慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理 综合课件

第一篇：慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理 综合课件

慢性鼻窦炎鼻息肉术后随访与处理 山东2006 围手术期概念 狭义: 鼻窦手术前1周、手术、手术后4周； 内容：用药策略和局部处理。广义——康复过程： 鼻窦手术后4周后的中长随访期。

内容：用药策略和局部处理。完成手术仅为治疗疾病的开始，术 后的随访和综合治疗是必不可少的 重要环节。韩德民

围手术期和术后随访综合治疗流程图 手术前干预措施：类固醇激素（全身及局部）抗组胺药物粘液促排剂免疫治疗减充血剂 鼻内镜手术后措施： 用药策略：类固醇激素（全身及局部）粘液促排剂免疫治疗 直至术腔上皮化-术中抗生素应用用药策略 局部处理鼻腔清洗-鼻腔清洁处理出发点之一

内镜手术－局部行为－去除病变及结构异常；

所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效术后治疗； 术腔管理（处理）——随访： 防止术后合并症（严重者可致使手术失败）

防止术后合并症（严重者可致使手术失败）； 促使术腔粘膜恢复、上皮化。

手术不能根除的因素继续存在； 感染性炎症； 免疫异常； 遗传； 其它全身因素。有必要进行药物治疗－全身、局部。出发点之二 有利于系统地观察和治疗疾病； 便于纠正手术之不足－手术治疗重要补 充； 随访治疗反馈－总结经验； 提高术者手术技能； 调整和改进手术方式方法。建立随访制度！出发点之三 微创外科技术的重要组成部分； 循证医学需要： 获得最直接

最好和最准确的证据； 获得最直接、最好和最准确的证据； 基础医学支持； 指导临床实践。2005 世界鼻科会悉尼 Evidence Based Medicine and Nose围手术期管理 患者 1.医生 Interaction 统一理念 统 理念 护士 2.严格规章制度； 3.责任感和责任心。影响术后疗效的因素 病人的体质因素 医生的手术因素 术后的复查 随访与综合处理

术后的复查、随访与综合处理术后随访的内容 建立随访档案 内镜下的术腔处理 局部用药 全身用药 合并症的处理

健康指导FESS术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归FESS术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归 第一阶段：术腔清洁阶段 术后1-3周 第一阶段：术腔清洁阶段 术后1 第二阶段: 粘膜转归竞争阶段 术后2－6周 第二阶段: 术后2 第三阶段：上皮化阶段 术后6周－6月 第三阶段：上皮化阶段 术后6周－6 1.许庚：功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及 处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志 1999；34：302 1999；34： 2.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥经镜手术后综合处理意见。中华耳 鼻咽喉科杂志 2001；36：237 2001；36：术腔清洁阶段－（手术后～3周）本阶段的特征： –粘膜创伤性水肿、腺体分泌亢进 –术腔陈旧性淤血、大量纤维素性渗出 –术腔大量干痂形成手术后主要任务—局部治疗 术后局部反应： 纤维素膜和干痂形成：手术创面或粘膜损伤，纤维 素渗出形成纤维素膜，可有大量的干血痂形成；

机体修复机制－术后并发症潜在因素。分泌物及陈旧性血液潴留；

粘膜水肿和不良肉芽生长。清洁术腔手术后的早期 常规：鼻内镜下处理。填塞物取出时机？ 手术后24～48小时取鼻腔填塞物； 第二次处理时间通常间隔5～7日； 术后1月： 视术腔状况决定随访处理间隔时间。鼻腔冲洗 促进分泌物的排出

术后冲洗可减少术腔干痂的形成 改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现

等渗生理盐水（NaCL0.9）和高渗盐水的冲洗（NaCL 3.5或5）–每日冲洗1～2次 –术后取出填塞物的次日就可开始 –持续时间可根据鼻腔分泌物的多少而定 鼻腔清洗 作用： 便于鼻腔清洁，减少术腔内结痂； 促进分泌物的排出及粘膜炎症、水肿的消退。开始时间：术后鼻腔填塞物取出后的翌日；

常规：每日两次，用0.9生理盐水500ml清洗后用相应鼻腔清 洗液50ml注入鼻腔； 持续时间 根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定

持续时间：根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定。鼻内镜手术二周后 3－6周是粘膜恢复较快时期； 常见现象： 窦腔保留粘膜水肿、囊泡样变； 肉芽组织过度增生； 鼻腔或中鼻道瘢痕粘连； 已开放窦口的狭窄或闭锁。主要治疗措施： 清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的通畅引流；

