门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施(一)

第一篇：门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施(一)

一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施 1.就诊患者显示未建档的应如何处理：

先从个人健康档案中查询，①若查不到此人的信息，说明未建档。

②若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。③若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。

上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，**的由接诊医生完成）。收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并及时告知接诊医生。

2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并要进行第一次的随访。

3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。

糖尿病患者标准主食量：体重x 9（取整数，如50、100），血压、血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）

4.门诊日志要填写患者的联系电话，同时查询个人档案，如与档案中的电话不符要进行更新（录入电子档案），并记录登记交信息科更新，若档案中无联系人或本人电话的，给予补充完善。

5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致，2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。接诊医生应按规定要求给以随访。

6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：

①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。

③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.糖尿病患者需转诊和2周内需随访的对象：

①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况，如出现血糖≧16.7mmol/L或血糖≦3.9mmol/L；收缩压≧180mmHg和/或舒张压≧110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊的情况。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≧7mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2周内随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

8.门诊医生发现血压、血糖异常的就诊患者（未确诊），接诊医生要进行跟踪筛查，搜集信息，做好筛查工作。

9.糖尿病患者在门诊就诊、随访，可到体检室给予一年四次的免费血糖检查，体检室工作人员做好登记，检查结果反馈给医生进行随访。

10.就诊信息中的姓名与健康档案中的姓名不一样的原因和解决办法：

①办卡时姓名登记错误。

②核对就诊卡和身份证，修改其中一个（就诊卡或健康档案）。11.收费处对就诊信息卡的信息采集应准确完整。

12.慢性病有随访，但从门诊日志中却查不到该患者的随访记录的原因及解决办法。

①该患者的门诊信息与档案的信息不符。②未纳入管理。

③1人有2个或多个档案（号）。

④修改信息卡或患者列表中信息的档案号。

信息卡的内容修改——门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——点击修改。

13.门诊医生若发现纳入管理的高血压、糖尿病患者，确诊有错误的，应进行登记并将信息反馈给信息科负责人（**）。

14.患者已建档，并已纳入管理，可门诊日志显示未建档的如何匹配：

从门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——修改——点姓名——进行选择。

15.高血压的诊断，疾病名称要写成：高血压病。16.慢性病患者的体检表要填写用药情况

17.应建立慢性病患者规范管理人员花名册（每村的体检人员花名册），每年12月之前要反馈给临床医生进行随访次数的核对。

18.老年人花名册每个月月底要新增核对一次。

二、档案、慢性病管理存在的问题及整改措施

1、档案编号要填包括内面（随访单、高糖、老年人评估表...）

2、电话：有本人电话填写本人电话，无联系人电话可以先空着。

3、工作单位：有要填写，没有填无

职业问题：就读的学生填写⑧不便分类的其他从业人员。

4、既往史：有要填写，无写①。高、糖，要写确诊时间不可漏报。

5、血压应该填写偶数，而不是单数，填写右侧。肢体残疾或者右侧不方便才测量左侧血压。

6、锻炼：有锻炼需填写完整（时间、年限、方式）。

7、吸烟：有吸烟需填写完整，戒烟应填写年龄。

8、老年人自理评估表要填写。

9、饮酒：有饮酒填写完整，戒酒年龄要填写。

10、口腔：异常的均要填写哪颗牙异常位置。

11、听力：看清楚单张体检最后一页，通常被忽略。

12、心脏：心律以心电图报告为依据，填写与报告应一致。

13、血糖写空腹。

14、高、糖病人体检，抄写体检内容，主要用药情况要填写。

15、健康评价：①症状 ②牙齿 ③视力 ④体质指数 ⑤其他血检异常看报告填写 ⑥高血压病 ⑦2型糖尿病。

16、健康指导：高糖，①纳入②建议复查。

17、危险因素控制：①戒烟 ②健康饮酒③饮食（高糖瘦肥）④锻炼 ⑤减体重（总体重），⑴体质指数超过24要建议：减体重、合理饮食、加强锻炼。⑵体质指数小于18要建议：加强营养、增强体质，并且健康指导7项目。⑶正常人血压偏高，指导同上，应给以跟踪筛查、不同日连续测3次血压。

