清远“·”运输车辆炸药爆炸重大事故调查报告（小编整理）

第一篇：清远“·”运输车辆炸药爆炸重大事故调查报告

清远“8 8 · 27 ”运输车辆炸药爆炸重大事故视察陈诉

日前，《清远“8·27”运输车辆炸药爆炸重大事故视察陈诉》已经省政府批复结案，现予宣布。

2013 年 3 月 1 日

2012 年 8 月 27 日 14 时 31 分，英德市民用爆破器材专卖有限公司运载民爆物品的车辆在位于清远英德市望埠镇的英德龙山水泥有限责任公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿山）133平台产生炸药爆炸事故，造成 10 人死亡，20 人受伤，直接经济损失 1051.2 万元。

事故产生后，省委、省政府高度重视，时任省委书记汪洋、省长朱小丹、省委副书记**、副省长刘志庚等省领导分别作出重要指示、批示，要求迅速组织专业力量抢险，做功德故处理和蔼后事情，同时要尽快查明原因，追究责任，实事求是宣布事故真相，吸取事故教导，严防再次产生重大事故。省安委会副主任、省宁静羁系局局长杨富立即赶赴事故现场，省经济和信息化委、公安厅和清远市委市政府主要卖力同志也迅速赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理惩罚和事故视察事情。国度宁静羁系总局、产业和信息化部等有关卖力同志也实时赶赴事故现场指导事故善后处理惩罚和事故视察事情。

凭据《生产宁静事故陈诉和视察处理惩罚条例》（国务院令第 493 号）等有关规定，省政府实时批准创建清远英德市“8·27”重大爆炸事故省政府视察组（以下简称事故视察组），由省宁静羁系局党组副书记、副局长冯寿宗任组长，省宁静羁系局、监察厅、经济和信息化委、公安厅、法制办、总工会和清远市政府及其有关部分人员参加，邀请省人民查察院派员参加了事故视察事情。事故视察组聘请了刑侦、爆破、采矿和宁静治理等方面的专家组成专家组协助事故视察，并聘请中国工程院院士汪旭光等 3 名知名爆破专家到英德指导事故原因阐发并对事故技能阐发结果进行评议。事故视察组经过现场勘查、物证查验、视察取证、技能判定、综合阐发和专家论证，查明了事故产生的经过、原因、应急处理、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理惩罚发起和事故防备及整改步伐发起。现将事故视察情况陈诉如下：

一、根本情况

（一）

英德市民用爆破器材专卖有限公司（以下简称民爆公司）。

民爆公司创建于 1993 年 11 月 11 日，法定代表人凌小燕，经营范畴为产业炸药、产业雷管、产业索类火工品等销售。民用爆炸物品销售许可证由广东省经济和信息化委员会核发，证号：（粤）MB 销许证字--〔05〕，有效期自 2010 年月 19 日至 2013 年 7 月 18 日，2012 年 4 月通过省经济和信息化委年审。

民爆公司下设办公室、宁静科、财务科以及龙头山堆栈（含英中堆栈）、英东片堆栈、英西片堆栈、英城片堆栈等4 座堆栈。总经理凌小燕卖力公司全面事情，副经理钟志勇卖力宁静科和信息系统治理，龙头山堆栈主任陈承佩卖力龙头山总堆栈等堆栈的治理事情，周平是龙头山堆栈副主任兼2 号雷管库保管员。2009 年 9 月 10 日，民爆公司 4 座堆栈通过由原广东省经济和贸易委员会组织的验收并投入使用。龙头山堆栈分为 2、3、4 号库，其中 2 号库审定储存产业雷管 50 万发；3、4 号库审定储存产业炸药均为 50 吨。

2012 年 1 月 14 日民爆公司与英德龙山水泥有限责任公司签订《买卖条约》，买方条约号：YDCFC12002，约定由民爆公司向英德龙山水泥有限责任公司销售炸药、雷管等民爆物品，有效期至 2012 年 12 月 31 日。

（二）英德龙山水泥有限责任公司（以下简称龙山公司）。

龙山公司于 2003 年 3 月 10 日注册创建，港台独资经营，原由安徽省海螺团体在香港注册的昌兴水泥投资有限公司提倡创建，现实际控制人是台湾台泥团体有限公司，法人代表吴义钦，总经理吴建平兼公司宁静生产委员会主任。该公

司现有 3 条日产 5000 吨新型干法水泥熟料生产线，熟料年产 540 万吨、水泥 340 万吨。

龙山公司的工商营业执照由清远市工商局核发，证号：44180040000，经营期限为 2003 年 3 月 10 日至 2029 年 11月 25 日；第三期技能改革情况掩护验收于 2008 年 12 月 29日经情况掩护部批复同意，文号：环验〔2008〕293 号；龙尾山石灰石矿山的采矿许可证由清远市领土资源局核发，证号：G***006482，有效期自 2009 年 3 月 11 日至 2023 年 12 月 11 日，开采矿种为水泥用石灰岩，开采方法为露天开采，生产范围是 720 万吨/年；宁静生产许可证由广东省宁静生产监督治理局核发，证号：（粤）FM 安许证字〔2006〕（延期）1666 号，有效期自 2009 年 8 月 24 日至2012 年 8 月 23 日，许可范畴为露天水泥用石灰岩开采；龙山公司的爆破物品使用许可证由英德市公安局核发，证号：公爆使证字 2006019，审定使用品种为炸药和雷管。

龙山公司下设矿山分厂等 14 个部分，员工 950 名。总经理吴建平卖力全面事情；副总经理何武华卖力生产、宁静、环保等事情，分管矿山分厂。

龙山公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿山）为龙山公司直属二级单位，开采石灰石，设计生产能力 720 万吨/年，开采标高为+222.29 米至+40 米，开采方法为自上而下分台阶露天开采，矿体上部的表土笼罩层已根本剥离。民爆物品由

英德市民用爆破器材专卖有限公司统一配送、采取，不设储存堆栈。

龙山公司矿山分厂下设破碎工段、运输工段、维修工段、采矿工段等。矿山分厂设厂长、副厂长、厂长助理等职位，其中，厂长魏法伟主持全面事情，分管宁静、人事、本钱、文化建立等事情；厂长助理周平卖力装备技能治理、开采治理，分管采矿工段。

采矿工段主要卖力矿山的采准、穿孔、爆破、铲装事情，共有 41 人。采矿工段设工段长、副工段长、技能主管等职位，其中，工段长王冠卖力工段的全面事情，包罗日常治理、人员治理、设备治理、宁静治理，配合分厂完成公司下达的事情任务；副工段长吴利主要分管采准和爆破。

采矿工段下设钻机班、工程机器班、988 装载机班、正铲班、爆破班等五个班组。其中爆破班有 7 人，宣守兵担当班长，成员有邱定陆、曾志国、钟锦富、范秀云、罗永培、李万厂等六人。

（三）英德市祥兴保安办事有限公司（以下简称保安公司）。

保安公司经广东省公安厅批准、英德市工商局注册登记，于 2007 年 3 月创建，法定代表人刘志刚（刘志刚的另一身份是英德市公安局职工）。工商营业执照由英德市工商局核发，有效期为 2007 年 3 月 30 日至 2027 年 3 月 30 日，经营范畴包罗宁静技能防备、宁静风险评估等。《保安办事

许可证》由广东省公安厅于 2011 年 4 月 18 日核发，办事范畴为门卫、巡逻、守护、区域秩序维护、随身保护、宁静查抄、宁静技能防备、宁静风险评估等。

2011 年 9 月 1 日，保安公司与民爆公司签署《保安员监炮协议书》，约定由保安公司向民爆公司派出 22 名保安员，其中龙头山堆栈 6 名。保安员主要卖力做好民爆物品储存、运输的保安事情；监督民爆公司堆栈保管员按规定保管、发放民爆物品；随运输车到达用户矿山进行监炮；到爆破作业现场监督民爆公司人员与用户对民爆物品进行交代登记等。

保安公司属下 200 多名保安员，均只有公安部分颁发的保安员资格证书，派驻民爆公司的保安员均未取得交通运输部分颁发的危险货品押运从业资格证。

（四）英德市鑫力劳务有限公司（以下简称劳务公司）。

劳务公司于 2011 年 5 月 5 日创建，法定代表人金和林，经营范畴为劳务派遣。2012 年 1 月 11 日,该公司与龙山公司签订条约，派遣 150 名劳务人员赴龙山公司从事劳务事情，完成龙山公司指定的事情任务。条约未明确劳务人员具体事情内容。

2012 年 1 月 1 日,劳务公司分别与马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭签订《劳动条约书》，有效期至 2012 年 12 月31 日。条约约定上述 4 人的事情内容为手风钻作业，事情所在为英德龙山产业园区。

（五）运送爆破器材的车辆、司机、押运员、装载情况。

民爆公司共有 14 辆汽车（其中，龙头山堆栈有 7 辆运输车）从事民爆物品运输。但是，该公司未依法取得交通运输部分核发的企业危险货品运输资质，龙头山堆栈 7 名司机中仅 3 人依法取得交通部分核发的危险货品运输从业资格证，14 辆车均未依法取得交通部分核发的危险货品运输资格证。月 27 日，龙头山堆栈共发出 3 辆车运输炸药、雷管至龙山公司矿山分厂 133 米平台爆破作业现场。第一辆车的车牌是粤 RP1429，核载 1.95 吨；司机是叶本强，未取得门路运输从业资格证；无押运员；装了 122 箱乳化炸药，共 2.928 吨；安装了 GPS 卫星定位系统。第二辆车的车牌是粤 RP2553，核载 1.415 吨；司机是范桂平，未取得门路运输从业资格证；押运员是缪逢春；装了 100 袋膨化炸药，共 2.4 吨；安装了 GPS 卫星定位系统。第三辆车的车牌是粤 RP0661；，核载 7.405 吨；司机是邓积环，持有门路运输从业资格证（证号为：44***95314，从业类别为：J-货运，W-危驾）；押运员是张廷柱；装了 190 袋膨化炸药和 150 箱乳化炸药，共 8.16 吨；未安装 GPS 卫星定位系统。