合理用药：促使粘膜上皮化。局部类固醇激素； 粘液促排剂。术腔粘连的处理 术后2 术后2周，中鼻甲 外侧愈合 剥离子将中鼻甲 推向内侧粘膜转归竞争阶段 术后2－6周 本阶段的特征： –窦腔粘膜水肿、囊泡 生成 –肉芽组织过度增生 –术腔粘连、闭锁 –窦口狭窄或闭锁 治疗原则：－清除术腔囊泡，保持窦口通畅 治疗原则：－清除术腔囊泡，保持窦口通畅

清理术腔内囊泡和肉芽，注意不要破坏疏松的 粘膜

保持术腔和鼻窦口的通畅、引流 合理用药： –局部类固醇激素 定期复诊 –粘液促排剂 规范用药 –术腔冲洗每日1～2次，保持鼻腔湿润，清洁鼻腔，术腔冲洗每日1 减少炎性物质对粘膜的刺激，促进纤毛功能恢复，减少术腔干痂形成 高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动？

高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动？ –抗生素？－基本不用 抗生素？

第二篇：围手术期处理

围手术期处理

一、名词解释

1．围手术期（perioperative period）：是指从确定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。2．围手术期处理（management of perioperative period）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。3．术前准备（preoperative preparation）：指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便安全地耐受手术。

4．急症手术(emergency operation)：某些外科疾病，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒的进行紧急手术。5．限期手术(confine operation)：某些外科疾病，手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备。如各种恶性肿瘤根治术、已用碘剂作术前准备的针对甲状腺功能亢进的甲状腺大部分切除术等。

6．择期手术（selective operation）：某些外科疾病，施行手术的迟早，不致影响手术效果，应做好充分的手术前准备，这类手术称为择期手术，如胃十二指肠溃疡的胃大部分切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。7．术后处理(postoperative management)：是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。

8．Goldman指数（Goldman’s index）：是综合评估心脏病病人手术风险时应用最广泛的方法，该指数提供了阳性发现与额外风险有关的评分标准，可在实际应用时参考。心源性死亡、致命性心脏并发症的发生随着评分的增加而升高。评分为0～5分，上述危险性小于1%；6～12分，危险性为7%；13～25分，危险性为13%（2%死亡率）；>26分，危险性为78%（56%死亡率）。9．乙级愈合：某些切口愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓，称为乙级愈合，用“乙”字代表。

10．切口感染：是指清洁切口和可能污染的切口并发感染。

11．术后并发症(postoperative complication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称为术后并发症。

二、问答题

1．术前需要预防性应用抗生素的情况：①涉及感染病灶或接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创面大的手术；④开放性创伤、创面已经感染或软组织有广泛损伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧器官移植术；⑨病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、粒细胞减少症等；或是接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗、免疫功能低下而需要手术治疗者。

2．胃肠道手术应作哪些手术前准备？

胃肠道术前准备：手术前1∽2日开始进流食；术前12小时禁食；术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前无需常规放臵胃管，但若是胃肠道的手术，或对胃肠道干扰较大的手术，或某些特殊疾病（如急性弥散性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放臵胃管。幽门梗阻的病人，术前应洗胃并胃肠减压几天。对于一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前3天开始进流质，口服肠道制菌药物，术前一日服用泻药，术前晚进行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态并减少并发感染的机会。

3．营养不良：生化检查血清白蛋白在30～50g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/L、体重下降大于10%时，表明存在营养不良，需采用肠内营养或肠外营养1周左右，以改善其营养状态。

术前病人营养状况的评价可以采用预后营养指数(prognosis nutritional index，PNI)。PNI计算可以通过测定血清白蛋白（ALBg/100ml）、三头肌皮褶厚度（TSF，单位mm）、转铁蛋白（TNF，mg/100ml）和皮肤延迟过敏反应（SDH，按无反应、反应区＜5mm、反应区＞5mm分别按0、1、2计算）这四个变量进行。[PNI（%）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.8（SDH）]。PNI＜30%为低度危险，30%～50%为中度危险，PNI≥50%为高度危险。由于营养不良可使手术耐受力降低，因此术前应尽可能予以纠正。择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织处复和创口愈合，提高防御感染能力。