18、村医交上来的单张体检单要核对基本信息。

19、高、糖、老年人的体检单要粘贴在粘贴单上。

20、高糖管理者应对信息科的相关人员进行高血压、糖尿病管理业务培训。

21、既高又糖随访时间要一致、有的档案没有糖尿病的随访内容。

22、血脂异常：①胆固醇↑ ②甘油三脂↑ ③低密度↑ ④高密度↓四项都存在的只填写血脂异常即可，四项中若有缺项的，那其他项都要填写。

23、每年体检内容应与前年核对例如：（身高差1-2cm，生活方式，牙齿）等。

24、纸质档案与电子档案内容要一致，25、每做一份档案发现有问题要及时整改。

26、高血压，糖尿病电子档部分体质指数未更改，有的体质指数没有填写。

27、随访日期有时会更改或删除。

28、糖尿病随访时有的血糖漏填。

29、下次随访日期要填写。

30、药物的名称部分医生没有写全名。

31、已抄好的随访中，部分医生会在两次中插填一次随访，导致我们又要重新抄写一遍随访。

32、电子档填写不正确，如：此人血压在146/96mmHg，应填写控制不满意，却填写成满意的。

三、档案管理的工作要求

1.每人备一本笔记本，工作做记录。

2.村医送上来任何项目的资料以及发放给村医的资料要进行登记并签名。3.每次分配任务应认真、及时完成，分配多项任务应做好笔记，按顺序、轻重缓急完成。

4.村医新增高糖电话随访要询问清楚，身高、血压、体重、高糖确诊时间，有无服药、用药时长，用法、用量、规律、间隔。

5.2014年村医送上来的档案需电话随访真实性问题，不真实及时退还，进行登记并签名。

6.档案应认真存放，不可放错位置。

*

第二篇：2015年慢性病管理工作职责、存在问题及整改措施

慢性病管理工作职责

负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。

（一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。

（二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。

（三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。

（四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月5日前报市疾控。

（五）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进一步治疗。

（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治。

（七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。

第三篇：我院门诊部院感存在问题和整改措施

我院门诊部院感存在问题和整改措施

月8日，前往山大二院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2 院感监测未能达到规范要求。3 未能全面开展目标性监测。急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5 介入室区域设置不合理。6 多重耐药病人的处理不规范。整改措施： 加快供应室一体化建设。加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3 人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。对急诊室进行调整，改建洗手设施。5 介入室重新设置，分流病人。6 严格按照规范处置多重耐药病人。

第四篇：督查中存在问题及整改措施

督查中存在问题及整改措施

2005年12月13日市卫生局组织的督查组一行8人对我院医院管理年活动开展情况进行了实地检查。通过查阅资料、现场查看、现场调查、现场考核等方式，对我院医院管理年活动取得的成绩给予充分的肯定，同时对存在的问题也给予了中肯的指出，并提出了宝贵的意见。为下一步扎实有效地开展医院管理年活动，全面提升医疗服务水平、提高医疗质量安全、提供满意服务起到了积极的促进作用。

一、存在问题：

（一）医疗质量

1.病历质量：抽取10份住院病历。个别病历上级医师未签名，住院志一般情况未填写，首程诊断依据、鉴别诊断过于简单，手术记录不完整，抗菌药物使用未按分级使用办法实施，个别科室化验报告无签名

2.急诊质量：实战意识差，模拟抢救不到位，复苏有效指征不掌握；抢救药品无目录，放置无序。

3.护理质量：个别科室基础护理不到位；个别护士基础知识概念较差，如“84”液配置比例不清；个别科室基础管理不到位，如碘伏消毒液标识过期或无标识；抢救药品无目录，混放，无数量。

（二）院内感染：

消毒、灭菌、预防院内感染意识较差，如：个别科室空气监测、物品监测无记录；有菌、无菌物品混合放置；一次性针管未丢弃；消毒液面不够2/3；消毒物品有效、无效期不清。

（三）医院管理

个别人资质资料不全，未获资质上岗；个别部门管理资料不全。

（四）财务管理

无书面财务管理制度及重大经济项目责任追究制度；“一日清单”执行不到位；部分收入、支出不符合财务管理规定。

（五）医德医风

部分管理规定缺如；无行风监督检查记录；行风教育宣传不到位，个别人不知晓“八不准”。

二、整改措施：

1.召开科主任护士长中层干部会，通报医院管理年督查情况。各科室主任要充分认识存在的问题，对照实施方案的活动内容要求及督查组指出的问题，迅速制定出具体的整改措施。

2、各检查组要加大医院管理年活动检查的力度，实行各级责任追究制。

3、各科主任要认真落实三级医师查房、疑难病历讨论等核心制度，严格要求，严把病历质量关。

4、严格基础管理，各部门、各科室要尽快完善科内各项医院管理工作制度、诊疗常规及各项技术操作规程。

5、医务科要尽快规范各项管理资料，各科室按要求完善各种登记本、记录本。

6、各科室要积极组织岗位练兵，强化“三基”训练，医务科要组织一次“三基”考核，确保全员参与、全员合格。

7、医务科要制定《临床用药分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《抗菌药物临床合理使用管理制度》、《抗菌药物分级管理办法》，进一步规范临床用药和处方管理。

