病历存在的问题及整改措施

第一篇：病历存在的问题及整改措施

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断

13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。

26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。

27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。32.手术记录不全面现象较多。

33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。

36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。

39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。40.个别医技报告单涂改。

41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。43.手术前一天或出院前一天无病程记录。

44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

45.病程记录时间不清或间隔时间过长。

46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

第二篇：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

第三篇：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施

2013年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

第四篇：2008存在问题整改措施

解放思想改进作风提高工作效能

----大王镇卫生院存在问题查摆、整改汇报

大王镇卫生院在县卫生局的正确领导下，全院职工共同努力、积极工作，虽然取得了较好成绩，赢得了各级和社会各界的一致好评，但工作中也存在一些不容忽视的问题和薄弱环节。窗口意识、服务观念、工作作风、办事效率、文明形象等方面，与实践“三个代表”的要求、与人民群众的愿望、与上级医院相比，还存在一些差距和不到位的问题。这些问题大部分是主观上存在于单位和干部职工队伍自身之中。在新的一年即将来临之际，我院结合十七大会议精神，认真对照检查，自觉地查摆问题和不足，坚持用创新的思维和改革的办法去解决问题，改进工作，不断提高服务水平。存在问题：

一是服务观念不牢，服务意识还没有完全到位，对主动服务认识不深，高标准、严要求、高质量做好工作的自觉性还不够，争先进、创一流的境界还不够高。热情服务、主动服务、创新服务的意识不够强，“宁烦自己百次，不烦群众一次”的观念还没有牢固树立起来。有的同志思想不够解放，执行上级政策规定不够灵活；有的同志对业务工作学习研究不透、服务本领还不够高；有的同志干劲不足，事业心责任感不强，满足现状，不求进取，得过且过等问题。

二是作风不深入，工作不积极主动，有令不行，有禁不止。有部分职工稳不住，坐不下，个别的还有纪律松弛的现象。

三是工作效率有待提高。有的同志效率观念不强，工作节奏不快，个别的还有松松垮垮、拖拖拉拉的现象；上班期间出现串岗聊天、无故外出、请假频繁等不良现象，甚至出现精神不振，干劲不足，事业心责任感不强，满足现状，不求进取，得过且过等问题。

四是文明形象还没有完全到位。礼貌用语的使用还不够普遍，服务行为还不够规范，风纪还不够严谨，创建“学习型、竞争型、服务型、创新型”组织的氛围还不够浓。

整改措施：

（一）抓学习。充分利用多种学习载体，采取灵活的学习方式，坚持不懈地抓好马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想的学习教育和十七大报告的学习。抓好卫生法律法规、操作技能等方面的业务培训，不断提高服务本领。

（二）抓管理。严格执行各项管理制度，加大考核奖惩力度。制定具体的操作流程，实行标准化管理。

（三）抓创新。引导和鼓励工作人员带着问题去工作，在工作中解决问题，在发现和解决问题中不断探索创新，提

（四）抓落实。按照卫生局年初下达的《乡镇卫生院考核细则》，逐条逐款坚决落实到位。医院提前组织一次考核，对工作力度不够，敷衍应付，准备不完善的科室和个人严惩不贷。力争在年终考核中交一份领导放心、群众满意的答卷。

总之，要通过持续不断地解放思想，使广大干部职工进一步强化和确立大市场、大开放的观念，进一步强化和确立高服务水平。积极用创新的思维和先进的理念武装头脑。

大发展、大跨越的观念，进一步强化和确立永不自满、奋勇争先的观念，进一步强化和确立知难而进、争创一流的观念，进一步强化和确立全面、协调、可持续发展的观念，促进医院工作全面发展。

二OO七年十二月十八日

第五篇：存在问题整改措施范文

安装问题整改措施

致：金苑建设监理工程有限公司

由于3#、7#楼混凝土浇灌检查出现问题，我们安装项目部对1-7#楼进行了全面检查。主要存在以下几个方面问题： ① 均压环、等电位、引下线焊接不到位。

② 布管存在三管交叉问题。

③ 梁内配管。

针对这几个问题进行了全面分析，制定了整改措施及相应处罚制度。

一、整改措施：

①均压环、等电位等焊接时至少两人旁站、监督，出现问题及时纠正。②三管交叉及梁内配管问题，要求布管前先分析、排列，避免管子布设密度问题。

③ 加强工长及质量员、技术员自检及交底。

④ 自检表经班组长和技术员双方检查签字后方可报验。⑤ 现浇顶板时，必须有2个安装工现场旁站。

二、违规与处罚制度

1：顶板残留的木渣：20元/处、残留的短线管：5元/节 2：敷设顶板时，梁下模板孔洞未堵：20元/个

3：梁、剪力墙内不能同时横向敷设三处以上线管，发现一处100元 4：线管距梁必须25cm，发现一处罚款50元

5：三管不能交叉，发现一处罚款100元

6：管与管间距必须2cm，发现一处罚款50元

7：卫生间内不能有其它线管，发现一处罚款100元

8：卫生间等电位焊接必须用8号圆钢双面施焊，焊接长度大于圆钢直径6倍，不符合要求发现一处罚款100元

9：避雷引下线搭接绑扎处必须焊接，小于16号钢筋必须用四根钢筋双面施焊，焊接长度大于圆钢直径6倍，发现一处罚款100元

10：同一房间内插座盒必须高低一致高差不能大于5mm，发现一处罚款100元

11：工人进入工地必须佩戴安全帽，发现一人不戴罚款50元/个 12：电焊时灭火器、水壶必须到位，发现一次不到位罚款200元 13：敷设的钢管内必须罐漆，发现一处罚款100元

14：抹灰以后墙上再开槽，发现一处500元

15：地暖垫层浇注后在垫层上敷设线管，发现一处200元

运城市建筑工程有限公司安装分公司

盛世·信合佳苑项目部

2013年9月28日