申请资助的申请书

申请资助的申请书1

星星幼儿园：

我是幼儿园中大班幼儿洪有缘的'家长。我家住在离幼儿园较远的卫星湖办事处七郎村，地方偏僻，经济条件不好。孩子母亲身体不好，犯有严重胃病，不能从事体力劳动，本人身体也不好，前不久深夜呼气困难，幸亏抢救及时身体有所好转，后经住院查出患鼻息肉和气管狭窄病，动手术后，欠下几万元医药费，我与孩子母亲没有一技之长，家庭收入微薄，负担孩子的学习和生活费用困难，请求幼儿园给予资助。

特此申请，望予批准！

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书2

尊敬的校领导：

您们好!

我叫李晓明，是本校xx届xx班的一名学生，来自一个普通的五口之家。爷爷、奶奶年迈无劳动能力，且常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万;妈妈因过度劳累，身体不好，患有严重的腰椎间盘突出，干不得重活，有时天气的变化都使她卧病在床;爸爸没有正式固定的工作，一个人风里来雨里去，靠打些散工来维持全家人的生活，供我上学。近期奶奶被查出患有肺癌晚期，需要住院治疗，但前期几万元的手术费用和后期高昂的放疗、化疗等医疗费用，让本就拮据的家庭再次陷入了困境。现在奶奶病重在身需要悉心的.照料，全家的生活重担一下子都压到了爸爸一个人的肩上，加上我现在上学的费用，这对我的家庭而言无疑是雪上加霜。

想起父母为了奶奶的医疗费和我的学费，东拼西凑，到处跟人借钱又屡遭碰壁，多少次看到他们无助的双眼，我的心都要碎了。看着这个家，看着父母两鬓增添的白发，我感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，爸爸知道后强烈反对，给我摆明利害，阐释道理，结合他自身的经历，让我深刻理解学习文化知识的重要性，懂得只有接受教育才能从根本上解决生活困境问题。

后来得知学校为了让更多有困难的学生能上好学和上得起学，专门成立了困难学生助学基金，我仿若看到了希望。为了缓解家庭的经济压力，为了能更加安心地完成学业，我恳求校领导批准我的申请，无论自己能否申请到这笔贫困补助，我都会非常感谢学校对贫困生的照顾。今后，我也会更加认真努力地学习，用感恩的心回报父母、学校和社会。

最后，衷心的祝愿各位领导身体健康，工作顺利!

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书3

尊敬的学校领导:

您好！我是xxx，来自于xx，毕业于xx。本人在校期间品行良好，成绩优良，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺虽说是城镇户口，但，由于家庭有四口人，父亲和母亲双双下岗，俩个孩子都在上学念书，生活条件非常贫困。

加上父亲身体不好，时常不能劳作，弟弟还在xx就读，生活中经济来源全靠低保救济金和亲朋好友的赞助，也因此家中负债累累，家庭生活非常困难。

高中时期供俩个孩子上学实属困难重重。现如今我考上大学，家庭已无力为我提供现金抵交高额的.学费。为了能给父母减轻些负担，解决我的后患之忧，特申请贫困资助，我这么做只希望能够为家庭减轻些负担，请学校批准我的申请，本人不胜感激！

申请人：xx

xx年xx月xx日

申请资助的申请书4

尊敬的院领导：

您好，我是20xx届xx班级的xx同学，因家庭经济条件贫困窘迫，也因想要减轻父母身上的经济重担，特在此不得不提出“国家助学金”的要求，以资助我的学业生活开支。

首先，我想先陈述一下我的家庭经济状况。我家住在地处郊区的农村，村中只有不足100户人家，村民大多数以务农为生，平均收入普遍较低。我的家庭是一个四口之家，父母哥哥和我，父母常年在外打工，每年回家的次数比较少，我和哥哥在家，在这一点上，我们看似是像留守儿童。父母的收入偏低，只能勉勉强强的维持住家里的生活。哥哥曾因家中经济困难上了中专，前段时间在一个小工厂工作，成为了一名低端产品加工工人，但是由于厂里面的一些变动，现在面临着失业的严重问题，因此作为收入颇微的哥哥并不能缓解家中紧张窘迫的经济。这一些，原本看上去还能勉强支撑下去的经济状况却因为我上学的开支而被打破了平衡，我的学费和生活费成了这一个收入颇微的四口之家的一个重大开销，因此，想为家人减轻经济负担，是我提出此申请的.主要原因。