（六）现场勘验及查验情况。

事故现场共提取 207 份生物检材、5 份理化检材、汽车零部件碎块 106 块、导爆管 7 截、雷管脚线 10 对。

1.理化查验情况。现场中心炸点处提取的尘土、现场钻机处提取的淡黄色块状物、现场钻机处提取的灰白色粉末、现场钻机处提取的白色粉末、现场离炸点约 300 米处提取的尘土均检出 NH 4+、NO3-身分（硝胺炸药身分）。

现场发明的 7 截塑料导爆管经查验，在距离爆炸中心南侧边沿的塑料导爆管内检出黑索金身分和金属铝颗粒，其余6 份导爆管内未检出黑索金身分。

2.陈迹物证查验情况。现场提取电雷管导线两扎共 10对，一扎蓝色一扎灰色，其中 1 对没有雷管，另外 9 对连接有雷管。凭据实验结果，查验认定现场提取没有雷管的两根导线的断离陈迹切合被拧断的行动形成。

3.生物检材查验情况。现场共提取 207 份人体组织块，49 份死者亲属及伤者血样。经 DNA 查验，169 份现场人体组织块检出有效的基因分型，共检出王小东、郭孔桥、杨家松、朱光胜、邓积环、马定佳、付日旭、罗永培、陈远和、张廷柱 10 人的 DNA。

4.现场未引爆的民爆物品查验情况。事发后经现场清理，共采取未引爆、残留的炸药 4.5905 吨和雷管 411 发入库；已采取和库存同批次炸药样品，经国度民用爆破器材质量监督查验中心查验，切合《乳化炸药》（GB18095-2000）或《膨化硝铵炸药》（WJ9026-2004）标准规定的要求。

（七）中心炸点认定。

凭据现场炸坑位置、形状、体积，周边尘土检出 NH 4+、NO 3-身分，粤 RP0661 汽车碎片漫衍情况，认定此次事故中心炸点为粤 RP0661 汽车车厢内后轴位置偏右后。

（八）

事故救援及善后处理。

事发时龙山公司正在召开周例会。矿山分厂副厂长范海涛听到 133平台爆炸声，立即领导几名矿山分厂人员乘车赶到爆炸现场查察情况并开展救援。随后，矿山分厂厂长魏法伟等救援人员陆续上山，摆设车辆送伤员去医院救治。由于爆炸现场有大量遗留未引爆的炸药、雷管，随即对现场戒严并在爆炸现场拉警戒线，要求 133平台人员迅速撤离至现场，并在主要路口设置警戒点，向英德市政府和公安、经济和信息化、宁静羁系等相关部分陈诉爆炸事故情况。时 50 分左右，英德市政府接报后，英德市委、市政府卖力人组织宁静羁系、公安、消防、卫生、住房和城乡建立、政法委、望埠镇等单位人员赶赴事故现场，开展事故处理事情。27 日晚，清远市委、市政府和省宁静羁系局、省经济和信息化委、省公安厅等部分的卖力同志和专家先后赶到龙山公司指挥事故处理事情，并召开事故处理事情聚会会议。国度安监总局羁系一司副司长李峰于 28 日凌晨赶到现场指导事故处理事情。

事故救援及善后处理的主要事情：一是摆设警力对事故现场周边进行宁静警戒，严格控制无关人员进入，防备产生次生事故；二是组织人员对事故现场及周边区域设备、衡宇损坏等情况进行了排查、核实和统计；三是核实伤亡人员数量，组织医务人员全力救治受伤者；四是组织信访维稳及善后处理惩罚，开展死伤者眷属安慰事情和受伤人员的慰问事情，审定了 10 名死者扶养亲属抚恤金，10 名死者眷属情绪稳定；五是做好宣传报道事情，28 日由英德市政府和龙山公司召开新闻宣布会，主动向媒体和社会宣布事故处理进展情况；六是进入爆炸现场进行全面的勘查，收集并生存相关证据，全部清除现场遗留爆破器材，完成现场防疫事情。

（九）人员伤亡及经济损失。

1.死亡人员。此次事故共造成王小东、郭孔桥、陈远和、罗永培、马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭、邓积环和张廷柱共 10 人死亡，已经 DNA 查验确认。

2.受伤人员情况。此次事故共造成 20 人受伤，其中作业现场 9 人，周边群众 11 人，最后一位伤员已于 10 月 3 日治愈出院。

3.经济损失。据统计，爆炸现场一辆运输车和一台大型钻机被炸毁，损失约 341.2 万元；外围（英红镇）损失约 710 万元（含卷闸门约 70 万元，铝合金窗、木窗约 310 万元，天花吊顶 110 万元，其他经济损失（包罗家具、家电、杂物、墙体裂缝等）约 220 万元）；直接经济损失约 1051.2 万元。

二、事故经过 2012 年 8 月 23 日，英德市公安局河头派出所批准龙山公司于 8 月 27 日使用炸药 11.328 吨、雷管 535 发。8 月 27日上午 10 时 30 分左右，龙山公司矿山分厂采矿工段副工段长吴利打电话给民爆公司龙头山堆栈主任陈承佩，要求于 13 时 30 分前配送炸药、雷管到矿山。12 时 05 分左右，民爆公司龙头山堆栈摆设 3 辆车共登记装载炸药 13.488 吨和雷管 469 发（其中由 4 号库实际发放、运输炸药 13.488 吨，2号库登记出仓雷管 469 发），先后出发赴龙山公司 133平台爆破作业现场。其中，粤 RP0661 号车刚运载民爆物品给英德海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰岩矿回到龙头山堆栈，未扫除清理车厢即装运炸药赴龙山公司 133平台。具体运输情况如下：日龙头山堆栈 3 部车辆运输民爆物品情况表

序号

车牌号

核载重量（T）

登记装货

情况

司机

押运员

姓名

有无危险货品运输从业姓名

有无危险货品运输从业资格

资格粤 RP1429 1.95 122 箱乳化炸药，共 2.928 吨 叶本强 无 无押运员 2 粤 RP2553 1.415 100 袋膨化炸药，共 2.4 吨；469 发雷管 范桂平无 缪逢春 无 3 粤 RP0661 7.405 190 袋膨化炸药和 150 箱乳化炸药，共 8.16 吨 邓积环 有 张廷柱 无

时左右，龙山公司矿山分厂钻机班郭孔桥、王小东、赵维报、马超等 4 名工人，驾驶 2 台钻机到矿山 133平台清理炮孔，为爆破工装填炸药做准备。时 30 分左右，龙山公司矿山分厂吴利、宣守兵、钟锦富、曾志国、罗永培 5 名爆破工和劳务公司马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭等 4 名手风钻工到矿山 133平台准备爆破作业。时 35 分左右，爆破现场卖力人吴利和龙山公司保安陈远和随粤 RP1429 号车到达矿山 133平台，该车直接开到炮孔四周，紧随其后到达矿山 133平台的另外两部车（粤 RP2553 和粤 RP0661）在爆破警戒线外期待。吴利和爆破班长宣守兵指挥爆破员、手风钻工共 10 人将炸药从车上卸下，并将炸药直接搬到炮孔四周。约 20 分钟后，粤 RP1429 号车卸完炸药驶离爆破事情面，粤 RP2553 号车从警戒线外开至爆破事情面内，爆破工曾志国从车厢尾部将雷管（雷管存放在专用箱中）搬下放到地上，由宣守兵卖力清点（清点时是一捆一捆的清点，没有一发一发的清点），确认数量后由宣守兵分两次将雷管搬至车头左前方约 3、4 米远的地方存放。其他人员继承从车上卸下炸药并直接将炸药搬到炮孔四周。其后，爆破班长宣守兵和钟锦富、曾志国、罗永培共 4 名爆破工开始将炸药、雷管装填到炮孔，期间，应搬卸炸药工人的要求，粤 RP2553 号车退却了约 20 米，以方便工人将炸药从车上直接搬到炮孔四周。约 20 分钟后，粤 RP2553 号车卸完炸药和雷管，驶离爆破事情面。粤 RP0661 号车从警戒线外开至爆破事情面内，爆破工罗永培和劳务公司马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭等 4 名手风钻工卸炸药，爆破班长宣守兵和钟锦富、曾志国、罗永培等 4 名爆破工继承往炮孔装炸药和雷管，钻机操纵工人王小东、郭孔桥两人在离停车处约 3 米的地方使用钻机套孔作业，吴利因口渴离开粤 RP0661 号车到警戒线旁边喝水。时 31 分，粤 RP0661 号车车厢内产生爆炸，该车完全炸毁，抛掷物（汽车碎片）由炸坑处向四周抛射，最远距离约 500 米。事故共造成王小东（龙山公司钻机工）、郭孔桥（龙山公司钻机工）、陈远和（龙山公司保安）、罗永培（龙山公司爆破工）、马定佳（鑫力公司劳务工）、朱光胜（鑫力公司劳务工）、杨家松（鑫力公司劳务工）、付日旭（鑫

力公司劳务工）、邓积环（民爆公司司机）和张廷柱（保安公司押运员）等 10 人死亡，20 人受伤，经济损失重大。

三、事故原因和性质 （一）直接原因。此次事故的直接原因是粤 RP0661 运输车车厢炸药产生爆炸，凭据综合视察结果可排除炸药质量不稳定、车辆部件起火、雷击、钻机打残眼和撞击摩擦等因素引起的炸药爆炸，存在雷管或热积聚引发炸药爆炸两种可能。

