无创动态血流动力学监测技术研究论文5则范文

第一篇：无创动态血流动力学监测技术研究论文

摘要：无创动态血流动力学监测技术是对心脏机械收缩、舒张及排血量进行实时监测，连续观察心脏机械收缩、舒张和血流动力学变化，实现对心脏血流动力学全面评估。

关键词：力学检测技术论文

心血管疾病是目前发病率和死亡率最高的疾病之一。心血管病的合理、科学治疗来自于正确的诊断，这使得心脏功能和血流动力学监测意义更加重大[1]。通过心脏功能和血流动力学监测能够早期预测心血管的病理生理变化，为心血管疾病的诊断、进一步治疗提供依据。目前，临床评价心功能主要采取肺动脉漂浮导管法和超声心动图法。肺动脉漂浮导管法是有创检查，操作技术水平要求较高，存在一定风险，不仅不适合长时间多次反复操作，而且监测费用高，故其应用受到一定限制。超声心动图法虽然是无创检查，但需要由专业技术人员操作，且连续动态监测困难。因此，寻求一种更为安全、方便、快捷、可靠的方法是临床心血管病监测的当务之急[2]。近年来，无创动态血流动力学监测技术在临床上的应用日益广泛，其各项指标与有创法各项指标的相关系数达0.9[3]，一致性好，可靠性高。

1无创动态血流动力学监测技术的工作原理

无创动态血流动力学监测技术是人体阻抗测量技术在心血管血流动力学方面的一个应用，该方法始于20世纪60年代，经过几十年的发展，取得了突破性的进展。其原理衍生于欧姆定律，利用胸阻抗原理：脂肪、肌肉、骨骼、血液、肺的电阻抗不同，其中血液是导体，电阻抗最小，而胸腔中的脂肪、肌肉、骨骼、肺（暂不考虑呼吸时空气的变化）的电阻抗相对不变。当血液从心脏泵出流经胸腔大血管时，胸腔血流量增大，电阻抗减小，根据胸腔的电阻抗变化（ΔZ）及ΔZ对时间的微积分dz/dt，即ICG，经过处理后可提供多个血流动力学参数：每搏输出量/每搏输出量指数（SV/SVI）、心输出量/心脏指数（CO/CI）、外周血管阻力/外周血管阻力指数（SVR/SVRI）、胸液水平（TFC）、速度指数（VI）、加速度指数（ACI）、射血前期（PEP）、左心室射血时间（LVET）、收缩时间比率（STR）、左心室做功/左心室做功指数（LCW/LCWI）等[3]。

2无创动态血流动力学监测技术的临床价值

心脏血流动力学参数的监测，能够提供很多极有价值的生理信息，对医疗和科研都有重要意义。胸阻抗法是一种安全、准确、可靠、简易、廉价监测心脏血流动力学参数的无创方法，能够实现连续实时不间断监测。除此之外，由于其重复性和准确性高，并能提供长时间监测所需的变化趋势图，可使医生直观地了解患者血流动力学参数变化，实行滴定式治疗。无创血流动力学监测技术已经在多个医学领域得到推广[4]。

2.1在心血管疾病中的应用

高血压、心力衰竭、急性心肌梗死是我国进入老龄化社会后的常见疾病。国外研究表明，应用无创血流动力学监测技术了解不同高血压患者的心血管情况时，可以根据患者直立和平躺两种姿势监测，将异常结果分为大动脉异常、心室异常和其他异常3类，有助于针对不同患者采取不同的治疗方案，缩短了诊断时间，提高了诊断准确性[5]。国内也有类似的研究，钟传茂等[6]将120例原发性高血压患者分为常规降压治疗组和无创血流动力学监测治疗组，持续对患者进行监测并适时调整用药。结果显示，无创血流动力学监测治疗组的降压效果显著优于常规降压治疗组。无创血流动力学监测技术已被广泛应用于慢性心力衰竭的诊断和治疗，治疗后患者CO、SV明显升高，且与血脑钠肽呈明显负相关；SVR显著降低，与血脑钠肽呈明显正相关，说明无创血流动力学监测技术可用于指导心力衰竭的治疗[7]。Chen等[8]发现血流动力学参数能够准确反映心肌梗死患者的早期心功能，且梗死面积越大，心功能指标异常越明显，溶栓后CI、SV迅速增高，SVR明显下降。上述研究表明，无创血流动力学监测技术可用于心血管疾病的监测和指导治疗。

2.2在严重多发伤中的应用

多发伤患者因为有多个脏器损伤，早期往往会出现血流动力学异常，尤其是严重多发性损伤患者早期常出现低血容量性休克。判断休克复苏成功的标准应以血流动力学稳定为基础。因此，早期监测血流动力学指标对于后续指导容量管理，保证脏器正常灌注下避免容量过负荷造成水肿有着重要作用。瞿炬等[9]对多发伤早期液体复苏中无创血流动力学监测进行了研究，发现早期目标性治疗可以明显改善患者血流动力学状态，缩短ICU住院时间，减少住院费用，使血管活性药物的应用更合理。邵仁德等[10]发现无创血流动力学监测在严重多发伤合并肺挫裂伤液体复苏时发挥着重要作用，具有很好的临床指导价值。此项研究表明，无创血流动力学监测液体复苏前后，胸液水平增加及氧合指数下降差异不明显（P>0.05）；复苏后，患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SV、CO、SVR以及剩余碱水平均较复苏前有明显改善（P<0.05）。

