SA204济南齐鲁天和惠世制药有限公司4.15重大着火中毒事故调查报告（精选合集）

第一篇：SA204济南齐鲁天和惠世制药有限公司4.15重大着火中毒事故调查报告

济南齐鲁天和惠世制药有限公司

“4·15”重大着火中毒事故调查报告

2019 年 4 月 15 日 15 时 10 分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成 10 人死亡、12 人受伤、直接经济损失 1867 万元。

事故发生后，国务院、应急管理部和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理刘鹤、国务委员王勇、应急管理部党组书记黄明、省委书记刘家义、省长龚正等领导同志分别作出批示指示，要求全力做好事故处置和伤员救治工作，尽快查明原因，依法严肃问责,全面排查整治风险隐患，严防同类事故发生。国务院安委会下发了《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2019〕3 号），对该起事故查处实行挂牌督办。应急管理部迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省应急管理厅等部门立即派出工作组，指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236 号）等法规规定，省政府 4 月 15 日批准成立了由省应急管理厅牵头的济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故调查组，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省住房和城乡建设厅、辽宁省应

急管理厅和济南市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请化工安全专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。

省纪委省监委高度重视，及时成立了济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大事故专门工作组，派员提前介入，参加事故调查组有关会议，根据事故调查组移交的线索材料，经过深入调查，依规依纪对相关责任人提出了党纪政务处置意见。

现将有关情况报告如下：

一、事故企业及相关情况

（一）齐鲁天和惠世制药有限公司基本情况

齐鲁天和惠世制药有限公司（以下简称天和公司）成立于 2006 年，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；公司地址：济南市历城区董

家镇 849 号；注册资本 61250 万元，固定资产 13.8 亿元，现有员工 2360人，法定代表人李保勇。公司内设 4 个化学合成车间、1 个回收车间和 6个冻干车间，以及 6 个生产辅助部门。

天和公司主要生产抗生素类原料药、抗肿瘤类原料药、心脑血管类原料药、精神系统类原料药、β-内酰胺类原料药、制剂以及药用中间体。主要产品有他唑巴坦、羟基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑仑、硫酸阿米卡星等。其中，一车间生产硫酸阿米卡星的副产物六甲基二硅醚，属于危险化学品。《安全生产许可证》编号：鲁 WH 安许证字〔2018〕010192；许可范围：六甲基二硅醚 1080 吨/年；有效期至 2019 年 9 月 28 日。

1.事故车间基本情况：事故发生在四车间地下室，正在进行-15℃冷媒系统管道改造；事故发生时，四车间正常生产。

（1）车间建设情况。四车间为冻干无菌车间，建设时的登记备案名称为冻干车间 GMP 扩产改造项目，2008 年 1 月建成投产。生产“邦达”（哌拉西林钠/他唑巴坦钠）冻干原粉 20 吨/年、冻干制剂 6200 万支/年（1.125g/支）。设计单位：山东省医药工业设计院；施工单位：江苏省建工集团有限公司；监理单位：济南市历城区建设工程监理服务中心。2006 年 11 月 15 日取得济南市发展和改革委员会颁发的《建设项目登记备案证明》（济发改工交备〔2006〕53 号）；2006 年 11 月 16 日取得济南市历城区建设委员会颁发的《建设工程规划许可证》（〔2006〕年

第 0902 号）；2008 年 1 月 7 日由济南市公安消防分局出具《消防验收合格意见书》（济公消（建验）字〔2008〕第 00017 号）；2010 年 12月 31 日取得济南市环境保护局出具的验收意见（济环建验〔2010〕51号）。

（2）生产工艺简述。将哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氢钠加入反应罐内在低温下进行成盐反应，配置成溶液；溶液经除菌过滤，灌装至冻干盘，在冻干机内进行冻干，冻干完毕后整粒，真空转移至混粉机，经混粉后使用自动分装机分装入铝桶（冻干原粉）/玻璃瓶（冻干制剂）。

反应罐夹套使用的冷媒为-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入缓蚀剂等添加剂，起到防腐蚀、防结垢等作用，循环使用，定期补加。

2.管道改造基本情况：管道改造位于四车间地下室，为负一层，主要分走廊、外室、内室三个区域，总面积约 1370 ㎡, 内室约 1500886 ㎡,。从车间外南侧地坪沿楼梯向下进入地下室，通过宽 2.4m、长 15m 的南北向走廊进入外室，布置有循环水泵、制冷机、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等设备；再向东通过一道内门进入内室，布置有冷媒槽、清水槽、循环水槽、低浓水槽、冷媒泵等，设备及管道较多。事故发生时的作业区域为地下室的内室。

为解决现有两台冷媒槽（1 号、2 号，-15℃冷媒）长时间运行后出现的渗漏问题，天和公司拟对-15℃冷媒系统进行管道改造，把 2 号清水槽与1 号、2 号冷媒槽互换使用功能。改造实施内容包括 3 台立式离心泵移位、相应管道移位焊接、水箱及管道保温，不涉及压力管道。项目预算 45000元。

该次管道改造已履行《天和公司技改零修项目申请流程（50 万以下）》；2019 年 4 月 12 日，公司技改处下发《天和公司零活工程派工单》，计划完成时间 2019 年 4 月 20 日，施工单位为信邦建设集团有限公司。

为补充缓蚀剂等添加剂，天和公司购入朝阳光达化工有限公司生产的 208袋 LMZ 冷媒增效剂（袋装、25kg/袋，购货发票及采购合同中名称为乙二醇冷热媒抗蚀剂，作为添加剂应用于冷却系统缓蚀，企业员工日常称之为冷媒缓蚀剂），其中 48 袋由四车间领用后放置在四车间南侧与六车间之间的过道内。2019 年春节前，四车间副主任组织员工将冷媒增效剂搬运到地下室内室，放置在 1 号、2 号冷媒槽附近的塑料托盘上。

（二）信邦建设集团有限公司基本情况

信邦建设集团有限公司（以下简称信邦公司）成立于 1993 年 3 月 16 日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司地址：泰安市肥城市仪阳街道办事处仪兴街 6 号；法定代表人苗庆明，注册资本 15000 万

元，安全生产许可证有效期至 2019 年 10 月 25 日。具有机电工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级等资质。公司代表人孔凡强于 2019 年 1 月 1日与天和公司签订《承包商 EHS 管理协议书》，天和公司 2019 年 1 月18 日制定的《安装承包商分配方案》中明确：信邦公司为 2018 年引进的新承包商，负责无菌车间和处室部门 50 万以下的一般项目和零修项目的施工。

2019 年 2 月 13 日、15 日、25 日、3 月 13 日，天和公司对包括信邦公司人员在内的外来施工人员进行了安全管理制度及高危作业管理培训，并考核合格。事故中死亡的 7 名外来施工人员中，有 1 人未参加培训考核。

（三）朝阳光达化工有限公司基本情况

LMZ 冷媒增效剂供应商为朝阳光达化工有限公司（以下简称光达公司），成立于 2007 年 8 月 24 日，登记住所：辽宁省朝阳市龙城区文化路五段97 号（生产场所：柳城镇拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注册资本 2162.2万元。经营范围：LM 系列冰河冷媒（主要成分为乙醇）、玻璃水、防冻液制造；制冷系统工程设计、安装、改造；过滤净化工程设计、安装、调试；过滤净化材料及设备设计、制造、销售。锂电池制造；锂电池电解液制造；复合过滤膜（板）制造。具有危险化学品《安全生产许可证》，编

号：（辽）WH 安许证字〔2018〕0944；许可范围：LM 系列冰河冷媒；有效期至 2021 年 8 月 23 日。

2018 年 9 月 18 日，天和公司与光达公司签订《采购合同》。光达公司于 2018 年 11 月 1 日将 208 袋 LMZ 冷媒增效剂送到天和公司办理入库手续。从 2014 年 12 月 12 日始至本次事故发生前，天和公司未从其它厂家购买该类物质。光达公司按合同约定送货到天和公司时，未提供 LMZ冷媒增效剂的化学品安全技术说明书、安全标签等。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019 年 4 月 15 日，天和公司安排对四车间地下室-15℃冷媒管道系统进行改造。

上午 8 点 30 分左右，公司技改处安排信邦公司施工负责人姬国忠带领施工人员到达四车间地下室。携带工器具主要有临时用电配电箱一个、便携式小型电焊机两台、手持式电动切割机两台、冲击电钻一台，、以及扳手、钳子、锤头等。8 点 50 分左右，四车间副主任王云重、自动化控制工程师刘明鹏到现场，向姬国忠等施工人员口头交代具体改造工作，之后，王云重、刘明鹏、姬国忠陆续离开现场。9 点左右，四车间工段长李建全填

写二级动火证和临时用电许可证，二级动火证经四车间主持工作的副主任杲鑫签署批准人后，四车间安全员徐淑坤通知公司 EHS 办公室主管人员赵志明一同进行现场审核确认。李建全找四车间电工王桂田办理临时用电许可证，王桂田于 9 点 10 分左右确认现场条件后签字；李建全找王云重签字批准后，把一式三联临时用电许可证交给四车间安排的施工作业监护人孙希利。9 点 30 分左右，赵志明来到现场查看，签署动火票后，将一式三联动火票交与四车间安全员徐淑坤后离开，之后，徐淑坤将动火票交给监护人孙希利。赵志明走后，王桂田为施工队办理临时用电接线取电，施工人员开始进行拆卸法兰、切割管道等作业。11 点 30 分左右，施工人员离开施工现场去吃饭。

下午 13 点 20 分左右，施工人员返回施工现场。13 点 30 分左右，刘明鹏和车间工段长王界朋到现场再次口头交代施工方案，稍后分别离开。15点左右，刘明鹏来到地下室了解改造施工情况，7 名施工人员在内室作业，四车间监护人孙希利在场，四车间维修班高星坤、王桂田 2 人在内室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业，四车间操作工赵锡盛在内室门口附近清理地面积水。随后，姬国忠也来到作业现场。15 点 10 分左右，刘明鹏和姬国忠在转身离开地下室内室时，听见作业区域有异常声音，刘明鹏和赵锡盛看到堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄色烟雾迅速弥漫。刘明鹏、赵锡盛、姬国忠三人因现场烟雾大、气味呛，跑出地下室。