一是雷管引发炸药爆炸的可能。由于平时爆破作业结束后，民爆物品退库曾违规用炸药箱装雷管、炸药，且民爆物品治理杂乱，不排除 8 月 27 日粤 RP0661 运输车车厢内炸药箱夹带雷管，在搬运历程中引发炸药爆炸。

二是热积聚引发炸药爆炸的可能。炸药在装卸、运输途中因颠簸、摇晃、摩擦等因素产生热积聚，当热积聚到达一定水平时可以引起炸药爆炸。凭据气象陈诉，27 日 14 时气温达 34.9℃、相对湿度 51%，现场处于无遮拦的矿区，室外气温较高，粤 RP0661 配送司机没有按规定实时清理残留在运输车厢内散落的炸药粉，该运输车违规严重超载，且卸炸药历程中未熄火，在曝晒状态下，有可能因热积聚导致车厢内的炸药爆炸。

（二）间接原因。

1.民爆公司对民爆物品治理杂乱，违规发放和违法运输民爆物品。

（1）民爆公司违法运输民爆物品。8 月 27 日，在龙山公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品运输证》的情况下，民爆公司违法向龙山公司运输 13.488 吨炸药和 469 发雷管。

（2）民爆公司未依法落实民用爆炸物品登记制度。8 月27 日，民爆公司龙头山堆栈登记出仓运往龙山公司 133平台的雷管总数是 469 发，但是事故产生后通过现场勘查清理出的雷管仅为 468 发，其中一扎（10 发为一扎）电雷管少了一发，但该发电雷管的一对导线却还在。经进一步核查民爆公司的堆栈收支仓登记台账，该发仅有导线的雷管编号为 5210718601581，台账显示该发雷管在 2012 年 6 月 14 日就已登记出库使用，8 月 27 日该雷管却又重复登记出库被运往事故现场。

（3）民爆公司违反宁静技能规程生产作业。8 月 27 日，民爆公司在将炸药、雷管运往龙山公司 133平台的历程中，存在下列违章作业行为：

①粤 RP0661 号车司机邓积环、押运员缪逢春在运输炸药和雷管到英德海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰岩矿返回龙头山堆栈后，未凭据操纵规程清理车厢即装运炸药赴龙山公司 133平台。

②在未依法取得危险货品装卸资格证的情况下，龙头山堆栈陈承佩（堆栈主任）、叶本强（司机）、范桂平（司机）等人违规将炸药、雷管装上车辆，其中叶本强等人未按规定穿着防静电服、防静电鞋。

③龙头山堆栈陈承佩（堆栈主任）、周平（堆栈副主任兼 2 号雷管库保管员）、邓积环（司机）、叶本强（司机）、范桂平（司机）、缪逢春（押运员）、张廷柱（押运员）之间均没有严格凭据按规定查对装卸、运输的民爆物品，且装货期间范桂平（司机）独自一人在 2 号雷管库装雷管上车。

④三部车辆均超载。粤 RP1429 号车的审定载重量是 1950 公斤，当日实际装载重量为 2928 公斤；粤 RP2553 号车的审定载重量是 1415 公斤，当日实际装载重量为 2470 公斤（其中炸药重量为 2400 公斤、雷管重量约为 70 公斤）；粤 RP0661 号车的审定载重量是 7405 公斤，当日实际载重量为 8160 公斤。

⑤司机叶本强驾驶的粤 RP1429 号车未按规定随车配备押运员。

⑥粤 RP1429 司机叶本强、粤 RP2553 号车司机范桂平违规携带手机进入龙山公司 133平台爆破作业面，其中叶本强的手机在作业区警戒线内还处在开机状态。

⑦粤 RP1429 号车、粤 RP2553 号车在 133平台卸炸药的时候，没有与龙山公司相关人员认真清点查对和登记确认。

⑧粤 RP1429 号车和粤 RP0661 号车在龙山公司 133平台卸炸药的时候没有熄火和切断电源，而是一边卸炸药一边移动。别的，运输车辆在爆破作业区域内卸炸药、雷管时，仍有两台潜孔钻机在同一作业区域进行套孔作业。

⑨粤 RP2553 号车押运员缪逢春和粤 RP0661 号车押运员张廷柱未持有交通部分核发的危险货品门路运输从业资格证。

⑩8 月 26 日 0 时至 27 日 18 时龙头山堆栈 2 号库（雷管库）无视频监控记录。

（4）民爆公司在企业、车辆、驾驶员未依法取得危险货品门路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物品运输行为。8 月 27 日，民爆公司在企业自身、司机叶本强和范桂平、3 台车（粤 RP1429 车、粤 RP0661、粤 RP2553）均未依法取得危险货品运输资质资格的情况下，违法向龙山公司运输民爆物品。

2.龙山公司违法 使用民爆物品组织生产，爆破作业现场治理杂乱。

（1）龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的宁静生产许可证已于 2012 年 8 月 23 日到期，但该矿仍违法使用民爆物品，继承组织生产，最终导致该事故产生。

（2）龙山公司爆破作业现场治理杂乱，违章作业：

①吴利（采矿工段副工段长）未按正常审批手续申领民爆物品，而是通过电话联系民爆公司龙头山堆栈卖力人陈承佩，申领了 8 月 27 日民爆物品。

②在民爆物品运抵 133平台后，吴利（采矿工段副工段长）、宣守兵（爆破班班长）等人均未认真查抄民爆物品的包装、数量和质量,未如实记录领取民爆物品的品种、数量、编号及领取人姓名。

③吴利指挥车辆在正套孔作业的钻机四周卸民爆物品，宣守兵在未取得危险货品装卸治理人员资质证书的情况下，指挥劳务公司派遣人员付日旭、马定佳、杨家松、朱光胜等4 名手风钻操纵工卸炸药。

④在同时同地卸炸药和雷管。

⑤在同一事情平台上同时卸炸药雷管、装药、使用钻机穿孔。

⑥组织生产爆破作业，宁静员程军不在岗亭。

3.保安公司向民爆公司派出未持证押运员（保安员），违规从事押运办事运动。

（1）保安公司超出省公安厅批准的办事范畴，违规从事民爆物品押运办事。

（2）保安公司派驻龙头山堆栈的押运员（保安员）缪逢春、张廷柱等，均未取得交通运输部分颁发的危险货品门路运输从业资格证。

4.公安部分违规审批，日常羁系不力。

（1）英德市公安局（含英德市公安局河头派出所）。一是推行、允许“辖区派出所在《使用单位爆炸物品出库申请表》上审核同意后，民爆公司即可将民爆物品出库、运输给使用单位”的做法，使得《民用爆炸物品宁静治理条例》规定的民用爆炸物品运输许可证制度形同虚设，造成 8 月 27 日民爆公司运载民爆物品给龙山公司时并无法定有效的《民用爆炸物品运输许可证》。二是在龙山公司未列明运输的民爆物品的包装质料，未提交承运单位、车辆及驾驶人员、押运人员的许可证件及资质、资格证明以及运输车辆车牌号的情况下，违规核发了《民用爆炸物品运输许可证》。三是在龙山公司未列明拟购买的每种炸药的具体数量、未提供银行账户的情况下，违规核发了《民用爆炸物品购买许可证》。四是未采取有效步伐实时发明、制止民爆公司下列违法行为：未按规定落实民爆物品登记制度的行为，运输民爆物品时未携带《民用爆炸物品运输许可证》；五是未采取有效步

伐实时发明、制止龙山公司违反有关规程实施爆破作业的行为。

（2）清远市公安局治安治理支队。该支队对英德市公安构造的民爆物品羁系事情监督、查抄、指导不到位，自身也未采取有效步伐实时发明、制止民爆公司和龙山公司在民爆物品购买、运输、爆破作业中的违法违规行为。

5.经济和信息化部分审批把关不严，日常羁系不力。

（1）2010 年民爆公司在向省经济和信息化委申请换发《民用爆炸物品销售许可证》的历程中，未依法提供该公司具备相应资格的驾驶员、押运员以及切合规定的爆炸品专用运输车辆的证明质料，仅提供了该公司委托广东省力拓爆破器材厂运输民爆物品的委托协议。在此情况下，省经济和信息化委民用爆炸物品羁系处未严格审核该公司的申请质料，没有见告该公司补正申请质料，也没有对该公司和广东省力拓爆破器材厂之间的委托协议的真实性、有效性进行审核，便报请省经信委核发了《民用爆炸物品销售许可证》。而实际上，民爆公司长期使用自有车辆运输民爆物品，未真正委托广东省力拓爆破器材厂运输民爆物品给购买单位，且这些自有车辆均未依法取得相应资质。

（2）省经济和信息化委民用爆炸物品羁系处未能采取有效步伐实时发明、制止民爆公司在销售民爆物品中的违法行为。

6.宁静羁系部分羁系不严，查处宁静生产违法行为不力。

（1）英德市宁静羁系局的责任。一是对龙山公司在宁静生产许可证到期后继承生产的违法行为，未能采取有效步伐予以查处。二是 2010 年 4 月，在民爆公司实际上没有进行重大危险源存案的情况下，英德市宁静羁系局为民爆公司出具了内容为“英德市民用爆破器材专卖有限公司重大危险源的有关资料已在我局存案”的证明；事后，英德市宁静羁系局也未要求民爆公司依法对重大危险源进行登记建档、评估、制定应急预案并存案。

（2）清远市宁静羁系局执法监察支队的责任。该支队未采取有效步伐实时发明、制止龙山公司的宁静生产违法行为，对英德市宁静羁系局查处宁静生产违法行为的事情监督、查抄、指导不到位。