2.3在危重症中的应用

危重症患者早期、连续的心功能、血流动力学监测有助于治疗和改善预后。早期实施液体复苏，根据血流动力学指标调整输液速度和量，可明显改善预后。危重症休克早期诊断困难，根据血流动力学监测指标和其他指标对心肺、组织灌注、氧合功能进行持续监测，得出即时、同步、连续的生理数据，能够早期发现休克，及时了解患者循环功能，进行积极治疗，提高用药准确性，改善预后。严重脓毒症是重症医学的常见疾病之一，患者出现的心功能障碍包括收缩性和舒张性心功能障碍，早期液体复苏成功与否是治疗的关键所在，血流动力学监测对严重脓毒症的早期诊断及治疗至关重要。王华兵等[11]研究无创血流动力学监测在严重脓毒症患者早期液体复苏治疗中的作用时发现，其对复苏液体及血管活性药物的使用有很好的指导作用，能够防止肺水肿的发生，缩短ICU住院时间。

2.4在血液净化中的应用

血液净化治疗作为一项重要的生命支持措施，近年来在肾炎综合征、肾功能衰竭、自身免疫溶血性贫血、急性中毒等疾病治疗中已被广泛应用，而接受血液净化治疗患者的心功能、血流动力学及容量负荷状况是血液净化医师非常关注的问题。正确评估患者的容量状态能有效提高治疗效果，减少高血压及透析中低血压等并发症发生的几率。胡春燕等[12]探讨了无创血流动力学监测技术在连续性血液净化中的应用，每4h进行一次无创血流动力学监测，观察组各参数均处于正常水平，容量达标率明显高于对照组，根据监测结果适当调整输液速度及超滤率，能够保证患者血流动力学稳定和连续性血液净化治疗的有效性及安全性。维持性血液透析患者在透析期间经常存在容量负荷过重、水钠潴留情况，结束透析时需要评估是否恢复至正常容量状态。研究显示[13]，对42名维持性血液透析患者进行无创血流动力学监测，随着脱水量的增加，胸液含量逐渐下降，二者呈负相关；胸液含量每下降1k/Ohm，平均有约220ml的水分被清除，与全身生物电阻抗分析法具有良好的相关性，有利于临床在判断干体重达标的基础上进一步准确客观评价干体重。

2.5在其他疾病中的应用

肥胖作为营养性疾病，近年来发病率显著上升，我国已将体重指数（BMI）作为缺血性心血管疾病的危险评估指标。应用无创动态血流动力学监测技术配合超声心动图能及时了解肥胖患者左心室收缩和舒张功能早期减退情况，且随着BMI的增加，左心室功能进一步下降。与超声心动图相比，无创动态血流动力学监测能够更早地探测到BMI增加对左心室收缩及舒张功能变化的影响[14]。对于血管迷走神经性昏厥一般采用直立倾斜试验来诊断，但这种方法耗时且复杂。Parry等[15]首次应用无创动态血流动力监测技术对处于不同时期迷走神经性昏厥的患者进行监测，发现直立倾斜试验前患者与健康人的血流动力学参数无明显区别，但在试验前期，CI、末期心舒张指数（EDI）、左心室功能指数（LVWI）3项指标有明显区别，提示可将无创动态血流动力学监测技术用于迷走神经性昏厥的诊断。此外，无创动态血流动力学监测技术还能用作怀孕12周到产后6个月的监护，研究者发现SV、CO、左心室射血分数（LVEF）在产后48h明显下降且对孕妇胎儿无任何影响[16]；在对子痫前期孕妇的观察中，肾功能损害组血管阻力指数（SVRI）、血管阻力（SVR）明显高于无肾功能损害组，CI、CO、心搏指数（SI）、SV及速度指数（VI）明显低于无肾功能损害组，提示子痫前期孕妇CO下降和外周阻力升高是其发生肾功能损害的重要因素[17]。可见，无创动态血流动力学监测是孕期和产后血流动力学合适、准确的监测手段。

3无创动态血流动力学监测技术的局限性

虽然无创动态血流动力学监测技术具有无创、安全、快速等优点，容易被医生和患者接受，但不可否认，其仍存在一定局限性。比如胸、颈部创伤的患者由于胸、颈部贴放电极片的位置被占用而无法使用；对小儿，特殊体型、胸骨切开、活动过多、重度高血压及HR大于250次/分的患者，其监测数据的准确性会受到影响；某些休克、过度肥胖、高度水肿患者由于电阻抗信号弱，干扰性生物电过高，也会造成系统不能灵敏反映患者血流动力学的情况。此外，对于重度动脉瓣关闭不全患者，该监测系统会因主动脉反流导致CO值测量失准，不能准确反映心脏功能。安装起搏器的患者，由于起搏器对电阻抗信号有较大的干扰往往会导致测量数据不准确。综上所述，无创动态血流动力学监测技术已被越来越广泛地应用于临床，虽然该方法尚有一定的局限性，但随着国内外不断涌现的对该系统的改进研究，我们有理由相信，在不远的将来，无创动态血流动力学监测技术将以其无法比拟的优势开启血流动力学监测的新篇章。

参考文献：

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第二篇：血流动力学监测的临床进展及应用

血流动力学监测的临床进展及应用（综述）

沈阳军区总医院急诊科

王静

近些年来，血流动力学监测技术日益提高，已越来越多应用于危重症患者的诊治过程中，为临床医务人员提供了相对可靠的血流动力学参数，在指导临床治疗及判断患者预后等方面起到了积极的导向作用。随着血流动力学技术在临床中的发展应用，许多研究者对血流动力学监测的有效性、安全性及可靠性提出置疑。因此关于血流动力学监测技术的临床进展及具体应用是临床上十分迫切的研究课题。