再者，因为刻苦学习，在经历过大一一年的不懈努力，我的学习成绩也是比较优异的，对此，我还会将这种对学习的不懈努力的精神继续发扬下去，更会在以后的学习中取得更好的成绩。

基于以上

两点原因，当然，对于“国家助学金”的诸多要求，本人都符合条件，特希望各位领导能够给与此申请批准，我顶将倍加珍惜这一重要的资助，也将倍加的努力学习，不负众望。谢谢!

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书5

尊敬的院系上级领导：

您们好！

我是xx系xx班的学生xxx。我很感谢国家对我们贫困生的资助，也很感谢学校的上级领导给我这样的机会。

我是一个平凡的大学生，出生于甘肃定西岷县的一个小山村，那是个偏僻的山村，也是一个闭塞的地方。能够从大山里走出来，我是山村的幸运儿，同是也是学院的幸运儿。我的爸爸妈妈都是农民，他们因为我高兴，也因为我而担忧。作为岷县为数不多的大学生中的一员，我有为岷县贡献力量的责任，父母为我高兴，为我骄傲，可是高兴之余巨额的学费却让他们担忧、发愁。因为城市是生活消费远远高于农村，他们也为我的生活费而担心。

作为家庭的一员，我替父母担忧，同时也为自己担忧。家乡是个很落后的山区，家里所有的收入紧靠几亩山地，全年的收入不到几千块钱。家里还有姐姐和弟弟，姐姐和我上大学的学费几乎把家里所有的收入都花了，原本就贫困的家庭更是无力支撑。弟弟早在五年前就已经辍学，为了我和姐姐，他稚嫩的肩膀早已担起了家庭的重任。作为哥哥，作为家中的长子，我为自己感到惭愧，我只能努力学习，用成绩来报答父母和弟弟，报答所有为我付出的人。父母无论生活多么辛苦，都不愿意姐姐和我像自己一样苦一辈子，为了我和姐姐，年迈五十的父母放弃了自己经营多年的土地，踏上了打工的路。

音乐是我的`梦想，为了它，父母付出了很多，而我自己又何尝不是呢!学这个专业本来就很费钱的，何况还有姐姐的学费。也许很多人认为学音乐的都很有钱，可是，我知道自己的处境，所以我会更加努力，决不让父母和学校上级领导失望，我相信，一个平凡的大学生会用自己的努力让平凡的人生更加精彩。

我希望学院上级领导能给我这次机会，作为贫困生中的一员，我相信自己会将这次资助利用在自己的学业上，让自己的素质、修养、文化得到提高，做一名优秀合格的大学生，将来为社会服务，为祖国效力。

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书6

尊敬的领导、老师：

你们好!

我是xx工程学院xx工程xx班的学生xx，xxx年出生于xx省、xx市、xx矿区、xx镇的一户农民家庭，家里有四口人，爸爸、妈妈、我和弟弟，我们四口和爷爷、奶奶住在同一个家里。爸爸妈妈都没有工作，只能靠着家里的两亩来地勉强的维持生活，收入十分的微薄，为了我和弟弟能够好好的学习，家里一年省吃俭用的钱都供给我和弟弟上学读书用了。家里也欠了不少钱，所以从小我和弟弟俩个人就知道不乱花钱。

在我六岁的时候，爸爸在我们村附近的一个小煤矿上班，刚开始家里还挺好的，有爸爸在煤矿上班，家里还有剩余，结果好景不长，毕竟小煤矿的安全不好，在一次夜晚，小煤矿发生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火灾烧成了重伤，整半个身子都被烧伤了。许多人都被送到了医院里治疗，医生要把烧毁的皮肤全部都剥下来，那时候妈妈整天在医院里照顾爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顾，经过几个月的治疗，爸爸恢复了一点，也能下床走路了。出院后又修养了几个月，终于恢复的差不多了，但一直没有敢干重体力活。