7.交通运输部分羁系事情 不到位。

民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部分核发的相应资质，却长期从事非经营性门路危险货品运输。英德市交通运输局以及清远市交通运输局综合行政执法局，对相关执法规矩的认识和理解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的查处，羁系事情不到位。

8.英德市政府、英德市望埠镇政府贯彻落实国度宁静生产事情目标政策和执法规矩不到位。

（1）英德市政府贯彻执行国度宁静生产事情目标政策不力，未能全面落实宁静生产领导责任制，未有效督促公安部分增强民爆物品羁系事情，未有效督促安监部分查处宁静生产违法行为，也未有效督促交通部分查处非法运输行为。

（2）英德市望埠镇政府开展宁静生产宣传教诲不到位，未有效督促镇有关部分实时巡查、制止辖区内宁静生产违法行为。

（三）事故性质。

这是一起由于相关企业严重违法违规生产经营造成的重大责任事故。

四、对事故有关责任人员和单位的处理惩罚意见

（一）发起依法追究刑事责任的人员（共 9 9 名）。

1.凌小燕，民爆公司总经理。民爆公司违法运输民爆物品；民爆物品治理杂乱，未依法落实民用爆炸物品登记制度；违反宁静技能规程生产作业；在企业、车辆、驾驶员未依法取得危险货品门路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物品运输行为。凌小燕作为民爆公司法定代表人、总经理，对事故的产生负有直接责任，发起移交司法构造追究刑事责任。

2.陈承佩，民爆公司龙头山堆栈主任。8 月 27 日，在龙山公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品运输证》的情况下，陈承佩仅凭龙山公司矿山分厂吴利（采矿工段副工段长）的电话通知，便向龙山公司发放、运输 13.488 吨炸药和 469 发雷管。陈承佩还在装载炸药、雷管时没有严格凭据规定与司机、押运员进行交代查对；指派未取得危险货品运输资质的叶本强（司机）和范桂平（司机）向龙山公司运输民爆物品；使用未取得危险货品运输资质的三部车辆（粤 RP1429 车、粤 RP0661、粤 RP2553）向龙山公司运输民爆物品。陈对事故的产生负有直接责任，发起移交司法构造追究刑事责任。

3.周平，民爆公司龙头山堆栈副主任兼 2 号雷管库保管员。周平对 2 号雷管库治理杂乱，未依法落实民用爆炸物品登记制度，账目不清楚；且在 8 月 27 日发放雷管给龙山公司时未严格凭据规定与司机、押运员进行交代查对。周平对事故的产生负有直接责任，发起移交司法构造追究刑事责任。

4.魏法伟，龙山公司矿山分厂厂长。龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的宁静生产许可证已于2012年8月23日到期，但该矿仍违法使用民爆物品继承组织生产。8 月 27 日爆破作业现场治理杂乱，违章作业。魏法伟作为矿山分厂厂长，对事故的产生负有直接责任，发起移交司法构造追究刑事责任。

5.吴利，龙山公司矿山分厂采矿工段副段长。8 月 27 日，吴利未按正常审批手续申领民爆物品，而是通过电话联系民

爆公司龙头山堆栈卖力人陈承佩，申领民爆物品。在民爆物品运抵 133平台后，未认真交代清点。未依法履行宁静生产治理职责，在宁静员程军不在位的情况下，现场组织实施爆破作业，违规指挥，没有实时纠正爆破操纵人员的违规行为，爆破作业现场治理杂乱。吴利对事故的产生负有直接责任，发起移交司法构造追究刑事责任。

6.宣守兵，龙山公司矿山分厂采矿工段爆破班班长。8 月 27 日，在民爆物品运抵 133平台后，宣守兵未认真交代清点。宣守兵在未取得危险货品装卸治理人员资质证书的情况下，指挥劳务公司派遣人员付日旭、马定佳、杨家松、朱光胜等4 名手风钻操纵工卸炸药。宣守兵作为爆破班班长，违规指挥，违章操纵，爆破作业现场治理杂乱，对事故的产生负有直接责任，发起移交司法构造追究刑事责任。

7.巫永忠，男，中共党员，本科学历，1969 年 11 月出生，现任英德市公安局治安治理大队大队长，卖力主持大队全面事情。英德市公安局在民爆物品治理事情中违规审批，日常羁系不力。巫永忠作为英德市公安局卖力民爆物品治理事情的治安治理大队的大队长，对事故产生负有直接责任，视察还发明巫涉嫌严重经济问题，发起移交司法构造追究刑事责任。

8.吴伟豪，男，中共党员，大专学历，1972 年 6 月出生，现任英德市公安局治安治理大队治安中队中队长，卖力中队

全面事情。英德市公安局在民爆物品治理事情中违规审批，日常羁系不力。吴伟豪作为英德市公安局具体卖力民爆物品治理事情的治安治理大队治安中队的中队长，对事故产生负有直接责任，视察还发明吴涉嫌严重经济问题，发起移交司法机追究刑事责任。

9.丘远征，男，中共党员，大专学历，1976 年 1 月出生，现任英德市公安局河头派出所副所长，卖力辖区内民用爆炸物品治理事情。英德市公安局在民爆物品治理事情中违规审批，日常羁系不力。丘远征作为具体卖力龙山公司民爆物品购买、运输、爆破作业羁系事情的英德市公安局河头派出所副所长，对事故产生负有直接责任，发起移交司法机追究刑事责任。

上述人员中属中共党员或行政监察东西的，待司法构造作出处理惩罚后，由本地纪检监察构造或负有统领权的单位实时赐与相应的党纪、政纪处分。

（二）发起由纪检监察构造另案一并处理惩罚的人员（共 2 2 名）。

1.郑北泉，男，中共党员，本科学历，1971 年 2 月出生，2010 年 1 月至 2011 年 11 月任英德市委常委、公安局局长,2010 年 3 月起兼任英德市政法委书记，2011 年 12 月至 2012 年 8 月 6 日任英德市副市长、公安局局长，2012 年 8 月 7日至今任清远市公安局副处级干部。英德市公安局在民爆物

品治理事情中违规审批，日常羁系不力。郑北泉在任英德市公安局局长期间，作为全面事情第一责任人，对民爆物品治理事情领导不力，事情不到位，对事故产生负有主要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，应该赐与规律处分，鉴于其在其它案件中涉嫌徇私枉法和严重经济问题，发起由清远市纪检监察构造另案一并处理惩罚。

2.谢龙生，男，中共党员，大专学历，1961 年 6 月出生，2005 年 9 月至 2012 年 8 月 13 日任英德市公安局副局长，分管治安治理大队等；2012 年 8 月 14 日至今任英德市司法局副局长。英德市公安局在民爆物品治理事情中违规审批，日常羁系不力。谢龙生在任英德市公安局副局长期间，作为直接分管该项事情的卖力人，对民爆物品治理事情领导不力，事情不到位，对事故产生负有责任。视察期间，省视察组多次通知其担当视察，但其一直无故未担当视察。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，应该赐与规律处分。别的，谢龙生于 2012 年 8 月 14 日被调任为英德市司法局副局长，但其直到 2012 年 11 月 2 日仍然无故未到司法局报到上班，其真实原因和是否涉嫌违纪尚待视察。鉴于其在其它案件中另有涉嫌违纪问题，发起由清远市纪检监察构造另案一并处理惩罚。

（三）发起追究党政纪责任的人员（共 9 9 名）。

1.凌绿绮，女，民盟成员，本科学历，1963 年 11 月出生，2006 年 1 月至 2010 年 12 月任英德市安监局局长，2011 年 1 月至今任英德市政协副主席。2005 年，原为国有企业的民爆公司转制成为职工持股的股份制企业，该公司原经理凌绿绮成为转制后的民爆公司董事长、总经理、第一大股东（持股 73.76%）。2006 年 6 月，凌绿绮将其股份转让给其妹妹凌小燕，凌小燕成为该公司董事长、总经理、第一大股东。2010 年 4 月，民爆公司事情人员找到凌绿绮，要求英德市安监局为民爆公司出具内容为“英德市民用爆破器材专卖有限公司重大危险源的有关资料已在我局存案”的证明，以便将该证明提供给宁静评估单位编写《宁静现状评价陈诉》（《宁静现状评价陈诉》是省经信委向民爆公司换发《民用爆炸物品销售许可证》的必备质料之一）。在民爆公司实际上没有进行重大危险源存案的情况下，凌绿绮交代英德市安监局副局长刘启坤、办公室副主任张月英为民爆公司出具了证明（凌绿绮自身在出具该证明的呈批表上签批同意）。对此，凌绿绮应负直接责任。事后，凌绿绮作为时任局长，也未摆设英德市安监局要求民爆公司依法对重大危险源进行登记建档、评估、制定应急预案并存案。凌绿绮作为与民爆公司有利害干系需要回避的人员，在治理存案证明的历程中，不但没有回避，反而明知故犯，弄虚作假。凌的行为，组成滥用职权、徇私舞弊的错误，且情节恶劣、影响很坏、结果严重，丧失了一个领导干部的原则和立场。凌的行为，虽未直接导致事故的产生，但为事故的产生留下了重大隐患和提供了可能性。依据《中华人民共和国公事员法》等相关规定，发起依照有关步伐赐与 免职处分。

2.李伟，男，中共党员，本科学历，1965 年 4 月出生，2010 年 12 月至今任清远市公安局治安治理支队支队长，卖力支队全面事情。清远市公安局治安治理支队对英德市公安构造的民爆物品羁系事情监督、查抄、指导不到位；未能采取有效步伐实时发明、制止民爆公司和龙山公司在民爆物品购买、运输、爆破作业中的违法违规行为。李伟作为治安治理支队支队长，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记过处分。