【关键词】

血流动力学监测

临床应用

自上世纪70年代来，Swan和Ganz发明通过血流引导的气囊漂浮导管（balloon floatation catheter或Swan-Ganz catheter或PAC）后，在临床上已得到广泛的应用，它是继中心静脉压（CVP）之后临床监测的一大新进展，是作为评估危重病人心血管功能和血流动力学重要指标，是现代重症监护病房（ICU）中不可缺少的监测手段。许多新的微创血流动力学监测技术如雨后春笋般地应用于临床，为危重症患者的临床救治提供了详尽的参数资料，它主要是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态的指标。通常可分为有创和无创两种，目前临床常用的无创血流动力学监测方法是部分二氧化碳重复吸入法（NICO）、胸腔阻抗法（ICG）及经食道彩色超声心动图（TEE）等。由于两类方法在测定原理上各有不同，临床应用适应症及所要求的条件也不同，同时其准确性和重复性亦有差异。因此对危重症患者的临床应用效果各家报道不尽相同，本文就目前国内外血流动力学的临床进展及具体应用综述如下。

1.无创血流动力学的临床应用

无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。一般无创血流动力学监测包括：心率，血压，EKG，SPO2以及颈静脉的充盈程度，可在ICU广泛应用各种危重病患者，不仅提供重要的血流动力学参数，能充分检测出受测患者瞬间的情况，也能反映动态的变化，很好的指导临床抢救工作，在一定程度上基本上替代了有创血流动力学监测方法。目前较为全面的无创监测血流动力学的方法有经胸电阻抗法（TEB）和CO2部分重吸收法监测（NICO）。① 经胸电阻抗法（TEB）是利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek【1】采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化，推导出著名的Kubicek公式。1981年Sramek【2】提出对Kubicek公式加以修正。修正后的公式中Vept是高频低安培通过胸部组织的容积，T为心室射血时间。Sramek将该数学模式储存于计算机内，研制成NCCOM1～3型(BOMed)。NCCOM操作简单：8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，即可同步连续显示HR、CO等参数的变化。它不仅能反映每次心跳时上述各参数的变化，也能计算4、10秒的均值。TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势【3，4】。但由于其抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。② CO2部分重吸收法监测（NICO）美国 Novametrix公司研制的CO2部分重吸收法监测（NICO）采用的Fick 原理对心输出量进行监测，而应用CO2重复吸收装置后，经过一系列的数学推导公式;最终心输出量由CO2产生量和呼末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得。通过大量的动物实验及临床实

【5-7】践证实, 其与温度稀释法有良好的相关性。但 Nielsson 【8】等将NICO监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现，两者之间缺乏一致性，他们认为NICO监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量，若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO出现差异。Gama【9】等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2部分重吸收法的准确性。他们的结论是：在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下CORB偏低，并且种监测方法仅能局限在气管插管的机械通气的病人。王波等【10】通过对8例肺心病患者在机械通气中进行无创血流动力学监测认为：血流动力学监测可综合动态评价心肺组织灌注情况，对心肺循环功能障碍作出早期诊断，特别是需要应用呼吸机救治的患者，可指导临床医师及时调整呼吸参数，在纠正呼吸衰竭的同时，尽可能少地影响体、肺循环，进而使病情得到逆转。万伟民等【11】通过对90例冠心病患者行无创血流动力学检测，认为冠心病患者随心肌损害程度加重，心功能逐渐下降，无创方法检测心功能简便、实用，与临床表现相关性好，对指导临床治疗有重要意义。张【12】国强等认为无创血流动力学监测技术操作简便，使用方便，在指导血管扩张剂的应用方面具有良好依据，可及时反映患者用药过程中的病情变化，并避免出现医源性感染等情况，具有很强的实用价值。William等通过对185例急诊病人行无创血流动力学监测后认为：无创血流动力学监测技术及信息功能可提供可行的途径去早期预测患者的预后及评价各种治疗措施的效果【13】。Kabal等通过对203例患者的临床监测，认为无创监测技术具有广泛应用前景，但无创监测技术不能替代有创监测技术，这是由它们特定的技术性质所决定的。无创监测技术的局限如仅能适用于18岁以上患者，如果有心律失常存在，其计算结果将不再精确【14】。虽然无创血流动力学监测技术可简捷快速为患者建立血流动力学变化趋势，为临床医生诊断、治疗提供指导。但实践应用中，亦出现在某些休克、高度浮肿或过度肥胖的患者中，电阻抗信号可能太弱，至使结果不可靠,这在一定程度上也限制了其临床应用。