4．心脏病术前准备的注意事项有哪些？

心脏病术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、已有水和电解质失调的病人，术前需纠正；②贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以矫正；③有心律失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达100次/分钟以上者，用毛花苷丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，或口服普萘洛尔（心得安）10mg，3次/日，尽可能将心室率控控制在正常范围；如出现心动过缓，心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5～1mg，必要时需放臵临时性心脏起搏器；④急性心肌梗死的病人发病后6个月内不作择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。

5．术后肺部并发症的易感因素：长期吸烟史、重度咳嗽病史、肥胖、年龄超过60岁、胸部或上腹部大手术史、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、麻醉时间超过3小时。

6．呼吸功能障碍术前准备包括：①停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。③经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。④痰液粘稠的病人，可采用蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3∽5天就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促进脓性分泌物排出。⑤麻醉前给药要适量，以免抑制呼吸。使用减少呼吸道分泌物的药物（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。⑥重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措施，改善肺功能、控制感染后才施行手术。⑦急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后1∽2周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。7．预防手术后肺不张的措施有哪些？

预防手术后肺不张的措施有：①术前练习深呼吸。腹部手术前需练习胸式呼吸，胸部手术前练习腹式呼吸，以增进吸气功能。②减少肺泡和支气管的分泌液。如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟，并注意口腔卫生。③术后避免限制呼吸的固定或捆绑。④协助排除支气管内分泌物。如鼓励咳嗽、体位引流等。⑤防止手术后呕吐物的吸入。8．哪些情况下必需进行术前会诊？

存在以下情况时必需进行术前会诊：①有医学法律的重要性时；②治疗意见有分歧；③手术危险性极大；④病人存在其它专科情况或异常，如有心脏病需请心脏病专科医生会诊；⑤术前常规麻醉科会诊；⑥病人及其家属的要求。

9．术前小结：是对术前诊断和准备工作的最后审查和综合归纳。书写术前小结应在手术前一天完成，包括下列项目：①术前诊断及诊断依据（包括鉴别诊断）；②手术指征（包括不存在手术反指征）；③拟行手术；④术前准备；⑤术中注意事项（主要手术步骤、解剖关系、手术难点等）；⑥术后可能出现的并发症及其预防处理和注意事项；⑦麻醉选择；⑧手术日期；⑨手术者。

10．缝线的拆除和切口愈合记录：

缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。一般头面颈部术后4∽5天拆线，下腹部、会阴部6∽7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部7∽9天拆线，四肢10∽12天拆线（近关节部位适当延长），减张缝线14天。青少年病人拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间则可延迟，有时可先间隔拆线，1∽2天后再将剩余缝线拆除。

初期完全缝合的切口可分为三类：①清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口，如甲状腺大部分切除、疝修补术等。②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时有可能带有污染的切口，如胃大部分切除、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者。③污染切口，用“Ⅲ”表示，指邻近感染区域组织直接暴露于感染区的切口，如穿孔阑尾炎切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。

切口的愈合分为三级：①甲级愈合，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需作切口引流等处理。

11．各种不适的处理：

1）疼痛：切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，2∽3天后明显减轻。如切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能存在切口血肿、炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。

处理原则：指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时用手按抚伤口部位，以减少切口张力增加所致的疼痛。口服镇静、止痛类药物，对皮肤和肌性疼痛都有较好效果。大手术后1∽2天内，常需用哌替啶作肌内或皮下注射。大中手术后早期也可采用镇痛泵。2）发热：中等以上的手术病人术后可有不同程度的发热，一般升高辐度在1.0℃左右。

处理原则：应用退热药物或物理降温法对症处理。3）恶心、呕吐：常见原因是麻醉反应。

处理原则：可先给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物对症治疗。4）腹胀；术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动受到抑制所致。

处理原则：可予以持续胃肠减压，放臵肛管，以及高渗液低压灌肠等。5）呃逆：可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。

处理原则：术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。

6）尿潴留：较多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反向受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛（尤其是骨盆及会阴部手术后），以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。估计超过3个小时的手术或术中有大量输液时，术前应放臵导尿管。凡术后6～8小时未排尿，或虽有排尿但尿量甚少、次数频繁，往往提示存在尿潴留。下腹部耻骨上区的叩诊检查，可发现有明显的浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。

处理原则：应安定病人情绪。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱等刺激膀胱收缩药物，都能促使病人自行排尿。如无效，应行导尿。尿潴留时间过长、导尿时尿液量超过500ml者，应留臵导尿管1～2天，有利于膀胱壁肌恢复收缩力。12．术后并发症(postoperative complication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总数为术后并发症。

