回单追踪信息表（共五则）

第一篇：回单追踪信息表

回单追踪信息表

年

月 订单编号

订单日期）

区域（城市）

客户名称

运输方式

产品名称

数量

重量

体积

发货单号

回单日期

回单是否完整

第二篇：厨房追踪考核鉴定表

厨房追踪考核鉴定表

员工姓名：

考核人：

考核时间：

分数： 一 准备工作（7分）制服

（帽子，上衣，裤子，鞋，袜子，胸卡各0.5分）2 个人仪容

（指甲，饰品，头发，胡须各0.5分）

3厨房工作准备（洗手消毒，所需工具清洁且摆放整齐，油位线，不锈钢锅内水干净且装至凹槽处，面粉达到1/2，原料充足，工作区域干净共2分）

二 裹粉（50分）

A 鸡台

（17分）抖动浸篮2—3次，抖动时使鸡翻转，去除多余的腌制液，检查是否有断骨，切割错误，内脏，绒毛，多余的脂肪和尾椎。（5分）把浸篮放入水中，采用左转90度回中，再右转90度回中，从水中提起浸篮，浸桶上方滴水3秒后抖动7次。（1分）将鸡均匀地倒入裹面盆内，交替10次插入，翻起，插入，挑起，两手按顺时针方向在裹面盆中用收按压面粉内的鸡块7次。（3分）两手用兰花指各拿一块鸡，轻抖轻磕，去除多余的面粉（鸡肉彼此不可相碰）。裹粉不全处按压一把面粉，然后轻抖轻磕一下。（1分）折叠鸡翅，折叠时三角形的中间要留有空隙，使炸油通过，整理鸡皮盖住切口（翅尖朝下上架）。（2分）整理胸肉，大腿的皮，不要挤压胸肉，用一只手的兰花指拿起一个小腿，然后用另一只手包住小腿粗端，顺势将小腿的皮向切口方向撸一下，再用另一只手的食指和拇指扣住小腿的细端拧半圈。一只手抓一把面粉，把小腿细端放在面粉中捏一下，使之均匀沾粉，另一只手抓一把面粉，把小腿粗端放在面粉中捏一把，使之均匀沾粉，轻抖轻磕，骨头向下上架。（4分）正确码架，当最后一块鸡裹完粉后，两分钟内必须进行烹炸。（1分）

B 辣台

（31分）

a 无骨腿肉（10分）将最多9片腿肉倒入浸篮内抖动2—3下，去除多余的腌制液。（1分）2 将腿肉均匀倒入裹面盆中，展片，交替7次插入，翻起，插入，挑起，用抖篮挖出所有腿肉，并检查有无遗漏，用轻缓的跷跷板式抖动抖篮，去除多余的裹面粉。(3分)3 在面盆上方将腿肉倒入浸篮，慢慢将浸篮放入水中，所有腿肉被水盖住后立即从水中提起浸篮，滴水3秒。（1分）手持浸篮，在浸桶上方，向外，向上及超自己的方向抖动10次，使腿肉表面形成一层黏糊物。（1分）将腿肉均匀倒入裹面盆中，展片，交替7次插入，翻起，插入，挑起，展片，补粉，用手按压每片腿肉，确保每片腿肉已被按压。（3分）用兰花指拿起两片腿肉，轻抖轻磕，将裹完粉的腿肉平整正确地码架。（1分）

b 辣柳辣翅（12分）将鸡柳（辣翅）倒入浸篮内，抖动2—3下，去除多余的腌制液。（2分）2 将鸡柳（辣翅）均匀倒入裹面盆中，交替7次插入，翻起（压），插入，挑起

（2分）3 用抖篮挖出所有的鸡柳（辣翅），并检查有无遗漏的鸡柳（辣翅），用轻缓的跷

跷板式抖动抖篮，除去多余的面粉。（2分）在裹面盆上方将鸡柳倒入浸篮，慢慢地将浸篮放入水中，所有鸡柳（辣翅）被水盖住后，立即提起浸篮，在浸桶上方滴水3秒并向外，向上及朝自己的方向抖动10次，使鸡柳（辣翅）的表面形成一层黏糊物。（2分）5 将鸡柳（辣翅）倒入裹面盆里，交替7次插入，翻起（压），插入，挑起，用抖篮挖出所有的鸡柳（辣翅），并检查有无遗漏。（3分）以跷跷板式抖动抖篮，去除多余的面粉，将裹好的鸡柳（辣翅）正确平整地码架。（1分）