2.有创血流动力学的临床应用

创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。目前创伤性血流动力学监测的方法主要有：肺动脉漂浮导管（PAC），经肺热稀释测定技术（PiCCO）和经食管超声多普勒(TEE)。①肺动脉漂浮导管（PAC）19世纪70年代Swan与Ganz发明肺动脉漂浮导管（PAC）以来，肺动脉漂浮导管监测血流动力学一直是临床血流动力学监测的金标准。肺动脉漂浮导管通过热稀释法获得心排，而通过下列假设：PCWP(肺毛细血管嵌压)、LAP（左房压）、LVEDP(左室舒张末压)、LVEDV(左室舒张末容量)相当于前负荷来通过压力指标来反映容量状态。然而临床很多情况下，这一假设是不准确的。特别是危重病人，据报道约52％的病人存在PCWP和CVP不能准确反映容量负荷的危险。因为这一假设的前提必须是导管位置正常；无二尖瓣疾病：心室顺应性正常和心室无几何变形。采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况，但可反映顺应性的变化。漂浮导管是目前临床中广泛应用的一种操作，但关于其能改善临床预后的证据并不多，有些甚至指出它会造成损伤【15-17】。美国国家心肺及血液病研究所赞助的关于PAC的一份前瞻性随机临床研究ESCAPE研究随机观察了26个中心内的433名患者失代偿心衰住院病人，总结Swann-Ganz漂浮导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，但是操作并不改善临床预后【18】。Sandham【19】等对将近2000例高危手术病人研究发现采用漂浮导管与中心静脉导管住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。美国国家心肺及血液病研究所与ARDS协作组采用漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理发现两者之间无显著差异【20】。②经肺热稀释测定技术（PiCCO）PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪，近年来欧洲开始广泛接受并开始应用于临床。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。PiCCO对心排的监测是从经肺温度稀释曲线计算而得，与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。因此，经肺温度稀释曲线对温度基线的飘移更敏感。但经肺温度稀释曲线不受注射剂在何种呼吸周期注射的影响。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的CO(COTDa)与同时利用肺动脉导管测得的CO(COTDpa)相关【21，22】良好。容量监测方面通过计算可得出容量性指标胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感，且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标【23】。PiCCO监测仪对容量的判断从压力监测发展为容量监测应该说是一个革命性的转变，对临床医生来说也需要一个概念上的转变过程，新参数、新单位的引进，还有一个适应过程。PCCO是PiCCO监测仪通过一种改良的分析动脉压力波型曲线下面积的方法来获得连续的心输出量(PCCO)。PCCO利用经肺温度稀释单次测定CO来校正。PCCO与COTDpa相关良好。③经食管超声技术（TEE）TEE根据物体（红细胞）移动的速度和已知频率超声波的反射频率成正比的原理设计的HemoSonicTM100的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流量，其配有的M型超声探头，还可直接测量降主动脉直径的大小，而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径，这样就提高了测量结果的准确性。由于降主动脉的血流量是CO的70%(降主动脉血流与CO的相关系数是0.92，故根据相应的计算公式即可得出较为准确的CO。多数研究结果显示它与热稀释法高度相关【24，25】。TEE测量左心室充盈期舒张末面积直接与每搏容量指数相关，可作为前负荷的定量指标，已成为许多麻醉医师围术期处理病人的重要组成部分。但TEE技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。此外检查费用昂贵，所以此技术推广目前有较大难度。

3.有创血流动力学监测技术进展现状

血流动力学监测技术自1970被Dr H.J.Swan 和 Dr W.Ganz.【26】引入临床工作中以来，它的应用迅速扩大。PAC最初应用于急性心血管病【27】，1985年，为鉴别急性肺水肿与急性呼吸衰竭，导致PAC在危重病领域的广泛使用。PAC作为血流动力学监测技术的金标准是毫无疑议的，因为它所提供的参数是其他任何监测方法都无法得到的。PAC能及时准确地反映病人的血流动力学状况，并由此计算出其他有关指标，为危重病的诊治提供了非常有价值的资料，是现代危重症监护病房重要的监测手段之一，然而它用于指导危重病治疗的可用性最近受到不同程度的质疑。Shah等【28】通过对13个随机对照研究的meta分析，其结果是PAC的应用既没有明显增加死亡率，也未改善患者的生存率。在心力衰竭的早期常规应用PAC，没有减少或增加患者的死亡及住院时间。因此建议PAC不应常规应用于ICU病人、失代偿心力衰竭病人及外科手术病人，除非有证据证实相对于其它诊断工具而言，PAC能提供有效的治疗改善患者的预后。Richard等【29】的研究显示PAC的临床应用既未增加患者死亡率，也未改善患者转归。Cohen等【30】则认为PAC导致患者死亡率增加。Harvey等【31】通过来自65个ICU的1014例病人的随机对照研究，尚没有明确的证据说明应用PAC对患者是有益还是有害。Connors【32】等调查了接受加强监护的第一个24小时使用肺动脉导管与生存率之间的关系。这是一个前瞻性联合研究，包括了5家教学医院的整体超过9000例病人中的5735例病人，而且都是危重病人，预计半年死亡率超过50%。经过分析处理得出的结果令人不安，PAC监测的病人死亡率、住院时间和费用均增加。这导致了许多多中心随机临床研究去评价PAC的应用价值。关于PAC临床应用的激烈争论，导致1997年对PAC的会议讨论，关于PAC的并发症由5个最受尊敬的医疗护理机构一致认可，在应用PAC前应由临床医生去衡量其风险和利益，另外在特定的临床情况下还应确定适当应用PAC的标准。关于PAC的应用标准的需求及提高临床医生关于对PAC的知识水平尚需最后决定。其中阻碍PAC应用的原因可能有以下几点：

1、增加了病人的风险；

2、可以用更少的侵袭操作获得相似的变量参数；

3、费用增加；

4、不精确的测量导致错误的变量参数；

5、不正确的解释和临床应用；

6、缺乏获益的有力证据。也许是基于上述原因，PAC在紧急救护方面的临床应用在过去10年较开始应用的前25年相比较明显下降。2005年PAC在急危重患者的应用仅有少数并且在外科病人存有较高的风险率。这使得对PAC的传统应用提出了新的挑战，是因为PAC没有明确证据证明其临床应用可明显改善患者预后。为什么同样的方法会得出不同的结论呢？因为上述研究均忽视了时间因素和一些临床情况对血流动力学复苏治疗的影响，如果将所有临床情况下的早晚期治疗结果放在一起分析，很难发现结果上的显著差别【33】。一些研究者分析了漂浮导管不能带给危重病人益处的可能原因有医务人员对漂浮导管数据的误解，无效的治疗方案，缺乏更全面的漂浮导管知识的培训等等，呼吁找出良性的漂浮导管管理方案，进一步明确漂浮导管的应用价值【34，35】。虽然从PAC中获得的大多数数据也可通过较少侵袭性方法获得，但是肺动脉楔压及混合静脉血氧饱和度监测是PAC所特有的特点，PAC在某些特定情况下仍保持着它的金标准【36】。