3.盛明杰，男，中共党员，本科学历，1974 年 12 月出生，2009 年 5 月至今任省经济和信息化委员会民用爆炸物品羁系处主任科员。盛明杰在 2010 年给民爆公司换发《民用爆炸物品销售许可证》时初审把关不严，事情不到位，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记过处分。

4.阙柱金，男，中共党员，大专学历，1957 年 3 月出生，2009 年 3 月至今任英德市安监局副局长，分管矿山宁静羁系等。英德市安监局对龙山公司在宁静生产许可证到期后继承生产的违法行为，未能采取有效步伐予以制止。阙柱金作为

分管矿山宁静羁系的副局长，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记大过处分。

5.钟伟强，男，中共党员，中专学历，1970 年 2 月出生，2008 年 9 月至今任英德市安监局执法监察大队大队长，卖力大队全面事情。英德市安监局对龙山公司在宁静生产许可证到期后继承生产的违法行为，未能采取有效步伐予以查处。钟伟强作为执法监察大队大队长，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记大过处分。

6.蔡兵，男，中共党员，本科学历，1975 年 3 月出生，2010 年 3 月至今任英德市交通运输局副局长，分管综合行政执法等事情。民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部分核发的相应资质，却长期从事非经营性门路危险货品运输。蔡兵作为分管综合行政执法的副局长，对相关执法规矩的认识和理解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的查处，羁系事情不到位，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记过处分。

7.陈日英，男，中共党员，大专学历，1969 年 9 月出生，2011 年 6 月至今任英德市交通运输局综合行政执法局局长。民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部分核

发的相应资质，却长期从事非经营性门路危险货品运输。陈日英作为综合行政执法局局长，对相关执法规矩的认识和理解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的查处，羁系事情不到位，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记大过处分。

8.张光，男，中共党员，本科学历，1964 年 5 月出生。2011 年 9 月至今任英德市市委常委、副市长，分管经信等事情。张光在任职期间，贯彻执行国度宁静生产事情目标政策不到位，未有效督促有关部分查处宁静生产违法行为，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记过处分。

9.李启章，男，中共党员，大专学历，1963 年 6 月出生，2008 年 8 月至今任英德市望埠镇党委副书记、镇长，卖力镇政府全面事情。英德市望埠镇政府开展宁静生产宣传教诲不到位，未有效督促镇有关部分实时巡查、制止辖区内宁静生产违法行为。李启章作为镇长，对事故产生负有重要领导责任。依据《行政构造公事员处分条例》等相关规定，发起赐与 行政记过处分。

（四）

发起予以诫勉谈话的人员（共 5 5 名）。

1.朱国权，男，中共党员，本科学历，1965 年 10 月出生，2006 年 10 月至今任清远市安监局执法监察支队支队长。清远市安监局执法监察支队未采取有效步伐实时发明、制止

龙山公司的宁静生产违法行为，对英德市安监局查处宁静生产违法行为的事情监督、查抄、指导不力。朱国权作为执法监察支队支队长，事情不到位，对该事故的产生负有责任，发起由清远市纪检监察构造对其 诫勉谈话。

2.范秀和，男，中共党员，高中学历，1957 年 12 月出生，2010 年 12 月至今任英德市安监局局长，卖力主持全面事情。英德市安监局对龙山公司在宁静生产许可证到期后继承生产的违法行为，未能采取有效步伐予以查处。范秀和作为英德市安监局局长，对事故产生负有责任，发起由清远市纪检监察构造对其 诫勉谈话。

3.蔡荣绍，男，中共党员，学历本科，1963 年 2 月出生，2010 年 5 月至今任清远市交通运输局综合行政执法局局长。民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部分核发的相应资质，却长期从事非经营性门路危险货品运输。蔡荣绍作为综合行政执法局局长，对相关执法规矩的认识和理解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的查处，羁系事情不到位，对该事故的产生负有责任，发起由清远市纪检监察构造对其 诫勉谈话。

4.侯国杰，男，中共党员，本科学历，1976 年 2 月出生，2010 年 5 月至今任清远市交通运输局副局长，分管综合行政执法局等。民爆公司及其车辆、驾驶员、押运员未依法取得交通部分核发的相应资质，却长期从事非经营性门路危险货

品运输。侯国杰作为分管综合行政执法局的交通运输局副局长，对相关执法规矩的认识和理解存在偏差，导致疏于对上述违法行为的查处，羁系事情不到位，对该事故的产生负有责任，发起由清远市纪检监察构造对其 诫勉谈话。

5.廖贤就，男，中共党员，本科学历，1969 年 1 月出生，2012 年 8 月 14 日至今任英德市副市长、公安局局长。廖贤就对英德市公安局民爆物品治理事情领导不到位，对该事故的产生负有责任，发起由清远市纪检监察构造对其 诫勉谈话。

（五）发起进行行政处罚的人员（共 4 4 名）。

1.钟志勇，民爆公司副经理，分管公司宁静生产事情。民爆公司违法运输民爆物品；民爆物品治理杂乱，未依法落实民用爆炸物品登记制度；违反宁静技能规程生产作业；在企业、车辆、驾驶员未依法取得危险货品门路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物品运输行为。钟志勇作为分管宁静生产事情的公司副经理，未履行宁静治理职责，未实时发明和消除宁静隐患，对该事故的产生负有责任，发起由省宁静羁系局依法对其进行行政处罚。

2.吴建平，龙山公司总经理。吴作为公司宁静生产第一责任人，未能依法履行宁静生产治理职责，没有督促落实宁静生产责任制，对宁静生产事情治理查抄不到位；在明知龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的宁静生产许可证已到期的情况下，没有要求矿山停产，而是默认矿山违法继承生产。吴建平对事故的产生负有责任，发起由省宁静羁系局依法对其进行行政处罚。

3.何武华，龙山公司副总经理，分管矿山分厂。何未能依法履行宁静生产治理职责，没有督促矿山分厂落实宁静生产责任制，对矿山分厂宁静生产事情治理查抄不到位；在明知龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的宁静生产许可证已到期的情况下，未提出停产发起，放任矿山分厂违法继承生产。何武华对事故的产生负有责任，发起由省宁静羁系局依法对其进行行政处罚。

4.周平，龙山公司矿山分厂厂长助理，分管采矿工段。周未依法履行宁静生产治理职责，没有督促下属遵守相关执法规矩、宁静生产操纵规程；对采矿工段宁静生产事情治理查抄不到位，没有实时纠正爆破操纵人员的违规行为。周平对事故的产生负有责任，发起由清远市公安局依法取消其《爆破作业人员许可证》。

（六）发起进行行政处罚的企业（共 3 3 家）。

1.民爆公司。民爆公司未依法落实企业宁静生产主体责任，违法运输民爆物品；民爆物品治理杂乱，未依法落实民用爆炸物品登记制度；违反宁静技能规程生产作业；在企业、车辆、驾驶员未依法取得危险货品门路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物品运输行为，对事故的产生负有责任。

发起由省宁静羁系局对其处以执法规矩规定上限的行政处罚，由省经济和信息化委依法吊销其《民用爆炸物品销售许可证》。

2.龙山公司。该公司在龙尾山水泥用石灰岩矿宁静生产许可证已到期的情况下，违法使用民爆物品继承组织生产。爆破作业现场治理杂乱，违章作业，对事故的产生负有责任。发起由省宁静羁系局对其处以执法规矩规定上限的行政处罚，由英德市公安局吊销其《爆破物品使用许可证》。

3.保安公司。该公司不具备宁静生产条件，超出省公安厅批准的办事范畴，违规从事民爆物品押运办事，且派驻龙头山堆栈的押运员（保安员）缪逢春、张廷柱等，均未取得交通运输部分颁发的危险货品门路运输从业资格证，对事故的产生负有责任。发起由省宁静羁系局对其处以执法规矩规定上限的行政处罚，由省公安厅吊销其《保安办事许可证》。

（七）发起由单位进行内部处理惩罚的人员（共 1 1 名）。

刘志刚，英德市公安局在编职工，保安公司法定代表人、总经理、股东。保安公司超出省公安厅批准的办事范畴，违规从事民爆物品押运办事，且派驻龙头山堆栈的押运员（保安员）缪逢春、张廷柱等，均未取得交通运输部分颁发的危险货品门路运输从业资格证。刘志刚作为保安公司法定代表

人、总经理、股东，对事故的产生负有责任。发起由英德市公安局依照有关执...

第二篇：青岛泄漏爆炸特别重大事故调查报告

泄漏爆炸特别重大事故调查报告

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。

3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。

4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。

5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。

6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。

（二）青岛经济技术开发区情况。

青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10 月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。

（三）东黄输油管道相关情况。

东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。

事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。

（四）排水暗渠相关情况。

事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。

排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高 2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。

（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。

输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况。1．企业处置情况。

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2．政府及相关部门处置情况。

11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。

4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。

7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。

8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。

8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。

9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

（二）爆炸情况。

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

（三）爆炸后应急处置及善后情况。

爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领 导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。

青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。原因分析：

通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修 制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促 不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。

（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。

（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23 日批准逮捕。

8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。

15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4．王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管 调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管 道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患 排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。

28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。

34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保 护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不 彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不 严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

（三）相关行政处罚及问责建议。

1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。

2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越 安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各 级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

第三篇：运输炸药措施

为进一步加强煤矿火工品的安全管理，规范煤矿企业火工品的贮存、领取、运送和使用等程序，根据《国务院安委会办公室关于进一步加强煤矿火工品管理工作的通知》（安委办〔2008〕23号）的通知精神，结合我省煤矿实际，现就加强我省煤矿火工品安全管理工作通知如下：

一、煤矿企业要高度重视火工品安全管理工作，将火工品管理纳入安全管理的重要内容，加强领导，落实责任，明确机构，充实人员，完善火工品贮存、运输设施，建立健全使用管理制度，强化监督检查，切实加强火工品管理。

