员工商业秘密保密协议

第一篇：员工商业秘密保密协议

员工商业秘密保密协议

甲方（单位）：______________

法定地址：__________________

法定代表人：________________

乙方（员工）：______________

身份证号码：________________

鉴于乙方在甲方单位从业期间已经（或将要）知悉甲方的商业秘密，并获得增进知识、经验、技能的机会，为明确乙方的保密义务，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，订立本保密协议：

一、保密的内容和范围

甲乙双方确认，乙方承担保密义务的甲方商业秘密包括但不限于以下内容：

1．技术信息：技术信息的范围包括但不仅限于甲方的技术方案、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、技术指标、计算机软件、数据库、试验结果、图纸、样品、样机、模型、模具、操作手册、技术文档、涉及商业秘密的业务函电等。

2．经营信息：经营信息的范围包括但不仅限于甲方的客户名单、营销计划、采购资料、定价政策、不公开的财务资料、进货渠道、产销策略、招投标中的标底及表率内容等。

3．甲方依照法律规定或有关协议的约定，对外承担保密义务的事项。

4．乙方在从职期间因工作关系而获得、交换的保密性信息以及其他一切与甲方事务有关的保密信息。

二、保密义务

对甲方的商业秘密，乙方承担以下义务：

1．不得刺探与本职工作或本身业务无关的甲方商业秘密；

2．不得向任何第三人披露甲方的商业秘密；

3．不得使任何第三人（包括甲方单位内部员工）获得、使用或计划使用甲方商业秘密信息，即除了得到甲方单位指示和在业务需要的程度范围内向应该知道上述内容的单位内部员工或本单位外业务单位进行保密内容交流外，不得直接或间接向单位内部、外部的人员泄露商业秘密信息；

4．为甲方利益尽职尽责工作，在甲方从业期间不得组织、计划组织以及参加任何与公司相竞争的企业或活动；在劳动合同终止后，不得直接或间接地劝诱、帮助他人劝诱甲方内掌握商业秘密的员工离开甲方单位；在劳动合同终止后_________年内，不得组建、参与或就业于与甲方有竞争关系的公司或单位。

5．不得允许（出借、赠与、出租、转让等方式处分甲方商业秘密的行为皆属于“允许”）或协助任何第三人使用甲方商业秘密信息；

6．不得为自己利益使用或计划使用；

7．不得复制或公开包含甲方单位商业秘密内容的文件、信函、正本、副本、磁盘、光盘等；

五、保密制度

乙方应当遵守经营手册所规定的保密制度，以及总部或甲方制定的其他保密制度，尤其应当遵守以下保密规定：

（一）对载有商业秘密的经营手册、书面文件、计算机软件及其他物品，不得以复印、摘抄、拍摄、录音及其他任何方式进行复制；

（二）未经甲方许可，不得以任何方式知悉不属于其职务范围内的商业秘密；

（三）未经甲方许可，不得将载有商业秘密的经营手册、书面文件、计算机软件及其他物品带离甲方规定的场所或以通信手段进行发送。

乙方违反上述规定及其他保密制度，不论是否实际造成商业秘密的泄露，甲方有权按照规定对乙方予以处罚。

六、检查

甲方认为有必要时，可以对乙方遵守保密制度的情况进行检查，包括乙方所使用的办公设施、设备、通信工具及乙方存放于甲方办公场所的物品。

为了避免因检查而侵犯乙方的个人隐私或其他权利，乙方不应将有关文件、信件及物品存放于办公场所内，否则，甲方不承担任何责任。

七、商业秘密的排除

本协议所规定的商业秘密，乙方如果能够证明该等信息可以从公知领域获得，不具有秘密性，则可以解除乙方对该信息的保密义务。

八、承诺与保证

乙方承诺并保证：乙方在与甲方签订劳动合同及本协议前，未与第三人签署过与劳动合同及本协议相冲突的保密协议或竞业禁止协议；乙方不对第三人负有与劳动合同及本协议相冲突的保密义务或竞业禁止义务；乙方在履行劳动合同过程中，不会非法使用第三人的商业秘密。

九、劳动合同的终止

乙方与甲方的劳动合同关系终止前_________个月时，乙方应当将所有载有商业秘密的文件、计算机软件及物品移交给甲方指定的人员，办理移交手续，由甲方安排其从事其他职务的工作。