在肺动脉漂浮导管的安全性及可靠性受到质疑的时代，一种安全可靠的无创血流动力学监测技术受到人们的欢迎。这种直接的Fick方法简便、容易，但是在严重肺疾病及多脏器功能衰竭患者不能提供精确的早期诊断信息。而脉搏轮廓分析法（PiCCO）在稳定的血流动力学情况下与PAC有很好的相关性，在不稳定的血流动力学情况下这种设备可频繁定标。1999 年Goedje 等【37】对肺动脉和股动脉温度稀释法与PiCCO 进行了比较, 在心脏术后患者的对照研究中, 显示r 值为0.850。Zollner 等【38】对ARDS 患者进行了PiCCO 与PAC热稀释法的比较,也取得了令人满意的结果。Markus等通过应用PiCCO系统及传统PAC对14例严重烧伤病人监测参数的比较，认为在低于正常心输出量的患者，其CI、SVR、SVRI两者有明显相关性（r=0.81），而对于CI>5.5的病人两者相关性差（r=0.46）。因其费用低、侵害性小等优点较传统的PAC更具明显优势【39】。也有人认为PiCCO系统安全、方便，可避免应用传统PAC，仅需一条中心静脉导管及动脉导管，即能连续监测患者多项有价值的参数，似乎其应用更俱前景。然而这个系统也有其局限性，主动脉瘤、主动脉内的球囊泵以及外周插入的导管可导致过高评估其容量，另外心内分流也限制了它的临床应用【40】。

4.与PiCCO的相关研究

对于PiCCO而言，是一项比传统应用的PAC创伤更为少的一种方法，并且还可监测到许多可以测量参数。使用PiCCO监测仪可以有效地检测胸腔内血容积（ITBV), 血管外肺水（EVLW)、心功能指数。这些参数可以非常准确地反应心脏前负荷、肺水肿、心收缩力。①胸腔内血容积（ITBV）：PiCCO可以评估胸腔内血容积（ITBV）是基于通过热稀释法测定的舒张末期容积(GEDV)，GEDV和ITBV

【41】的相关性是在实验和临床研究中证实的。2000年 Bindels等发现在临床上ITBV

【42】对于检测心脏前负荷要优于肺动脉楔压。Buhre等通过根据稀释指示剂可以显示血容积从胸腔内向胸腔外的移动并加以量化也支持上述观点，从而帮助性地指

【43】导液体治疗。1992年Lichtwarck-Ascoff等指出应用ITBV可以及时反应机械通气患者的循环血容积情况，这不同于常规测定的中心静脉压和肺动脉楔压，这些并未准确反应心脏前负荷，因此PiCCO可以帮助在临床上准确监测胸腔内血容积并获得最佳的心输出量数据，心脏前负荷的优化评估是治疗危重症患者的前提，不佳的心脏前负荷会影响组织灌注，导致多器官功能衰竭，而过多的液体治疗会导致肺水肿，甚至出现呼吸衰竭，以至死亡。感染性休克的患者很大程度上是因为毛细血管的通透性增加，使从而增加了血管外肺水（EVLW），而胸腔内血容积(ITBV)减少，脓毒症患者病情加重期，全身血管阻力（SVR）、胸腔内血容积（ITBV）减少，同时伴有发热的症状，这时心输出量和心功能指数增加，在此时期，适当的液体治疗是非常重要的。②血管外肺水（EVLW）：EVLW 与肺内血管外的热容积相关，可以通过平均传输时间的方法计算得到。EVLW是反应肺水肿的情况，这通常不是临床和实验的常规研究。早期，肺间质的含水量和其中较少的变化不能被检测或仅仅依赖于胸部X线及动脉血气分析，胸部X线反应了整个胸腔的密度，因此应用X线评估肺水肿要比EVLW差得多。Breiburg等【44】于2000年讲述了ARDS患者的整个肺损伤的情况，整个肺泡基底膜的通透性增加，血浆膨胀压下降导致了体液进入了肺泡腔，另外，由于蛋白水解酶破坏了毛细血管上皮细胞和内皮细胞的连接点，使体液进入了肺间质，肺的淋巴循环系统遭到破坏，使液体积累逐渐增多。因此，ARDS患者EVLW是增加的，这也直接导致了静脉压的增高，ITBV减少。EVLW是病情严重的标志。Sturm等【45】于1990年阐明了ARDS患者的死亡率与EVLW的关系，这项实验中的81名患者是外科ICU的，大多数是创伤和/或伴有呼吸衰竭的脓毒症患者，其余还包括伴有脓毒症以及腹膜炎的腹部术后患者。实验发现，患者的EVLW在8-10ml/kg之间的死亡率为25%，在10ml/kg以上的死亡率可高达75%。EVLW增高的机械通气患者很容易出现院内感染，因此，任何减少血管外肺水而不减少灌流的治疗都可以使患者提高生存率。例如左心衰竭、肺炎、脓毒血症、中毒和烧伤患者的肺间质液体量增多，EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水分拉向组织间隙（内毒素休克、肺炎、脓血症、醉酒、烧伤）。Bindels等【46】于1999年建议血流动力学不稳定同时伴有肺水肿的患者仍需要通过溶液冲击来提高心输出量，肺水肿的患者需要在最初的24小时内通过EVLW的检测快速达到体内液体平衡。③心功能指数（CFI）:危重症患者的治疗中评估心脏的收缩性是非常重要的，这可以通过放置左心室导管采用左心室压力增高率的最高值的参考标准来测量，左心室压力增高率是收缩性的直接反应，主要是计算在心脏收缩时压力上升的速度，当压力接近于主动脉瓣时，血压在心室收缩时也是成比例上升的，在重症监护室中采用上述检测方法是不可能的，也是过时的想法。如果使用肺动脉导管（PAC）时，右心室射血分数、心功能指数和充盈压的比率等等将会测出，中心静脉压和肺毛细血管楔压也可以很好地反应心功能情况。PiCCO是检测心功能的一项新方法，它测量的参数被称为心功能指数，是心输出量与全心舒张末期容积的比值。心功能指数是心脏前负荷的自变量，反应了心脏的变力状态。在1994年Pfeiffer等【47】的研究中发现心功能指数的结果与之前提到的左心室压力增高率非常接近，它对区别容积和收缩性的变化非常灵敏，不同于使用PAC的测量。发现心功能指数不受胸内压、心血管的顺应性和血管紧张度的影响，因此它可以作为检测心功能的常规参数