二、煤矿企业必须按照公安机关审批的数量和品种购买合法、合格的火工品，严禁购买和使用非法、不合格火工品。

三、列入整顿关闭和被整合煤矿、挂靠井、副井、一证多井等，不得购买火工品。

四、新开办、改扩建、停产整顿、整合改造等煤矿企业，煤炭管理部门要根据实际情况，将以上煤矿企业炸药用量函告公安部门，以便公安部门限量批供火工品。煤矿企业因整合改造或其它原因而暂不需使用的火工品必须封存，妥善管理。

五、井下运送火工品必须符合《煤矿安全规程》要求，炸药和雷管必须分开运送，且必须上箱上锁；严禁在交接班期间和人员下井期间运送火工品，严禁使用非专用运输工具运送火工品。

六、井下炸药库必须符合设计规范和《煤矿安全规程》要求，井下炸药库的最大贮存量不得超过矿井3天的炸药需要量和10天的雷管需要量，炸药和雷管必须分开贮存。针对我省煤矿规模小的特点，乡镇煤矿一律不设井下炸药库，已经设置的炸药库必须符合《煤矿安全规程》第304条等的要求，否则，立即停产整改直至达到要求，经整改后仍不能达到要求的，必须停止使用。地面炸药库的设置必须符合《煤矿安全规程》的有关规定。

七、地面、井下炸药库必须实行专人管理，严格出入登记，工作人员要严格执行交接班制度，当班的发放、结存数量要交接清楚，并做到班清、日结，账、卡、物、票“四对口”，发现问题及时处理或汇报。对变质和失效的火工品要按规定及时进行销毁处理。

八、火工品的领用必须根据生产任务确定，每班由跟班管理人员对本班炸药、雷管的实际消耗量和剩余量进行核实，并在领用票上签字。对当班剩余的炸药、雷管必须由专职放炮员全部退回炸药库，严禁寄存或乱扔乱放。

九、井下爆破工作必须由取得特种作业人员操作资格证的专职放炮员担任，并须按照《煤矿安全规程》的有关规定进行爆破作业，坚持“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度。

十、煤矿企业要加强火工品管理，加强隐患排查治理，重点排查火工品在井下运送、贮存、领用和爆破作业过程中的管理是否到位，对排查出的隐患要立即进行整改。存在重大隐患的炸药库，要立即暂停使用，并制定计划，落实资金、落实责任人，限期整改，经煤炭管理部门和公安机关验收合格后方可恢复使用。

十一、各级煤炭管理部门要加强对火工品使用管理情况的日常监督检查，重点检查煤矿企业使用火工品是否合法、合格，是否存在非法购买、使用、存放火工品，各种安全管理制定是否执行到位等。督促煤矿企业对发现的隐患和问题及时进行整改，并跟踪落实。对检查中发现的火工品重大安全隐患的煤矿要先责令其停止生产，整改到位后方可恢复生产。

十二、各级地方政府要采取有力措施，严厉打击非法制造、购买、贮存、使用火工品行为。要严把火工品供应审批关，按照矿井核定的生产能力和工程量需求等实际情况核定火工品使用量，严禁为不具备基本安全生产条件的煤矿供应火工品。加大对非法开采和超能力生产的查处力度，防止利用非法火工品进行非法开采和超能力生产。对已确定关闭煤矿的火工品要及时清理收缴，严防流失。

1、斜井提升系统必须设常闭式防跑车装置和必要的挡车装置；竖井提升系统必须设防坠和过卷保护装置，并经常检查，保持完好。

2、竖井内提升容器之间、提升容器与井壁或罐道梁之间的最小间隙，必须符合《规程》要求。

3、提升设备必须有能独立操纵的工作制动和紧急制动的安全制动系统，其操纵系统须设在司机操纵台。

4、提升钢丝绳要定期进行检测，悬挂时的安全系数必须符合安全要求。

5、提升、运输信号齐全、灵敏、可靠；安全标志设置齐全。

1、所有矿井必须建立完善的机械通风系统。

2、掘进工作面和通风不良的采场必须安装局部通风设备。

3、井下各用风点的风速、风量和风质必须满足作业安全要求。

4、停止作业并已撤除通风设备而又无贯穿风流通风的采场、独头上山或较长的独头巷道，应设栅栏和标志，防止人员进入。

5、井下炸药库和充电硐室，要有独立的回风道；井下所有机电硐室都必须供给新鲜风流。

6、凿岩必须采取湿式作业。缺水地区或湿式作业有困难的地点，应采取干式捕尘或其他有效防尘措施。

十 供配电及通讯系统

1、井下照明电压，运输巷道和井底车场应不超过220伏；采掘工作面、出矿巷道、天井和天井至回采工作面之间，应不超过36伏；行灯电压应不超过36伏。携带式电动工具的电压，应不超过127伏。

2、井下所有电气设备及其金属外壳、电缆的配件、金属外皮等都应有接地保护，禁止接零或中性点直接接地。

3、井下敷设电缆应当有必要的保护和绝缘措施。

4、定期对机电设备进行检查、维修，检漏装置必须灵敏可靠。

5、井下所有作业地点、安全通道和通往作业地点的人行道，都应有照明。

6、矿井井上、井下通讯设施完善可靠。

十一

防、排水系统

1、矿井（竖井、斜井、平硐等）井口的标高，必须高于当地历史最高洪水位1米以上，并有防止地表水进入井口的措施。

2、水文地质复杂的矿山，必须在井底车场周围设置防水闸门，对接近水体而又有断层通过的地区或与水体有联系的可疑地段，必须有探放水措施。

3、井下主要排水设备的型号和数量，应能满足井下排水量的需求。

十二 爆破

1、爆炸物品的生产、储存、购买、运输、使用符合《民用爆炸物品管理条例》规定，有严格的管理、领用和清退登记制度。

2、井下爆破作业，必须按审批的爆破设计书或爆破说明进行。爆破设计书应由单位主要负责人批准。

3、地下爆破应在有关的通道上设置岗哨。回风巷应使用木板交叉钉封或设支架路障，并挂上“爆破危险区，不准入内”的标志，巷道经过充分通风后，方可拆除回风巷的木板及标志。

4、起爆前必须有明确的警戒信号，打开所有的井盖门，与爆破作业无关的人员必须撤离井口。

5、距离炸药库30米以内的区域禁止爆破。

6、爆破后，爆破员必须按规定的等待时间进入爆破地点，检查有无冒顶、危石、支护破坏和盲炮等现象，如果有应及时进行处理，只有确认爆破地点安全后，经当班爆破班长同意，才准许人员进入爆破地点。

7、电力起爆时，爆破主线、区域线、连接线必须悬挂，不得同金属管物等导电物体接触，也不得靠近电缆、电线、信号线等。

8、竖井、盲竖井、斜井、盲斜井或天井掘进爆破、起爆时井筒内不得有人。

9、严禁在残眼上打孔。

10、每次爆破后，爆破员应认真填写爆破记录。

十三

消防及特种设备使用和管理

1、消防制度健全，防灭火措施得力，消防器材充足。

2、有特殊要求的防护用品、器材、安全监测仪器、仪表、安全附件等必须符合国家或行业安全标准。

3、对有关设备和监测仪器必须定期进行检测、维修和建档；检测检验必须按规定由有资质的单位进行。

十四 尾矿库

1、尾矿库的勘察、设计、安全预评价、施工及施工监理等工作必须由具有相应资质条件的单位和中介技术服务机构承担。

2、企业必须严格按照设计文件的要求和有关技术规范，做好尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等安全检查和监测工作。

3、尾矿库使用到设计最终坝高的1/2--2/3高度时，应对尾矿堆积坝进行工程地勘和稳定性分析；使用到最终设计高前2-3年，应进行闭库设计或根据建设周期提前制定扩建或新建规划设计。

4、尾矿筑坝必须有足够的安全超高、沉积干滩长度和下游坝面坡度；尾矿坝滩顶高程必须满足生产、防汛、冬季冰下放矿和回水的要求。

5、尾矿库实际情况与设计要求不符时，应在汛期前进行调洪演算；排除库内蓄水或大幅度降低水位时，应注意控制流量，非紧急情况不宜骤降。

6、对于危库，企业必须停产抢险；对于险库，应采取必要措施在限定的时间前消除险情；对于病库，应采取必要措施尽快消除事故隐患。

第四篇：液化石油气泄漏爆炸重大事故调查报告-陕西安全生产监督管理局

西安“11·14”液化石油气泄漏爆炸

重大事故调查报告

2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸事故，造成11人死亡、31人受伤，12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，陕西省人民政府成立了由省政府副秘书长孙安会任组长，省安全监管局局长杨达才、西安市副市长朱智生、省安全监管局副局长国强任副组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省质监局、省安全监管局和西安市安全监管局等部门有关人员参加的西安市“11·14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查组，事故调查组邀请检察机关参加。

事故调查组按照实事求是、尊重科学和公平、公正、公开的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，形成了事故调查报告。

一、事故经过及救援情况

（一）事故经过

事发前一天（2011年11月13日）中午11时许，液化气非法经营者郑娟娟指派聘用人员王红仓、张飞驾驶金杯面包车向位于西安市嘉天国际大厦 1#楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺配送2个容量为50公斤的液化气钢瓶（检验编号分别为2#、3#）。运达后，王红仓将钢瓶放置于该店库房内并将3#钢瓶的气相阀与连接燃气软管的调压器进行了安装。安装完成后，王红仓以在3#钢瓶阀口连接处未闻到液化气味为判断依据，向店长刘彦成表示可以安全使用，刘彦成随即签字验收开始使用。22时30分，该店员工关闭营业厅大门，结束当天营业。