8、医务科要尽快制定解决人民群众看病难、看病贵具体措施，遏制医药费用增长。

9、急诊科要组织急救演练，强化急救意识，加强急诊抢救技术的训练，提高实战能力。

10、药械科要制定药品用量动态监测和超量预警制度，促进合理检查、合理用药、因病施治。

11、护理部、社保科要加大日常监督检查和考核力度，规范消毒灭菌、消毒隔离、医疗废物管理等各项工作。

12、医务科要采取各种形式进行住院病历展评，评优罚差，提高住院病历质量。

13、政治处要制订行风建设规范、行风考核奖惩等管理规定，并落实检查记录。

14、财务科要尽快完善各项财务管理制度，规范财务管理。

15、各科室要认真落实医患沟通制度，围绕“五个明白、五个知道”，营造明白放心满意的医疗氛围。

第五篇：2008存在问题整改措施

解放思想改进作风提高工作效能

----大王镇卫生院存在问题查摆、整改汇报

大王镇卫生院在县卫生局的正确领导下，全院职工共同努力、积极工作，虽然取得了较好成绩，赢得了各级和社会各界的一致好评，但工作中也存在一些不容忽视的问题和薄弱环节。窗口意识、服务观念、工作作风、办事效率、文明形象等方面，与实践“三个代表”的要求、与人民群众的愿望、与上级医院相比，还存在一些差距和不到位的问题。这些问题大部分是主观上存在于单位和干部职工队伍自身之中。在新的一年即将来临之际，我院结合十七大会议精神，认真对照检查，自觉地查摆问题和不足，坚持用创新的思维和改革的办法去解决问题，改进工作，不断提高服务水平。存在问题：

一是服务观念不牢，服务意识还没有完全到位，对主动服务认识不深，高标准、严要求、高质量做好工作的自觉性还不够，争先进、创一流的境界还不够高。热情服务、主动服务、创新服务的意识不够强，“宁烦自己百次，不烦群众一次”的观念还没有牢固树立起来。有的同志思想不够解放，执行上级政策规定不够灵活；有的同志对业务工作学习研究不透、服务本领还不够高；有的同志干劲不足，事业心责任感不强，满足现状，不求进取，得过且过等问题。

二是作风不深入，工作不积极主动，有令不行，有禁不止。有部分职工稳不住，坐不下，个别的还有纪律松弛的现象。

三是工作效率有待提高。有的同志效率观念不强，工作节奏不快，个别的还有松松垮垮、拖拖拉拉的现象；上班期间出现串岗聊天、无故外出、请假频繁等不良现象，甚至出现精神不振，干劲不足，事业心责任感不强，满足现状，不求进取，得过且过等问题。

四是文明形象还没有完全到位。礼貌用语的使用还不够普遍，服务行为还不够规范，风纪还不够严谨，创建“学习型、竞争型、服务型、创新型”组织的氛围还不够浓。

整改措施：

（一）抓学习。充分利用多种学习载体，采取灵活的学习方式，坚持不懈地抓好马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想的学习教育和十七大报告的学习。抓好卫生法律法规、操作技能等方面的业务培训，不断提高服务本领。

（二）抓管理。严格执行各项管理制度，加大考核奖惩力度。制定具体的操作流程，实行标准化管理。

（三）抓创新。引导和鼓励工作人员带着问题去工作，在工作中解决问题，在发现和解决问题中不断探索创新，提

（四）抓落实。按照卫生局年初下达的《乡镇卫生院考核细则》，逐条逐款坚决落实到位。医院提前组织一次考核，对工作力度不够，敷衍应付，准备不完善的科室和个人严惩不贷。力争在年终考核中交一份领导放心、群众满意的答卷。

总之，要通过持续不断地解放思想，使广大干部职工进一步强化和确立大市场、大开放的观念，进一步强化和确立高服务水平。积极用创新的思维和先进的理念武装头脑。

大发展、大跨越的观念，进一步强化和确立永不自满、奋勇争先的观念，进一步强化和确立知难而进、争创一流的观念，进一步强化和确立全面、协调、可持续发展的观念，促进医院工作全面发展。

二OO七年十二月十八日