PiCCO的特点：优点：1.损伤更小，只需要利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管 2.直观性，各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释 3.对每次心搏测量，治疗更及时 4.费用和时间节省，导管放置过程更简单，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿 5.使用更简便，结果与操作者无关，PiCCO导管留置达10天，有备用电池便于病人转运。与经食道多普勒超声这种安全、无创和快速获得数据的检测方法相比，PICCO很明显是一种有创，但获得的数据更为广泛。Matthews和Nevin【48】在1998年指出经食道多普勒超声需要频繁地变换位置，很多时候收集的数据是不可靠的，更显著的是会影响到患者的呼吸，多普勒超声不同于PAC，不能提供有关心肺血管压力的数据，然而Higgins和Singer【49】于1993年强调了经食道多普勒超声是评估血流动力学的快速检测方法，当在临床上需要置管却风险很大时，这种检测方法是非常重要的，例如严重的凝血功能障碍的患者。

同样的，应用PiCCO也有禁忌症。例如股动脉移植术或是股动脉置管处严重烧伤，这都是PiCCO的禁忌。在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄、非切除术和体外循环的病人采用热稀释法得到检测数据是不准确的。制造厂家提示当中心静脉导管置于股静脉时心输出量将被过高评估。

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第三篇：卢春英-发表的论文——巧放视频创情境,动态教学效果好

摘 要：时事新闻、人物事迹、电影电视故事片段、纪事纪录片片段、重要事件、国家成就展示、精彩节目表演、歌曲MTV等视频资源，倍受师生的欢迎，是高中思想政治多媒体课堂生动活泼、时政性强、运用价值高的课程教学资源。视频资源的巧妙应用，将丰富的视频资源与课本教材、课堂教学相结合，创造艺术导入、知识拓展与反思提高情境，突破重难点，为原本枯燥的政治课堂注入了活力因素，为课程教学变革注入动力因素，有利于构建引人入胜的富有时代感的高中思想政治课堂。当然，在课堂教学巧妙应用视频资源不是轻而易举就能做到的，需要教师把握播放视频的时机，坚持适度、适时、适量的原则，需要教师提高自身信息素养与媒体素养。这样，才能充分显示信息技术与学科课程教学整合的优势，充分显示出高中思想政治教师信息素养与运用多媒体开展教学的魅力风采。

关键词:视频资源 动态教学 情境教学

教育信息化的发展趋势之一是现代信息技术与学科课程教学的整合。多媒体技术、信息技术与学科课程教学的整合的程度、效果往往与课程教学资源是否合理利用有关。近年来，随着互联网的迅速发展，网络上的视频、图片、音频等现代教学资源越来越丰富，其中时事新闻、人物事迹、电影电视故事片段、纪事纪录片片段、重要事件、国家成就展示、精彩节目表演、歌曲MTV等视频资源，倍受师生的欢迎，是高中思想政治多媒体课堂时政性强、运用价值高的课程教学资源。

高中思想政治课程教学具有时政性、德育性、实践性、生活性等特点。合理有效使用视频资源更能突出多媒体课堂的表现力与优越性，凸显现代多媒体技术、信息技术与高中思想政治课程教学整合的活力与优势。那么，如何把视频资源有机地和教材、课堂结合起来，创出好的教学情境以提高教学实效呢？这就要求教师要注意视频资源在高中思想政治教学中运用的契机与方法，做到“巧放”视频创情境，达到动态教学的良好效果。

第一，巧放视频创艺术导入情境，引人入胜，扣人心弦。

新课的引入是一门艺术。艺术导入新课是教师优化课堂教学应有的追求。新课的导入方式多种多样，不同的老师、不同的课堂就有不同的招法，有比较传统的复习导入，有向学生设疑的问题导入，有师生精彩表演的活动导入等等。随着信息技术、网络技术、多媒体技术的广泛应用，课堂导入方式也在悄然发生变化。精彩图片导入、歌曲导入、视频导入等方法在现代多媒体课堂都有广泛的应用，凸显多媒体课堂的时代活力，发挥着较好的课堂效应。

在多媒体教学实践中，我特别注重用视频资源导入新课，通过播放时事新闻，人物事迹，电影电视故事片段，纪事纪录片片段，重要事件，国家成就展示，精彩节目表演、歌曲MTV等视频资源，以精彩的视频片段与巧妙的设问来拉开多媒体课堂的序幕。