1）出血：术后出血应以预防为主。手术时务必做到严密止血，结扎血管规范牢靠，切口关闭前应仔细检查，确保彻底止血。一旦确诊为术后出血，应紧急手术止血。2）切口感染：

典型临床表现：术后3∽4天，切口疼痛加重，并伴有体温升高、脉率加速和白细胞计数增高。切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征。必要时作局部穿刺，或拆除部分缝线撑开伤口以明确诊断。分泌液应作细菌学检查，为选择有效抗生素提供依据。

切口感染的预防应着重于：①术中严格遵守无菌操作技术、手术操作轻柔精细、严密止血；②加强术前、术中、术后处理，增强病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现象，应采取使用有效抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予以切开引流，待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。

3）切口裂开：常见于腹部及肢体邻近关节部位。

影响因素有：①全身因素：营养不良使组织愈合能力差。在糖尿病、尿毒病、免疫抑制剂、黄疸、脓毒症、低蛋白血症、癌症、肥胖、接受皮质类固醇激素治疗的病人以及老年病人中常见；②局部因素：切口缝合技术有缺点；腹腔内压力突然增高；严重腹胀；伤口感染、积血、积液及经伤口放臵引流管等使伤口愈合不良、预防措施包括：①对估计发生此并发症可能性很大的病人，在逐层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀；④病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降、骤然增加的腹内压力；⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。

4）肺不张：

预防措施：①术前煅炼深呼吸，腹部手术者需练习胸式深呼吸，胸部手术者练习腹式深呼吸；②术后避免限制呼吸的固定或绑扎；③减少肺泡和支气管内的分泌液，术前2周停止吸烟；④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。

5）尿路感染：尿潴留和经尿道的器械操作或检查是术后并发尿路感染的常见原因。

预防和及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及其上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量超过500ml时，应放臵导尿管作持续引流。安臵导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。尿路感染的治疗，主要是应用有效的抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。

6）下肢深静脉血栓形成：术中用电流刺激腓肠肌收缩、用冲气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；术后补充足够的水份以减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、积极的下肢运动、弹性力袜促进下肢静脉回流等，可减少此症的发生率。必要时可对高危人群作预防性抗凝治疗。明确诊断后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。治疗主要应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可采用中药治疗。7）肝功能异常：分为肝前性、肝细胞性和肝后性三类。

血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养不良、体外循环术后、先天性溶血病、使用可引起溶血的药物等致肝前性胆红素增高。

肝毒性药物、感染或脓毒症、术中失血及休克造成肝缺血缺氧、输血性肝炎以及特殊手术后等致肝细胞性肝功能异常。

肝、胆、胰等术后，因胆管水肿、胆管损伤、胆管残留结石、肿瘤压迫胆管和胰腺炎等致胆汁引流不畅，产生肝后性肝功能异常。

第三篇：围手术期处理教案

围手术期处理

一、授课对象：临床医学系

二、教学时数：1学时

三、教学目的：

1.掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备。2.掌握外科病人术后的各种处理措施。

3.熟悉外科病人术后各种并发症的表现及防治原则。

四、教学内容：

1、围手术期处理的目的；外科手术的分类 5分钟

2、术前的一般准备和特殊准备 5分钟

3、术后的常规处理，术后各种不适的原因和处理，病人活动和饮食的要求 10分钟

4、手术切口的分类和愈合情况以及缝线拆除注意事项 5分钟

5、手术后常见并发症的防治 15分钟

五、教学重点：

1、术前的一般准备和特殊准备。

2、术后病人活动和饮食的要求。手术切口的分类和愈合情况以及缝线拆除注意事项。

3、手术后常见并发症的防治。

六、教学难点：

1、术前病人的特殊准备。

2、手术切口的分类和愈合情况以及缝线拆除注意事项。

3、手术后常见并发症的防治。

七、教学方法：

提倡启发式、研讨式、提问式、参与式教学格式，合理应用版书。

八、教具： 多媒体、课件

九、思考题：

1、术前准备及术后处理的内容及注意事项有哪些？

2、急性阑尾炎的切口一定是二类切口吗？

3、如何鉴别术后切口是感染还是裂开？

十、参考书： 1.第7版外科学 2.黄家驷外科学。

十一、授课内容：

围手术期处理的概念：为病人手术做准备和促进术后康复

一、术前准备

急症手术：需迅速实施的手术。

限期手术：手术时间可选择，但应有一定限度，不宜延迟过久。择期手术：在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。一般准备：心理准备、生理准备、生理准备、适应性锻炼、输血和补液、预防感染、热量、蛋白质和维生素、胃肠道准备、术前必要准备 特殊准备：

