神经内一科2018年第一季度医疗质量管理与控制自查报告及整改措施

第一篇：神经内一科2018年第一季度医疗质量管理与控制自查报告及整改措施

神经内一科2018年第一季度

医疗质量管理与控制自查报告及整改措施

根据医疗质量安全整顿工作整改要求，神经内一科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。

二、下一步整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

神经内一科2018年第一季度

医疗质量管理与控制自查报告及整改措施

（二）、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗生素。

第二篇：内一科上半年医疗质量整改措施文档

内一科关于上半年医疗质量管理存在问题的整改措施

1.质控小组积极制定关于日常质控活动及分析的详细规划。2.制定本科室医疗质量相关法律法规培训。

3.制定本科室医疗质量管理现状梳理台账，积极完善风险预警及干预机制。

4.制定本科室医疗质量检查方案，制定科室绩效考核方案。5.进一步完善交接班记录及危急值登记、输血病人输血记录等。6.加强病历书写规范的管理，严格按照最新病历书写要求进行病历书写，定期进行病历书写培训、学习。7.认真学习落实18项医疗核心制度。

第三篇：医疗质量管理与控制工作计划

医疗质量管理与控制工作计划

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保 医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

二、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、健全质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

3、逐步建立和完善药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

三、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷医嘱制度 ⑸会诊制度 ⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑻医疗纠纷、事故报告制度 ⑼传染病登记及报告制度 ⑽首诊医师负责制

3、医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度 和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈。科室应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（2）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第四篇：医疗质量管理与控制工作计划

医院

医疗质量管理与控制工作计划

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保 医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

二、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、健全质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务 1

科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

3、逐步建立和完善药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

三、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊医师负责制

3、医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫

生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈。科室应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（2）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医院

二〇一〇年二月三十日

第五篇：骨一科医疗质量管理小组与职责

骨一科医疗质量管理小组

组 长： 区广鹏 副组长： 肖军

成 员： 刘伟、郑作勇、严志强、刘强、杨康胜、李贝

一、医疗质量管理小组职责：

1、完善科室人员结构资料及更新。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、诊疗指南并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

2、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。组织核心制度培训，做好记录，定期对执行情况进行检查、评估，做出分析评价，提出整改意见及措施。

3、根据医院医疗技术管理制度组织学习并实施。制定医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并上报医务科备案、授权，及时更新调整。负责新技术、新项目的申请、检查、总结。对已经临床应用的医疗技术定期开展评估。

4、制定科室业务学习、三基三严及重要制度流程的学习计划、考核目标，确定重点培训内容、培训方法、参加培训人员，做好培训记录并相关资料存档，严格考核纪律，监督培训及考核计划落实情况。

5、负责本科室病案质量管理，组织学习《病历书写规范》并记录，按规定定期检查病历书写质量，提出存在问题，提出改进措施，并做好记录。

6、在科室质量管理小组管理下负责危急值登记管理工作，督促、检查科室危急值登记并检查危急值报告制度执行情况，每月对危急值管理情况进行总结分析，发现问题、提出持续改进的具体措施。

7、负责临床路径及单病种相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种及单病种选择建议，制订临床路径文本。参与临床路径及单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。实施临床路径及单病种的科室质控员负责本科室临床路径的日常联络工作。

8、组织科室培训药学相关制度，监督、指导本科室合理用药，负责病房储备药、急救药品的管理。重点对抗菌药物及毒、麻、精神等药品的使用和管理情况进行监测、记录；定期分析本科室药物使用情况，组织评价本科室所用药物的临床疗效与安全性，发现问题及时纠正。

９、检查合理用血情况，登记，季度分析总结，制订持续改进措施。