例如，播放节目表演类的小品视频《如此包装》的片段，引入高一经济常识第七课的内容：市场交易原则。

教师：常说国有国法，家有家规。在市场经济日益繁荣的今天，人们已越来越认识到商品经济的运行更要有商规！首先请大家观看小品。

（《如此包装》）

幽默小品就在笑声中批判市场中违反商规的行为。商品交易中的“商规”又是什么呢？小品又给我们什么经济学理论启示呢？这就是我们今天这节课要共同学习的内容，请大家打开课文，我们一起学习第一节的第二个问题：市场交易原则。

再如，用新闻事件视频《山西洪洞黑砖窑案》，引入高一经济常识第四课的内容“劳动者的基本权利与义务”。

教师：同学们，就在2007年5月，山西洪洞警方破获一起黑砖窑虐工案，解救出31名民工。现在让我们共同关注这个案例：

（《山西洪洞黑砖窑案》）

教师：很难想象，就在我们今天社会，就在我们同一片蓝天下，竟然会有这么一群我们共和国的劳动者，在遭受如此的苦难；我们也很难想象，就在我们今天社会，朗朗乾坤，光天化日之下竟然有这么一撮恶人在如此压榨我们劳动者的血汗。

人们悲伤、人们愤怒，人们向社会拷问：这是为什么？劳动者的权益何在？在市场经济条件下如何维护劳动者的权益？这就是我们今天这节课要共同探讨的问题。我们今天学习第四课第二节的第一个内容：劳动者的基本权利与义务。

实践证明，在高中思想政治课堂中用这些精彩的视频资源引入新课，能引起学生的注意和学习兴趣，能抓住学生的心弦，调动学生的积极性和主动性，根据教材围绕视频设问也有激发学生的思维活动的效应，真可谓是——巧放视频，动态导入，情境质疑，开篇制胜。

第二，巧放视频创设情境，深入浅出，突破重难点。

突出重点、突破难点是优化课堂教学的基本要求。教学重点连贯全局，是实现教学目的完成教学任务的主要知识点。难点是指教学中学生难以理解、不易接受的知识内容。根据新课标三维教学目标要求，高中思想政治课不仅有知识上的重难点，也有对学生在能力培养与德育渗透上的重难点。高中思想政治教材中知识重点与难点理论性强，具有复杂性与抽象性；对学生的能力培养与德育渗透并非易事，教师单方面的分析说教往往欠缺突出重点与攻克难点的力度。

突出重点、突破难点的关键是在教学中要让学生切实地有所理解，有所思考，有所感悟。视频资源是动态资源，比较直观，故事性强，更容易被学生理解接受。运用视频资源来突重破难点符合学生的认知规律，在德育渗透上更容易引起学生的共鸣与感悟。

例如，劳动者为什么要提高自身职业技能？如何让学生感悟提高自身素质的必要性与重要性？这是《劳动者的基本权利与义务》的教学中知识与德育的重难点。我利用第四届中国—东盟博览会在广西南宁举行这一个契机，播放视频《中国-东盟博览会的商机》创设情境，让学生思考探索在经济全球化的今天，柳州有哪些知名企业与优势产品？柳州又面临什

么发展机遇，需要什么人才呢？

学生兴致勃勃，在接龙游戏中非常骄傲地列举了广西柳州有名的企业有柳钢、柳工、华锡、东风柳汽、广西睡宝床垫有限公司等；广西柳州有名的产品有柳钢、柳工生产的装载机、挖掘机、压路机、铺路机东风柳汽、睡宝床垫、金嗓子喉宝等。接着，学生在讨论交流、各抒己见中明白柳州更需要面向东盟的贸易、会展、经济、法律和管理类的外向型、复合型人才，需要了解东盟、熟练掌握当地语言、熟悉当地商业习惯的人才，从而更深地感悟自己成才的目标与努力的方向。

可见，用视频资源设计教学情境，可以创造和谐、愉悦、共振的教学气氛，在学生有所理解、有所思考、有所感悟中达到内化启发、事半功倍的教学效果。真可谓是——巧放视频，突重破难，深入浅出，事半功倍。

第三，巧放视频创设情境，延伸教材，拓宽视野，激活课堂。

通过新课改，高中思想政治教材内容由原有的经济常识、哲学常识与政治常识三大模块变为经济生活、政治生活、文化生活与哲学与生活四大模块，注重生活化与实践性，在内容上更符合学生的实际，但受学时等限制，教材内容在广度、深度方面仍然有局限性。例如在高一经济生活第一课《神奇的货币》知识中有“通货膨胀与通货紧缩”，但没有居民消费价格指数(CPI)的知识；第八课《国家的收入与分配》，教材有财政的巨大作用但没有国家现行的财政政策；第九课《征税与纳税》有税收的种类、个人所得税而没有个人所得税新的起征点；第六课《投资的选择》，教材有储蓄存款与商业银行，但没有我国现行的货币政策。诸于此类的不足还有很多。这些都反映出作为时政性很强的高中思想政治课，其教材有很大的滞后性。这就需要我们教师在使用教材的时候要注重教材的延伸，但在很多时候，教师们只重知识点而忽略了对教材内容的延伸。这势必导致学生学习兴趣的下降，阻碍了学生视野的拓展。

延伸教材、拓展教材就是对教材资源的再开发，会产生让人意想不到的效果。各种视频资源，涉及到自然科学、社会生活、人文历史等领域，内容丰富多彩。这些视频资源本身就是活的教材，在思想政治课堂上大有用武之地，特别是时政性视频资源的运用，可以使我们的教材克服滞后性的不足，让学生了解最新的时政动态。

