加油站地块土壤污染现场踏勘现场检查记录表、基础信息调查表、现场作业点位确认单、调查报告编制大纲[5篇范文]

第一篇：加油站地块土壤污染现场踏勘现场检查记录表、基础信息调查表、现场作业点位确认单、调查报告编制大纲

附 录 A（资料性附录）

现场踏勘/现场检查记录表

加油站地块现场踏勘/现场检查记录表 填报人员：

联系方式：

单位：

填表日期：

****年**月**日 序号 具体内容 检测情况 1 地下储罐防渗漏 建设单位组织设计、监理等有关专业人员，对拟用油罐的质量状况进行现场检验和评定 □是

□否 2 地下储罐采用专业厂家制作的合格产品 □是

□否 3 地下储罐类型 □双层罐 □单层罐 4 地下储罐壁厚是否小于 6mm □是

□否 5 地下储罐装设的液位自动监测系统具有油罐渗漏的监测功能 □是

□否 5 地下储罐装设的液位自动监测系统具有高液位报警功能 □是

□否 6 地下储罐装设的液位自动监测系统的渗漏检测分辨率是否大于 0.8L/h □是

□否 7 地下储罐装设的高液位报警系统的最高液位设定，满足报警2min 后进油量不超过油罐的安全装油液位 □是

□否 8 地下储罐采取防止油罐上浮的措施 □是

□否 9 密闭测试近

个月开展密闭测试 □是

□否 10 站内最后一次密闭测试是否通过 □是

□否 11 工艺管道防渗漏 地下储罐的出油管道设防渗套管保护 注：当出油管道采用渗漏分辨率小于或等于 0.8 L/h 的压力监测系统时，可不设防渗套管保护。

□是

□否 12 防渗套管采用耐油、耐腐蚀、耐老化和满足强度要求的非金属管材 □是

□否 13 若采用钢质防渗套管，壁厚不小于 5mm □是

□否 14 防渗套管的端部严密封口 □是

□否 15 防渗套管的端部埋地 □是

□否 16 按国家标准 GB 50156 中有关油品管道的规定，执行防渗套管的严密性检验 □是

□否 17 按国家标准 GB 50156 中有关油品管道的规定，执行钢质防渗套管的外壁防腐 □是

□否

序号 具体内容 检测情况 18 采用液体传感器，进行工艺管道与防渗套管的二次保护空间的渗漏监测 □是

□否 19 若采用液体传感器，设置在各二次保护空间的最低处 □是

□否 20 由控制台对液体传感器进行在线分析和报警 □是

□否 21 若条件受限，未采用液体传感器，在防渗套管的最低点设置用于人工检漏的积液装置 □是

□否 22 防渗池 地下储罐的防渗池按设计油罐座数分成若干隔池 注：每个隔池内的油罐座数不应多于两座。单罐容量大于等于50m 3 的油罐应每罐一个隔池。

□是

□否 23 防渗池采用防渗混凝土浇筑为一体 □是

□否 24 防渗池的混凝土外墙、底板厚度、隔墙厚度，以及墙面与罐壁之间的间距符合技术规范 注：防渗池的混凝土外墙、底板厚度不应小于 250mm，隔墙厚度不应小于 200mm，墙面与罐壁之间的间距不应小于500mm。