营养不良：血浆白蛋白低于30g/L，需支持治疗。脑血管病：老年、高血压、冠心病及糖尿病等。

心血管病:血压大于160/100mmHg应用降压药。心脏疾病的CRIS评分。

肺功能障碍：行肺功能测定。锻炼及药物应用。肾疾病：肾功能损害程度的判定。糖尿病：糖尿病慢性并发症和血糖的控制。凝血障碍：询问病史和体格检查尤为重要。

下肢深静脉血栓形成的预防：大手术后积极预防此病。

二、术后处理

常规处理：

1、术后医嘱

2、术后监测

3、静脉输液

4、管道及引流 术后不适处理：

1、疼痛

2、恶心、呕吐

3、腹胀

4、呃逆

5、尿潴留

拆线：

1、时间

2、切口分类

3、切口愈合

三、术后并发症的防治 术后出血 术后发热及低体温

术后感染

1、伤口感染

2、肺不张、肺炎

3、腹腔脓肿和腹膜炎

4、尿路感染

5、真菌感染 切口裂开

第四篇：老年腰椎间盘突出症围手术期处理的进展论文

作者：贾桂林，周连生，曲爱娜，窦贺荣

【关键词】 腰椎间盘突出症；围手术期；老年患者

随着人类寿命的延长，老年腰椎间盘突出症的发病率也有明显上升的趋势。常见的老年腰腿痛的临床症状，主要是由于椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致。由于长期慢性腰腿痛，严重影响老年人的生活质量，而且常常合并其它慢性疾病，使得手术治疗较为棘手［1］。现就近年来60岁以上老年腰椎间盘突出症围手术期的处理进展作一综述。临床特点

老年人腰椎间盘突出症与其它年龄段有所不同，其主要临床特点是：①大多数人以腰部疼痛或间歇性跛行为主要症状。有资料显示在224例腰椎间盘突出症中，腰痛伴腿痛212例，单纯腰痛5例，单纯腿痛7例，伴有间歇性跛行168例，除上述症状外，还有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸胀麻木、感觉减退、直腿抬高实验阳性、膝腱、跟腱反射减退等［12］；②起病缓慢，呈渐进性发展，病程长，并有长期服药史，部分患者可能无明显诱因突然加重；③合并椎管狭窄发生率高，尤其是侧隐窝、神经根管狭窄等病理改变；④合并内科疾病多，尤以高血压、心脏病和糖尿病所占比例高［3］。影像学特点

影像学检查可以进一步明确诊断，主要以X线平片、CT、MRI三项检查为主。综合国内近年临床资料显示，老年人腰椎间盘突出症的影像学特点是：①95%的患者有腰椎生理曲线变直，并有增生骨赘形成；②近50%患者合并椎管狭窄者，也有学者报告可高达75%；③50%发生于L5、S1；④25%为2个节段椎间盘突出者；⑤70%合并侧隐窝狭窄；⑥13%合并脊柱侧弯；⑦78%并存小关节增生肥大内聚；⑧92%出现椎间隙狭窄；⑨13%合并椎管梗阻；⑩侧方型突出者占65%［45］。手术方式的选择

手术均采用连续硬膜外麻醉，取侧卧位或俯卧位。手术原则：应同时解决椎间盘的压迫及神经根管狭窄两个问题，把握好手术彻底减压和维护脊柱稳定两个原则。手术方式的选择应强调“个体化”的原则，根据每位患者的病情、全身情况以及对手术耐受力的不同，选择不同的术式。目前多采用开窗术（包括潜行扩大开窗、双侧开窗或多间隙开窗）、半椎板切除、全椎板切除，术中充分摘除突出髓核或游离髓核，合并椎管狭窄予切除增厚椎板、黄韧带及增生内聚关节突，作椎管中央、侧隐窝及神经根管减压等［6］。手术效果评价