爸爸、妈妈没有文化知识，他们深知知识的'重要性，所以从小他们就严格要求我们兄弟两要好好的学习，将来要考个好大学，找个好工作，不要像他们一样在农村没工作。我们兄弟两也很争气，在学校学习一直名列前茅，在我们看来只有以优异的成绩才能使爸妈高兴，才能回报他们的苦心。直到的高考，我终于考上了一所好大学-xx理工大学。当时家里一片欢腾。

09年是高兴的一年也是家里爷爷奶奶不幸的一年，他们年过七旬，身体又不是太好，经常生病吃药。我知道我们兄弟两的费用增加了家里的负担，但是更不幸的是爷爷在六月份的时候摔倒在地，被家里人送到了医院，医生检查结果是爷爷偏瘫，这一结果很让人意外，爷爷也哭喊着让医生帮忙治疗，医生用针灸的方法给他治疗，效果挺好，好点后考虑到家里的情况，还是决定出院慢慢锻炼治疗，锻炼了一段时间爷爷可以下地拿着拐棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的心脏病犯了，又被送到了医院，家里又比得安宁，又得忙着去医院照顾奶奶，还得照顾爷爷，等他们的病都好点了后，家里也花了不少的钱。我知道爸爸犯愁了，他开始四处奔走到处借钱，在我开学的时候爸爸把钱借够了，我拿着钱来到了学校。上大学一年来，我深知上学的机会来之不易，我一直很刻苦，一有时间就去图书馆学习，看自己喜欢的专业知识，我认为这是对家人对自己的回报。我也是一个非常节俭的同学，从来不乱花一分钱，我省吃简用化压力为动力，化爱为能量，无时无刻不再努力着，各门功课均达到优良水平，积极参加学校的各项活动，热情帮助同学，在班里名列前茅。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。

现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，当然，我也知道还有不少同学的家境更困难些，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!但我相信如果我能申请到这笔贫困生助学金，我将作出一定的成绩以无愧于这贫困助学金。

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书7

尊敬的院领导和各位老师:

我是第八中学的一名学生，我是xx。来自。家里有八十多岁的奶奶，父亲、母亲和我四人。由于奶奶，母亲身体长期患病，丧失劳动能力，父亲靠在外给人打零工，一年也只能挣到3000~4000元收入，根本无法供我读书。目前家里为了我继续读书，已欠亲戚朋友两万余元的欠款。到目前为止，我们还住着祖父60年代建造的不足80平方米两间平房. 鉴于这个家庭状况，我多次向父母提出辍学回家，为他们分担一些负担，可每次都遭到没读过书的父母严厉指责。

为了继续在这里读书，所以，特向尊敬的各位领导申请贫困资助，希望大家能帮帮我，帮帮我的'家庭，您的恩情我会永远记在心里，我一定会努力完成学业，并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您! 希望得到你们的帮助为盼!贫困生资助申请书到此结束。

此致

敬礼!

申请人：xx

20xx年xx月xx日

申请资助的申请书8

尊敬的领导：

您们好！

我的孩子在xxxx幼儿园上中班。现在因为家庭经济困难特向学校申请贫困助学金。

我来自xxxx村的一个贫困家庭。我的家中除了父母和一个弟弟外，还有年迈的爷爷和奶奶，生活在这样一个物价高涨的时代，对我们这样一个没有一点外来经济收入的家庭来说真的很困难。爷爷和奶奶年纪都很大了，还有病，每年都需要支付高额的费用。再加上弟弟还小，还需要喝奶粉，无疑又给家里增加了一份压力。爸爸为了支撑这个大家庭，每年都去外地打工。