刘明鹏跑出地下室后，立即打电话向四车间副主任王云重报告，企业立即组织应急救援。

（二）应急处置情况

王云重接报后，立即报告四车间主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即报告公司 EHS 办公室副主任郑亮，并安排人员到其它车间调用正压式空气呼吸器和拨打 120 急救电话，开始实施救援。郑亮即刻报告公司安全总监陈明，陈明报告公司总经理李保勇，李保勇向历城区应急管理局报告事故情况。

王云重安排人员启动另两台地下室抽风机（施工作业时启动了一台）。郑亮和生产部副总监曲景静以及公司领导褚杰、赵旭东、陈明等陆续赶到现场，公司消防队也带着正压式空气呼吸器赶到现场。王云重、王界朋、郑亮等人佩戴正压式空气呼吸器、身绑绳索进入作业区域救援。进入作业区域只见浓烟未见明火，现场烟雾浓重，可见度差，救援人员边搜救人员边喷水降温、稀释烟气。15 点 40 分左右救出第一个人，15 点 50 分左右第一批 120 救护车赶到。救援后期，随着地下室烟雾变小，因部分正压式空气呼吸器现场使用后气压不足，部分救援接应人员佩戴普通防护面具进入地下室参与救援。16 点半 16 点 30 分左右，第十人被搜救出来。16点 40 分左右，事故现场基本处置完毕，现场存放的 48 袋 LMZ 冷媒增效

剂及其底部塑料托盘全部烧毁，燃烧过程中引燃或烤焦了部分室内电缆、管道及设备保温层。

接到报告后，省委、省政府主要领导同志等立即作出批示指示，龚正省长和王书坚、刘强副省长立即赶赴事故现场指导救援工作。济南市委、市政府及历城区主要领导同志也立即赶到事故现场，启动应急预案，现场成立了由市委书记王忠林、市长孙述涛任组长的事故处置领导小组，下设医疗救护、环境监测、善后处置、舆情引导等七个专项工作组，有力有序做好事故处置各项工作。应急管理部危化司张兴林副司长一行连夜赶到事故现场，协调指导事故救援和调查工作。

此次事故应急救援，共投入公安干警、医护人员等 340 余人，调动车辆60 余台，出动救护车 10 车次，消防车 3 辆。被陆续搜救出来的 10 人中，8 人当场死亡，2 人送医院抢救无效死亡。12 名搜救人员因烟雾熏呛受伤送医院治疗，截至 4 月 22 日全部康复出院。经环保部门连续 7 天监测，事故对周边环境未造成影响，4 月 22 日后停止监测。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡：本次事故共造成 10 人死亡、12 人受伤。死亡人员包括天和公司的王桂田、高星坤、孙希利等 3 名职工和信邦公司的孔强、刘刚、王传来、苑咸峰、刘宝、夏庆谦、吕传礼等 7 名施工人员。

（二）经济损失：本次事故共造成直接经济损失 1867 万元。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场的堆放的冷媒增效剂（主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

经现场勘察、模拟验证和论证分析，事故发生前，地下室管道改造作业采取了焊接、切割等方式，电焊或切割产生的焊渣或火花是造成本次事故的点火源。当焊渣或火花跌落或喷溅到现场的堆放的冷媒增效剂上时，首先引发了冷媒增效剂中氧化剂亚硝酸钠和具有还原性的苯并三氮唑、苯甲酸钠之间的氧化还原反应，释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体；继而引发苯并三氮唑和苯甲酸钠在空气存在下的燃烧、亚硝酸钠的热分解等一系列反应，也释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体；剧烈反应产生的热量来不及释放，导致冷媒增效剂物料温度迅速升高并熔融、反应急剧加速产生爆燃。伴随氮氧化物、一氧化碳等有毒

有害气体大量生成并在有限空间内快速聚集，有限空间内的氧气参与燃烧反应而迅速减少，造成现场作业人员中毒窒息死亡。

经检测检验，LMZ 冷媒增效剂成分为：亚硝酸钠 89.1%、苯甲酸钠 2.5%、苯并三氮唑 6.3%、水分 1.7%；为危险化学品。经测算，事故现场存放48 袋冷媒增效剂，25 Kg/袋，共计 1200Kg，仅计算亚硝酸钠反应和分解，可放出氮氧化物 713Kg（折合二氧化氮），地下室内二氧化氮平均浓度可达 327371mg/m3，远高于其直接致害浓度 96mg/m3、燃烧地点周边浓度更高，短时间接触容许浓度 10mg/m3，这是导致 10 名现场施工及监护人员死亡、12 名参与救援人员中毒呛伤的原因。

（二）间接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教训，未落实安全生产主体责任。

（1）风险辨识及管控措施不到位。未严格按照《安全生产风险分级管控体系通则》（DB37/T 2882-2016）和《生产安全事故隐患排查治理体系通则》（DB37/T2883-2016）开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理，特别是对动火作业没有按标准判定风险等级，四车间动火作业风险分级管控 JHA 记录表中，将动火风险全部判定为低风险。未按照《安全生产法》第二十六条的规定，对采购的 LMZ 冷媒增效剂，进一步跟踪索要相关资料、了解新材料的组分及其危险性。风险管控措施不落实，负责对

此次动火作业现场审核确认及审批的相关人员，未对作业现场存放的LMZ 冷媒增效剂进行风险辨识，未督促现场作业人员及时移除或采取隔离措施。

（2）对特殊作业安全管理不到位。未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)，票证管理混乱，未按规定存放动火和临时用电特殊作业票证，未按公司制度在车间公告展板展示；受限空间管理未结合现场情况的变化重新进行辨识，未将作业条件发生变化的地下室纳入受限空间管理，未办理受限空间作业票证；作业前风险分析、现场确认环节存在重大缺陷，没有识别出施工作业现场存放的 48 袋 LMZ 冷媒增效剂的风险危害因素；动火作业审批把关不严，安全措施落实不到位，在未采取 LMZ 冷媒增效剂移除或隔离防护措施前（仅在动火作业票证中划掉电焊机作业，实际上切割也属于动火作业），违规将动火作业票证交给现场监护人、作业人，形成事实上的审批。

（3）对改造项目管理不规范。负责技术改造零星维修项目的技改部门没有制定规范的施工方案和安全作业方案，以任务派工单代替施工方案，该次施工即既未履行变更管理手续，又无书面材料和正规设计图纸。在管道改造作业的同时，四车间维修班高星坤、王桂田 2 人在四车间地下室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业，未明确相关要求、制定相关安全防护措施。

（4）对外包施工队伍管理不到位。对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，日常管理不到位。施工前培训考核缺少动火、临时用电、受限空间作业等重要内容，本次事故遇难人员中有 1 名外来施工人员未接受安全教育培训，现场监护人员没有发现并阻止其进入施工现场。施工队伍进入作业现场前，未对施工作业人员进行作业前的安全技术交底和安全培训教育。

（5）事故应急处置能力不足。未编制本次管道改造作业的应急救援处置方案；企业部分救援人员自我保护意识不强，进入事故现场时佩戴空气呼吸器不规范，在不了解事故现场毒性的情况下，转移遇难人员时曾摘下呼吸器请求增加人手，导致 12 名救援人员中毒呛伤。

（6）未深刻汲取以往事故教训，事故防范和整改措施落实不到位。该企业 2015 年至 2016 年连续发生了 3 起火灾爆炸事故，2015 年“4.30”环合反应釜爆燃事故暴露出企业对设备构造和风险分析不到位、出现危险因素盲点等问题；2016 年“8.16”五车间火灾事故暴露出动火作业许可证审批不符合规范要求、车间作业票证和现场管理不严格、外来施工人员携带非防爆工具进行切割作业、没有尽到对外来施工队伍管理的职责等问题；2016 年“10.10”废水回收车间爆炸事故暴露企业存在风险辨识不到位、建设项目管理混乱、变更管理不严格、操作规程不完善、异常工况处置能力差等问题。本次事故发生原因依然涉及上述问题，暴露出企业安全意识淡薄、整改落实不彻底，制度执行不到位，导致同类事故重复发生。

2.信邦公司安全生产主体责任不落实。

（1）严重违章作业。施工人员违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)要求，未落实现场作业安全条件，在未对可燃易燃物采取移除或隔离防护措施的情况下，违章动火作业；未制定安全作业方案和应急预案，施工现场未按规定配备应急防护器材；擅自增加现场作业人员数量，导致事故伤亡人员增加。

（2）安全教育不到位。未严格按照《安全生产法》第二十五条规定开展安全教育培训，未对项目负责人、项目经理和施工人员实行全员培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；以取得相关资格证书代替对公司安全员培训，以建设单位进行进场安全培训代替公司的安全培训；对项目部聘用人员以考代培，未开展公司级安全教育。

（3）对外派项目部管理严重缺位。对部分项目负责人以签订“经济承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允许部分人员在公司个人缴纳社会保险，挂靠在公司名下，并作为项目负责人以公司名义承揽工程；对项目负责人孔凡强疏于管理，孔凡强自 2018 年 9 月起以公司名义进入天和公司承包商名录后，驻厂从事零星维修工程，对项目施工管理失察。

（4）安全生产责任制落实不到位。未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第六条规定，安全生产责任制没有实现全覆盖，除公司经理、安全生产副经理、总工程师、项目负责人、安全处长、安全员外，其他岗位和人员均未明确安全职责；未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十二条规定设置安全总监。

3.光达公司非法生产、销售危险化学品。

（1）非法生产危险化学品。光达公司 LMZ 冷媒增效剂的主要成分亚硝酸钠属于危险化学品，且含量不小于 70%，没有办理危险化学品安全生产许可手续，已办理《安全生产许可证》的许可范围不含 LMZ 冷媒增效剂，违反了《危险化学品安全管理条例》第十四条规定，在未取得 LMZ 冷媒增效剂安全生产许可手续情况下进行非法生产。

（2）未将 LMZ 冷媒增效剂纳入危险化学品管理。未按照《危险化学品目录（2015 版）实施指南（试行）》（安监总厅管三〔2015〕80 号）要求，将 LMZ 冷媒增效剂纳入危险化学品管理。未按照《危险化学品安全管理条例》第六十七条规定办理危险化学品登记手续。

（3）未按法规要求提供 LMZ 冷媒增效剂的“一书一签”。光达公司按合同规定送货到天和公司时，未提供 LMZ 冷媒增效剂的安全技术说明书，也未在外包装件上粘贴或者拴挂化学品安全标签。