乙方要求终止合同的，应当提前_________个月通知过甲方，并按照前款规定办理移交手续，在实施脱密措施期满后，方可终止劳动合同。

十、保密津贴

在乙方任职期间，甲方每月向乙方发放保密津贴_________元。

保守商业秘密，是乙方履行法律规定的义务，不得以此要求甲方给予补偿，包括劳动合同关系终止后的保密期间。

十一、违约责任

乙方违反本协议规定，披露商业秘密的，除承担法律所规定的赔偿责任外，并应当偿付违约金_______元。

乙方违反本协议规定，使用商业秘密的，除承担法律所规定的赔偿责任外，并应当偿付违约金_________元。

乙方违反本协议规定，具有下列行为之一的，甲方有权根据其情节轻重及商业秘密的重要性，对乙方处以_____元以上____元以下的罚款：

（一）复制商业秘密的载体的；

（二）将商业秘密的载体带离甲方规定的场所或以通信手段进行发送；

（三）未办理移交手续的；

（四）未按照规定期限提前通知甲方及脱密期限未满解除劳动合同的；

（五）知悉不属于其职务范围内的商业秘密的。

乙方违反承诺与保证的，甲方有权随时解除劳动合同，并对乙方处以_________元以下的罚款，且并不解除乙方按照本协议承担的保密义务。

十二、总部的权利

乙方依照本协议承担的保密义务及其他义务，均视为总部享有相应的权利。在甲方终止与总部的特许经营合同关系后，以及总部认为有必要时，可以直接依据本协议向乙方主张权利。

总部有权对乙方违反本协议规定的违约行为，直接行使赔偿请求权及处罚权，除非乙方已经按照本协议的规定全部履行了赔偿义务。

未经总部同意，甲方不得放弃对乙方的赔偿请求权，否则，其行为无效，总部有权依照本协议主张甲方放弃的全部或部分权利。

十三、合同文本

本协议文本由总部统一制定，未经总部同意，不得擅自更改；擅自更改的，其内容无效，仍应按原协议文本的内容执行。

本协议一式_________份，由甲方、乙方及_________各存一份，具有同等法律效力

十四、声明

乙方声明：总部及甲方制定的现行的保密制度和今后制定的保密制度，除与本协议及劳动合同相抵触之外，乙方均应无条件地遵守和执行。

甲方（签章）：___________________

法定代表人（签章）：_____________

__________年__________月_______日

乙方（签章）：___________________

__________年__________月_______日

第二篇：员工商业秘密保密协议

员工商业秘密保密协议

甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：

身份证号码：

鉴于乙方在甲方单位从业期间已经（或将要）知悉甲方的商业秘密，并获得增进知识，经验、技能、的机会，为明确乙方的保密义务，甲乙双方本着平等、自愿、公平的诚实信用的原则，订立本保密协议。

一、保密的内容和范围

甲乙双方确认，乙方承担保密义务的甲方商业秘密包括但不限于以下内容：

1、技术信息：技术信息的范围包括但不限于甲方的技术方案、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、技术指标、计算机软件、数据库、实验结果、图纸、样品、样机、模型、模具、操作手册、技术文档、涉及商业秘密的业务电函等。

2、经营信息：经营信息的范围包括但不限于甲方的客户名单、营销计划、采购资料、定价策略、不公开的财务资料、进货渠道、产销策略、招投标中的标底等。

3、甲方依照法律规定或有关协议的约定，对外承担保密义务的事项。

4、乙方在从职期间因工作关系而获得、交换的保密性信息以及其他一切与甲方事务有关的保密信息。

二、保密义务

对甲方的商业秘密，乙方承担以下义务：

1、不得刺探与本职工作或本身业务无关的甲方商业秘密；

2、不得向任何第三人披露甲方商业秘密；

3、不得使任何第三人（包括甲方单位内部员工）获得、使用或计划使用甲方商业秘密信息，即除了得到甲方单位指示和在业务需要的程度范围内向应该知道上述内容的单位内部员工或本单位外业务单位进行保密内容交流外，不得直接或间接向单位内部、外部的人员泄露商业秘密信息。