c 鸡米花（4分）将鸡米花均匀地倒入炸篮内，下锅60秒后，摇动炸篮并划篮（确保鸡米花不露出油面）（2分）产品出锅后滴油15秒，将炸篮中的米花全部倒入1/2无孔面包盘上，不同时间的产品不可混放，记录储存时间20分钟。（2分）

d 鱼排，虾排

（2分）

取出鱼排（虾排），在生品台正确码放（摆放鱼排，虾排时必须将凸面向下）

e 玉米饼

（3分）将玉米饼平铺在浸过油的架子上，每层都要压上篦子，保证玉米饼边缘全部覆盖，按正确的方式上架。（1分）若烹炸后的玉米饼断裂成两半，可完整拼接的可以继续使用，若缺损大于2厘米的，则须废弃，小于2厘米的，可继续使用。（1分）将烹炸好的玉米饼放入不锈钢格中，室温储存，当日打烊废弃。（1分）

C交叉污染，筛粉换水

（2分）

三 烤制（36分）

A 蛋挞

(17分)1 确认烤制数量，取出一打制好的挞水，用搅拌器沿容器壁由外围至中心，由下而上地搅拌10—15下，使其均匀一致。（2分）2 根据烤制的数量启动预热程序（预热前先看一下烤箱的温度，估计预热时间）。

（1分）若发现挞皮表面，边缘，侧边及底部有裂痕，挞皮有解冻或受压现象，有黑色污染，风味不正则废弃。（2分）挞皮在带孔的烤盘上的码放须遵循均匀分布的原则，码放时挞皮底部完整嵌入凹槽处（码放时须戴一次性手套）。（2分）注入挞水时，沿分配壶尖嘴缓慢注入挞皮内，距挞皮边缘0.5厘米即可，注意不要将挞水滴在冷冻挞皮的表面或边缘及烤盘上。（3分）预热温度达到时，要两段式开门法将烤箱门打开，正确码放。（2分）7 烤好后的蛋挞在室温下冷却5分钟后脱模。（2分）将麻薯片放入挞皮内，并用手轻轻按压，使其与挞皮底部充分接触，未用完的麻薯连包装一起放在1/6不锈钢格中，加盖保存，储存期为K+3天。（3分）

B 烤翅，烤肉

（19分）确认烤制数量，选择相应的ISP烤制程序并启动。（2分）2 烤翅（烤肉）码放时须戴一次性手套。（1分）烤翅码放时使硬羽毛孔的一面（凸面）向下，细羽毛的一面（凹面）向上，切勿相互接触和重叠，一盘最多烤制10对鸡翅，最少烤制2对鸡翅。

（4分）4 烤肉码放须展片，光面朝上，一盘最多9片，最少1片。（2分）烤制完成后用两段式开门法打开烤箱门，用隔热手套将烤盘从烤箱中取出，用专用夹子将翅中间和翅边夹起，翻面摆放并夹出血块和细羽毛，直立保温湿柜内滴油5分钟后方可售卖，45分钟废弃。（4分）6 烤制好的奥尔良马上蘸酱，用夹子将蘸有酱的奥尔良烤肉夹出，贴着器壁左右摆动各5次，去除奥尔良烤肉表面多余的酱料，放入备有1/2隔水板的1/2不锈钢格内，加盖湿柜保存，90分钟废弃。（3分）7 烤盘垫纸须每2轮更换一次。（1分）烤肉烤翅可混烤，但不能同盘。摆放次序是烤肉在上，烤翅在下。（2分）