以上便是我的家庭经济情况和个人的.情况，希望各位领导能考虑到我，帮助我和我的家庭度过难关。

此致

敬礼！

申请人：

申请时间：

申请资助的申请书9

尊敬的领导：

您好！

我是宝华国际幼儿园x班x幼儿的家长，现因家庭经济困难特向政府申请贫困助学金，希望领导能考虑给我资助，以下是我的'个人情况和家庭经济情况：

以上便是我的个人情况和家庭经济情况，希望各位领导能考虑我们的实际情况，帮助我和我的家庭渡过难关，在此代表全家表示诚挚的感谢！

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书10

尊敬的领导：

您们好！

我是文登幼儿园大班的马伟业。现在因为家庭经济困难特向学校申请贫困助学金，希望学校考虑给我资助。

以下是我的家庭经济情况和我的个人情况。我生在郸城县宜路镇小张庄村的一个贫困家庭。我的家中除了父母和一个哥哥外，还有年迈的.爷爷和奶奶。生活在这样一个物价高涨的时代，对于我们这样一个没有丁点耕地也没有一点固定收入的大家庭来说真的很难生存。爷爷和奶奶年纪都很大了，还都有病，每年都需要很高的医疗费用。再加上我和弟弟还在上学，无疑又给家里增加了一份压力。爸爸为了支撑这个大家庭，每年都去外地找工地打工。妈妈为了我们能和其他有钱的孩子一样好好学习、健康成长，每天都早出晚归，去市场上摆摊卖菜。爷爷看着爸爸妈妈为了家里那么卖力，为了减轻他们的压力，爷爷带着病骑着家里仅有的一辆三轮车东跑西跑的收破烂。看着邻居们的新房一幢又一幢的盖起来了，我们是多么的羡慕啊，多么的希望有一天我们也可以摆脱这个又小又黑的小平房啊。我自知家中的困难，也经常听妈妈和老师说知识可以改变命运，因此我决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我知道单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来证明，也希望能够得到学校的帮助。

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书11

尊敬的各位领导：

您们好!

我是xx一中高一xxx班的一名学生，家住xx县xx镇xx村，因家庭艰难特向政府申请贫困助学金。

我家现有7口人，爸爸，姐姐和我。我的‘妈妈’因为疾病缠身，早在我三岁那年就亡故，家里仅靠爸爸一人劳动照顾我和姐姐们。很久以来爸爸为了照顾我和姐姐上学，不能出去打工，就靠种几亩地维持生计，没有一点经济来源，此刻这个家仍然靠年龄越来越大的的爸爸支撑，爸爸此刻的身体一年不如一年，还有高血压病，劳动能力远不如前些年，全家就靠种地卖粮那点钱维持基本生活，姐姐已经辍学，可爸爸再苦再累也愿意供我上高中，来改变我的人生。

高中的生活让我的.家庭更加艰难，无力支付我的学费，我的入学学费都是爸爸跑遍了亲戚之后凑齐的。我自知家中的艰难，因此决定要靠读书来摆脱此刻的生活状况，我要靠自己的行动来证明，知识改变命运。我要努力学习知识，改变命运。

所以期望得到政府的帮助，帮助我这个面临辍学的孩子，能顺利完成学业，成就我的大学梦想。

在校期间，我会以“勤学勤思，刻苦读书”为，真正做到为刻苦，勤学，乐学，互助，做一个优秀的高中生。生活中照顾好自己，服务于同学。以能者为师，尊敬师长，天天进步。

学习中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，我坚持以学校和同学的利益为重，决不以公谋私，也不违反校规。在班级，积极参加各项有意义的比赛活动和知识竞赛，争做品学兼优的好学生。

时刻为校园建设尽心竭力,多为班级添光彩。贫困不是我的绊脚石,相反他是我学习的动力，更是促使我不断进步的内驱力。我会加倍努力，加倍刻苦学习知识，丰富自己的阅历，提升自己的文化修养，争做时代文明的优秀青年!

因此我期望得到政府的援助，缓解一点经济压力，助我顺利完成学业!