事故发生后，光达公司提供的《LMZ 冷媒增效剂安全技术说明书》与其生产的危险化学品不相符，且不符合《化学品安全技术说明书内容和项目顺序》（GB/T16483）和《化学品安全技术说明书编制指南》（GB/T17519）编制要求。所提供的企业标准《LMZ 冷媒增效剂》（Q/CGD002-2018）无 LMZ 冷媒增效剂的组成成分信息，且介绍“为一般化学品”。光达公司与天和公司签订的《天和公司 LMZ 冷媒增效剂技术协议》中，其危险性概述为无环境危害、无燃爆危险、无健康危害，消防措施为无危险特性、无有害燃烧产物、不燃烧、不需要泄漏应急处理。

4.济南市历城区董家街道党工委、办事处。未依法认真履行安全生产属地监管职责，贯彻落实国家安全生产法律法规和“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不到位，指导督促天和公司加强安全生产工作不力。

5.济南市历城区党委、政府及相关部门。

（1）济南市历城区委、区政府。未依法认真履行安全生产属地监管职责，贯彻落实国家安全生产法律法规和“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不到位，督促指导有关职能部门和董家街道党工委、办事处落实安全生产监管责任不到位。

（2）济南市历城区应急管理局。未依法认真履行危险化学品安全生产监管职责，监督检查天和公司贯彻执行安全生产法律法规情况不到位，对天和公司存在的风险分级管控及隐患排查治理工作不到位、外来承包施工队伍管理不规范、特殊作业安全管理混乱、应急教育培训不到位等问题监管失察，未督促事故企业汲取事故教训，落实防范和整改措施不到位，开展特殊行业安全专项整治不到位。

（3）济南市历城区工业和信息化局。未依法认真履行工业行业主管部门职责，未按照“管行业必须管安全”要求认真履行工业行业主管部门安全生产综合管理职责，未有效指导督促天和公司加强安全生产管理。

6.济南市委、市政府及相关部门。

（1）济南市委、市政府。督促指导相关部门和历城区委、区政府落实安全生产监管责任不到位。

（2）济南市应急管理局。履行全市安全生产综合监督管理职责不力，指导协调、监督检查历城区政府及其应急管理部门履行危险化学品安全生产监管职责不到位。

（3）济南市工业和信息化局。督促指导历城区工业和信息化局对天和公司开展行业安全生产综合管理工作不力。

7.泰安市、肥城市有关部门。

（1）肥城市住房和城乡建设局。未按照“管行业必须管安全”要求认真履行建筑施工行业安全生产监管职责，未有效指导信邦公司的双重预防体系建设，对该公司外派项目部管理严重缺位、安全教育培训不到位、安全生产责任制不健全等问题监管失察。

（2）泰安市住房和城乡建设局。督促指导肥城市住房和城乡建设局履行建筑施工企业行业监管职责不力。

(三)事故性质

经调查认定，济南市历城区天和公司“4·15”着火中毒事故是一起重大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员（1 人）

1.孙希利，天和公司事故车间作业监护人。负责当日动火作业现场监护，工作失职，放任作业人员违章动火作业，对事故发生负有直接责任。

（二）已被司法机关采取措施的人员（11 人）

2.徐淑坤，天和公司四车间安全员。负责当日动火作业现场安全条件监督，擅离职守，未发现并及时制止作业人员违规动火作业，对事故发生负有直接责任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被检察机关批准逮捕。

3.王云重，天和公司四车间副主任。负责组织事故车间冷媒系统管道改造项目工程施工，疏于管理，对管道改造施工违规动火作业管理不力，对事故发生负有直接责任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被检察机关批准逮捕。

4.杲鑫，天和公司四车间主任。负责车间的全面工作，负责动火作业票审批，对管道改造施工违规动火作业管理缺失，对事故发生负有直接责任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被检察机关批准逮捕。

5.赵志明，天和公司 EHS 办公室安全员。负责当日事故车间动火票审批，工作失职，对作业现场审查不严，对事故发生负有直接责任。2019 年 4

月 23 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被检察机关批准逮捕。

6.陈明，天和公司 EHS 总监兼总经理助理。负责公司安全生产工作，分管 EHS（质量环保安全）办公室。未认真履行安全管理职责，组织开展风险分级管控和隐患排查治理工作不力，对当日事故车间动火票审批、作业现场清理安全措施不落实等问题失察，对事故发生负有主要责任。2019年 5 月 8 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留。建议依法追究刑事责任。

7.李保勇，天和公司法定代表人、董事长兼总经理。负责公司全面工作，组织开展风险分级管控和隐患排查治理工作不力；未认真管理技术改造施工安全，对公司安全生产工作督促、检查不到位。对事故发生负有主要责任。2019 年 5 月 9 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。

8.姬国忠，信邦公司项目现场负责人。负责组织管道改造施工，违章指挥动火作业，对事故发生负有直接责任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5月 7 日，被检察机关批准逮捕。

9.孔凡强，信邦公司项目负责人。对承揽工程项目施工管理不力，对施工作业人员违规动火作业管理缺失，对事故发生负有直接责任。2019 年 4月 23 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被检察机关批准逮捕。

10.肖思超，信邦公司副总经理。负责公司招投标、施工质量管理、安全生产和现场检查工作。疏于管理，对公司外派项目部管理严重缺位、安全教育培训不到位等问题管理不力。对事故发生负有主要责任。2019 年 4月 23 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被检察机关批准逮捕。

11.苗庆明，信邦公司总经理。负责公司全面工作，疏于管理，对公司外派项目部管理严重缺位、安全教育培训不到位等问题对督促、检查不到位。对事故发生负有主要责任。2019 年 5 月 5 日，因涉嫌构成重大责任事故罪，被济南市公安局历城区分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 19 日，被检察机关批准逮捕。

12.宋喆，光达公司研发中心冷媒组负责人。负责提供 LMZ 冷媒增效剂技术，掌握该产品的配方，未向有关人员告知该产品的各组分含量及危险性，对事故的发生负有主要责任。因构成涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关采取措施，建议依法追究刑事责任。

（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员（3 人）

13.白松泉，光达公司法定代表人、总经理。非法组织生产、违法组织销售 LMZ 冷媒增效剂，对事故的发生负有主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。

14.赵春阁，光达公司副总经理。分管公司安全生产工作，对公司没有按照国家有关规定办理冷媒增效剂登记和安全许可手续负有直接责任。对事故发生负有主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。

15.齐小光，光达公司安全部部长。负责公司安全培训、安全教育、安全检查等，对公司没有按照国家有关规定办理冷媒增效剂登记和安全许可手续负有直接责任。对事故发生负有主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。

上述（二）（三）有关人员中属中共党员的，建议司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分或者其它处分。

（四）建议给予党纪政务处分以及组织处理的人员（16 人）

根据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，建议给予 9名人员党纪政务处分，给予 7 名人员组织处理。

16.刘璇，中共党员，济南市历城区应急管理局监管二科副主任科员，负责危险化学品安全监督管理综合工作等。未认真履行安全生产监管职责，监督检查天和公司贯彻执行安全生产法律法规情况不到位，对天和公司存在的风险分级管控及隐患排查治理工作不到位、外来承包施工队伍管理不规范、特殊作业安全管理混乱、应急教育培训不到位等问题监管失察，对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项等相关规定，建议给予其党内严重警告、政务撤职处分。

17.郭新疆，中共党员，济南市历城区应急管理局监察大队主任科员，监察大队执法一组组长（参公事业编制），负责董家等 8 个街道办事处辖区内生产经营单位安全生产执法检查工作。未认真履行安全生产监管职责，监督检查天和公司贯彻执行安全生产法律法规情况不到位，对天和公司存在的风险分级管控及隐患排查治理工作不到位、外来承包施工队伍管理不规范、特殊作业安全管理混乱、应急教育培训不到位等问题监管失察，对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十八条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项等相关规定，建议给予其党内严重警告、政务撤职处分。

18.张勇，中共党员，济南市历城区应急管理局副调研员，负责危险化学品安全生产监管等工作，分管监管二科、监察大队。疏于管理，未按规定督促检查指导监管二科、监察大队认真履行安全生产监管职责，对监管二科、监察大队存在的监管不到位等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项等相关规定，建议给予其政务记大过处分。

19.孙京平，中共党员，济南市历城区应急管理局党组书记、局长，主持该局全面工作。未认真履行安全生产监管职责，疏于管理，对监管二科、监察大队存在的监管不到位等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项等相关规定，建议给予其政务记过处分。

20.李仁锋，中共党员，济南市历城区董家街道党工委副书记、办事处主任，主持街道办事处全面工作。履行安全生产属地管理职责不力，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，指导督促天和公司加强安全生产工作不力，对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第十四条、第二十条第（一）项，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项等相关规定，建议对其予以诫勉。

21.马小豹，中共党员，济南市历城区董家街道党工委书记，主持街道党工委全面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未落实好安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”职责，履行安全生产属地管理职责不力，对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党问责条例》第六条、第七条等相关规定，建议对其予以诫勉。

22.殷继明，中共党员，济南市历城区工业和信息化局党组书记、局长，主持该局全面工作。未认真履行工业行业安全生产综合管理职责，指导督促天和公司加强安全生产管理工作不力，对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第十四条、第二十条第（一）项，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项等相关规定，建议对其批评教育。

23.张庆国，中共党员，历城区委常委、副区长，分管经济运行、安全生产等工作。未认真履行安全生产工作职责，疏于管理，督促指导历城区有关职能部门及董家街道办事处履行安全生产监管职责不力，对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第十四条、第二十条第（一）项等相关规定，建议给予其政务警告处分。

24.刘科，中共党员，济南市国资委党组书记、主任。2017 年 1 月至 2019年 3 月任历城区委副书记、区长，主持区政府全面工作。落实安全生产责任制不到位，疏于管理，对历城区有关职能部门及董家街道办事处履行安

全生产监管职责不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党问责条例》第六条、第七条等相关规定，建议责令其作出深刻检查。

25.吴承丙，中共党员，历城区委书记，主持区委全面工作。贯彻落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求不力，疏于管理，对历城区政府及有关职能部门履行安全生产监管职责不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党问责条例》第六条、第七条等相关规定，建议责令其作出深刻检查。

