“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期(分期)还款协议书

第一篇：“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期(分期)还款协议书

“先诊疗、后结算”住院治疗费用

延期（分期）还款协议书

甲方（患者）：

乙方（医院）：

因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。

四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。

五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。

双方签字：

甲方（签字手印）：乙方（盖章）：

年月日年月日

第二篇：“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期(分期)还款协议书[最终版]

“先诊疗、后结算”住院治疗费用

延期（分期）还款协议书

甲方（患者）： 乙方（医院）：

因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：

元（大写：

万

千

百

拾

元

角

分）。该款项甲方分

年

次偿还，月还款一次，至

****年**月**日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。

四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。

五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。

双方签字：

甲方（签字手印）：

乙方（盖章）：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：住院治疗费用结算协议书

住院治疗费用结算协议书

甲方（患者）：

乙方：

为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（或新农合证）、身份证复印件等证明。

二、甲方出院时，乙方须向甲方提供住院费用明细表。

三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达2万元时，应按医保（新农合）报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳2万元费用个人应承担的部分。

五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

六、若甲方确因家庭滚难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇民政部门的证明。经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

八、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：

乙方盖章：

年月日

第四篇：住院治疗费用结算协议书 3

治疗费用结算协议书

甲方（患者）：镇(街道)村（居）电话：乙方（医疗机构）：

为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预

交住院押金的负担，本院实行“先住院后结算”优惠政策。保障甲、乙双方的合法权益，经甲乙双方协议同意，签订本协议。

一、甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供医保卡（包括城

镇职工医保卡、城镇居民医保卡）或新农合医疗证的原件及身份证、户口薄复印件为抵押。

二、乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取

住院押金，不再催缴住院费，每天向甲方提供日费用清单以备查询。

三、乙方应在甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住

院期间的大体花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。

四、甲方住院期间发生的医疗费用每达到1万元应预结算一次，只需缴纳个人承担费用。如甲方预结算不及时，乙方有权终止本协议。

五、甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。

甲方确因家庭困难无法按时结清住院费用时，可向乙方申请延期或分期付款，但须递交《住院医疗费用延期（分期）还款申请书》，经乙方同意后，双方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。

六、甲方不符合签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》

条件并在出院后一个月内仍未结清住院费用的或超过《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》最后还款期限仍未结清的，视为恶意拖欠住院费用。

七、甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权暂时留存甲方（或其

家属）提供的相关证件，同时，书面通知新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清住院费用；对拒不结算住院费用的，将依法向人民法院提起诉讼。

八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

九、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（手印）：乙方盖章：

身份证号：年月日

第五篇：住院治疗费用结算协议

住院治疗费用结算协议书

甲方（患者或委托人）：（系常路镇村人）

乙方：蒙阴县常路中心卫生院

为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。

1、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合证、身份证（户口本）等证件。

2、甲方住院期间，乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。

3、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的亲属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

4、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达2000元时，应按新农合报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳2000元费用中个人应承担的部分。

5、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人应承担的医药费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

6、若甲方出院时，不按照协议书中的规定及时向乙方缴清新农合报销后个人应承担的费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起公诉的权利，并在全县范围内取消甲方“先诊疗，后付费”资格。

7、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

8、本协议自签定之日起生效。

甲方签字（手印）：常路中心卫生院（盖章）：

电话：

年月日电话：0539—4538120