《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：江西泉丽家餐饮管理有限公司
申请日期： 2021 年 10 月 11 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
附申报资 资料名称 1.《食品经营许可证》申请书； 2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度； 5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； 6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件； 7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 |
《食品经营许可证》申请表
经营者名称 | 江西泉丽家餐饮管理有限公司 | ||
社会信用代码 | 91360125MA37UUGF9Y | ||
住 所 | 江西省南昌市红谷滩新区红谷滩万达广场1区3#商业楼-1084室 | ||
经营场所 | 江西省南昌市红谷滩新区红谷滩万达广场1区3#商业楼-1084室 | ||
仓库地址（如有） | |||
主体业态 | □食品销售经营者 ☑餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，☑否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，☑无。 3.集体用餐配送单位：□是，☑否。 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，☑否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 | ||
经营项目 | 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售 5.☑热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。 如申请糕点类食品制售，是否含裱花蛋糕：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 如申请自制饮品制售，是否含现制现售生鲜乳饮品：□是，□否。 | ||
申请副本数（份） | 有效期（年） | ||
经济性质 | □企业 ☑个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | ||
职工人数（人） | 应体检人数（人） | 2 | |
邮政编码 | |||
保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 | 孙丽 | 性 别 | 女 |
民 族 | 汉 | 职 务 | 负责人 |
户籍登记住址 | 江西省南昌市西湖区广润门住宅二区18栋25单元501户 | ||
证件类型 | 身份证 | 证件号 | ***524 |
固定电话 | 移动电话 | *** | |
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 | |||
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 | |||
（身份证件复印件粘贴处） |
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件 类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
食品安全专业技术人员 | 刘娜 | 女 | 汉 | 江西省南昌市青山湖区昌东工业园区石桥村上杨自然村38号 | 身份证 | ***963 | 其他人员 | *** | 江西泉丽家餐饮管理有限公司 |
| 食品安全管理人员 | 舒小花 | 女 | 汉 | 江西省南昌市南昌县泾口乡北湖村罗家渡自然村20号 | 身份证 | ***920 | 其他人员 | *** | 江西泉丽家餐饮管理有限公司 |
备 注 | 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 |
从业人员情况登记表
序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 健康证编号 | 工种 | 发证 单位 |
舒小花 | 女 | 汉 | 江西省南昌市南昌县泾口乡北湖村罗家渡自然村20号 | 身份证 | ***920 | 其他人员 | *** | 江西泉丽家餐饮管理有限公司 | A21003248 | 员工 | 红谷滩新区公共卫生服务中心 | |
刘娜 | 女 | 汉 | 江西省南昌市青山湖区昌东工业园区石桥村上杨自然村38号 | 身份证 | ***963 | 其他人员 | *** | 江西泉丽家餐饮管理有限公司 | A21039487 | 员工 | 红谷滩新区公共卫生服务中心 | |
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备： | ||||
序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
冷冻柜 | 店内 | |||
| 2 | 防鼠设施 | 1 | 店内 | |
| 3 | 防尘帘子 | 1 | 店内 | |
| 4 | 防蝇、防虫纱窗 | 1 | 店内 | |
| 5 | 防蝇设备 | 1 | 店内 | |
| 6 | 冰柜 | 1 | 店内 | |
| 7 | 冰箱 | 1 | 店内 | |
| 8 | 水池 | 1 | 店内 | |
| 9 | 消毒柜 | 1 | 店内 | |
| 10 | 收银台 | 1 | 店内 | |
| 11 | 灭蝇灯 | 1 | 店内 | |
保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）签字： 年 月 日 |
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