例如，在上高一经济生活第六课的《储蓄存款与商业银行》内容时，我利用温家宝总理2008年政府工作报告的视频片段《实行从紧的货币政策》，对教材进行延伸，教给学生有关我国货币政策的知识。通过这个延伸，学生不仅更加理解银行的作用，而且了解什么是从紧的货币政策，什么是稳健的货币政策，什么是宽松的货币政策以及我国为什么要调整货币政策等知识，拓宽了学生的知识面，引起学生对家庭经济生活的关注、对国家经济运行状况的关注。

实践表明，教师可以挖掘视频资源中蕴含的有效知识因素，通过设置疑问，把视频资源与教材结合起来，把政治课堂从书本延伸到自然、社会、历史、生活等更广阔的领域，可以丰富教材，使教材与教师的观点更具有说服力，激发学生的兴趣与新的学习动机，提高学生的人文素养，开拓学生视野。真可谓是——巧放视频，延伸教材，拓宽视野，激活课堂。

第四，巧放视频创反思提高的情境，抛砖引玉，德育渗透。

德育即对学生进行政治、思想、道德和心理品质教育，是中小学素质教育的重要组成部分，对青少年学生健康成长和学校工作起着导向、动力、保证作用。现阶段提高高中生的道德素质，要以马克思主义为指导，深入开展中国特色社会

主义共同理想教育，加强以爱国主义为核心的民族精神和以改革创新为核心的时代精神教育，多种形式地开展社会主义荣辱观教育。大力推进文明习惯的养成教育，继续加强国情和形势政策教育、法制教育、国防教育和民族团结教育。这样的德育目标采用抽象理论说教、被动硬灌的方式是难以达到的。

高中思想政治学科教学是高中生德育的主渠道。各种视频资源不仅是重要的课程教学资源，也是重要的德育素材。例如，播放有关四川地震灾区抗震救灾的感人事迹的视频，感人的一幕幕让师生泪流不止，师生从内心发出“中国加油，四川加油”的呐喊；《神七问天》、《“嫦娥一号”卫星发射升空》、《祥云火炬登珠峰》、《北京奥运》等记载国家成就的视频，让学生为祖国自豪，激发学生的爱国热情；用视频《藏独分子打砸抢的暴行》对学生进行民族团结，祖国统一的教育；用《依法禁毒 构建和谐》让学生明白毒品危害和我国禁毒的决心，告戒学生远离毒品，珍惜生命；视频《人与自然》能让学生在感悟中得到生态文明、生态道德的教育……

例如，哲学与生活第十二课《实现人生的价值》综合探究的内容是《坚定理想? 铸就辉煌》，为了更好对学生进行树立正确的人生价值观教育与理想教育，我利用当时的《恰同学少年》视频资源。电视剧《恰同学少年》讲述以毛泽东为首的一群贫寒学子，胸怀鸿鹄志向，救民于水深火热之中的忧患情怀。他们勇敢无畏，坚定自信，意气风发，青春激荡。他们理想崇高，戮力同心，同心同德，执着地朝着美好的前途进发。我节选了其中杨昌济老师对湖南第一师范学生关于“立志” 的课堂对话和孔校长给所有湖南第一师范学生“简朴乃修身之本”的训话教育片段。在学生观看这两节视频之后谈历史伟人的理想追求，畅谈自己的人生理想追求。这一堂课播放的《恰同学少年-简朴乃修身之本》与《恰同学少年-立志》两个片段，给学生带来了一种力量、一种召唤、一种对理想追求的深切感悟，取得很好的德育效应。

实践证明，播放那些些富含德育理念的视频，无需教师苦口婆心说教，无需教师严肃地告诫学生应该怎样，不能怎样。而学生就会在观看视频的过程中有深切的感悟，在针对视频的课堂讨论中，交流碰撞，自我反思，群体教育，使思想政治课的德育功能达到“润物无声”的效果，真正让学生有所悟、有所思，有所提高，学生的爱国主义、创新精神等德育与实践能力培养也就真正落到了实处。真可谓是——巧放视频，抛砖引玉，德育渗透，反思提高。

总之，视频资源音像结合，视听统一，是现代学生最乐于接受的课程教学资源。将丰富的视频资源与课本教材、课堂教学相结合，创造艺术导入、知识拓展与反思提高情境，突破重难点，为原本枯燥的政治课堂注入活力因素，为课程教学变革注入动力因素，有利于构建引人入胜的富有时代感的高中思想政治课堂。当然，在课堂教学巧妙应用视频资源不是轻而易举就能做到的，需要教师把握播放视频的时机，坚持适度、适时、适量的原则，需要教师提高自身信息素养与媒体素养。这样，才能充分显示信息技术与学科课程教学整合的优势，充分显示出高中思想政治教师信息素养与运用多媒体开展教学的魅力风采。

【参考文献】

1．视频格式介绍．来源：网络．

2．创新推广理论与信息时代教师的信息素养．华南师大未来教育研究中心．宫淑红、桑新民．

3．我国中小学德育工作规程（1998年3月16日发布，教基[1998]4号）.http://

4．国家教育事业发展“十一五”规划纲要

http://

5．中学德育大纲（1995年2月27日国家教委发布）

注：发表在中华人民共和国教育部主管、清华大学主办的《中国多媒体教学学报》(刊号：ISSN1673-2499

CN11-9121/G ,邮发代号：82-104)发表在2008年第3期，发表时间2008年6月