张家港市天运建筑机械有限公司2019年7月8日塔吊臂节倾翻，压死1人事故调查报告
2019年7月8日12时10分左右，张家港市天运建筑机械有限公司人员清理厂外杂物时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查。2019年7月10日，苏州市安全生产委员会对该事故进行了挂牌督办，因对该事故定性存在较大争议，经对该事故案情反复多次讨论，最终对该事故定性形成一致意见。2020年5月22日，苏州市安全生产委员会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2020〕73号）。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关情况
1.张家港市天运建筑机械有限公司（以下简称“天运机械公司”），成立于1988年9月5日，住所位于金港镇德积长江西路，法定代表人：盛鹤松，企业类型为有限责任公司，注册资本1500万元整，统一社会信用代码：9***559243，经营范围：建筑工程专用机械、钻机、立体停车设备、运输机械制造、安装、维修；金属制品、机械零部件加工、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。
（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.事故地点位于天运机械公司北部的堆场。
3.现场勘查情况：堆场东侧是简易铁栅栏门，门西侧5.5米处放置三叠角钢距地面高1.6米，角钢长度10米，角钢东西方向摆放，下面两叠均为7捆，最上面一叠为4捆，每捆包含8根角钢。最上面一叠角钢北侧摆放两节塔吊臂节（臂节长6米，横截面积为边长1.1米的三角形），塔吊臂节一正一倒放置，两塔吊臂节之间由铁丝固定。塔吊臂节南侧2.9米处中间一叠角钢最南侧角钢处有血迹，角钢尖角处有一撮头发，血迹位于该捆角钢由东向西2.17米处。
由于抢救人员，致害物另两段塔吊臂节已被挪到角钢堆场北侧草地上，这两段塔吊臂节规格与上述臂节一致，捆扎臂节的铁丝已腐蚀并断开。
二、事故经过及事故救援情况
2019年5月15日，张家港市金港镇双丰村民委员会书面通知天运机械公司，要求该公司组织清理位于公司厂外北侧堆场（属违规用地）堆放的杂物。
7月8日，天运机械公司组织人员清理厂外北侧堆场堆放的杂物。12时10分左右，天运机械公司装卸工何某某等人在该堆场角钢堆垛上，准备清理堆垛上的4段报废塔吊臂节时，其中2段塔吊臂节突然倾翻，压在何某某的头部，工友发现后立即救援，后“120”医生当场确认何某某已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者，何某某，男，1964年10月生，张家港市金港镇人。事故直接经济损失120万元。
四、事故原因分析及事故性质
1.事故主要原因是：捆扎塔吊臂节的铁丝因腐蚀断裂引发塔吊臂节倾翻导致事故发生。
2.事故性质：
（1）经事故调查组调查，金港镇双丰村民委员会要求天运机械公司组织清理违规用地（事故堆场）上的杂物由双丰村委、德积办事处、保税区（金港镇）书面证明确认。天运机械公司应金港镇双丰村民委员会书面通知要求，遂组织人员清理位于该公司厂外北侧堆场堆放的杂物。涉案事故堆场不在该公司注册登记的生产经营场所范围内。
（2）事故涉及的报废塔吊臂节产权单位为张家港天源机械设备租赁有限公司（产权登记号:苏EG-T-Ⅲ-0521）。该报废塔吊臂节是张家港天源机械设备租赁有限公司临时堆放在天运机械公司厂外北侧堆场上的。
（3）天运机械公司应金港镇双丰村民委员会通知要求，清理违规用地的活动与该公司生产经营活动无任何关联。
（4）涉案事故堆场杂物长期露天堆放，造成捆扎塔吊臂节所用铁丝腐蚀严重，准备清理时发生断裂存在很大的偶然性和不确定性。
因此，事故调查组认定该事故属生产安全非责任事故。
五、整改建议
1.天运机械公司应加强对非生产经营活动的安全监管，完善安全作业措施，采取技术、管理等手段，及时掌握作业现场的安全动态，有效消除各类不安全因素。
2.天运机械公司应对员工开展有针对性的安全教育和培训，增强员工的安全意识，教育员工作业前认真辨识危险因素，真正做到“四不伤害”。
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