26.张磊，中共党员，济南市应急管理局党组成员、副局长，分管危险化学品安全监督管理综合等工作。疏于管理，未严格督促指导历城区应急管理局履行危险化学品安全生产监管职责，对历城区应急管理局存在的对天和公司监管不到位问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第十四条、第二十条第（一）项，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项等相关规定，建议对其予以诫勉。

27.施霆，中共党员，肥城市建设工程质量和施工安全服务站工作人员（事业编制）。2017 年 9 月至 2019 年 3 月任肥城市建筑施工安全监督站副站长，负责建筑施工企业双重预防体系建设、安全生产许可证延期初审和日常核查等工作。督促指导信邦公司双重预防体系建设不力，对发现该公司存在的安全隐患问题未及时督导整改，对事故发生负有直接监管责任。

依照《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项等相关规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。

28.宋光金，中共党员，肥城市城市房屋征收中心主任（事业编制）。2017年 8 月至 2019 年 3 月任肥城市建筑施工安全监督站站长，负责该站全面工作。未认真履行建筑施工行业安全生产监管职责，对信邦公司存在的外派项目部管理严重缺位、安全教育培训不到位、安全生产责任制不健全等问题监管失察，对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项等相关规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。

29.魏光军，中共党员，肥城市住房和城乡建设局主任科员。2017 年 9 月至 2019 年 5 月任肥城市住房和城乡建设局党组副书记，分管肥城市建筑施工安全监督站。疏于管理，未按规定认真督促检查指导建筑施工安全监督站履行职责，对建筑施工安全监督站安全监管不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项等相关规定，建议给予其政务记过处分。

30.董庆焕，中共党员，肥城市住房和城乡建设局党组书记、局长，负责肥城市住房和城乡建设局全面工作。疏于管理，未按规定认真督促检查指导建筑施工安全监督站履行职责，对建筑施工安全监督站安全监管不力问

题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项等相关规定，建议给予其政务警告处分。

31.李松林，中共党员，泰安市住房和城乡建设局党组成员、副局长，负责建筑行业安全生产管理等工作。疏于管理，未严格督促指导肥城市住房和城乡建设局履行建筑行业安全生产监管职责，对肥城市住房和城乡建设局存在的对信邦公司监管不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第十四条、第二十条第（一）项，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项等相关规定，建议对其批评教育。

（五）行政处罚建议

1.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成山东省应急管理厅依法对天和公司处 300 万元的罚款。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第四十条第一款的规定，依法吊销天和公司危险化学品安全生产许可证。

2.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成山东省应急管理厅依法对信邦公司处 300 万元的罚款。

3.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成山东省应急管理厅依法对光达公司处 300 万元的罚款。按照《安全生产许可证条例》第十九条规定，建议辽宁省人民政府责成有关部门依法没收光达公司违法所得。

4.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，天和公司总经理李保勇，自刑罚执行完毕之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，且终身不得担任医药制造行业生产经营单位主要负责人。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第四十条第一款的规定，责成济南市应急管理局依法吊销李保勇安全生产主要负责人相关资格。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成济南市应急管理局对李保勇处 2018 年度年收入 60%的罚款。

5.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，信邦公司总经理苗庆明，自刑罚执行完毕之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，且终身不得担任建筑施工行业主要负责人。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第四十条第一款的规定，责成泰安市住房和城乡建设局依法吊销苗庆明安全生产主要负责人相关资格。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成泰安市应急管理局对苗庆明处 2018 年度年收入 60%的罚款。

6.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，光达公司总经理白松泉，自刑罚执行完毕之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，且终身不得担任化工行业生产经营单位主要负责人。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第四十条第一款的规定，建议辽宁省人民政府责成朝阳市应急管理局依法吊销白松泉安全生产主要负责人相关资格。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成山东省应急管理厅依法对白松泉处 2018 年度年收入 60%的罚款。

（六）对辽宁省朝阳市光达公司等相关单位和人员处理建议

鉴于光达公司未落实有关法律、法规规定，对事故发生负有责任。建议辽宁省人民政府及其有关部门依法对光达公司非法、违法生产经营行为开展调查，对未认真落实监管职责的相关政府、部门及其人员按照干部管理权限移交相关部门给予党纪政务追究和处分。

（七）对有关单位问责建议

建议责成济南市历城区委、区政府向济南市委、市政府作出深刻检查；责成济南市应急管理局、济南市工业和信息化局分别向济南市委、市政府作出深刻检查；责成济南市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；责成泰安市住房和城乡建设局向泰安市委、市政府作出深刻检查。上述情况同时抄报省纪委省监委、省政府安委会办公室。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。督促企业全面落实安全生产责任制，加强企业安全生产管理，把监管触角贯穿全员全过程全方位，尤其对外包商及对外来施工、特殊作业岗位等关键环节实现全过程管控。强化企业安全风险意识，依法开展风险隐患排查治理，切实落实“谁辨识风险、谁控制风险、谁对风险后果负责”的主体责任。加强从业人员安全教育培训，实施全员安全培训计划，严格“三项岗位人员”考核，严把企业主要负责人准入门槛，未经培训合格的职工一律不得上岗，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能和反“三违”的自觉性。

（二）强化动火、受限空间等特殊作业安全监管。持续深入开展特殊作业安全专项整治，组织开展动火、进入受限空间等特殊作业安全专项执法检查，督促企业充分认识进入受限空间、动火等特殊作业过程的重大安全风险，严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），完善并严格执行特殊作业管理制度，强化风险辨识和管控，严格作业程序确认和作业许可审批，有限空间作业要严格控制现场作业人数，加强现场监督，确保各项安全要求落实到位。按照《企业安全生产标准化基本规范》（GB/33000-2016）要求，做好生产现场的规范管理，保持作业环境整洁，按要求设置安全通道，并保持通道畅通。

（三）严格承包商和外来施工人员安全管理。督促企业要把承包方和外来施工人员纳入本单位安全管理，建立健全承包商安全管理制度，签订安全协议，严格外来施工单位资质审核；对外来施工人员进行严格的入厂安全教育培训，培训不合格不得进厂作业。外来施工人员作业前，要严格审查承包方施工方案，向承包方作业人员进行现场安全交底，详细告知作业环境存在的安全风险、防控办法、应急措施等，强化施工现场可燃物清理和过程监督，安排具备监护能力的人员负责作业全过程的现场监护。

（四）认真落实化学品“一书一签”要求。督促危险化学品生产企业按照有关法律法规规定，严格化学品包装要求，提供与其生产的危险化学品相符的、符合国家标准要求的“一书一签”，确保向下游用户提供合乎包装要求和准确的化学品安全信息。督促危险化学品使用企业，认真对照化学品安全技术说明书，识别风险，培训相关操作人员，确保其详细了解化学品的物化性质和危害特性，严格按照要求储存和使用。加大对有关企业“一书一签”要求落实情况监督检查，对于不按要求提供或提供信息与生产的化学品不相符，甚至刻意隐瞒化学品危害信息等行为，严格依法依规严肃查处。

（五）切实提高企业应急处置能力。督促企业在施工方案编制时，全面分析研判可能发生事故的各类风险，有针对性地制定应急处置救援方案，施工作业前要做好处置预案的交底培训，并对照预案逐项健全完善应急救援设施。加强日常应急培训，提高从业人员事故预防、避险、逃生、自救、互救等知识的掌握，经常性开展日常应急救援演练，提高从业人员的应急处置技能，确保一旦发生异常情况时，从业人员在第一时间有效处置，避免事态扩大或次生事故发生，尽可能减少损失。

（六）深入开展危险化学品安全风险隐患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大着火中毒事故教训，督促全省化工和医药企业对增效剂、缓蚀剂、消泡剂等添加剂，特别是涉及亚硝酸钠等有毒、易燃、易爆危险化学品的全面排查，全面做好风险识别和管控，确保类似事故不再发生。开展安全风险隐患集中排查整治，突出易爆、易燃、剧毒危险化学品企业和动火、受限空间等特殊作业环节、部位，组织专家全面督导检查，强化严格执法，提高专业水准。凡是达不到标准要求的，该停产必须停产、该减产必须减产、该提请关闭的必须提请关闭。对存在重大隐患拒不整改、严重违法违规导致事故发生等情形的失信单位纳入“黑名单”管理，实行联合惩戒。

（七）凝聚形成齐抓共管危险化学品安全工作合力。各级各有关部门要深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念和正确的政绩观，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实落实属地管理责任和部门监管责任，采取强有力措施，深入推进危险化学品安全综合治理和化工产业转型升级，构建完善企业风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，形成齐抓共管的合力。要在抓推动落实上下更大

功夫，对工作不落实不到位、排查风险不认真不彻底、重大隐患问题麻木不仁久拖不决、对人民群众生命安全不负责任的，依法依规严肃问责。

省政府济南天和公司“4·15”重大着火中毒事故调查组 2019 年 8 月 27 日

第二篇：临沂金誉石化有限公司罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告范文

临沂金誉石化有限公司

“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告

2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，各级领导同志分别作出重要批示，要求全力救治伤员，切实查明原因，严肃追责，从严排查安全隐患，坚决防止重特大事故发生。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕12号），对该起事故查处实行挂牌督办。国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省安监局、省公安厅等有关部门派出工作组指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府于6月6日批准成立了由省安监局牵头的临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组，省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委、省交通运输厅、省质监局和临沂市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1、临沂金誉物流有限公司。该公司成立于2012年7月6日，位于临沂市临港经济开发区化工园区团林镇化工一路东首，临沂金誉石化有限公司东邻。公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资金500万元，2012年7月2日取得临沂市运输管理处颁发的《道路运输经营许可证》（鲁交运管许可临字371301290279号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），2013年7月26日、2016年6月29日换发，有效期至2020年7月2日。该公司自有危险货物运输车辆20辆。自2013年起，该公司先后将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属的40辆河南籍危险货物运输车辆纳入公司日常管理，履行实际管理职责；临沂金誉物流有限公司的各有关岗位人员均按照岗位职责参与到对河南籍车辆的日常管理，具体负责河南籍车辆的经营管理、调度调配、维修保养等事项。该公司实际管理的40辆河南籍车辆除每年回河南省清丰县进行车辆年检和办理相关手续外，生产经营活动起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配送服务，不面向社会经营。事发时临沂金誉物流有限公司共有128名驾驶员和押运员，其中包括肇事车辆驾驶员唐志峰和押运员陈会海，上述人员的招聘录用、教育培训、工资福利、人员保险、岗位管理、考核奖惩等事项都由该公司全权负责。因该公司管理的车辆既有河南籍牌照的又有山东籍牌照的，具体根据业务经营和运输计划统筹安排使用驾驶员和押运员，其中，唐志峰在2017年春节前驾驶该公司山东籍车辆，春节后驾驶河南籍车辆