4、为甲方利益尽职尽责工作，在甲方从业期间不得组织、计划组织以及参加任何与公司相竞争的企业或活动；在劳动合同终止后，不得直接或间接地劝诱、帮助他人劝诱甲方掌握商业秘密的员工离开甲方单位；在劳动合同解除终止后

年内，不得组建、参与或就业与于甲方有竞争关系的公司或单位，具体竞业限制协议另行签订；

5、不得允许（出借、赠与、出租、转让等方式处甲方商业秘密的行为皆属于“允许”）或协助任何第三人使用甲方商业秘密信息；

6、不得为自己利益使用或计划使用甲方商业秘密；

7、不得复制或公开包含甲方商业秘密内容的文件、信函、正本、副本、磁盘、光盘等；

8、因工作保管、接触的有关单位的文件应妥善保管，未经许可不得超出工作范围使用，如发现商业秘密被泄露或因自己过失泄露的，应采取有效措施防止泄密进一步扩大，并及时向甲方报告

9、乙方同意：因职务创造和构思的有关技术秘密或经营秘密，将向甲方及时汇报，并以书面形式作出报告，该职务成果归属甲方：

10、在商业秘密的个别部或个别要素已被公告，但尚未使商业秘密的其他部分或整体成为公知知识，因而商业秘密没有丧失价值的情况下，乙方应承担仍属商业秘密信息部分的保密义务，不得使用该部分信息或诱导第三人通过收集公开信息以整理出甲方的商业秘密。

三、保密期限

甲乙双方确认，乙方的保密义务自甲方盖章（签字）和乙方签字之日起开始，至上述商业秘密公开或被公众知悉时止。乙方的保密义务并不因劳动合同的解除而免除。

四、违约责任

甲乙双方商定，如乙方违反上述各项义务而损害甲方利益，按照以下方法承担违约责任：

1、若乙方不履行本协议所规定的保密义务，应一次性向甲方支付违约金人民币

2、若因乙方前款的违约行为造成甲方损失的，乙方应承担赔偿责任（如乙方已经支付违约金的，应予以扣除），具体损失赔偿标准为：

（1）损失赔偿额为甲方因乙方的违约行为所受到的实际经济损失，包括甲方为开发、培植有关商业秘密所投入的费用，因乙方的违约行为导致甲方产品销售量减少的金额，以及依靠商业秘密取得的利润减少金额等。

（2）依照（1）款计算方法难以计算的，损失赔偿额为乙方因违约行为所获得的全部利润。

（3）甲方因调查乙方违约行为而支付的合理费用，由乙方承担。

3、乙方严重侵犯甲方的商业秘密，给甲方造成严重损失的，甲方可依据我国法律的有关规定，选择移送司法机关依法办理。

五、争议的解决办法

因执行本协议发生纠纷，可由双方协商或共同委托双方认可的第三方调解。有一方不愿协商、调解或协商、调解不成的，任何一方都有提起诉讼的权利。提起诉讼的法院为

法院。

六、本协议的任何修改必须经过双当的书面同意，协议的部分修改或部分无效并不影响其他部分的效力

七、本协议一式二份，甲方、乙方各执一份，协议自双方签订之日起生效。

八、本协议签订地为：

九、双方确认，在签订本协议前已经详细阅读过本保密协议，并确认对本协议中各条款的理解无异议。

甲方（盖章）

乙方： 法定代表人：

签订日期：

签订日期：

第三篇：员工商业秘密保密协议

浙江金剑商业保密协议

协议编号：

商业秘密保密协议

甲方(用人单位)名称：

法定代表人：

乙方(劳动者)姓名：

身份证号码：

性

别：

文化程度：

鉴于乙方在甲方单位从业期间已经（或将要）知悉乙方所经营的产品的商业秘密，并获得增进知识、经验、技能的机会，为明确乙方的保密义务，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，订立本保密协议：

本保密协议所包括的商业秘密内容是乙方在履行甲方正常工作职责或履行甲方指派任务过程中形成的，是在甲方资金、信誉、行业职能、资质、人才资源配置等前提条件基础之上积累的无形资产，甲方享有完全的所有权。乙方已通过工资及其他分配方式获得了应得的报酬及奖励，不享有对甲方商业秘密或约定以外任何形式的占有、使用、收益、处分权利。