4.1 Macnab疗效评定标准

优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作；良：偶有疼痛，能正常工作和生活；可：疼痛有改善，能做轻工作；差：神经根受压表现，需进一步手术治疗［7］。有学者报告手术治疗224例，随访191例，平均随访时间为5.5年，按照此标准评定：优101例，良83例，可7例，无差例，优良率为96.3%［1］。近期并发症主要有：①硬脊膜撕裂；②切口延期愈合。另有学者报告33例获得随访，随访时间4～36个月，平均随访9个月，其中优17例，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良11例，偶有疼痛，能做轻微工作；可4例，症状有改善，仍有疼痛不能工作；差1例，有神经根受压表现，需进一步手术治疗，优良率为84.8%［8］。

4.2 陆裕朴疗效评定标准

优：腰腿痛症状完全缓解，能参加日常活动；良：症状解除，参加日常活动，但有轻微的残余症状；可：主要症状解除，有轻度残余腰腿痛麻。劳动时加重，能参加日常生活；差：症状如旧，日常生活困难［9］。有资料显示：手术后随访78例，时间7个月～3年，优65例，占83.3%；良11例，占14.1%；可2例，占2.6%；优良率97.4%［9］。

4.3 中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准

优为分值大于或等于16，良为15～11分，可为1０～６分，差为5～０分。有资料显示122例得到随访，随访时间6个月～8年，平均2.5年，按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准：优67例，良53例，差2例，优良率98.4%［10］。

4.4 日本矫形外科学会（JOA）下腰痛疗效评定标准

采用日本矫形外科学会（JOA）下腰痛疗效评定标准（15分法），评分后计算改善率。改善率=（术后得分-术前得分）÷（正常15-术前得分）×100%。计算改善率时，不计入第3项分值。改善率大于75%为优，改善率小于或等于75%为良，改善率小于或等于50%为可，改善率小于或等于25%为差［11］。经手术治疗按上述标准评定41例，结果优30例，良9例，可2例，优良率为95%［12］。

综合采用上述四种疗效评定标准进行评定的结果证明，老年腰椎间盘突出症，只要符合手术适应症，无手术禁忌，选择适当的手术方式，积极进行围手术期处理，绝大多数（94.3%）患者能获得良好的手术效果。围手术期处理

5.1 术前准备

对老年人腰椎间盘突出症是否进行手术治疗，关键是看患者的病情及并存疾病的情况。对于病程短、症状轻、单节腰椎间盘膨出或合并严重其他系统疾患不宜手术者，可采用保守治疗的方法；而病程长、症状重、合并椎管中央或侧隐窝狭窄，且无手术禁忌者，应积极采用手术治疗。对于年龄问题，现已不作为重点考虑因素。国内报告最大年龄为82岁，平均64.2～67.5岁。有学者建议用ASA评分标准评估手术的风险及术后并发症发生的预示，认为该评分具有较高的预示价值，ASA级别越高，考虑手术越应慎重［4］。术前应对患者进行全面检查，对主要脏器的功能进行正确评估，调整并改善机体耐受手术的能力。对合并高血压患者，术前尽早给予降压治疗，使收缩压保持在120～150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒张压60～90 mmHg为妥。冠心病患者应用扩张冠状动脉血管、营养心肌的药物，减轻心肌缺血。对于合并糖尿病患者，血糖应控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖在10.0 mmol/L。对于全身情况较差者，应积极纠正贫血。对合并水电解质及酸碱平衡紊乱者，应给予纠正［56］；术前常规检查心、肺、肝、肾功能、血常规、出凝血时间、血小板等。术前2周戒烟，预防性应用抗生素，术前12 h禁食，6 h禁水，术前1 d晚酌情给予镇静剂。术晨灌肠，必要时留置导尿管，术前30 min肌注安定［9］。

5.2 术中处理

对于年龄较大或合并有心肺疾患的患者，最好选用对心肺功能影响小、镇痛效果好、操作简单的持续硬膜外麻醉。鉴于老年人腰椎间盘突出症的发生多与腰椎管退行性狭窄伴行，因此，手术摘除髓核应同时扩大椎管，尤其是神经根管，并遵循“有限手术”的原则，避免手术引起的腰椎不稳和并发医源性椎管狭窄，具体手术方式可根据不同情况进行选择［6］。也有学者指出，彻底减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键，提出了“扩大减压”的概念［1］。即常规探查侧隐窝及神经根管，清除所有局部的骨性及软组织性压迫因素。心电监护，严密监测心电图、心率、血氧饱和度，必要时请内科医师协助，以便能及时处理心肺功能不全所引起的各种并发症。术中操作要有针对性，减少不必要的探查，尽可能缩短手术时间，彻底止血。