2、临沂金誉石化有限公司。该公司成立于2010年6月，位于临沂市临港经济开发区化工园区东区（团林镇埃沟一村），公司西墙外为项目预留空地，被用作临沂金誉物流有限公司临时停车场。法定代表人马开卫，注册资本10000万元，现有员工176人，主要产品包括丙烷、异丁烷、精制液化气、戊烷油、醚后碳

四、异辛烷、硫酸等，于2014年7月31日取得《危险化学品安全生产许可证》（编号：（鲁）WH安许证字〔2014〕130126号），有效期至2017年7月30日。现有三套主要生产装置及配套公辅设施，分别是：8万吨/年液化气深加工装置（一期项目，投资5亿元）；20万吨/年液化气深加工装置（二期项目，投资8.5亿元）；4万吨/年废酸回收装置（三期项目，投资1.5亿元，目前正处于设备调试期）。该公司设有生产技术部、安全环保部、综合部、财务室等机构；生产技术部下设生产车间、储运部（车间）和质检部，储运部（车间）主要负责储罐区和装卸区的日常管理。储罐区位于厂区西半部，包括液化气球罐18台和丙烷、异丁烷、戊烷卧式罐27台、异辛烷储罐6台、硫酸储罐4台，储存能力总计71860 立方米。装卸区主要有两处，分别是：东侧液化气装卸区，设有15个装卸栈台，17组装卸臂，14台压缩机；西侧异辛烷装卸区，设有3个装卸栈台和4个装卸臂。发生液化气泄漏的事故现场位于东侧液化气装卸区，是一期8万吨/年液化气深加工装置的配套装卸设施。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司。该公司成立于2004年11月，位于河南省清丰县固城乡旧城城东，公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资本1000万元，2015年7月29日取得河南省濮阳市道路运输管理机构颁发的《道路运输经营许可证》（豫交运管许可濮字410922000562号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），有效期至2026年3月1日。该公司拥有的40辆河南籍危险货物运输车辆由临沂金誉物流有限公司实际经营管理。该公司实际留守工作人员4名，留守人员主要负责与当地政府及交通运输、质监等主管部门协调联络。40辆河南籍危险货物运输车辆的日常维护保养、驾驶员和押运员培训等工作，都在临沂当地开展，相关保养、培训记录传至河南省清丰县安兴货物运输有限公司后，由其向当地政府及交通运输、质监等部门报备或接受各项检查。

（二）事故车辆和驾驶员情况

1、事故车辆情况。发生液化气泄漏的事故车辆为液化气体运输半挂车，由重型半挂牵引车和重型罐式半挂车组成。牵引车（号牌豫J90700）制造厂为陕西汽车集团有限责任公司，2015年12月24日合格出厂，出厂已安装北斗&GPS双模定位系统；半挂车（号牌豫JJ362挂）制造厂为荆门宏图特种飞行器有限公司（制造许可证号：TS2210271-2017），于2015年12月15日制造，压力容器产品质量证明文件齐全。河南省濮阳市公安局交警支队、河南省濮阳市道路运输管理处、河南省濮阳市质量技术监督局分别为该车颁发了《中华人民共和国机动车行驶证》、《中华人民共和国道路运输证》、《移动式压力容器使用登记证》，并按期年审、检验。该车具备液化气运输装卸安全技术条件，装卸方式为下装下卸，卸车装置主要包括气相、液相连接管口（即快接口）、卸车球阀、排气（排液）阀和紧急切断阀(含开启泵)。

2、驾驶员情况。唐志峰（事故中死亡），男，1973年4月28日出生，身份证号***873。2004年3月15日考取机动车驾驶证（证号***873，档案编号372800534590），准驾车型A2，有效期至2026年3月15日，发证机关为山东省临沂市公安局交通警察支队。2008年11月5日取得危货驾驶员从业资格；2011年10月21日取得危货押运员从业资格（类别为：货运、危货驾驶员、危货押运员，2015年11月4日换发后有效期到2017年10月21日），发证机关为临沂市交通运输局。

（三）建设项目设计、工程监理、安全评价情况

1、山东大齐石油化工设计有限公司。原企业名称：淄博伟创石油化工设计有限公司。该公司成立于2001年6月18日，位于淄博市临淄区临淄大道688号，注册资本金1200万元，统一社会信用代码为***，经济性质为有限责任公司。2016年7月19日换证取得《工程设计资质证书》，证书编号：A137020355-6/5，有效期至2021年7月19日，资质等级为化工石化医药行业（化工工程、石油及化工产品储运）专业甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为王振武，副总经理（主持工作）为张旭红，技术负责人为陈洪志。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目施工设计单位。

2、临沂市华厦城市建设监理有限责任公司。该公司成立于1997年1月14日，位于临沂市北城新区汶河路北段鲁商中心A7座，注册资本金300万元，营业执照注册号9***5166X5，经济性质为有限责任公司。2013年9月22日换证取得《工程监理资质证书》，证书编号：E137000793-4/2，有效期至2018年9月22日，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为毛杰，总经理为董玉柱，副总经理为王加明，技术负责人为徐长省。现有职工170多人，其中注册监理工程师28人。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位。

3、济南华源安全评价有限公司。该公司成立于2002年12月27日，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所为济南市历下区益寿路1号，法定代表人姜小真，注册资本为501万元，该公司是济南石油化工设计院下属的国有全资子公司，为国家安全监管总局认定的安全评价甲级资质机构，资质证书编号APJ-(国）-141，资质证书有效期至2020年2月26日。安全评价业务范围为：石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，金属冶炼业。该公司为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

4、山东瑞康安全评价有限公司。该公司成立于2005年11月，位于日照市黄海一路东首与万安路交汇处，注册资金501万元，法人代表徐岩。2007年11月取得乙级安全评价机构资质证书（证书编号：APJ-(鲁)-326）。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

（四）建设项目有关审批情况

1、临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2011年4月开始建设，2011年4月27日经临沂市临港区经发局备案（备案号：临港经发〔2011〕12号）；2011年6月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***44），2011年9月16日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***34），2011年11月25日取得《建设工程施工许可证》（编号：371330S201100009）；2010年11月26日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2010〕087号），2011年4月8日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2011〕031号），2014年7月28日取得临沂市安监局出具的《安全设施竣工验收审查意见书》（临安监危化项目审字〔2014〕029号）；2011年10月27日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2011〕第0196号）；2012年3月30日经临沂市环保局批复（临环发〔2012〕43号），2014年8月18日通过临沂市环保局验收（临环验〔2014〕56号）。

2、临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2012年12月开始建设，2013年9月20日经临沂市临港区经发局技改备案（备案号：临港经发备〔2013〕008号）；2013年6月2日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***15），2013年11月2日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***58），2013年12月27日取得《建设工程施工许可证》（编号：37***72019）；2014年7月7日取得省安监局出具的《安全条件审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2014〕235号），2015年2月3日取得省安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2015〕7号）；2016年3月7日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2016〕第0058号），2016年9月6日取得《临沂市消防支队建设工程消防验收意见书》（临公消验字〔2016〕第0177号）；按照山东省政府《关于印发山东省清理整顿环保违规建设项目工作方案的通知》（鲁政字〔2015〕170号）要求，由临沂市临港区环保分局进行环保备案（临港环审〔2016〕45号）。

3、临沂金誉石化有限公司三期4万吨/年废酸回收建设项目。该项目于2016年8月开始建设，于2015年11月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***13），2016年12月20日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***38）；2016年3月24日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕11号），2016年8月26日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕42号）。该项目至今未办理建设工程施工许可证，未经消防设计审核擅自施工，未依法履行环保设施“三同时”手续。

（五）建设项目进入化工园区情况

2009年7月临沂市人民政府设立临沂临港产业区管委会，2010年5月7日临沂临港产业区管委会与临沂金誉石化有限公司签订投资合同，建设一期8万吨/年液化气深加工建设项目。2010年6月20日临沂临港产业区管委会设立绿色化学产业园，范围包括临沂金誉石化有限公司所在地团林镇埃沟一村、二村等8个村。2010年10月，山东省人民政府批复设立临沂临港经济开发区。2012年2月14日，临沂临港经济开发区管委会在临港区南部设立化工园区，3月19日决定将原绿色化学产业园调整为精品特钢园区，在保留临沂金誉石化有限公司项目的同时，禁止新化工项目落地。临沂金誉石化有限公司项目所在区域范围即称老化工园区或化工园区东区。2012年7月16日，临沂市人民政府批复《临沂临港新区（经济开发区）总体规划（2011—2030年）》（临政字〔2012〕137号），批复中同意在临港区南部新规划化工园区。因此，临沂金誉石化有限公司项目系新老化工产业园规划调整中的项目，且项目在新园区规划前已落地，配套产业链条相对完整，属于化工园区东区保留企业。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年6月5日0时58分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐志锋驾驶豫J90700液化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在10号卸车位准备卸车。

唐志峰下车后先后将10号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从0.6MPa上升至0.8MPa以上。0时59分10秒，唐志峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。正在值班的临沂金誉石化有限公司韩仲国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达2分10 秒钟，很快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致1000立方米液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场10名人员撤离不及当场遇难，9名人员受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，企业员工立即拨打119、120报警，迅速开展自救互救，疏散撤离厂区人员，紧急关闭装卸物料的储罐阀门、切断气源等。临沂市委、市政府和临港经济开发区管委会主要领导接到事故报告后，立即启动重大事故应急预案，赶赴事故现场，成立了由临沂市张术平市长任总指挥的事故救援指挥部，下设现场救援、后勤保障、安抚救治、事故调查、新闻发布五个工作组，迅速协调组织专业救援队伍、技术专家和救援设备等各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好冷却灭火、人员疏散与搜救、伤员救治、处置保障、道路管控、环境监测、舆情导控等处置工作。省公安厅、省消防总队、省安监局等省有关部门负责人连夜赶赴事故现场，调集救援力量，研究防范措施，指导救援工作。省消防总队共调集了8个消防支队，组成13个石油化工编组和23个灭火冷却供水编队，动用189辆消防车、7套远程供水系统、76门移动遥控炮、244吨泡沫液、958名官兵到场处置，经过15个小时的救援，罐区明火被扑灭，未造成任何次生灾害事故发生。