四 交叉污染（3分）

工作过程中是否及时进行洗手消毒或未出现交叉污染的现象。

五 随手清洁（4分）在工作中，随时注意T.L.C。（2分）2 随时保持工作区域的整齐清洁。（2分）

合计：

本次考核实际得分：

备注：总分100分

95分以上优

（加30分）90分以上良好（加20分）85分以上良

（加10分）80分以上合格

低于80分者一周后重新考核

第三篇：农业银行电子回单

网上银行电子回单

账号

付款方

户名

金额（小写）

币种 交易摘要 交易日期 回单生成日期

人民币 转支 2016-5-1 2016-5-1

交易时间 回单生成时间

18:01:38 18:10:54

收款方

户名

金额（大写）交易类型

转账

账号

本回单仅表明您的账户有金融性交易，不能作为到账凭证，不可作为收款方发货依据。

重要提示：本回单仅表明您的账户有金融性交易，不能作为到账凭证，不可作为收款方发货依据。

第四篇：2-CSSD实施追踪评价2--CSSD用表

附件2 医院消毒供应中心3项行业标准实施追踪评价调查表

（医院CSSD用表）

医院名称： 迁安市人民医院 医院编码： 40235041—7 医院地址： 迁安市惠安大街3668号 邮政编码： 064400 CSSD负责人姓名: 马圆圆 联系电话: 0315-7639040 传真：0315-7639097 手机：*** 电子邮箱：1196728172@qq.com