一、保密的内容和范围

甲乙双方确认，乙方承担保密义务的甲方商业秘密包括但不限于以下内容： 1．经营信息：经营信息的范围包括但不限于甲方的客户信息、营销计划、供应商信息、采购资料、定价政策、销售额、毛利率、不公开的财务资料、进货渠道、产销策略、招投标中的标底及表率内容等。

2。乙方依照法律规定或有关协议的约定，对外必须承担保密义务的事项。3．乙方在从职期间因工作关系而获得、交换的保密性信息以及其他一切与乙方事务有关的保密信息。

二、保密义务

对甲方的商业秘密，乙方承担以下义务：

1．不得刺探与本职工作或本身业务无关的甲方商业秘密； 2.。不得向任何 浙江金剑商业保密协议

协议编号：

3．不得使任何 浙江金剑商业保密协议

协议编号：

甲乙双方商定，如乙方违反上述各项义务而损害甲方利益，按照以下方法承担违约责任： 1。如乙方违反竞业限制条款，乙方要向甲方支付违约金 元。2．若因乙方前款的违约行为造成甲方损失的，乙方应承担赔偿责任（如乙方已经支付违约金的，应予以扣除），具体损失赔偿标准为：

（1）损失赔偿额为甲方因乙方的违约行为所受到的实际经济损失，包括甲方为开发、培植有关商业秘密所投入的费用，因乙方的违约行为导致甲方产品销售量减少的金额，以及依靠商业秘密取得的利润减少金额等。

（2）依照（1）款计算方法难以计算的，损失赔偿额为乙方因违约行为所获得的全部利益。

（3）甲方因调查乙方违约行为而支付的合理费用，由乙方承担。

3。乙方严重侵犯甲方的商业秘密，给甲方造成严重损失的，甲方可依据我国法律的有关规定，选择移送司法机关依法办理。

六、争议的解决方法

因执行本协议发生纠纷，可由双方协商解决或共同委托双方认可的

第四篇：员工商业秘密保密协议

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员工商业秘密保密协议

甲方（单位）：_________

法定地址：_________

法定代表人：_________

乙方（员工）：_________

身份证号码：_________

鉴于乙方在甲方单位从业期间已经（或将要）知悉甲方的商业秘密，并获得增进知识、经验、技能的机会，为明确乙方的保密义务，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，订立本保密协议：

一、保密的内容和范围

甲乙双方确认，乙方承担保密义务的甲方商业秘密包括但不限于以下内容：

1．技术信息：技术信息的范围包括但不仅限于甲方的技术方案、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、技术指标、计算机软件、数据库、试验结果、图纸、样品、样机、模型、模具、操作手册、技术文档、涉及商业秘密的业务函电等。

2．经营信息：经营信息的范围包括但不仅限于甲方的客户名单、营销计划、采购资料、定价政策、不公开的财务资料、进货渠道、产销策略、招投标中的标底及表率内容等。

3．甲方依照法律规定或有关协议的约定，对外承担保密义务的事项。

4．乙方在从职期间因工作关系而获得、交换的保密性信息以及其他一切与甲方事务有关的保密信息。

二、保密义务

对甲方的商业秘密，乙方承担以下义务：

1．不得刺探与本职工作或本身业务无关的甲方商业秘密；

2．不得向任何第三人披露甲方的商业秘密；

3．不得使任何第三人（包括甲方单位内部员工）获得、使用或计划使用甲方商业秘密信息，即除了得到甲方单位指示和在业务需要的程度范围内向应该知道上述内容的单位内部员工或本单位外业务单位进行保密内容交流外，不得直接或间接向单位内部、外部的人员泄露商业秘密信息；

4．为甲方利益尽职尽责工作，在甲方从业期间不得组织、计划组织以及参加任何与公司相竞争的企业或活动；在劳动合同终止后，不得直接或间接地劝诱、帮助他人劝诱甲方内掌握商业秘密的员工离开甲方单位；在劳动合同终止后_________年内，不得组建、参与或就业于与甲方有竞争关系的公司或单位。