明火扑灭后，现场指挥部迅速组织有关专家认真分析、研判事故现场情况，科学制定失联人员搜救和应急处置方案，立即组织力量展开援救工作，截至6月6日10时，共找到10具遇难者遗骸。至此，事故遇难人数达到10人，经过DNA比对，于6月7日全部确认身份。

三、事故伤亡人员核查和报告情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成10人死亡，9人受伤，其中，1人重伤，8人轻伤。在10名死亡人员中，5人为临沂金誉石化有限公司职工，5人为运输罐车驾驶员。

事故造成的直接经济损失约4468万元。

（二）事故对周边的破坏情况

经现场勘查，事故造成企业内外500米范围内的建构筑物及其门窗不同程度损坏。其中控制室、机柜间、配电室、办公室、化验室、值班室、仓库等厂区内建筑物墙体断裂或坍塌，装卸区夷为平地，水泥地面被烧成琉璃状，车辆铝合金轮毂被熔融，现场到处是散落的车体、罐体、管道、零散金属构件和部件；事故罐车及周边多台车辆完全解体，装卸设施、厂内管廊、压缩机等设备设施变形烧毁，装置设备外保温全部撕开、悬挂。受运输罐车罐体爆炸飞出的残片、残骸、飞火等影响，距离装卸区爆炸中心160米处一台1000立方米液化气球罐坍塌、180米处3台停运的液化气运输半挂车烧毁、205米处5000立方米消防水罐砸坏、312米处两台2000立方米异辛烷储罐烧毁；6台1000立方米液化气球罐全部过火。除此之外，周边500米以外的建筑物也受到爆炸冲击波的影响。

（三）爆炸TNT当量

经计算，本次事故释放的爆炸总能量为31.29吨TNT当量，产生的破坏当量为8.4吨TNT当量（最大一次爆炸）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2个液化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。

据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐志锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈会海没有驾驶证，行驶过程都是唐志峰在驾驶车辆。6月5日凌晨0时57分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐志峰安排陈会海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花。

（二）间接原因

1、临沂金誉物流有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）超许可违规经营。违规将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属40辆危化品运输罐车纳入日常管理，成为实际控制单位，安全生产实际管理职责严重缺失。

（2）日常安全管理混乱。该公司安全检查和隐患排查治理不彻底、不深入，安全教育培训流于形式，从业人员安全意识差，该公司所属驾驶员唐志峰（肇事罐车驾驶员）装卸操作技能差，实际管理的河南牌照道路运输车辆违规使用未经批准的停车场。

（3）疲劳驾驶失管失察。对实际管理的河南牌照道路运输车辆未进行动态监控，对所属驾驶员唐志峰驾驶该公司实际管理的豫J90700车辆的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致所属驾驶员唐志峰在长期奔波、连续作业且未得到充分休息的情况下，卸车出现严重操作失误。

（4）事故应急管理不到位。未按规定制定有针对性的应急处置预案，未定期组织从业人员开展应急救援演练，对驾驶员应急处置教育培训不到位。致使该公司所属驾驶员唐志峰出现泄漏险情时未采取正确的应急处置措施，直接导致事故发生并造成本人死亡；致使该公司管理的其余3名驾驶员在事故现场应急处置能力缺失、出现泄漏险情时未正确处置及时撤离，造成该3名驾驶员全部死亡。

（5）装卸环节安全管理缺失。对装卸安全管理重视程度不够，装卸安全教育培训不到位，未依法配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥或监控。

2、临沂金誉石化有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视。未依法落实安全生产物质资金、安全管理、应急救援等保障责任，安全生产责任落实流于形式；未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，化工专业技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能适应高危行业需要。

（2）特种设备安全管理混乱。企业未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营。储运区压力容器、压力管道等特种设备管理和操作人员不具备相应资格和能力，32人中仅有3人取得特种设备作业人员资格证，不能满足正常操作需要；事发当班操作工韩仲国未取得相关资质无证上岗，不具备相应特种设备安全技术知识和操作技能，未能及时发现和纠正司机的误操作行为。特种设备充装质量保证体系不健全，特种设备维护保养、检验检测不及时；未严格执行安全技术操作规程，卸载前未停车静置十分钟，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位，对流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及时。

（3）危化品装卸管理不到位。连续24小时组织作业，10余辆罐车同时进入装卸现场，超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施；液化气装卸操作规程不完善，液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。

（4）工程项目违法建设。该公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目和三期4万吨/年废酸回收建设项目在未取得规划许可、消防设计审核、环境影响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工建设并使用非法施工队伍，未批先建，逃避行政监管。（5）事故应急管理不到位。未依法建立专门应急救援组织，应急装备、器材和物资配备不足，预案编制不规范，针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练，应急教育培训不到位，实战处置能力不高。出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续2分多钟直至遇到点火源发生爆燃，造成重大人员伤亡。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实安全生产主体责任。（1）对所属车辆处于脱管状态。对长期在临沂运营的危化品运输罐车管理缺位，仅履行资质资格手续办理和名义上管理职责，欺瞒监管。

（2）未履行异地经营报备职责。所属车辆运输线路以临沂临港经济开发区为起讫点累计5年以上，未按照道路危险货物运输管理相关规定向经营地临沂市交通运输主管部门进行报备并接受其监管。

（3）车辆动态监控不到位。未按规定对危化品运输罐车进行动态监控，未按规定使用具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止。

（4）移动式压力容器管理不到位。对公司所属40辆危化品罐车，未按规定配备移动式压力容器安全管理人员和操作人员

4、中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。

（1）设计单位责任。山东大齐石油化工设计有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目设计单位，未严格按照石油化工控制室房屋建筑结构设计相关规范对控制室进行设计，建设单位聘用的非法施工队伍又未严格按照设计进行施工，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。（2）工程监理单位责任。临沂市华厦城市建设监理有限责任公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位，未依法履行建筑工程监理职责，未发现建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行施工作业，未发现控制室墙体材料施工时违反设计要求，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。

（3）安全评价单位责任。济南华源安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的评价报告风险分析前后矛盾，评价结论严重失实，厂内各功能区之间风险交织，未提出有效的防控措施，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。山东瑞康安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的安全评价报告中的评价结论失实，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。

5、交通运输部门未依法履行危险化学品运输安全监管职责。临沂市交通运输局临港经济开发区分局：

（1）工作失职，对临沂金誉物流有限公司存在超越许可事项经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题，未采取有效监管措施；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案并接受其监管的违法行为，监督检查失职。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司多年以来作为年发送量超过20万吨（达30多万吨）的道路货物运输源头单位，未加强货物运输源头管理，未派驻现场管理人员。

（3）监督不力，未依法履行道路危险货物运输车辆动态监管职责，对临沂金誉物流有限公司未按规定使用卫星定位监控平台、监控终端的行为监管监察不力，对临沂金誉物流有限公司未及时发现纠正肇事豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为检查督导不力。

（4）监督不力，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对其未依法配备使用道路危险货物运输装卸管理人员、未健全执行装卸作业安全作业制度规程失察，对肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥监控违规的行为监督不力。（5）监督不力，对临沂金誉物流有限公司安全教育和业务技能培训不到位等问题监管失察，对该公司应急救援体系不健全问题监管失察，对该公司未依法开展事故应急演练、提高从业人员应急处置和逃生互救能力监督督促不力。

临沂市交通运输局：

（1）疏于管理，对临沂金誉物流有限公司超许可经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题失察，对该公司驾驶员唐志峰疲劳驾驶、安全意识差、业务技能不足以及该公司未配备装卸管理人员等问题监管失察；对临沂金誉石化有限公司多年以来未纳入道路货物运输源头单位管理的问题监管失察；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案的问题监管失察。

（2）指导不力，未按规定监督和指导临沂市交通运输局临港经济开发区分局履行危险化学品运输安全监管职责，对临沂市交通运输局临港经济开发区分局未按规定开展危险化学品运输安全执法检查、相关监管工作流于形式等问题失察。

6、质监部门未依法履行特种设备安全监察职责。临沂临港经济开发区市场监管局：

（1）工作失职，两次发现临沂金誉石化有限公司未取得移动式压力容器充装资质擅自从事充装活动行为，虽下达处罚决定，未依法予以取缔并放任非法充装活动行为长期存在，监管失察不力。

（2）监督不力，发现临沂金誉石化有限公司未取得工业产品生产许可证擅自生产危险化学品行为后，未及时制止并督促整改。（3）监督不力，未发现临沂金誉石化有限公司储运区部分压力容器及压力管道等特种设备管理和操作人员未取得特种设备作业人员资格证从事相关作业的行为，特别是对当班操作工韩仲国未取得相关资质行为严重失察，对该公司特种设备相关操作人员安全技术知识不足、操作技能差等问题监管失察。

（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司未建立健全特种设备充装质量保证体系及特种设备安全管理混乱等问题监管失察，对该公司特种设备从业人员违规操作监督检查不到位，发现临沂金誉石化有限公司部分特种设备超期未检后未采取有效监管措施。临沂市质监局：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司特种设备安全管理混乱的问题监管失察，对该公司未取得移动式压力容器充装许可证、未取得工业产品生产许可证等问题监管失察。

（2）指导不力，对临沂临港经济开发区市场监管局履行特种设备安全监察职责指导不力，督促临沂临港经济开发区市场监管局开展特种设备日常安全监管、隐患排查治理、从业人员持证上岗检查等工作不力。

7、安监部门未依法履行危险化学品安全监管综合工作职责。

临沂临港经济开发区安监局：

（1）未认真履行危险化学品安全监管综合工作职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责。

（2）监督不力，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设落实不到位监管不力，对临沂金誉石化有限公司安全意识淡薄、从业人员安全素质低、化工专业技能不足等问题监管失察。

临沂市安监局：（1）疏于管理，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全教育培训等工作开展不深入、不扎实等问题监管失察。

（2）指导不力，指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的其他部门依法履行安全监管职责不力，指导 督促临沂临港经济开发区安监局履行危险化学品安全监管综合工作职责不力。

8、公安消防机构未依法履行消防安全监管和工程项目消防审批职责。

临沂市公安消防支队临港经济开发区大队：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在的消防未批先建行为监管失察，项目建设完成后补办消防设计审核和消防验收手续；对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工行为失察。