第一部分：基本情况

一、你（CSSD负责人）在CSSD工作的年限？

A.■1年以下 B.□1-3年 C.□3年以上-5年 D.□5年以上

二、你院CSSD员工总数： 15 人； 其中护士：12 人，工人 3 人。其中45岁以上 9 人，身体原因不能独立当班 1 人。

2三、你院CSSD工作区域使用面积： 795 m，辅助区域使用面积： 280 m。

第二部分：标准培训情况

四、你（CSSD负责人）是否参加过CSS D3项标准的培训？ A.■是； B.□否 如是，请继续回答五。

五、你（CSSD负责人）参加过哪级组织的CSSD 3项标准专项培训？（可多选）

A.□国家级（卫生部医院感染控制标委会）B.■省级 C.□市级 D.■院内

六、你（CSSD负责人）是否组织CSSD全体人员学习3项标准？ A.■是； B.□否

第三部分：CSSD管理

七、你院CSSD的直接领导是：

A.□院领导 B.□医院感染管理部门

C.■护理部 D.□科护士长（请注明属于哪科室）E.□其他（请注明）

八、你院CSSD是否为附近医疗机构提供消毒供应服务？ A.□是, 服务机构数： 所 B.■否

九、医院目前哪些器械已集中由CSSD管理？（可多选）

A.■手术器械 B.■硬式腔镜器械 C.■软式腔镜器械 D.□口腔器械

E.■临床各科室常用诊疗器械 F.□其他（请注明）

十、你院是否使用外来器械？ A.■是 B.□否 如是，请继续回答十一。

十一、外来器械由哪个部门负责处理？

A.□你院手术室 B.■ 你院CSSD C.□其他医院 D.□厂家或公司

十二、你院CSSD依据3项标准建立以下哪些管理制度？（可多选）

A.■岗位职责 B.■操作规程 C.■消毒隔离 D.■质量管理 F.■监测

∨设备管理 H.■器械管理（包括外来医疗器械）I.■职业安全防护 J.■追G.■□溯制度

十三、你院CSSD是否依据CSSD 3项标准建立突发事件的应急预案？ A.■是 B.□否

十四、你院CSSD是否建立专科器械的清洗流程？

A.常规器械的清洗流程 B.精密复杂仪器清洗流程 C.管腔类器械的清洗流程 D.。。。。

十五、2011.1.1-2011.12.31你院对发现的医疗器械相关的问题是否开展过调查？ A.□是，如是开展 次 B.■否

十六、是否采用信息技术，建立CSSD质量管理与追溯系统？ A.□是 B.■正在开发过程中 C.□尚无计划

十七、你院CSSD是否与相关科室建立联系制度并落实？ A.□是 B.■否

十八、你院CSSD是否根据器械回收规律合理安排人员？

A.■是，如是每日CSSD工作开放时间 7 小时、班次 2 班 B.□否

十九、你院CSSD是否建立岗位培训制度并落实？ A.■是，培训人数 14 人 B.□否

二十、你院CSSD是否建立继续教育制度并落实？

A.■是，2011年培训 98 人次 ； B.□否

第四部分：硬件建设

二十一、你院CSSD新建、改建或扩建的设计是否征求CSSD负责人的意见？ A.■是 B.□否

二十二、你院CSSD工作区域是否有合理的三区设置，满足工作需要？ A.■是 B.□否

二

十三、你院CSSD工作区域的划分是否实现物品由污到洁，不交叉、不逆流？ A.■是 B.□否

二十四、你院CSSD检查包装及灭菌区的温度为：

A.□20℃以下 B.■20℃～23℃ C.□24℃～30℃ D.□无温度调节设施

二十五、你院CSSD检查包装及灭菌区的相对湿度为：

A.□30%以下 B.■30%～60% C.□60%以上 D.□无相对湿度调节设施

二十六、你院CSSD去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间是否设实际屏障？

A.■是 B.□否

二十七、你院CSSD去污区配置哪些防护用品/设施？（可多选）

A.■洗手池 B.■隔离衣或防水围裙 C.■手套 D.□防护面罩

E.■口罩 F.■帽子 G.■专用防护鞋 H.■快速手消毒剂 I.■洗眼装置

J.■其他 眼罩

二十八、你院CSSD去污区配置的设备设施？（可多选）

A.■回收器具 B.■分类台 C.■手工清洗池 D.■压力水枪

E.■压力气枪 F.■超声清洗装置 G.■干燥设备 H.■清洗消毒机（2 台）

二十九、你院CSSD检查、包装及灭菌区的设备设施？（可多选）

A.■带光源放大镜 B.■包装台 C.■器械柜 D.■敷料柜 E.□包装材料切割机 F.□医用热封机 G.■清洁物品装载设备 H.■压力蒸汽灭菌器 I.■无菌物品装、卸载设备