2011年11月14日7时02分，樊家肉夹馍科创路店员工王欢打开店门，随手打开电灯进入厨房操作间并接通加热电炉开关。7时20分，王欢打开大厅南侧防盗门（营业厅后门），发现门外公共通道及库房门口有大量雾状气体聚集并伴有浓烈、刺鼻的液化气味便立即返回，慌乱中没有关闭防盗门，致使泄漏的液化气向店内急剧扩散。当王欢返回至店内大厅中央时，遇见同店员工张晓霞（已在事故中死亡），告知其液化气发生泄漏并让其尽快撤离。随后，王欢走出店外，向路边行人询问液化气泄漏处置方法并用手机拨打110、119报警，同时向嘉天物业公司保安人员报告液化气泄漏情况。7时37分发生爆炸。由于事故发生地段处于城市人员密集区，发生时间又正值上班高峰期，爆炸冲击波造成过往行人及在附近公交车站候车人员重大伤亡。

（二）救援情况

事故发生后，陕西省委、省政府高度重视，省委书记赵乐际作出指示,要求全力抢救受伤人员，抓紧做好现场处置工作，查明发生爆炸原因，及时向社会公布并前往医院看望受伤人员；省委副书记、省长赵正永，省委常委、常务副省长娄勤俭，省委常委、西安市委书记孙清云，西安市市长陈宝根，省政府秘书长秦正、副秘书长孙安会及省、市公安、住建、卫生、质监、安全监管等部门第一时间赶赴现场组织指导救援及善后工作。

西安市委副书记董军、副市长朱智生带领公安、消防、卫生等部门迅速出动，全力组织救援。事发5分钟后，第一辆消防车辆赶到现场，消防部门调集周边7个消防中队160名官兵，携带破拆、扩张、生命探测仪等设备仪器，派出6条搜救犬，出动20辆消防车，一架无人搜救飞机参与抢险救援；公安部门出动警力维持秩序、疏导交通；卫生部门出动12辆救护车、45名医护人员及时赶赴现场，安排省人民医院、西安交大一附院、高新医院等6所医院参与伤员救治工作。

按照国家安全监管总局骆琳局长、付建华副局长的指示，国家安全监管总局监管四司罗音宇副司长一行二人于15日晨赶到西安指导工作。

截止到12月12日，已有20名伤员治愈出院，11名伤员仍在医院治疗，暂无生命危险，死亡人员善后处理工作已经结束，伤亡人员家属情绪稳定，当地社会平稳有序。

二、事故有关单位及现场勘查情况

（一）事故有关单位情况

1、樊家腊汁肉夹馍科创路店

樊家腊汁肉夹馍科创路店（以下简称：樊家肉夹馍科创路店），位于太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层10101室。2009年12月16日，嘉天国际大厦1#楼一层10101室商铺业主谈金录委托其妹谈玄与孙连武（樊家肉夹馍科创路店经营者）签订房屋租赁协议，约定孙连武承租经营用房150平米。12月17日，孙连武与西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司签订品牌加盟经营合同，有效期为10年，加盟费为5万元，并每年交纳商标管理费1万元，加盟后在内部管理体系中称为樊家肉夹馍科创路店。2010年2月1日，孙连武取得由西安市工商局雁塔分局核发的《个体工商户营业执照》，经营者为孙连武，批准字号名称为西安市雁塔区彩婷小吃店，注册经营场所为西安市雁塔区太白南路216号嘉天国际一楼商铺，主要经营范围为餐饮。2010年3月9日，该店以“樊家腊汁肉夹馍”名称对外营业，共有员工14名，日常管理者（店长）为刘彦成，实际营业地点与工商营业执照注册地相同（事故发生时，其店面悬挂的樊家腊汁肉夹馍名称与工商营业执照登记字号不符）。

2、非法液化气经营、配送点

2009年11月，自然人郑卫卫与其姐郑娟娟（二人未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格）在无燃气主管部门核发的《燃气安全经营许可证》和工商行政主管部门核发的《工商营业执照》的情 况下，使用大量超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用6名不具备燃气从业资格的人员，在西安市新城区八府庄北路西安顺达胶鞋厂内租赁房屋（2011年10月，搬至该路段原西安水泥制管厂内），先后盗用西安陇海液化气站、西安华山液化气储灌站及北方液化气公司名义，非法从事钢瓶液化气的储存、经营活动。经查，“11·14”事故中，发生泄漏的液化气钢瓶（检验编号为3#），正是由该站点以北方液化气公司名义于2011年11月13日向樊家肉夹馍科创路店非法销售、配送的。

事故发生后，公安雁塔分局对该非法液化气经营点设在新城区八府庄北路西安水泥制管厂内的库房进行了搜查，共查获液化气钢瓶326个，其中超过检验期限的钢瓶171个、已报废钢瓶131个。

3、西安嘉天物业管理有限公司

西安嘉天物业管理有限责任公司（以下简称：嘉天物业公司）成立于2006年3月21日，公司类型为：有限责任公司（自然人投资），住所为西安市科创路与太白南路十字西北角新科大厦MINI国度地下一层，法定代表人斯肖聪，经营范围为物业管理及相关配套服务等。2010年11月8日在西安市住房保障和房屋管理局换发了《物业服务企业资质证书》（该资质证书有效期为5年）。2008年，该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，按约定对该大厦1#、2#、3#楼进行物业管理（樊家肉夹馍科创路店物业由该公司负责管理）。

4、西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司 西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司（以下简称樊家餐饮有限公司），成立于1997年5月，公司类型为有限责任公司（自然人投资），住所为西安市莲湖区未央路9号宏林名座21703室，法定代表人张小江，经营范围为餐饮、食品等，目前共有加盟经营店42家。

（二）现场勘查情况

1、爆炸现场位于太白南路与科创路十字西南角的嘉天国际大厦1#楼一层。嘉天国际大厦由3栋框架剪力墙结构高层建筑构成，由东向西依次为1#、2#、3#楼，呈“L”形分布，建筑总面积5.5万平方米。其中，1#楼为商用写字楼，2#、3#楼为住宅楼。该大厦由西安嘉天实业有限公司出资建设，2006年3月，经西安高新区管委会批准立项，2008年3月12日，大厦整体通过高新区公安消防大队消防验收，2009年12月10日，通过高新区建设主管部门组织有关单位对大厦的竣工验收，2010年5月28日，取得由高新区建设主管部门核发的工程竣工验收备案表。事故发生地点位于嘉天国际大厦1#楼，该楼为地下一层、地上25层的商用写字楼，建筑面积2.7万平方米，其中一、二层为临街商铺。爆炸发生后，楼内共有12间经营商铺受到不同程度损坏。

2、爆炸中心位于嘉天国际大厦1#楼一层樊家肉夹馍科创路店操作间。该店呈南北走向，建筑面积为150平方米，分为营业厅和操作间两部分，店内操作间南侧有宽为1.6米、长为20.7米的公共通道。其中，5间店铺（含樊家腊汁肉夹馍店）与通道相邻，除一 饰品店外，其他店铺均有后门可进入通道。通道最东侧有主体砖墙封堵，向西20.7米处有木质大门并装有门锁，通道内南侧有公用卫生间和樊家肉夹馍科创路店使用的库房，库房设有木门（详见事故现场平面图）。

3、爆炸发生后，在樊家肉夹馍科创路店内可见大量被炸毁物品及脱落的混凝土砖块，在距离店面正门约15米处的地面上，分别提取到2根与减压阀连接的黑色橡胶皮管，长度分别为17米和19米。经查，现场提取的3个液化气钢瓶存放在该店库房内，其中两个钢瓶（检验编号为：1#、3#）分别用黑色橡胶软管穿过公用通道与店内操作间燃气炊具连接。

4、爆炸现场共提取液化气钢瓶3个，型号均为YPS-50，公称容积118L，鉴定编号分别为：1#、2#、3#，其中，1#钢瓶出厂编号为00251，只设有气相阀，生产日期为2009年5月，在使用和检验期限内，爆炸后护圈上部变形； 2# 钢瓶只设有气相阀，标识不清，出厂编号及生产日期不详，按有关规定应以报废判定，爆炸后瓶肩及瓶体中部处有磕碰伤； 3# 钢瓶出厂编号00196，生产日期为2006年2月，检验日期不详，为有气相阀和液相阀的双阀结构钢瓶（打开气相阀后排出气态液化气，液相阀下端接有液相管并插入瓶体底部，开启后可排出液态液化气），爆炸后，瓶肩处液相阀根部有三角形烟熏痕迹。

三、事故原因

（一）事故直接原因 樊家肉夹馍科创路店违法使用的3#钢瓶液相阀未完全关闭，致使钢瓶内液化气发生泄漏，且泄漏地点处于封闭状态，泄漏液化气与空气混合后，大量聚集于库房及通道内，员工王欢打开防盗门后，泄漏气体迅速从库房及通道向店内操作间扩散，达到爆炸极限，遇电灯、加热电炉等电器火源，引发爆炸，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、有关企业及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，非法经营、违法使用液化气。

2、有关监管部门及工作人员履行职责不到位，致使液化气经营和使用环节监管缺失。

四、事故性质

经调查认定，这是一起因有关经营单位及个人安全责任不落实、安全意识淡薄，非法经营和违法使用钢瓶液化气，有关部门及工作人员安全监管缺失、职责履行不到位而导致的重大责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1、樊家肉夹馍科创路店。经营及管理者安全意识淡薄，安全责任不落实，自2010年3月开始营业后，即在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的钢瓶检验检测标识不清，存在重大安全隐患；在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识 培训，导致液化气泄漏及应急处置不当而引发爆炸，是造成事故发生的直接原因。