（2）监督不力，未正确履行临沂金誉石化有限公司火灾高危单位监督管理职责，对临沂金誉石化有限公司消防日常安全监督检查不到位，对该公司值班室内使用的电器产品不符合消防安全质量要求失察。

（3）监督不力，未及时发现临沂金誉石化有限公司未定期组织综合性消防演练的违法行为，对该公司消防宣传教育、消防应急演练和处置及逃生互救能力指导督促不力。（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司内部防火管理工作不到位监管失察，未及时发现该公司未委托消防设施检测机构定期进行全面功能检测的违法行为，对该公司未委托消防安全评估机构对公司消防安全管理运行情况进行评估并备案的违法行为失察。

临沂市公安消防支队：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在消防未批先建的违法行为监管失察，对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工的违法行为监管失察，对该公司作为火灾高危单位存在消防安全条件不完备、消防应急救援体系不健全等问题失察。（2）指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队履行火灾高危单位日常消防安全监管职责指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队查处建设项目消防设施未批先建等违法行为督促不力。

9、经信部门未依法履行化工行业主管部门职责。

临沂临港经济开发区经济发展局：

（1）工作不力，未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂金誉石化有限公司新建的液化气深加工项目进入符合标准的化工园区。

（2）工作失职，未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责，对临沂金誉石化有限公司开展化工行业安全生产综合管理工作不力。（3）监督不力，对加强安全环保节能管理开展化工产业转型升级工作推进不力，对辖区内化工行业建设项目进区入园把关上重项目轻安全、重发展轻安全。对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得立项、备案手续违规建设行为监管失察。

（4）监督不力，不依法履行化工行业主管部门日常安全生产监管职责，未对临沂金誉石化有限公司开展安全生产监督检查，日常监管严重缺失。临沂市经信委：

（1）工作不力，对全市开展化工产业转型升级工作推进不力；未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂临港经济开发区新建危险化学品建设项目进入符合标准的化工园区；未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责。（2）指导不力，指导临沂临港经济开发区经济发展局履行化工行业主管部门职责不力，督促临港经济开发区经济发展局对临沂金誉石化有限公司安全生产检查、隐患排查治理等工作不力。

10、住建部门未依法履行建设工程安全监管职责。临沂临港经济开发区建设局：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设工程施工许可证擅自施工的行为监管失察。在该项目建设过程中补办建设工程施工许可证，且在该项目施工图设计文件未按规定审查合格，未按规定办理工程质量、安全监督手续的情况下，违法违规进行审批。对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建设行为一直持续到施工许可证办理完毕。（2）工作失职，未发现临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未按规定办理工程质量、安全监督手续，施工图设计文件未按规定审查合格的违法行为，未对该工程履行日常的工程质量、安全监督等监管职责。

（3）工作失职，未按规定履行建设工程监督检查职责，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的设计单位山东大齐石油化工设计有限公司未按照工程建设强制性标准进行设计的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行基础工程施工的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司未依照法律法规和工程建设强制性标准实施工程监理的违法行为。

11、环保部门未依法履行工程项目环保审批职责。

临沂市环保局临港经济开发区分局：（1）工作失职，贯彻落实国家环境法律法规不到位，对临沂临港经济开发区大量化工建设项目未取得环评批复擅自开工建设的突出问题长期监管失控，导致环保违法行为大量存在。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工检项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设并投产的违法行为长期监管失察。

12、规划部门未依法履行工程项目规划审批职责。

临沂临港经济开发区规划局：

工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设用地规划许可、建设工程规划许可的情况下擅自开工建设的行为失察，并在该项目建设过程中补办建设用地规划许可证、建设工程规划许可证。对三期4万吨/年废酸回收项目建设工程规划许可未批先建行为失察，并在该项目建设过程中补办建设工程规划许可证。

13、地方党委政府未依法履行安全生产属地监管职责。（1）临沂临港经济开发区团林镇党委、政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全生产工作组织领导不力，督促交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）临沂临港经济开发区党工委、管委会贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对安全生产工作不够重视，产业布局不合理，化工企业进区入园工作推动不力，对交通运输企业落实主体责任管理不到位，对辖区内存在的河南籍等异地危化品运输车辆长期在本地运输经营行为监管严重失职，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督促指导有关职能部门和团林镇党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（3）临沂市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，组织全市安全生产工作不到位，产业布局不合理，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关职能部门和临港经济开发区党工委、管委会落实安全、审批监管责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，临沂市临港经济开发区临沂金誉石化有限公司“6.5”罐车泄漏重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（2人）

1.唐志峰，临沂金誉物流有限公司车辆驾驶员，已在事故中死亡，免予追究责任。

2.韩仲国，临沂金誉石化有限公司储运部操作工，已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）已被公安机关采取措施人员（2人）1.马开卫，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留变更为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.丁立东，中共党员，临沂金誉石化有限公司常务副总经理，分管储运部。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留变更为取保候审。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员（4人）

1.邹再强，中共党员，临沂金誉物流有限公司总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.王玉鹏，临沂金誉物流有限公司副总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3.陈会海，临沂金誉物流有限公司押运员，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

4.马晓波，临沂金誉石化有限公司储运部经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

（四）涉嫌玩忽职守犯罪依法追究刑事责任人员（5人）

1.张传剑，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局运管科科长。监督检查中未发现临沂金誉物流有限公司长期超许可经营、管理河南清丰县安兴货物运输有限公司40辆危化品运输车，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

2.葛壮吉，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局运管科副科长。监督检查中未发现临沂金誉物流有限公司长期超许可经营、管理河南清丰县安兴货物运输有限公司的40辆危化品运输车，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

3.孟辉，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局副局长，分管质量监管科、综合稽查大队工作。疏于管理，未严格按规定督促检查指导质量监管科和综合稽查大队履行职责，对质量监管科和综合稽查大队存在的对临沂金誉石化有限公司监管不力、该公司有关违法问题未严格按规定进行处罚等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

4.王卫强，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局质量监管科科长，负责全区特种设备的安全监察、监督工作，查处特种设备违法行为。不依法履行日常监管职责，未及时发现制止临沂金誉石化有限公司存在的未经许可、非法从事移动式压力容器充装和非法生产行为，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

5.徐洪光，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局综合稽查大队大队长，负责依法查处违反标准化、计量、质量、特种设备等法律法规的行为。不依法履行执法监察职责，对临沂金誉石化有限公司未经许可、非法从事移动式压力容器充装及非法生产行为，未严格按规定进行处罚并督促整改，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

上述

（二）至

（四）有关人员属中共党员的，建议待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或者有管辖权的单位及时给予其相应党政纪处分。

（五）建议给予党纪和政纪处分人员（29人）

根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，给予以下29名人员相应的党政纪处分：

1.韩瑞，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局党支部副书记、市交通运输执法支队临港经济开发区大队副大队长，分管运输管理所等工作（参公管理事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促指导运输管理所履行危化品运输企业安全监管职责，对运输管理所存在的对临沂金誉物流有限公司监管不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分，降为科员。

2.李景涛，中共党员，临沂市交通运输执法支队临港经济开发区大队党支部书记、副大队长，主持临沂市交通运输局临港经济开发区分局、市交通运输执法支队临港大队全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对运输管理所存在的监督不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，降为管理岗位九级职员。

3.冯兆胜，中共党员，临沂市交通运输局党委委员、副局长，主持市交通运输局运输管理处全面工作。疏于管理，未按照规定督促检查指导运输管理处履行职责，对运输管理处货运科存在的监督不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

4.李献荣，中共党员，临沂市交通运输局党委书记、局长，市公路局党委书记，主持市交通运输局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对市交通运输局运输管理处和临港经济开发区分局履行危化品运输安全监管职责不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

5.鲁守宝，中共党员，临港经济开发区直属机关党委副书记、市场监督管理局党支部书记、朱芦镇经济发展办公室副主任，主持市场监管局全面工作。不认真贯彻国家法律法规政策，疏于管理，对质量监管科及综合稽查大队存在的对临沂金誉石化有限公司日常监管不力、有关违法问题未严格按规定进行处罚等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，降为副科级非领导职务。

6.秦永升，中共党员，临沂市质量技术监督局党组成员、副局长，负责特种设备安全工作，分管特种设备安全监察科。疏于管理，未严格按照规定督促指导特种设备安全监察科履行职责，对特种设备安全监察科存在的对临港经济开发区市场监管局特种设备安全监察工作监督检查不力、对临沂金誉石化有限公司日常监管不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

7.黄杰，中共党员，临沂市质量技术监督局党组书记、局长，主持市质量技术监督局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对稽查局、特种设备安全监察科、产品质量监督科等单位存在的对临港经济开发区市场监管局日常质量监督管理工作督促指导、监督检查不力等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

8.田利利，中共党员，临港经济开发区安监局危化科工作人员，负责危化科、应急救援中心、规划科技科、综合科工作（参照事业编制人员管理）。指导督促危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和临沂金誉石化有限公司安全生产“双体系”建设不力；监督检查临沂金誉石化有限公司安全生产教育培训和事故应急救援工作不细致，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第十条第二款和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务处分，因其没有担任党内职务，给予其党内严重警告处分，降为管理岗位十级职员。

9.陈勇，中共党员，临港经济开发区安全生产应急救援指挥中心副主任，分管危险化学品科（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真履行危险化学品安全生产综合监管职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责；组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和安全生产“双体系”建设不扎实；指导督促临沂金誉石化有限公司安全生产教育培训和事故应急救援工作不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第十条第二款，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，因其没有担任党内职务，给予其党内严重警告、行政撤职处分，降为管理岗位九级职员。

10.迟雷，中共党员，临港经济开发区安监局局长，主持区安监局全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真履行危化品安全生产综合监管职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监管职责的部门依法履行安全监管职责；领导开展危化品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和安全生产“双体系”建设不扎实；对危化科存在的监督不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。在区经发局工作期间，作为临沂金誉石化有限公司二期项目技改备案审核人，对区经发局企业科存在的监管不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司二期项目未取得技改备案手续违规建设问题负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

11.汤海山,中共党员，临沂市安监局党组书记、局长，主持市安监局全面工作。未严格贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，指导督促其他负有危化品安全监督职责的部门和临港经济开发区安监局履行安全生产监管职责不力，对市安监局危险化学品安全监督管理科和市安全生产应急救援指挥中心存在的督促指导不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