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书12

尊敬的学校领导：

我是贵校语言学院11级学生，来自偏远山区，全家四口人，年满八十四岁的奶奶、爸爸、妈妈和我。奶奶体弱多病，长年吃药，稍有不慎就得住院治疗，父亲患有腰椎盘突出症和骨质增生。家中土地贫瘠，经济收入微薄。全家人整年的收入仅仅只有几百斤的山核桃，价值不到一万元。母亲为了照顾年迈的奶奶只得呆在家里。为了全家人的生计，父亲常常不顾自己的身体，冒着严寒酷暑，日晒雨淋打工赚钱。可他们再苦再累，也有一个盼头，那就是盼望我能考上大学。我经过自己的发愤努力，今年终于梦想成真。望着红彤彤的`录取，全家人喜极而泣。但喜中有忧，喜的是我们家终于有了一个大学生，亲戚朋友的希望终于成了现实。忧的是上大学那一万八千多元的学费从何而来？父亲掂掂红红的通知书唉声叹气。为了我能完成学业，父母亲东奔西走，七拼八凑，终于凑够了今年的学费。今天我带着全家人的希望踏进了贵校的大门，肩负着非一般的重任。

现在我得知，贫困在校大学生可以申请资助的政策，我欣喜万分，这就像寒冬里的一轮暖阳，又像如鱼得水。我特此向贵校提出申请资助。望贵校批准为盼。

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书13

尊敬的xx幼儿园领导：

您们好！

我是大（2）班的xx的母亲。现在因为家庭经济困难特向学校申请资助，希望学校予以批准。以下是我的家庭经济情况。

我们是青龙满族自治县xxx乡xx村的一个贫困家庭，家中除了孩子年迈的'爷爷和奶奶，还要抚养两个孩子。我及孩子的父亲为了负担家中的经济开销，均出外打工，且收入微薄，面对两个孩子上学需要的各种费用，勉强支付。

特向学校申请资助，望批准！

县幼儿园：

本人xx，系xx县xx镇社会待业青年，家庭人口x人，儿子xx，于公元前20xx年x月出生，公元前20xx年9月进入xx幼儿园xx班接受学前教育，因家庭人口多，在县城没有房产，本人夫妻二人靠打零工养家糊口，没有稳定经济来源，生活十分困难，特申请县幼儿园资助学前教育资金，望予以批准为盼。

申请人：xx

20xx年xx月xx日

申请资助的申请书14

尊敬的学校领导：

我是贵校语言学院11级学生，来自偏远山区，全家四口人，年满八十四岁的奶奶、爸爸、妈妈和我。奶奶体弱多病，长年吃药，稍有不慎就得住院治疗，父亲患有腰椎盘突出症和骨质增生。家中土地贫瘠，经济收入微薄。全家人整年的收入仅仅只有几百斤的山核桃，价值不到一万元。母亲为了照顾年迈的奶奶只得呆在家里。为了全家人的`生计，父亲常常不顾自己的身体，冒着严寒酷暑，日晒雨淋打工赚钱。可他们再苦再累，也有一个盼头，那就是盼望我能考上大学。我经过自己的发愤努力，今年终于梦想成真。望着红彤彤的录取通知书，全家人喜极而泣。但喜中有忧，喜的是我们家终于有了一个大学生，亲戚朋友的希望终于成了现实。忧的是上大学那一万八千多元的学费从何而来?父亲掂掂红红的通知书唉声叹气。为了我能完成学业，父母亲东奔西走，七拼八凑，终于凑够了今年的学费。今天我带着全家人的希望踏进了贵校的大门，肩负着非一般的重任。

现在我得知，贫困在校大学生可以申请资助的政策，我欣喜万分，这就像寒冬里的一轮暖阳，又像如鱼得水。我特此向贵校提出申请资助。望贵校批准为盼。

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

申请资助的申请书15

尊敬的领导：

你们好！

我是07级民传班的一名学生，因家庭经济特别困难，父母无工作岗位，只是靠种地为主，家庭经济收入单一，所以在此特向领导申请助学金，请批准。

很荣幸能在吉首大学学习四年，因为家里经济状况不怎么好，家里经济收入单一，奶奶常年多病在身，希望能够得到领导的批准！

家庭经济困难，地理位置又偏僻，交通又不方便，爷爷奶奶老弱病残，爷爷眼睛不太好，做事不方便，奶奶又半残，家里只靠父母务农来维持日常生活，家里为了让我能完成学业借钱供我读书，希望能得到政府和国家的帮助，能让我顺利的完成学业，为我的父母减少负担。