建议工商行政管理部门依法吊销该店《个体工商户营业执照》。

2、非法液化气经营站点。郑卫卫、郑娟娟及相关聘用人员，在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，非法从事液化气经营活动。在有关监管部门两次向其下达《燃气管理整改通知单》后，上述2人拒不执行整改指令，为逃避打击采取变更经营名称、变换经营地点等方式，继续非法销售钢瓶液化气。特别是违法向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店配送、安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏，引发爆炸，是造成事故发生的主要原因。

建议市燃气行政主管部门依据《西安市燃气管理条例》第三十四条的相关规定，对该非法经营点进行取缔，没收违法所得并给予相应的经济处罚。

3、西安嘉天物业管理有限公司。该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，约定该公司负责嘉天国际大厦1#、2#、3#楼所有商铺及写字间的物业管理服务工作。嘉天物业公司没有认真履行协助有关部门进行安全管理的职责，2011年10月20日，公司副总经理段永兴在签收公安雁塔分局电子城派出所民警高鹏向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有及时采取有效措施督促该店进行整改，致使安全隐患 未能消除，是造成事故发生的重要原因。

建议工商行政管理部门、房屋管理部门依法吊销嘉天物业公司的《工商营业执照》及相关从业资质。

4、樊家餐饮有限公司。该公司与个体餐饮经营者孙连武签订的品牌加盟经营合同中明确约定，孙连武在加盟后要遵守该公司的管理流程和制度并进入公司管理体系，接受食品卫生、服务质量和安全防范等内容的日常管理。经查，该公司没有认真履行合同条款，对加盟店安全管理不到位，未及时制止樊家肉夹馍科创路店违法使用钢瓶液化气的不安全行为，是造成事故发生的原因之一。

建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对樊家餐饮有限公司作出相应行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1、孙连武，樊家肉夹馍科创路店经营者。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直 接责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

2、刘彦成，樊家肉夹馍科创路店管理人员（店长）。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直接责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

3、郑卫卫，非法液化气经营、配送点负责人。在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全 隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

4、郑娟娟，非法液化气经营、配送点负责人在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

5、王红仓，非法液化气经营、配送点从业人员。安全意识淡薄，未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格，违法向樊家肉夹馍 科创路店配送及安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸，其行为违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条第（四）项、《西安市燃气管理条例》第十二条第（五）项，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

6、段永兴，嘉天物业公司副总经理，具体负责嘉天国际大厦的安全保卫工作。未能认真履行安全管理职责，在明知樊家肉夹馍科创路店违法使用液化气钢瓶的情况下，没有及时上报有关部门，且在签收公安雁塔分局电子城派出所向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有采取有效措施督促该店进行整改，对事故发生负有重要责任。

鉴于段永兴已在事故中死亡，故免于追究其责任。

7、张小江，樊家餐饮有限公司法人代表。作为该公司安全管理第一责任人，没有认真督促公司管理人员加强对加盟店铺的安全检查，对事故发生负有一定责任。

建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对张小江作出相应的行政处罚。

8、张明，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期 存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

9、陈永庆，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

10、高鹏，西安市公安局雁塔分局电子城派出所民警。在2011年10月20日对嘉天国际大厦进行消防检查中，发现樊家肉夹馍科创路店在经营中存在未制定消防安全制度、未组织防火检查和消防安全教育培训、违章使用明火作业及使用钢瓶液化气等违法行为，向该店下达《责令改正通知书》后，口头要求整改期限为3天，到期后，高鹏没有按照《消防监督检查规定》（公安部第109号令）的相关要求，到现场进行复查，也未将违法行为向分管领导汇报，并及时通报市政、消防等部门，致使违法行为未得到有效制止，安全隐患未及时消除，其行为违反了《消防监督检查规定》第二十条、二十二条第（三）项、第三十二条，《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第九条第（三）项的规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

11、高家华，西安市公安局雁塔分局电子城派出所分管辖区内小型企业及个体工商户消防监管工作的副所长。未能认真组织开展辖区消防安全检查，没有及时了解民警在检查中发现的违法行为和安全隐患，职责履行不到位，对事故发生负有重要责任。

建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第二十三条第（二）项，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予高家华行政撤职处分。

12、周克俊，西安市燃气监督管理中心主任。职责履行不到位，对液化气经营市场及使用环节非法违法行为打击、查处工作组织不力，同时，未能严格要求所属人员认真履行燃气非法、违法行为的查处职责，对事故发生负有主要领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予周克俊行政撤职处分。

13、白建平，西安市市政公用局燃气热力管理处副处长。具体负责对液化气经营行业的管理工作，对未取得燃气安全经营许可证非法从事液化气经营的行为组织查处、取缔不力，履行职责不到位，对事故发生负有重要责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项之规定，给予白建平行政撤职处分。

14、杨航，西安市市政公用局燃气热力管理处处长。疏于对液化气行业的有效管理，对未取得燃气安全经营许可证，非法从事液化气经营的行为，未采取有效的查处、取缔措施，也没有加强对液化气储配站的管理，致使储配站违法向液化气非法经营点提供气源。同时，没有对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的查处工作进行安排部署，对事故发生负有重要责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予杨航行政降级处分。

15、薛文武，西安市公安局雁塔分局电子城派出所所长。作为派出所消防监督工作主要责任人，对消防安全重要性认识不足，没有认真督促专职消防民警认真履行监管职责，对事故发生负有重要领导责任。

建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第二十三条第（二）项及《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予薛文武行政记大过处分。

16、李守恒，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室社会事业部部长。没有认真履行辖区内的社会管理职能，对高层建筑及人员密集场所安全检查不到位，没有及时发现和制止樊家肉夹馍科创路店长期使用钢瓶液化气的违法行为，对事故发生负有 重要责任。

建议依据有关法律法规和管理制度，给予李守恒行政记过处分。

17、杨来茂，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室主任。对辖区安全管理工作领导、组织不力，对事故发生负有一定领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨来茂行政警告处分。

18、杨钟，西安市高新技术产业开发区管委会社会管理局副局长。未能认真履行对高新区已开发建设区域的管理职责，没有认真督促、指导高新区雁塔科技产业管理办公室加强辖区内的安全管理工作，对事故发生负有重要责任。

建议依据有关法律法规和管理制度，给予杨钟行政记过处分。

19、杨念田，西安市高新技术产业开发区管委会主任助理，分管社会管理局工作。未能认真督促有关人员加强对高新区已开发建设区域的管理，对事故发生负有一定领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨念田行政警告处分。

20、龚坚城，西安市市政公用局主管热力、燃气行业监管工作的副局长。没有认真督促分管的燃气热力管理处及市燃气监督管理中心严格履行对非法经营液化气和违法使用液化气的打击、查处职能，致使液化气经营和使用环节存在监管缺失，对事故发生负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予龚坚城行政记大过处分。

以上有关人员的处分依据干部管理权限，由相关部门作出处理决定。

建议责成西安市市政公用局向市政府作出深刻书面检查。建议责成西安市高新技术产业开发区管委会向市政府作出深刻书面检查。

六、整改措施及建议

（一）建议立即组织开展城镇燃气行业专项整治。针对西安市“11·14”事故暴露出的问题，建议以市政府名义，由燃气行业监管部门牵头联合公安、消防、质监、工商、安监等部门立即组织开展城镇燃气行业专项整顿，对天然气和液化石油气设施设备进行一次安全检查检测，对不合格的钢瓶等城镇燃气设施设备强制报废销毁，对非法违法经营城镇燃气的单位和个人依法取缔，同时建立起互通共享的城镇燃气行业管理台账资料，做到城镇燃气安全的受控、可控。

（二）建立城镇燃气管理部门联席会议制度。鉴于城镇燃气监管部门较多的实际，建议建立各燃气重点市、区（县）两级城镇燃气管理联席会议制度，燃气行业监管部门为联席会议召集单位，发改、公安、交通运输、环保、质监、广电、安全监管、工商等部门为联席会议成员单位，定期研究解决辖区城镇燃气管理问题，切实形成监管合力。

（三）燃气行政主管部门要认真汲取事故教训，严格履行燃气市场监管职责，深入开展隐患排查治理行动，严厉打击非法充装、储存、经营燃气行为，加强对燃气使用环节的安全检查，严肃查处在高层建筑、人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为。同时，整合、充实全市燃气执法力量，加强与各地区、各部门的联合执法，进一步完善燃气监管体制，形成“横向到边，纵向到底”的燃气市场监管网络。

（四）燃气经营企业要严格遵守国家、省、市关于燃气经营、安全管理的法律法规及行业标准，依法严格落实企业主体责任，健全完善安全管理制度和事故应急救援预案，定期开展安全演练，加强对燃气从业人员的教育培训，配备必要的安全防护设备，并自觉接受有关部门的监督检查。严格禁止向超过检验期限、报废及标识不清、来历不明的钢瓶进行液化气充装，共同维护燃气市场的良好经营秩序，确保用气安全。

（五）加大城镇燃气安全科普力度。建议由城镇燃气管理部门牵头组织制作城镇燃气安全使用等科普节目，通过广播电视公益广告、报刊杂志等媒体渠道及政府网站、燃气经营单位平台，加大对广大城镇燃气使用者的宣传教育，提高全社会城镇燃气安全使用水平，提高全民安全意识和自防自救能力。

第五篇：重大事故调查报告

该事故为重大设备事故。由于开车时膨胀机有备用机所以没有对用气客户造成影响，但由于备件损失对公司造成一定影响。

原因分析

1、膨胀机设备设计或制造缺陷，经调查，苏氧生产的膨胀机在金龙也出现过类似故障。

3、轴承损坏原因为轴内端伞形螺母脱落，使膨胀机叶轮送动，转子失去动平衡导致轴承抱死。

由于格式原因所认以下提供原报告下载:调查报告完整版 href=“/Article/UploadSoft.asp/200712/200712***.rar”>事故调查报告完整版