三

十、你院CSSD配置了哪类低温灭菌设备？（可多选）

A.□环氧乙烷灭菌器 B.■过氧化氢等离子体低温灭菌器 C.□低温甲醛蒸汽灭菌器 D.□未配置

第五部分：操作与监测 三

十一、你院CSSD对污染器械、物品清洗采用何种方法？

A.□全部手工清洗 B.□全部采用清洗消毒机 C.■部分手工、部分机械清洗 如选B、C，请继续回答三十二。

三

十二、你院CSSD清洗消毒机的使用效率？

A.■1～2锅次/日均/台 B.□3～5锅次/日均/台 C.□5锅次以上/日均/台 D.□因故障不能正常使用

三

十三、你院CSSD如何确认清洗消毒程序的有效性？(可多选)A.■每次打印运行记录 B.■符合厂家使用说明

C.■观察运行程序的时间与温度

三

十四、你院CSSD终末漂洗用水使用什么水质？(可多选)A.■纯化水 B.□软水 C.□蒸馏水 D.□无菌水 E.□自来水

三

十五、你院CSSD器械手工清洗后灭菌前采用的消毒方法：(可多选)A.■热力消毒 B.□75%乙醇消毒 C.□酸性氧化电位水 D.□其他（请说明）E.□不消毒

如选C,请继续回答三十六、三十七。

三

十六、你院CSSD酸性氧化电位水的使用方法： A.□浸泡消毒 B.□流动冲洗浸泡消毒

三

十七、你院CSSD是否每天使用前对酸性氧化电位水进行指标监测？ A.□是 B.□否 C.□做不到

三

十八、你院CSSD是否设专人负责器械清洗效果的检查？ A.□是 B.■兼岗

三

十九、你院CSSD目前主要使用哪些包装材料？（从以下选3种，按用量由大到小排序）

A.棉织布 B.无纺布 C.皱纹纸 D.纸塑包装 E.硬质容器 F.纸袋（1）A、棉织布 ；（2）；（3）

四

十、你院CSSD采购包装材料要求提供哪些资质证明？（可多选）

A.□评价报告 B.□检测报告 C.□验证材料 D.■没有要求

四

十一、你院CSSD是否有超大的灭菌包？ A.□是 B.■否

如是，请继续回答四十二。

四

十二、你院CSSD灭菌包体积超大的主要原因？

A.□成套器械无法拆装 B.□专用手术包 C.□其他

四

十三、你院CSSD是否有超重的灭菌包？B A.□是 B.■否

如是，请继续回答四十四。

四

十四、你院CSSD灭菌包超重的主要原因？

A.□外来器械 B.□硬质容器 C.□其他

四

十五、对于超重的组合式手术器械，你院CSSD是否有供应商提供的灭菌参数？ A.□部分有 B.□全部有 C.□无

四

十六、你院CSSD使用的灭菌程序为：

A.■常规灭菌程序 B.□快速灭菌程序 C.□常规灭菌程序和快速灭菌程序

四

十七、你院CSSD预真空灭菌器如何进行B-D试验？

A.■每日空载 B.□每日满载 C.□每周空载 D.□每周满载

四

十八、你院CSSD低温灭菌器主要用于哪些器械的灭菌？

A.□电外科器械 B.■软镜 C.■硬镜 D.□其他

四

十九、你院CSSD对压力蒸汽灭菌器做生物监测的频次？ A.□每日 B.■每周 C.□每2周 D.□每月

五

十、你院CSSD植入物灭菌时是否能做到进行生物监测 A.■每炉次 B.□每日 C.□每周 D.□每2周

五

十一、CSSD 3项行业标准的实施对推动你院CSSD集中管理的作用 5.■很大 4.□较大 3.□一般 2.□较小 1.□很小

五

十二、CSSD 3项行业标准的实施对提高你院CSSD清洗质量作用 5.■很大 4.□较大 3.□一般 2.□较小 1.□很小

五

十三、CSSD 3项行业标准的实施对提高你院CSSD消毒灭菌质量的作用 5.■很大 4.□较大 3.□一般 2.□较小 1.□很小

五

十四、CSSD 3项行业标准的实施，对你院CSSD在提高工作质量和效率方面有哪些具体成效？（可续页填写；如为院外提供服务可不局限于本院）

1、工作流程从污到洁，不交叉，不逆流，减少了物品的交叉污染。

2、通过各种质量监测，能够保证灭菌物品消毒效果。

五

十五、你院CSSD3项标准实施和落实的主要困难与问题?(可续页填写)

1、污梯无专用电梯，属共用电梯，资源共享，运送有时不方便。

2、我院供应室为新建的，且在地下室，采光不够。

五

十六、你认为CSSD3项标准中哪些条款需要修改，请注明修改意见和建议？(可续页填写)

1、第一部分：管理规范中的9.6 包装材料：规定纺织品应有使用次数的记录，不太合理，应将改为如有破损、漏洞、炭化等问题即应废弃并立即更换。

2、第二部分：5.7.9.2闭合式包装应使用专用胶带，胶带中的胶经灭菌后对包装材料损害大，胶粘在包布上不易清洗，落下黑印。应使用与包装材料一致的带子包装最好。

第五篇：银行申请回单报告

报

告

中国工商银行马尾支行： 我公司名称

XXXXXXXXXXXXX，银行账号为***1。因公司人员疏忽导致银行回单丢失，详细明细如下：

2012年12月6号通过转账收入8368.00元整。（￥8368.00）

2012年12月17号通过转账转出25500.00元整。（￥25500.00）2012年12月19号通过转账收入1750.00元整。（￥1750.00）

2012年12月19号通过转账转出50.00元整。（￥50.00）2012年12月19号通过转账转出3887.76元整。（￥3887.76）2012年12月19号通过转账转出3269.8元整。（￥3269.8）2012年12月19号通过转账转出609.00元整。（￥609.00）2012年12月19号通过转账转出6611.00元整。（￥6611.00）2012年12月20号通过转账收入7308.00元整。（￥7308.00）现请求补制回单，如因而引起的一切纠纷与银行无关，本公司自己承担。

申请单位：XXXXXXXXXX

XXXX年XX月XX日