请事项：

请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2012年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请单位：——————————有限公司

2012年4月26日

第五篇：工伤认定申请书

工伤认定申请书

山阴县劳动局：

我叫李炳达，男，1955年3月生。我于2011年9月开始在华夏煤业打工，开始在井下当把鈎工，后在场面开震动筛和皮带。

本人在工作期间，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的好评。春季放假期间皮带未工作，2012年1月24日矿部恢复生产，当天我上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，本人在皮带尾部处理事故时被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。同班工人杨生云救起后，被矿区的保安人员开车送往马营利民医院急救，在利民医院住院半个多月，矿部给报销了医疗费。后因头痛、行走不便又在矿部医科院治疗到9月份。后矿部不再承担任何费用。而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。本人请求劳动局仲裁委员会依照相关法律法规给予适当帮助和处理为盼。

申请人：李炳达二○一二年十二月十六日

证明

山阴县劳动局：

我叫杨生云，马营乡青杨岭村人，我和李炳达一块在华夏煤业开震动筛和皮带。2012年1月24日矿部恢复生产，当天我和李炳达上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，我和李炳达在皮带尾部处理事故，当时李炳达被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。我把他救起，后矿区的保安人员开车把他送往马营利民医院急救。

特此证明

证明人：杨生云

二○一二年十二月十六日