5．不得允许（出借、赠与、出租、转让等方式处分甲方商业秘密的行为皆属于“允许”）或协助任何第三人使用甲方商业秘密信息；

6．不得为自己利益使用或计划使用；

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7．不得复制或公开包含甲方单位商业秘密内容的文件、信函、正本、副本、磁盘、光盘等；

8．因工作保管、接触的有关单位的文件应妥善保存，未经许可不得超出工作范围使用，如发现商业秘密被泄露或因自己过失泄露的，应采取有效措施防止泄密进一步扩大，并及时向甲方报告；

9．乙方同意：因职务创造和构思的有关技术秘密或经营秘密，将向甲方及时汇报，并以书面形式做出报告，该职务成果归属甲方；

10．在商业秘密的个别部分或个别要素已被公知，但尚未使商业秘密的其他部分或整体成为公知知识，以致商业秘密没有丧失价值的情况下，乙方应承担仍属秘密信息部分的保密义务，不得使用该部分信息或诱导第三人通过收集公开信息以整理出甲方的商业秘密。

三、保密期限

甲乙双方确认，乙方的保密义务自甲方盖章和乙方签字之日起开始，至上述商业秘密公开或被公众知悉时止。乙方的保密义务并不因劳动合同的解除而免除。

四、违约责任

甲乙双方商定，如乙方违反上述各项义务而损害甲方利益，按照以下方法承担违约责任：

1．若乙方不履行本协议所规定的保密义务，应一次性向甲方支付违约金人民币_________元；

2．若因乙方前款的违约行为造成甲方损失的，乙方应承担赔偿责任（如乙方已经支付违约金的，应予以扣除），具体损失赔偿标准为：

（1）损失赔偿额为甲方因乙方的违约行为所受到的实际经济损失，包括甲方为开发、培植有关商业秘密所投入的费用，因乙方的违约行为导致甲方产品销售量减少的金额，以及依靠商业秘密取得的利润减少金额等。

（2）依照（1）款计算方法难以计算的，损失赔偿额为乙方因违约行为所获得的全部利润。

（3）甲方因调查乙方违约行为而支付的合理费用，由乙方承担；

（4）因乙方违约行为侵犯了甲方商业秘密权利的，甲方可选择根据本协议第款要求乙方承担违约责任，也可根据国家法律、法规要求乙方承担侵权责任。

3．乙方严重侵犯甲方的商业秘密，给甲方造成严重损失的，甲方可依据我国法律的有关规定，选择移送司法机关依法办理。

五、争议的解决方法

因执行本协议发生纠纷，可由双方协商解决或共同委托双方认可的第三方调解。有一方不愿协商、调解或协商、调解不成的，任何一方都有提起诉讼的权利。提起诉讼的法院为：_________法院。

六、本协议的任何修改必须经过双方的书面同意，协议的部分修改或部分无

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效并不影响其他部分的效力。

七、本协议一式二份，甲方乙方各执一份，协议自双方签订之日起生效。

八、本协议签订地为：_________。

九、双方确认，在签订本协议前已经详细阅读过本保密协议，并确认对本协议中各条款的理解无异议。

甲方（盖章）：_________

乙方（签字）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

本合同范本由深圳律商提供

第五篇：员工商业秘密保密协议

员工商业秘密保密协议

甲方（单位）： 泉州邦诚进出口贸易有限公司 法定代表人： 乙方（员工）： 身份证号码： 鉴于乙方在甲方单位从业期间已经（或将要）知悉甲方的商业秘密，并获得增进知识、经验、技能的机会，为明确乙方的保密义务，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，订立本保密协议：

一、保密的内容和范围 甲乙双方确认，乙方承担保守甲方商业秘密的义务，包括但不限于以下内容： 1．技术信息：技术信息的范围包括但不仅限于甲方的生产加工图纸、工作操作手册、涉及商业秘密的业务函电等。

2．经营信息：经营信息的范围包括但不限于公司内部的经营计划、经营策略、营销计划、营销策略、销售方案、客户名单与档案、定价策略、价格表单、进货渠道、采购计划、采购价格、不公开的财务数据、管理诀窍等。