□是

□否 25 防渗池的墙顶高于池内罐顶标高 □是

□否 26 防渗池的池底低于罐底设计标高 200mm □是

□否 27 防渗池的内墙角（包括底角）采用圆滑过渡或 45°斜角过渡 □是

□否 28 防渗池的内表面做水泥砂浆抹面，并找平、压实、抹光 □是

□否 29 防渗池的内表面按规范贴衬玻璃钢防渗层 □是

□否 30 防渗池的底板及池内油罐基础可使油罐任何部位的泄漏引至观测管 □是

□否 31 防渗池内的空间采用未受油品污染的中、粗砂回填 □是

□否 32 防渗池上部有防止外部泄漏油品、雨水和地表水渗入池内的技术措施 □是

□否 33 防渗池内观测管 防渗池的各隔池内是否均设观测管 □是

□否 34 观测管管材耐油、耐腐蚀 □是

□否 35 观测管的直径符合规范要求（直径 100～150mm）

□是

□否 36 观测管的壁厚符合规范要求（不应小于 4mm）

□是

□否 37 观测管铅垂设置 □是

□否 38 观测管下端置于防渗池的底部 □是

□否 39 观测管上部观测口高出罐区设计地面 200mm（油罐设置在车道下的除外）

□是

□否 40 观测管在池内罐顶标高以下范围内，做成孔径为 10～12mm 均匀排布的过滤管段 □是

□否 41 观测管的过滤管段，按规范设置环向孔。

注：每层环向孔中心距宜为 6d～8d，竖向相邻孔中心线的间距□是

□否

序号 具体内容 检测情况 不应大于 1d（d 为环向孔的直径）。

观测管的过滤管段外包 3～4 层 50～60 目尼龙网 □是

□否 43 观测管周围回填干净的粗砂或砾石 □是

□否 44 检测口有保护盖和标识 □是

□否 备注/说明：

A

A

附 录 B（资料性附录）

加油站地块基础信息调查表

加油站地块基本信息表 填报人员：

联系方式：

单位：

填表日期：

****年**月**日 1 加油站基本信息 加油站名称

加油站地址

省

市

区（县）

镇/街道

（具体地址）

占地面积 长

米、宽

米，平米 加油站边界拐点坐标：

（1）经度

纬度

（2）经度

纬度

（3）经度

纬度

（4）经度

纬度

（5）…… 中心坐标 经度

纬度

建站及改、扩建时间  建站：

年

月  改建：

年

月  扩建：

年

月 经营时间

年

月 至

年

月（共

年）

加油站现状  建设中

 在营

 停运

 废弃

 拆迁  其他

运营主体  中石油

 中石化

 中海油

 个体  其他

法定代表人 姓名

联系电话

联系地址

负责人 姓名

联系电话

联系地址

储油罐基本资料 储油罐编号 1 2 3 4 …… 油品种类（汽油、柴油、其他）

油罐容量（m 3）

日均销售量（m 3）

油罐材质 单层钢材

双层钢材

双层玻璃纤维

内钢外玻璃纤维

其他

油罐内层保护 环氧树脂

其他

无保护

监测设备 油罐自动测量计

罐间监测设备

其他

无监测设备

有无防渗池管线基本资料 管线类型 压力式

管线保护措施 涂漆

吸取式

玻璃纤维

设置年份

阴极保护

管线材质 玻璃纤维

PE 包裹

镀锌钢管

防蚀带包裹

双层可挠式软管

双层管

无缝钢管

其他

无保护钢材

其他卸油处理资料 卸油方式

卸油频率 汽油

次/月

柴油

次/月

其他

次/月 卸油量 汽油

升/月

柴油

升/月

其他

升/月 5 翻修资料 翻修类型 全面翻修 油罐更新 管线更新 其他 翻修时间

备注

油品泄露及密闭测试资料 油罐 密闭测试  有，频率：

月/次

 无 密闭测试方法  手动量油尺存量分析  储罐自动测量计存量分析  其他：

油品总量是否一直平衡  是

 否：

号罐，初次发现时间

年

月 是否采取补救措施  是：

（具体说明）

 否 有效防止渗漏时间

年

月，可能泄漏量

m 3

管线 密闭测试  有，频率：

月/次

 无 密闭测试方法  自动管线测漏  土壤气体监测井（测漏管）（支）

 其他：

是否一直密闭  是

 否，初次发现时间

年

月 是否采取补救措施  是：

（具体说明）

 否 有效防止渗漏时间

年

月，可能泄漏量

m 3

以往渗泄漏或污染记录及防护补救措施等信息

站内是否设置土壤气监测井  否  是，监测结果：

（具体说明，可另附材料）

站内是否设置地下水监测井  否  是，监测结果：

（具体说明，可另附材料）加油站地块及周边环境敏感点信息 类型：a.地表水体[1 河 2 湖（塘）3 水库 4 其他]

b.居民区

c.自然保护区 d.耕作区 e.水源地

f.其他 类型 名称 方位 距离（米）

备注

加油站地块历史利用情况 时间（由远及近）

用途 具体说明加油站地块历史环境污染事件相关情况加油站地块平面布置图其他

B

B

附 录 C（资料性附录）

现场作业点位确认单 加油站 地块名称

地址

序号 作业内容 作业点位与时间（后附点位照片）

动火作业级别 现场作业 负责人签字 加油站地块 负责人签字

C

C

附 录 D（资料性附录）

调查报告编制大纲 D.1 加油站地块第一阶段土壤污染状况调查报告编制大纲 1 前言 2 概述 2.1 调查目的和原则 2.2 调查范围 2.3 调查依据 2.4 调查方法 3 加油站及地块概况 3.1 区域环境概况 3.2 周边敏感目标 3.3 加油站现状和经营历史 3.4 加油站地块历史和利用规划 3.5 周边地块现状和历史 4 资料收集与分析 4.1 政府和权威机构资料收集和分析 4.2 加油站资料收集和分析 4.3 地块资料收集和分析 4.4 其他资料收集和分析 5 现场踏勘和人员访谈 5.1 油品及其他物料储存、使用情况分析 5.2 站内油罐、管线等物质及泄漏评价 5.3 与污染物迁移相关的环境因素分析 5.4 其他 6 结果和分析 7 结论和建议 8 附件（加油站地块地理位置图、地下储罐和管线等平面布置图、周边关系图、现场踏勘与人员访谈记录、调查成果图件资料等）

D.2 加油站地块第二阶段土壤污染状况调查报告编制大纲 1 前言 2 概述 2.1 调查目的和原则 2.2 调查范围 2.3 调查依据 2.4 调查方法 3 加油站及地块概况 3.1 区域环境概况 3.2 周边敏感目标 3.3 加油站现状和经营历史 3.4 加油站地块历史和利用规划 3.5 周边地块现状和历史

3.6 第一阶段地块环境调查总结 4 工作计划 4.1 调查点位确认方案 4.2 水文地质勘察方案 4.3 辅助调查方案 4.4 采样方案 4.5 分析检测方案 4.6 安全保障方案 5 现场采样和实验室分析 5.1 调查点位确认 5.2 水文地质勘察（如有）

5.3 辅助调查方法和程序 5.4 采样方法和程序 5.5 实验室分析 5.6 质量保证与质量控制 6 结果和评价 6.1 地下储罐、管线等分布情况 6.2 水文地质条件 6.3 辅助调查结果 6.4 分析检测结果 6.5 污染特征分析和评价 6.6 污染问题和成因分析 7 结论和建议 8 附件（加油站地块地理位置图、地下储罐和管线等平面布置图、周边关系图、水文地质勘察资料、采样点位分布图、作业点位确认单、采样记录、现场检测数据、钻孔柱状图、监测井结构示意图、监测井建井洗井记录、地下水采样记录、样品流转记录、检测报告、地下水等水位线图/流场图、地下水污染羽分布图等调查成果图件资料）

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