5.3 术后处理

目前比较统一的看法是术后早期有序的进行功能锻炼。所谓早期，主要是卧床时间问题，目前国内尚无统一的标准，有学者主张不论手术方式如何一律卧床3～4周［13］。也有学者提出，术后急性反应期过后既可在腰围保护下起床活动，椎板开窗显露的卧床3 d即可，半椎板不超过5 d，全椎板不超过1周［1］。但下床活动的前提应在腰围保护下使腰部制动，制动时间不少于6周。也有学者主张半椎板切除1周后下床活动［6］。所谓有序，就是有计划地协助并指导患者进行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能锻炼。循序渐进，坚持不懈，并遵守“个性化”的原则。严密监测重要脏器的功能情况，定时监测病人的生命体征，注意血压变化，尿量情况。由于手术可能导致老年患者并存疾患的反复或加重，并容易发生并发症，应积极地进行预防和处理。如多数老年人存在不同程度的骨质疏松，不宜过久卧床或制动；老年人的凝血功能较差，术后椎管内出血相对较多，血肿机化形成，椎管内纤维粘连；应保持大便通畅，减少腹压增高，预防血栓形成。

总之，对老年腰椎间盘突出症应全面考虑，充分考虑到老年患者生理特点及脊柱退行性变的解剖特点，对于诊断明确、短时期保守治疗无效的患者，在对每一个患者进行诊治时，充分考虑其个体化、多样化的特点，有针对性的采取预防和治疗措施，注意手术方式的选择，重视围手术期处理，尽可能减少手术创伤，减少腰椎不稳定的因素，是获得良好的手术疗效、减少术后并发症的重要保证［10］。

【参考文献】

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第五篇：围手术期重点环节管理应急预案与处理程序

一、围手术期重点环节管理应急预案与处理程序 应急预案：

1．按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。

2．术前物品准备：根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。

3．严格查对手术病人身份，认真填写《手术病人交接记录单》

4．正确安置病人手术体位，防止压疮和神经损伤；正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。

5．手术结束后，与病房护士认真进行交接，准确填写《手术病人交接记录单》。运送途中注意安全、携带抢救用物、药物，严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。

6．体位：腰麻－去枕平卧6h，全麻－清醒后即可给予合适体位。

7．定时测量并记录T、P、R、BP；观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染征象；妥善固定各种引流管，保持引流通畅，严密观察并记录引流液的色、质、量等；发现异常，及时通知医生。

8．局麻或小手术患者－麻醉反应消失后即可视情况给予合理饮食；消化道手术：一般术后3天禁食，待肛门排气拔除胃管后，给予少量饮水，第2日给予流质。

9．鼓励病人深呼吸，协助翻身、拍背、咳嗽、排痰，预防肺部并发症。10．鼓励早期活动，促进血液循环，利于伤口愈合及防止压疮和下肢深静脉血栓；促进肠蠕动，防止腹胀和肠粘连；防止尿潴留的发生。

11．遵医嘱用药、输血、换药等。

12．积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。

处理程序：

1．发生手术患者、手术部位错误，立即停止手术，配合医生处置患者，将危害减少到最小。

2．患者发生坠床跌倒，气管插管、各种引流管脱落等不良事件，立即配合医生处置患者，将危害减少到最小，并报告护士长、护理部。

3．发生用药、输血反应立即报告医生，积极配合医生处理，按有关程序对药物及输液器进行封存，报告科主任、护士长、护理部、药剂科等。

4．发现术后大量出血，立即加快输液、输血；同时通知医生，必要时行手术止血。5．发生切口裂开，嘱病人卧床，用无菌生理盐水纱布覆盖，并用腹带包扎，立即通知医生送手术室重行缝合处理。

二、围手术期管道滑脱的应急预案及处理程序 应急预案：

1．管理滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管套管、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管等管路的脱落。

2．患者发生了管路滑脱，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降低至最低。

3．值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者逼良不良事件报告表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。

4．密切观察患者生命体征，为患者采取各种护理措施和安全措施。5．遵医嘱给予患者用药。

6．护士长要组织科室人员认真讨论、分析原因，不断改进护理工作。程序： 管路滑脱 →报告医生 → 采取措施 → 立即向护士长汇报 → 上报护理部 → 密切观察患者生命体征 → 采取各种护理措施和安全措施 → 遵医嘱用药 → 认真总结讨论