3．对外保密事项：甲方依照法律规定或有关协议的约定，对外部承担保密义务的事项。

4．其他保密信息：乙方在从职期间因工作关系而获得、交换的保密性信息以及其他一切与甲方事务有关的保密信息。

二、保密义务

对甲方的商业秘密，乙方承担以下义务：

1．乙方不得刺探与本职工作或本身业务无关的甲方商业秘密；

2．乙方不得向任何第三人披露甲方的商业秘密；不得使任何第三人（包括甲方单位内部员工）获得、使用或计划使用甲方商业秘密信息（除了得到甲方单位书面授权的、需要和内部或外部人员交流的保密信息之外）；

3．乙方不得为自己利益使用或计划使用甲方商业秘密；乙方不得允许（包括但不限于出借、赠与、出租、转让等方式处分甲方商业秘密的行为）或协助任何第三人使用甲方商业秘密信息；

4． 乙方不得复制或公开包含甲方单位商业秘密内容的文件、信函、正本、副本、磁盘、光盘等（除甲方单位书面授权的之外）；

5．乙方因工作保管、接触的有关单位的文件应妥善保存，未经许可，不得超出工作范围使用，如发现商业秘密被泄露或因自己过失泄露的，应采取有效措施防止泄密进一步扩大，并及时向甲方报告；

6．乙方在甲方从业期间不得组织、计划组织以及参加任何与公司相竞争的企业或活动；

7.乙方在劳动合同终止后，不得直接或间接地（包括帮助他人）劝诱甲方内掌握商业秘密的员工离开甲方单位；乙方在劳动合同终止后两年内，也不得向第三方泄露甲方商业秘密，不得依靠从甲方获得的商业秘密谋取利益； 8．乙方同意，因职务创造和构思的有关技术秘密或经营秘密，将向甲方及时汇报，并以书面形式做出报告，该职务成果归属甲方；

9．在商业秘密的个别部分或个别要素已被公知、但尚未使商业秘密的其他部分或整体成为公知知识，以致商业秘密没有丧失价值的情况下，乙方应承担仍属秘密信息部分的保密义务，不得使用该部分信息或诱导第三人通过收集公开信息以整理出甲方的商业秘密。

三、保密期限 甲乙双方确认，乙方的保密义务自甲方盖章和乙方签字之日起开始、至上述商业秘密公开或被公众知悉时止。乙方的保密义务并不因劳动合同的解除而免除。

四、违约责任 甲乙双方商定，如乙方违反上述各项义务而损害甲方利益，按照以下方法承担违约责任：

1．若乙方不履行本协议所规定的保密义务，视违约情节给甲方造成的影响程度，一次性向甲方支付人民币一万元以上十万元以下的违约金。

2．若因乙方前款的违约行为造成甲方损失（包括但不限于经济损失）的，乙方应承担赔偿责任（如乙方已经支付违约金的，应予以扣除），具体损失赔偿标准为：

（1）损失赔偿额为甲方因乙方的违约行为所受到的实际经济损失：包括甲方为开发、培植有关商业秘密所投入的费用；因乙方的违约行为导致甲方产品销售量减少的金额；以及甲方依靠商业秘密取得的利润减少金额等。

（2）依照（1）款计算方法难以计算的，损失赔偿额为乙方因违约行为所获得的全部利润。

（3）甲方因调查乙方违约行为而支付的合理费用，由乙方承担。

3.因乙方违约行为侵犯了甲方商业秘密权利的，甲方可选择根据本协议要求乙方承担违约责任，也可根据国家法律、法规要求乙方承担侵权责任。

4．乙方严重侵犯甲方的商业秘密，给甲方造成严重损失的，甲方可依据我国法律的有关规定，选择移送司法机关依法办理。

五、争议的解决方法 因执行本协议发生纠纷，可由双方协商解决或共同委托双方认可的第三方调解。有一方不愿协商、调解或协商、调解不成的，任何一方都有提起诉讼的权利。

六、本协议的任何修改必须经过双方的书面同意，协议的部分修改或部分无效并不影响其他部分的效力。

七、本协议一式二份，甲方乙方各执一份，协议自双方签订之日起生效。

八、双方确认，在签订本协议前已经详细阅读过本保密协议，并确认对本协议中各条款的理解无异议。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

法定代表人（签字）：

______年___月___日

_____年__ 月___日