由于在1999年的'夏天，爸爸和叔叔出车帮老板去衡阳装货，当时车上有5个人（爸爸、叔叔、俩个老板和一个爸爸的朋友），在装完货回家的路上由于爸爸疲劳了，爸爸就叫朋友帮忙开一段路（因为车上只有他会开车了而且车还开的可以），就在爸爸的朋友开了一段路后，经过市区时不幸的事发生了。（幸运的是没有死人）由于车速过快造成追尾，爸爸的小腿被前面的挡风玻璃刺穿血流不止面部有很多刺伤，由于叔叔睡在后面只有手骨折，司机右脚断裂左脚重伤，坐在前面的老板双脚断裂，另一位坐在后面头部受到重创。

由于家住偏远的农村没有电话，当爸爸最好的老根把这消息告诉我们时当时奶奶和妈妈就哭了，之后爸爸的老根就带着妈妈把家里所有的积蓄都带上到了事故现场。这使得原本幸福、美好的家庭变得落魄了！家里前几年的积蓄全都用了还不够，之后爸妈到处想办法借钱治疗、赔偿，原本十几万买的车一万多买了。

这事搞清楚之后，因为爸妈又没什么文化，只好南下打工。由于后来弟弟看着家里情况不好负担不起学费（因为各种原因也不想读了）只好弃学也南下打工去了，至今家里还欠了2万元的外债。今年妈妈又失业了，现在家里只有爸爸和弟弟在外打工了。由于家里贫困，我想减轻爸妈的负担特申请次助学金希批准为盼！

父母务农，奶奶年迈多病，弟弟在读书，家庭确实比较贫困，再加上20xx暑期母亲突如其来的病情（尿毒症）更加重了家庭的负担.母亲体弱多病，父亲也应多年劳作留下了很严重的风湿病，父母文化水平低，家里没有固定的经济来源，不仅要供我上大学，还有年幼的妹妹要照顾，显然生活的越来越吃力。我想如果拿到助学金的话可以减轻家里的负担，所以现极力申请国家助学金，望各位领导批准。

父母身体条件都不好，家里没有其他收入，父亲也曾因为意外，左臂骨折过，至今还无法过于劳重的体力劳动，多半靠母亲的收入，所以在此，我希望校领导允许批准申请。

此致

敬礼!

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

编号：

暖冬行动——“爱佑童心”万科四川专项基金

困难家庭先心病患儿手术治疗项目资助申请书

华夏慈善基金会---万科公益基金会“爱佑童心”万科四川专项基金会困难家庭先心病患儿手术治疗项目组：

我是__________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向“爱佑童心”万科四川专项基金困难家庭先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。

作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，“爱佑童心”万科四川专项基金只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，华夏慈善基金会－万科公益基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。

监护人：_____________（签字）

年月日

注：患者填写申请表后需要提供以下资料（如有不明，可拨打咨询电话：028-86183388）：

（1）家庭成员身份证、户口本复印件；（2）城镇户口患儿如属低保家庭，需提供低保证复印件。本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助

编号：

暖冬行动——“爱佑童心”万科四川专项基金困难家庭先心病患儿手术治疗项目

资助申请审核评估表

一、基础资料

备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他）

本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。

申请人签字：

申请日期：年月日

团委审核意见

村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）：

居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）

此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经团委或村委会、乡镇政府或居委会、街道办事处审核同意，盖章有效。

注：患儿家庭情况简介

由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。

同时要有3位证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上此3位证明人的联系电话，家庭地址以及身份证号码。

一般农村户口困难家庭患儿可申请资助；若为城镇户口患儿，需属低保家庭方可申请资助，同时需提供低保证复印件。

家庭困难情况自述 要求： 1.手写。

2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。3.必须本人在本页签名。