12.褚夫宽，中共党员，临沂市公安消防支队临港经济开发区大队党委副书记、大队长（现役军人）。负责组织开展建设工程消防监督管理、消防监督检查、火灾事故调查、消防产品质量监督等工作。对临沂金誉石化有限公司二、三期项目未办理消防设计审核手续擅自开工建设行为监督制止不力；未按有关规定督促临沂金誉石化有限公司对存在的未足额参加火灾公众责任保险、未委托消防设施检测机构定期进行全面功能检测、未委托消防安全评估机构对公司消防安全管理运行情况进行评估并备案等问题进行整改，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条和其他相关规定，建议给予其警告处分。

13.朱树干,中共党员，临沂市公安消防支队党委常委、防火监督处处长(现役军人)，负责组织对消防大队和公安派出所防火监督工作落实情况进行督导检查。疏于管理，未严格按照规定督促临沂市公安消防支队临港经济开发区大队履行职责，对临沂市公安消防支队临港经济开发区大队存在的制止未批先建不力、督促企业严格落实有关法律法规不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条和其他相关规定，建议给予其警告处分。

14.刘清暖，中共党员，临港经济开发区经贸发展局党支部副书记、副局长，分管经信工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导局企业科履行职责，对企业科存在的对临沂金誉石化有限公司日常监督缺失、指导不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

15.卢晓光，中共党员，临港经济开发区经贸发展局局长，主持局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，未按规定督促检查指导局企业科履行职责，对企业科存在的对临沂金誉石化有限公司日常监督缺失、指导不力等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

16.李建文，中共党员，临沂市经信委党委委员、副主任，负责化工等行业管理，分管原材料产业科。疏于管理，未按规定督促指导原材料产业科履行职责，对原材料产业科存在的对化工行业安全监管不力、推进化工产业转型升级工作不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

17.刘昌迎，中共党员，临港经济开发区原规划建设局副局长，现建设局副局长，分管规划科、工程科（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导规划科、工程科履行职责，对规划科、工程科存在的未按规定履行职责、监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建违规建设行为负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

18.朱豫，中共党员，临港经济开发区原规划建设局副局长，现规划局副局长，分管规划科（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导规划科履行职责，对规划科存在的监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建违规建设行为负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

19.赵月峰，中共党员，临港经济开发区原规划建设局局长，现规划局党支部书记、局长，主持规划局全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对原区规划建设局规划科、工程科，区规划局规划科存在的未按规定履行职责、监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建等违规建设行为负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

20.鲁统贵，中共党员，临港经济开发区朱芦镇政府科员，在临沂市环保局临港经济开发区分局帮助工作期间曾任监察大队大队长（事业单位工作人员）。不依法履行执法监察职责，未及时发现制止临沂金誉石化有限公司未办理环评手续违规建设行为，对企业未批先建问题负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其记过处分。21.王运珏，中共党员，临沂市环保局临港经济开发区分局主任科员，主持临沂市环保局临港经济开发区分局工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对单位存在的未及时发现并制止临沂金誉石化有限公司未办理环评手续违规建设行为问题失察，对企业未批先建问题负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

22.李联军，中共党员，临港经济开发区团林镇党委委员、副镇长，分管安全生产、交通、质量技术监督工作。疏于管理，未按规定督促检查指导镇安监办等部门履行职责，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

23.黄建军，中共党员，临港经济开发区团林镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，履行安全生产属地管理职责不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

24.陈广成，中共党员，临港经济开发区团林镇党委书记，主持镇党委全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和其他相关规定，建议给予其党内警告处分。

25.孙玉新，中共党员，临港经济开发区党工委委员，区直属机关党委委员、经发局党支部书记，管委会副主任，分管区安监局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区安监局履行危险化学品安全综合监管职责，对区安监局存在的监督、指导不力等问题疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。任区经贸发展局局长期间，对该局企业科存在的监管不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司二期项目未取得技改备案手续违规建设问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。26.牟春林，中共党员，临港经济开发区党工委委员，区财审党支部书记，管委会副主任，分管区市场监管局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区市场监管局履行特种设备安全监察职责，对区市场监管局存在的监管不力、对企业违法行为未严格按照规定处罚等问题疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

27.陈之军，中共党员，临港经济开发区党工委委员、管委会副主任，分管区交通运输分局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区交通运输分局履行危险化学品运输安全监管职责，对区交通运输分局存在的监管、处置不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。分管区环保分局期间，未严格按照规定督促指导该局正确履行职责，对临沂金誉石化有限公司存在的未批先建问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

28.赵志德，中共党员，临港经济开发区党工委书记、管委会主任，主持区党工委、管委会全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求不力，未认真督促指导区有关职能部门和团林镇党委政府履行安全生产监管职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内警告、行政记过处分。

29.刘贤军，中共党员，临沂市政府党组成员、副市长，负责经信、安全生产、交通运输等方面工作，分管市经信委、市安监局、市交通运输局等单位。疏于管理，未按规定督促指导市交通运输局、市安监局、市经信委等有关职能部门和临港经济开发区党工委、管委会落实审批监管、安全等责任，对交通运输、安监、经信等部门存在的执法检查、安全监管、企业审批等方面问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

（六）行政处罚建议

1.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉物流有限公司依法作出事故处罚。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法暂扣临沂金誉物流有限公司的道路运输许可证。

2.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司依法作出事故处罚。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，依法吊销临沂金誉石化有限公司的安全生产许可证。

3.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人马开卫，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担任交通运输、化工行业生产经营单位的主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对马开卫处2016年收入60%的罚款。

4.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司总经理邹再强，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担任交通运输行业生产经营单位的主要负责人。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法吊销邹再强道路运输从业人员相关资格。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对邹再强处2016年收入60%的罚款。

5.按照《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司因违反操作规程组织作业发生重大生产安全事故的行为，依法对该公司生产技术部经理杨孔才、安全环保部部长刘宾伟、储运部副经理付崇龙、储运部班长宋志伟等4人作出事故处罚。

6.按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十六条的规定，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目设计单位山东大齐石油化工设计有限公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。

7.按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）等规定，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。

8.按照《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）的规定，建议吊销济南华源安全评价有限公司甲级安全评价机构资质。

9.按照《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）的规定，责成山东省安监局对山东瑞康安全评价有限公司作出暂停资质一年并给予规定上限罚款的行政处罚，对相关责任人依法给予处理。

（七）对河南省有关单位和人员处理建议

鉴于河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任，对事故发生负有主要责任。建议河南省人民政府及其有关部门依法组织开展事故调查处理相关工作，对相关企业及其人员未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任进行责任追究和行政处罚，对相关政府、部门及其人员未落实危险货物运输安全监管、特种设备安全监察责任进行行政责任追究和处分。

（八）问责单位建议

责成临沂临港经济开发区党工委、管委会向临沂市委、市政府作出深刻检查；责成临沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；上述情况同时抄报省监察厅、省政府安委会办公室。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品生产、储存、运输等行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识。临沂市、临沂临港经济开发区党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，实施安全发展战略，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，逐步调整化工行业产业布局，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、经营、储存、运输、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。

（二）加快推进风险分级管控和隐患排查治理体系建设。全省危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任，强化风险管控的理念，牢固树立风险意识。按照山东省安全风险管控和隐患排查治理体系建设要求，组织广大职工全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任，采取有效措施控制重大安全风险，对风险点实施标准化管控；健全完善隐患排查治理体系，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患，对隐患排查治理实施闭环管理；严格落实化工企业安全承诺公告制度，对当日重点生产储存装置设施和主要作业活动的安全风险、运行和安全可控状态，层层进行承诺公告。

（三）进一步加强危险化学品装卸环节的安全管理。危险化学品生产、经营、运输企业要建立并执行发货和装载查验、登记、核准制度，按照强制性标准进行装载作业。各地区要深刻吸取事故教训，要以涉及液化气体生产企业、储存企业和装卸环节为重点，督促企业定期检查液化气体装卸设施是否完好、功能是否完备、是否建立装卸作业时接口连接可靠性确认制度，装卸场所不符合安全要求，未建立安全管理制度并严格执行，安全管理措施不到位，应急预案及应急措施不完备，装卸管理人员、驾驶人员、押运人员不具备从业资格，装卸人员未经培训合格上岗作业，运输车辆不符合国家标准要求等。对发现的问题，要立即整改，一时难以整改的，依法责令企业立即停产停业整改；对整治工作不认真的，依法依规严肃追究责任。

（四）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。

（五）进一步加强对第三方服务机构的监管。危险化学品建设项目应当由具备相应资质的单位进行勘察、设计、施工、监理以及安全评价。建设、勘察、设计、施工、监理和安全评价单位对建设工程的质量和安全负责，树立规范管理意识，完善内部管理制度，健全质量和安全管理保证体系，严格执行国家有关法律法规标准，确保危险化学品生产装置、储存设施的本质安全。有关部门要认真履行监管职责，强化相关资质管理，加强机构从业行为常态化监督检查，规范第三方服务行为。要建立安全评价、工程设计、施工监理等第三方服务机构信用评定和公示制度，对弄虚作假、不负责任、有不良记录的，纳入“黑名单”，依法降低资质等级或者吊销资质证书，追究相关责任并在媒体曝光。

（六）进一步强化企业应急培训演练。有关化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业要针对本企业存在的安全风险，有针对性地完善应急预案，强化人员应急培训演练，尤其是事故前期应急处置能力培训，配齐相关应急装备物资，提高企业应对突发事故事件特别是初期应急处置能力，有效防止事故后果升级扩大。要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险，坚持科学施救，当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时，及时组织撤离，避免发生次生事故。各部门要将企业应急处置能力作为执法检查重点内容，督促企业主动加强应急管理。

（七）积极推进危险化学品安全综合治理工作。危险化学品易燃易爆、有毒有害，危险化学品重大危险源特别是罐区储存量大，一旦发生事故，影响范围广、救援难度大，易产生重大社会影响，后果十分严重。各级人民政府要进一步提高对危险化学品安全生产工作重要性的认识，积极推进危险化学品安全综合治理工作，加强组织领导协调，加快推进风险全面排查管控工作，突出企业主体责任落实，推动政府及部门监管责任落实，确保不走过场、取得实效。

省政府临沂金誉石化有限公司

“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组

2017年12月8日